Способ определения показаний к реконструкции фильтрационной зоны после выполненной ранее антиглаукомной фильтрующей операции
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано при выборе тактики лечения больных глаукомой при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) после выполненных ранее фильтрующих операций по причине избыточного рубцевания на интрасклеральном уровне. Выполняют высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны операции на интрасклеральном уровне в сагиттальной плоскости. Выявляют срез с максимальной площадью полости. Затем по этому срезу определяют толщину рубцовых тканей над полостью над ее наивысшей точкой, максимальную высоту полости и при площади сечения полости не менее 0,16 мм2 и соотношении толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте не более чем 2:1, делают вывод о показании к выполнению реконструктивной операции. Способ позволяет правильно выбрать метод лечения, что гарантирует стабилизацию внутриглазного давления в кратчайшие сроки и позволяет снизить количество повторных вмешательств. 4 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выборе тактики лечения больных глаукомой при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) после выполненных ранее фильтрующих операций по причине избыточного рубцевания на интрасклеральном уровне.
Основной причиной декомпенсации ВГД после антиглаукомных фильтрующих операций является избыточное рубцевание фильтрационной зоны (Иванова Е.И., Зуев В.К., Непроникающая глубокая склерэктомия с применением митомицина - С // Офтальмохирургия, - 1998 - №3, - с.34-40). Избыточное рубцевание может возникать на трех уровнях - экстрасклеральном, интрасклеральном и интраокулярном, по классификации Е.А.Maumenee, и это подтверждается практикой.
Разработаны технологии, в которых декомпенсация ВГД успешно устраняется с помощью лазерных технологий (Сорокин Е.Л., Мамедов Н.Г., Егоров В.В. Причины подъема ВГД после антиглаукоматозных операций и возможности их устранения лазерными методами // Офтальмохирургия, - 1995 - №1 - с.24-29). Однако лазеры помогают решить проблему, если рубцевание возникло на интраокулярном уровне, т.е. в зоне десцеметовой мембраны. При декомпенсации ВГД после одной из самых эффективных операций на сегодняшний день - непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), при отсутствии эффекта от лазерной гониопунктуры, производится повторная антиглаукоматозная операция в другой зоне (Козлова Е.Е., сборник научных статей "Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы", Москва, 1989, с.73-75) - наиболее типичный подход на практике.
В случае рубцевания на интрасклеральном уровне описана технология восстановления путей оттока внутриглазной жидкости (Золотарев А.В., Снисаревский Д.А., Акчурин Д.В., Опыт применения реконструкции фильтрационной зоны в качестве гипотензивной реоперации, - Труды Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии", Ерошевские чтения, Самара, - 2002 г., с.72-73). Реоперация заключается в следующем. Делают разрез конъюнктивы по старому операционному рубцу до 5 мм. Круглым ножом отсепаровывают рубцовую ткань до лимба. В проекции заросшего склерального лоскута проводят сквозной разрез одной из его сторон. Шпателем через вновь образованное отверстие входят в переднюю камеру. Конъюнктиву ушивают непрерывным швом. Зону оперативного вмешательства обкалывают раствором фторурацила и дексазона. Однако, используя эту технологию, операция не всегда заканчивается успешно, т.к. выполняется вслепую и, следовательно, эффект не гарантирован. Такое заключение нами сделано из нашей практики. Прежде чем выполнить операцию по восстановлению путей оттока, необходимо изучить состояние интрасклеральной зоны, а именно определить наличие интрасклеральной полости и установить ее размеры. В доступных источниках информации мы не обнаружили описания решения данной проблемы таким путем.
Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего определить показание к реконструкции фильтрационной зоны при избыточном рубцевании на интрасклеральном уровне.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в правильно выбранном методе лечения, что гарантирует стабилизацию внутриглазного давления в кротчайшие сроки и позволяет снизить количество повторных вмешательств.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе определения показаний к реконструкции фильтрационной зоны после выполненной ранее антиглаукомной фильтрующей операции при рубцевании путей оттока на интрасклеральном уровне выполняют высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны операции в сагиттальной плоскости, выявляют срез с максимальной площадью полости, затем по этому срезу определяют толщину рубцовых тканей над полостью, над ее наивысшей точкой, максимальную высоту полости, а также определяют величину площади сечения полости и при площади сечения полости не менее 0,16 мм2 и соотношении толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости не более чем 2:1, делают вывод о показании к выполнению реконструктивной операции.
Все признаки, изложенные в формуле, являются существенными и отличительными (ближайший аналог-прототип не обнаружен):
- на глазах с декомпенсацией ВГД после выполненной ранее антиглаукомной фильтрующей операции при рубцевании путей оттока на интрасклеральном уровне выполняют высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны операции в сагиттальной плоскости, выявляя срез с максимальной площадью полости;
- по выявленному срезу определяют толщину рубцовых тканей над полостью, над ее наивысшей точкой, максимальную высоту полости и определяют величину площади сечения полости;
- при площади сечения полости не менее 0,16 мм2 и соотношении толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости не более чем 2:1, делают вывод о показании к выполнению реконструктивной операции.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Современная медицинская техника позволяет оценить состояние хирургически сформированных путей оттока путем высокочастотного ультразвукового сканирования зоны операции.
На основании анализа данных высокочастотного ультразвукового сканирования (ультразвуковая биомикроскопия - УБМ) зоны фильтрующей операции в сагиттальной плоскости более чем у 80 пациентов и анализа практических результатов после реконструкции фильтрационных зон, нами определена зависимость между размерами декомпрессионных полостей, толщиной рубцовых тканей над полостями и результатами реконструктивных операций.
Все полости в зависимости от размера площади полости в сагиттальном срезе были разделены на щелевидные, малые, средние и большие. К щелевидным отнесены полости с площадью в сагиттальном срезе до 0,05 мм2, к малым - от 0,05 до 0,16 мм2, к средним - от 0,16 до 0,78 мм2 и к разряду больших полостей - свыше 0,78 мм2 (см. таблицу).
| Таблица | |
| Полости | Площадь |
| Щелевидные | до 0,05 мм2 |
| Малые | От 0,05 мм2 до 0,16 мм2 |
| Средние | От 0,16 мм2 до 0,78 мм2 |
| Большие | Свыше 0,78 мм2 |
Хотя мы говорим о полости (какова она по размерам: большая, средняя, малая или отсутствует), мы убедились, что выполнять дополнительное сканирование - во фронтальной плоскости и вычислять объем полости нет необходимости. Достаточно иметь максимальный сагиттальный срез полости и, определив по нему площадь полости, можно сделать вывод о размерах полости и возможности повторного вмешательства в этой фильтрационной зоне. Также выполнение сканирования полости в сагиттальной плоскости выбрано еще и потому, что срез в сагиттальной плоскости позволяет комплексно оценить уровень блокады хирургически сформированных путей оттока. Т.е. позволяет определить, как наличие полости и ее размеры, так и дает на срезе изображение части передней камеры и фистулы (канал в переднюю камеру).
Реконструкцию хирургически сформированных путей оттока ВГЖ следует выполнять при наличии больших и средних по размеру декомпрессионных полостей, т.е. площадью 0,16 мм2 и более (в сагиттальной плоскости). Об этом говорит наш практический опыт (см. ниже). В малые полости сложно попадать инструментом и там, где полости щелевидные и малые, активен процесс рубцевания, он не дает при повторном вмешательстве надежно функционировать вновь сформированному пути оттока ВГЖ. В этом случае рекомендуется повторная антиглаукомная операция в другой зоне. Также повторную операцию в другой зоне следует выполнять и в случае, когда площадь полости в сагиттальной плоскости 0,16 мм2 или более, однако соотношение рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости более чем 2:1. На практике мы имели такие случаи и получить стойкого гипотензивного эффекта при реконструкции не удавалось. Причина кроется в том, что процесс рубцевания индивидуален. И там, где он идет активнее, можно получить рубцовую ткань значительной толщины, хотя полость при этом более 0,16 мм2, но тогда и протяженость сформированного в рубцовой ткани канала будет больше и, следовательно, большая вероятность повторного рубцевания, что показывает практика.
Проанализировано 720 глаз 704 пациентов с декомпенсацией ВГД после НГСЭ в сроки от 3-х месяцев до 5,5 лет. Всем пациентам была произведена лазерная десцеметогониопунктура в разные сроки после основной антиглаукомной операции, гипотензивный эффект не был достигнут на 80 глазах 80 пациентов. Во всех случаях (80 глаз) было произведено УБМ - исследование хирургически сформированных путей оттока ВГЖ. По результатам исследования декомпрессионная полость отсутствовала на 10 глазах, была щелевидной на 6 глазах (площадь полости до 0.05 мм2), была малой у 14 человек (от 0.05 до 0.16 мм2), на 40 глазах определялась декомпрессионная полость средней величины (от 0.16 до 0.78 мм2) и на 10 глазах определялась большая полость (свыше 0.78 мм2). При размере площади в сагиттальном срезе более 0,16 мм2 и соотношении толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости превышающем соотношение 2:1 было 4 глаза.
Ревизия зоны антиглаукомной операции была произведена на 14 глазах с малой декомпрессионной полостью (площадь от 0,05до 0,16 мм2), стойкий гипотензивный эффект был получен только в двух случаях (срок послеоперационного наблюдения 5 месяцев), эффективность ревизии в данной группе составила 14.2%.
При ревизии зоны антиглаукомной операции на глазах со средними декомпрессионными полостями (площадь от 0,16 до 0,78 мм2) из 40 случаев стойкий гипотензивный эффект был получен в 34 случаях:, в 28 - без применения гипотензивной терапии, в 6 - с использованием гипотензивных препаратов. В 4-х случаях из 6, где гипотензивный эффект получить не удалось, рубцовая ткань над полостью была значительно утолщена, отношение ее высоты к максимальной высоте полости превышало пропорцию 2:1. Эффективность ревизии в группе из 40 глаз составила 85%.
Ревизия зоны антиглаукомной операции у пациентов с большими декомпрессионными полостями (более 0, 78 мм2) была эффективна в 8 из 10 случаев (80%) без применения гипотензивной терапии.
Учитывая низкий гипотензивный эффект ревизии зоны антиглаукомной операции у пациентов с малыми декомпрессионными полостями, со щелевидными полостями и при отсутствии полости, а также при средних полостях (площадь более 0,16 мм2), где соотношение толщины рубцовой ткани над полостью к максимальной высоте полости превысило 2:1, производилась повторная НГСЭ в другой зоне.
Способ осуществляется следующим образом. На аппарате Humphrey-840 выполняется ультразвуковое сканирование зоны операции в сагиттальной плоскости, выявляется, во время сканирования, срез с максимальной площадью. Определяют по срезу толщину рубцовых тканей над полостью, над ее наивысшей точкой, максимальную высоту полости, а также определяют величину площади сечения полости (высчитывается математически или результат выдает прибор). При площади сечения полости не менее 0,16 мм2 и соотношении толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости не более чем 2:1 делают вывод о показании к выполнению реконструктивной операции.
На фиг.1 (копия скана) показан максимальный срез полости в сагиттальной плоскости с большой полостью по нашей классификации, площадь сечения 1,13 мм2 (более 0,16 мм2), отношение толщины рубцовой ткани над полостью, над ее наивысшей точкой к высоте полости составило 0,63:0,69, менее чем 2:1. Следовательно, реконструкция показана.
На фиг.2 показана полость средней величины (площадь равна 0,23 мм2, отношение высот 0,61:0,33) - реконструкция показана.
На фиг.3 показана полость малой величины, площадь 0,02 мм2<0,16, отношение высот (0,88:0,13)>(2:1), следовательно, показаний к реконструкции нет.
На фиг.4 показана полость средней величины, площадь 0,16 мм2, однако соотношение высоты рубцовой ткани к масимальной высоте полости более чем 2:1 (отношение 1,32:0,17), следовательно, показаний к реконструкции нет.
Пример 1. Пациент Т., 56 лет, поступил в центр 20 апреля 2003 года. Диагноз: открытоугольная развитая оперированная некомпенсированная медикаментозно глаукома правого глаза
НГСЭ была произведена за 1.5 года до поступления в центр, лазерная гониопунктура - за 2 недели до поступления
Visus OD=0.8, Ро=33 мм рт. ст.
Биомикроскопия: фильтрационная подушка отсутствует, признаков фильтрации под конъюнктиву нет.
Гониоскопия: УПК открыт на всем протяжении, умеренно пигментирован, зона НГСЭ свободна, десцеметова мембрана вскрыта. УБМ - исследование: на сагиттальном срезе определяется декомпрессионная полость, средняя высота полости -0.38 мм, длина 0.8 мм, имеется дефект десцеметовой мембраны протяженностью 0,1 мм. Соотношение толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости - 0.8:0.4 (2:1). Площадь декомпрессионной полости: (0.38×0.8)=0.32 мм2.
При наличии декомпрессионной полости среднего размера (более 0,16 мм2) произведена трансконъюнктивальная ревизия зоны антиглаукомной операции.
После операции:
Visus OD=0.85, Ро=16.5 мм рт.ст.
Через 4 месяца после операции:
Visus OD=0.85 Ро=21 мм рт.ст. без применения гипотензивной терапии.
Пример 2. Пациент Щ., 63 лет, поступил в центр 2 октября 2003 года.
Диагноз: открытоугольная далекозашедшая оперированная некомпенсированная медикаментозно глаукома левого глаза НГСЭ была произведена 6 лет назад, лазерная гониопунктура выполнена за 5 дней до поступления в центр.
Visus OS=0.2 sph+1.5D=0.4, Ро=36 мм рт. ст.
Биомикроскопия: фильтрационная подушка отсутствует, признаков фильтрации под конъюнктиву нет.
Гониоскопия: УПК открыт на всем протяжении, умеренно пигментирован, зона НГСЭ свободна, дефект десцеметовой мембраны не определяется. УБМ - исследование: на сагиттальном срезе определяется декомпрессионная полость, средней высотой 0.23 мм, длиной 0.21 мм, имеется дефект десцеметовой мембраны протяженностью 0.1 мм. Соотношение толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте полости - 0.9:0.24 (3.7:1). Площадь декомпрессионной полости: (0.23×0.21)=0.04 мм2.
При наличии щелевидной декомпрессионной полости (менее 0,16 мм2) показана повторная антиглаукомная операция в другой зоне. Такая операция была выполнена.
После операции:
Visus OS=0.15sph+2.0D=0.5, Po=12.0 мм рт.ст.
Через 3 месяца после операции:
Visus OS тот же, Po=20 мм рт.ст. без применения гипотензивной терапии.
Данный способ позволяет определить показания к реконструкции фильтрационной зоны после выполненной ранее антиглаукомной фильтрующей операции при рубцевании путей оттока на интрасклеральном уровне. В Екатеринбургском Центре способ с успехом применяется.
Способ определения показаний к реконструкции фильтрационной зоны после выполненной ранее антиглаукомной фильтрующей операции при рубцевании путей оттока на интрасклеральном уровне путем выполнения высокочастотного ультразвукового сканирования зоны операции в сагиттальной плоскости и выявления среза с максимальной площадью полости, затем по этому срезу определяют толщину рубцовых тканей над полостью, над ее наивысшей точкой, максимальную высоту полости и при площади сечения полости не менее 0,16 мм2 и соотношении толщины рубцовых тканей над полостью к максимальной высоте не более чем 2:1 делают вывод о показании к выполнению реконструктивной операции.
