Способ хирургической коррекции парапротезного эндокардита атриовентрикулярных клапанов

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции парапротезного эндокардита атриовентрикулярных клапанов. Способ включает репротезирование клапана. После иссечения протеза и обработки антисептиками очагов инфекции имплантируют каркасный ксенопротез, обшитый эпоксиобработанным ксеноперикардом. При имплантации ксенопротеза в митральную позицию его фиксируют в позиции фиброзного кольца на отдельных П-образных швах, часть из которых может быть на прокладках. При имплантации ксенопротеза в трикуспидальную позицию его фиксируют в позиции фиброзного кольца, при этом септальную створку фиксируют отдельными П-образными швами, переднюю створку - посредине одиночным П-образным швом, на всем остальном протяжении ксенопротез фиксируют непрерывным обвивным швом. Способ позволяет снизить вероятность инфицирования протезов.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения парапротезного эндокардита митрального и трикуспидального клапанов.

Известен способ хирургического лечения парапротезного эндокардита атриовентрикулярных клапанов, включающий в себя репротезирование клапана, манжета которого обработана антисептиками.

Однако прототип имеет несколько недостатков.

1. остается манжета механического протеза;

2. при применении ксеноклапана остается искусственная ткань, которой обшит каркас протеза.

То есть остается субстрат для проникновения инфекции в ячейки тканевой основы с формированием инфекционного очага, что вновь приведет к рецидиву парапротезного эндокардита с возможным образованием тромбов, абсцессов, фистул.

С целью устранения указанных недостатков предлагаем способ хирургического лечения парапротезного эндокардита, отличающийся тем, что для обшивания ксеноклапана используется не искусственная ткань, а ксеноперикард, обработанный эпоксисоединениями, что придает ксеноткани большую устойчивость к инфицированию по сравнению с глютаральдегидной обработкой. При этом хирургическая коррекция парапротезного эндокардита каркасным ксенопротезом, обшитым эпоксиобработанным ксеноперикардом, позволяет достичь положительного лечебного эффекта.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

1. Доступ к сердцу - срединная или правосторонняя переднебоковая торакотомия.

2. Выделение магистральных сосудов.

3. Обеспечение "сухого" сердца - бесперфузионная гипотермическая защита либо искусственное кровообращение.

4. Доступ к атриовентрикулярному клапану.

5. Иссечение клапанного протеза.

6. Выполнение способа.

7. Восстановление адекватной сердечной деятельности.

После выполнения доступа к сердцу приступаем к выделению магистральных сосудов по методике, не отличающейся от общеизвестных. Далее обеспечение условий "сухого" сердца, либо в условиях бесперфузионной гипотермической защиты через окклюзию магистральных сосудов, либо в условиях искусственного кровообращения по общепринятой методике. Внутрисердечный этап начинают с ревизии полостей сердца и атриовентрикулярных протезов. Протез иссекают. Обнаруженные очаги инфекции (абсцессы, язвенные поверхности и т.п.) обрабатываются растворами антисептиков. В позицию фиброзного кольца митрального клапана каркасный ксенопротез, обшитый эпоксиобработанным ксеноперикардом, имплантируют на отдельных П-образных швах, часть из которых может быть на прокладках (во избежание прорезывания швов). В позицию фиброзного кольца трикуспидального клапана: по периметру септальной створки - отдельные П-образные швы, на середине периметра передней створки - одиночный П-образный шов, на всем остальном протяжении - непрерывный обвивной. Герметизация полостей и восстановление адекватной сердечной деятельности.

Пример имплантации в митральную позицию.

Больной О., 57 лет, и/б №3751/01. Поступил в Новосибирский НИИ патологии кровообращения 6 августа 2001 г. В апреле 2001 г. был оперирован в НИИ ПК по поводу остро сформировавшегося митрально-аортального порока на фоне активного инфекционного эндокардита. Выполнено протезирование аортального клапана ксенопротезом “Кемерово-АБ-моно-25”, митрального - “КемКор-30”. В посевах - золотистый стафилококк. Послеоперационный период протекал с выраженной активацией инфекционного процесса. При выписке активность процесса по лабораторным данным - II ст. 29.07.01 - резкое ухудшение состояния: выраженная слабость, одышка, учащение сердцебиения.

В клинике НИИ ПК установлен диагноз: первичный инфекционный эндокардит, активность II ст. Фистула митрального протеза. Операция протезирования митрального и аортального клапанов (апрель 2001 г.). Н II Б.

ЭхоКГ. МК: тень биологического протеза, работает без сбоев, амплитуда движения запирательного элемента 15 мм, пиковый диастолический градиент 27 мм рт.ст. (средний - 6.7), эф.площадь 3.4 см². Между стенкой сердца и оплеткой протеза регистрируется сброс в полость левого предсердия по объему ближе к выраженному. ЛП 5.8 см. АоК - края створок неравномерно утолщены, с их уровня регистрируется обратная струя, по объему незначительная.

Наличие парааннулярной фистулы митрального протеза со значимым объемом сброса, НК II Б, требуют коррекции порока по жизненным показаниям, несмотря на активность инфекционного эндокардита II ст.

24 августа 2001 г. выполнена операция: репротезирование каркасным ксенопротезом кемеровского производства, обшитым эпоксиобработанным ксеноперикардом. На операции: фистула протеза митрального клапана в проекции задней створки, где имел место вскрывшийся абсцесс фиброзного кольца и задней створки, не иссекавшейся на операции, на протяжении 1/2 периметра протеза. Остальная часть оплетки протеза эндотелизирована. Протез иссечен. Имплантирован каркасный ксенопротез кемеровского производства, обшитый эпоксиобработанным ксеноперикардом.

Послеоперационный период осложнился развитием синдрома Фредерика, по поводу которого 31.08.01 имплантирован ЭКС-300 в эндокардиальном варианте в режиме VVI (demand). Лечение эффективно, при выписке минимальная степень активности процесса. Контрольная ЭхоКГ: функция биопротезов не нарушена. Вегетации на протезах не выявлены.

Контрольное обследование через 9 месяцев: жалобы минимальные. Активность воспалительного процесса по лабораторным данным - минимальнная. Функция биопротезов адекватная. На ЭхоКГ признаков воспаления нет, вегетации не выявлены.

Всего в митральную позицию при активном инфекционном эндокардите имплантировано 2 каркасных ксенопротеза кемеровского производства, обшитых эпоксиобработанным ксеноперикардом,. Во всех случаях получен положительный лечебный эффект.

Пример имплантации в трикуспидальную позицию.

Больной Т., 27 л., и/б №3709/02. Поступил в Новосибирский НИИ патологии кровообращения 15 июля 2002 г. Заболел в декабре 2000 г., лечился по месту жительства по поводу инфекционного эндокардита. В том же году диагностирован трикуспидальный порок (недостаточность). В 2001 г. в НИИ ПК выполнено протезирование трикуспидального клапана ксенопротезом “КемКор-32”. Чувствовал себя удовлетворительно до августа 2001 г., когда возникло обострение инфекционного эндокардита. Антибактериальная терапия малоэффективна. С мая 2002 г. возобновление лихорадки (до 40°С), усиление одышки, снижение толерантности к нагрузкам.

В клинике НИИ ПК установлен диагноз: парапротезный тромбэндокардит I-II ст. акт. Дисфункция протеза трикуспидального клапана. Операция протезирования трикуспидального клапана ксенопротезом “КемКор-32” в 2001 г. НК ЦБ (III ФК по NYHA).

ЭхоКГ. ТрК: тень биологического протеза, на предсердной поверхности оплетки протеза регистрируются дополнительные флотирующие эхо-сигналы 3,1·3,3 мм, 4,4·5,0 мм, 10,9·2,6 мм, эф. площадь 1,6-1,82 см², диастолический градиент 18,6 мм рт.ст., регургитация не определяется. В полости правого предсердия визуализируются пристеночные дополнительные эхо-сигналы, переходящие в проекцию фиброзного кольца.

Наличие дисфункции протеза, приводящей к значительным нарушениям гемодинамики, недостаточность кровообращения 2 б ст., требуют коррекции порока несмотря на активность инфекционного эндокардита 1-2 ст.

18 июля 2002 г. выполнена операция: репротезирование трикуспидального клапана каркасным ксенопротезом кемеровского производства, обшитым эпоксиобработанным ксеноперикардом. На операции: створки протеза серо-желтого цвета, практически неподвижны. Ближе к свободному краю, на предсердной поверхности, - вегетации, тромботические напластования. Протез иссечен. На желудочковой поверхности одной из створок располагается смешанный тромб 2·1,5 см. Выполнено репротезирование трикуспидального клапана.

Послеоперационный период протекал с активацией инфекционного эндокардита. Лечение эффективно, при выписке минимальная степень активности процесса. Контрольная ЭхоКГ: функция биопротеза не нарушена, вегетации на протезе не выявлено.

При активном парапротезном эндокардите в трикуспидальную позицию имплантирован 1 каркасный ксенопротез кемеровского производства, обшитый эпоксиобработанным ксеноперикардом. Получен положительный непосредственный лечебный эффект.

Таким образом, для лечения активного парапротезного эндокардита атриовентрикулярных клапанов было имплантировано 3 каркасных ксенопротеза, обшитых эпоксиобработанным ксеноперикардом (2 - в митральную позицию, 1 - в трикуспидальную позицию). Во всех случаях получен положительный лечебный эффект.

Способ хирургической коррекции парапротезного эндокардита атриовентрикулярных клапанов, включающий репротезирование клапана, отличающийся тем, что после иссечения протеза и обработки антисептиками очагов инфекции имплантируют каркасный ксенопротез, обшитый эпоксиобработанным ксеноперикардом, при имплантации ксенопротеза в митральную позицию его фиксируют в позиции фиброзного кольца на отдельных П-образных швах, часть из которых может быть на прокладках, при имплантации ксенопротеза в трикуспидальную позицию его фиксируют в позиции фиброзного кольца, при этом септальную створку фиксируют отдельными П-образными швами, переднюю створку - посредине одиночным П-образным швом, на всем остальном протяжении ксенопротез фиксируют непрерывным обвивным швом.