Способ обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и касается проведения анестезии при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для этого анестезию проводят методом дробного введения 0,2 мг/кг МТ калипсола и 0,4 мкг/кг МТ фентанила через каждые 10 минут в течение операции. В наиболее травматичный момент операции дополнительно производят местное орошение корешка позвоночного канала 2% раствором лидокаина. Изобретение позволяет обеспечить эффективную анестезию при проведении подобных операций при сохрененном спонтанном дыхании пациента и уменьшение объема анестезиологического пособия. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Известны способы обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита, включающие введение расчетных доз анестезирующих препаратов в эпидуральное пространство. Наиболее распространенным среди них является способ продленной эпидуральной анестезии с установкой эпидурального катетера и использованием местных анестетиков (маркаин, лидокаин) в чистом виде и в сочетании с опиоидными аналгетиками (морфин, фентанил) и адренопозитивными средствами (адреналин, клофелин). По мнению авторов данный способ обезболивания обеспечивает высокий уровень антиноцицептивной защиты пациентов при удалении межпозвонковых грыж (1).

Наиболее близким к предлагаемому является метод общей анестезии с использованием внутривенного введения анестетиков и наркотических аналгетиков и управляемого дыхания на фоне тотальной миоплегии, сущность которого заключается в следующем: накануне операции больные получают внутримышечно транквилизаторы, аналгетики в расчетных дозах. За 40 минут до начала операции премедикация включает необходимые дозы транквилизаторов, аналгетиков, антигистаминных препаратов, нейролептиков, при отсутствии противопоказаний атропин. Все препараты вводятся внутримышечно. Индукция в анестезию включает один или, чаще, сочетание нескольких общих анестетиков и аналгетиков. Обычно для индукции используют такие препараты и их сочетания, как тиопентал натрия, сибазон, оксибутират натрия, диприван, калипсол. Среди наркотических аналгетиков, применяемых в качестве компонента индукции, используют фентанил, промедол. При необходимости в индукцию включают нейролептики, субапнотическую дозу недеполяризующего миорелаксанта. При достижении необходимого уровня анестезии, после введения расчетных доз деполяризующих релаксантов, выполняют интубацию трахеи и начинают искусственную вентиляцию легких. ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции дыхательным аппаратом кислородо-воздушной смесью. Параметры вентиляции (дыхательный объем и минутная вентиляция) вычисляют по общепринятым формулам и номограммам. После этого производят укладку больного на бок в операционное положение и начинают операцию. Поддержание хирургического уровня анестезии и миоплегии, необходимой для адаптации с аппаратом ИВЛ, достигается внутривенным введением поддерживающих доз общих анестетиков и наркотических аналгетиков (фентанил, промедол, морфин), недеполяризующих релаксантов. По литературным данным описанный способ является наиболее распространенным среди используемых при удалении межпозвонковых грыж (2).

Однако представленные способы обезболивания при операциях по поводу ДПКР не лишены существенных недостатков.

Оценивая способ продленной эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков опиоидных аналгетиков, авторы указывают на то, что особенности выполнения данной спинальной операции (боковое положение больного на операционном столе, вскрытие позвоночного канала, промывание операционной раны, применение аспирации) часто препятствуют поддержанию эпидуральной блокады дополнительным введением анестетика через эпидуральный катетер. Кроме того, анатомические особенности спинальных структур, характерные для больных ДПКР, такие как узкий позвоночный канал, спаечный эпидурит различного генеза, наличие варикозных вен эпидурального пространства, могут вызывать трудности при постановке эпидурального катетера, развитие неполной блокады (мозаичной, односторонней), перфорацию вен с развитием кровотечения. Существенным является риск развития высокой спинномозговой блокады при случайном повреждении твердой мозговой оболочки как в процессе пункции и установки катетера, так и во время операции, а также вероятность проявления системного токсического эффекта используемых больших доз анестезирующих препаратов (3, 4).

С другой стороны, метод общей анестезии с применением анестетиков и наркотических аналгетиков в сочетании с управляемым дыханием на фоне тотальной миоплегии отличается значительной агрессивностью, связанной как с медикаментозной многокомпонентностью, так и с применением аппаратной ИВЛ. По литературным данным анестезиологические манипуляции, связанные с проведением ИВЛ (ларингоскопия, интубация трахеи), отличаясь выраженной рефлексогенностью, часто превышают по агрессивности само оперативное вмешательство и могут быть источником осложнений, прежде всего, со стороны органов сердечно-сосудистой системы. Существует также опасность осложнений травматического характера (поломка зубов, вывих и перелом нижней челюсти, разрывы и травмы слизистой оболочки ротовой полости, языка, надгортанника, голосовых связок и др.) и развития гипоксии при возникновении технических трудностей интубации трахеи. Объемная ИВЛ всегда приводит к нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений, которые усугубляются положением пациента на боку. В результате этого увеличивается физиологическое мертвое пространство и шунтирование крови справа налево, повышается альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Монотонный дыхательный объем способствует поступлению воздуха в одни и те же наиболее растяжимые участки легких. В этих условиях возрастает опасность баротравмы альвеол, а в менее растяжимых участках отмечается склонность к ателектазированию. Необходимость введения миорелаксантов для адаптации пациента с аппаратом ИВЛ еще более увеличивает фармакологическую нагрузку и может вызывать специфические осложнения, связанные с их применением (брадикардия, повышение внутриглазного давления во время анестезии; миалгии, продолжительное или повторное апноэ в послеоперационном периоде). Авторы описывают также большое количество осложнений экстубации трахеи, которые могут ухудшить течение послеоперационного периода (5, 6, 7).

Исходя из известного уровня технологий обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника, устранения имеющихся недостатков, была поставлена задача: повысить эффективность анестезиологического пособия, снизить его агрессивность.

Поставленная задача решена следующим образом:

Обезболивание при оперативном лечении заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника осуществляют путем внутривенного введения анестетиков, наркотических аналгетиков и седативных препаратов. Новым в решении поставленной задачи является то, что общую анестезию проводят с сохранением спонтанного дыхания пациента дробным введением 0,2 мг/кг МТ калипсола и 0,4 мкг/кг МТ фентанила через каждые 10 минут на фоне глубокой седации, при этом в наиболее травматичный момент операции дополнительно проводят местное орошение корешка позвоночного канала 2% раствором лидокаина.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа обезболивания:

Проведение общей анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента обеспечивает значительное снижение фармакологической и рефлексогенной агрессивности, исключает риск развития различных осложнений, связанных с применением искусственной вентиляции легких.

Дробное введение 0,2 мг/кг МТ калипсола и 0,4 мкг/кг МТ фентанила через каждые 10 минут в течение операции позволяет обеспечить непрерывный высокий уровень аналгезии.

Выполнение в наиболее травматичный момент операции дополнительного орошения корешка позвоночного канала 2% раствором лидокаина необходимо для усиления аналгетического эффекта анестезиологического пособия и поддержания глубины наркоза на уровне, не угнетающем функцию дыхательной системы.

Сущность предлагаемого способа обезболивания при операциях по поводу ДПКР заключается в следующем:

Накануне операции на ночь назначаются индивидуальные дозы транквилизаторов, аналгетиков. За 40 минут до операции внутримышечно вводят сибазон (0,14 мг/кг), дроперидол (0,06 мг/кг), промедол (0,3±0,06 мг/кг). Если общее состояние больного отягощено гипертонической болезнью, то для предотвращения прессорных реакций в премедикацию включают клофелин в индивидуально подобранной дозировке.

Анестезию начинают с введения сибазона и дроперидола методом титрования до наступления выраженного седативного эффекта, в среднем 0,3 мг/кг МТ и 0,03 мг/кг МТ соответственно. Непосредственно перед разрезом вводят дозу фентанила и калипсола, в два раза большую используемой в дальнейшем для поддержания аналгезии (0,8 мкг/кг МТ и 0,4 мг/кг МТ - соответственно). С целью профилактики депрессии дыхания все препараты вводят медленно. Также перед разрезом вводят тиопентал натрия в дозе 1-2 мг/кг МТ. В дальнейшем анестезию поддерживают дробным введением субнаркотических доз фентанила (0,4 мкг/кг МТ) и калипсола (0,2 мг/кг МТ) через 10-15 минут и добавлением расчетных доз сибазона и тиопентала - 0,1 мг/кг/час и 3,3±1,4 мг/кг/час соответственно. В наиболее травматичный момент операции (менингорадикулолиз) проводится местное орошение корешка 2% раствором лидокаина. В послеоперационном периоде отмечается быстрый и гладкий выход из наркоза, в среднем через 5-15 минут после окончания операции.

Эффективность обезболивания во время операций подтверждается концентрацией кортизола и гликемии, отражающих функциональное состояние симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые не превышали границ физиологической нормы, отсутствием гипердинамической реакции кровообращения, снижением потребности миокарда в кислороде, умеренным повышением амплитуды фотоплетизмограммы в течение операции. Физиологический уровень сатурации гемоглобина кислородом и стабильная частота и глубина дыхания сохранялись на всех этапах операции. Нами не зарегистрировано снижения уровня исходной протеинемии в послеоперационном периоде наблюдения. Умеренная депрессия показателей иммунитета, наблюдающаяся в первые сутки после операции, имеет тенденцию к быстрому восстановлению.

Сравнение некоторых исследованных показателей эффективности антиноцицептивной защиты при использовании комбинированного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких и тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пациентов и местным орошением корешков спинного мозга 2% раствором лидокаина представлены в таблице.

Таблица
Показатель	Вид анестезии	Этапы операции
		I	II	III
Гликемия (ммопь×л-1),	КЭН (п=25)	3,98±0,65	4,79±1,05	6,68±3,6*
М±m	ТВА (п=25)	4,26±0,56	4,67±0,8	4,86±0,79
Кортизолемия (нмоль×л-1) P50	КЭН (п=25)	259,95 (137,5;341,3)	379,21 (171,3;488,2)	526,4 (281,3;725,4)*
(Р25; Р75)	ТВА (п=25)	245,9 (131,2;290,9)	184,5 (50,9;182,6)*	149,6 (50,0;156,3)*
САД×ЧСС	КЭН (п=25)	7603,2±041,0	9172,7±1725,3*	8268,5±1883,9*
	ТВА (п=25)	8868,4±1429,4	8638,5±1307,2	7037,9*1089,3*
*- р<0,05 по сравнению с исходным показателем

Таким образом, при проведении тотальной внутривенной анестезии по предложенной методике не наблюдалось значимого повышения уровней гликемии и кортизолемии в отличие от сравниваемого способа, что свидетельствует об отсутствии активации симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. На фоне тотальной внутривенной анестезии происходило достоверное снижение потребности миокарда в кислороде (САД×ЧСС), что подтверждает отсутствие напряжения сердечно-сосудистой системы. Представленные данные свидетельствуют о более высокой степени антиноцицептивной защиты пациентов в условиях предлагаемого способа анестезиологического пособия при операциях удаления межпозвонковых грыж.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером:

Больной М, 47 лет.

Диагноз: ДПКР, грыжа диска L4-L5, выраженный болевой синдром. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь, стадия I. Хронический простой бронхит, стадия ремиссии. Варикозная болезнь.

09.02.2001 г. проведена операция гемиламинэктомия L4, удаление грыжи диска L4-L5. Длительность операции - 1 час 10 минут, длительность наркоза - 1 час 25 минут. С целью премедикации за 40 минут до операции внутримышечно введено: сибазон 0,14 мг/кг МТ, димедрол 0,14 мг/кг МТ, промедол 0,29 мг/кг МТ, дроперидол 0,04 мг/кг МТ. Проведена тотальная внутривенная анестезия, включавшая введение фентанила 0,4 мкг/кг и калипсола 0,2 мг/кг через 10 минут в течение операции, местное орошение обнаженного спинномозгового корешка 2% раствором лидокаина на фоне седации сибазоном 0,1 мг/кг/час и тиопенталом натрия 3 мг/кг/час.

В течение анестезии и операции отмечались стабильные гемодинамические показатели, адекватное спонтанное дыхание с ЧДД: 18-14-15-16 в минуту, которое поддерживало сатурацию гемоглобина кислородом на фоне инсуффляции кислорода через носовую канюлю (V - 3 л/мин) на цифрах: 97%-97%-99%-98%. Амплитуда ФПГ имела достоверную тенденцию к увеличению к концу операции.

Показатели аналгетического эффекта были следующими: гликемия - 3,5-4,7-4,8 (моль/л), кортизолемия - 236,2-418,3-491,3 (нмоль/л). Индекс резистентности организма, исследованный перед операцией, в первые сутки и на 10-е сутки после операции изменялся следующим образом: 0,29-0,16-0,75. Уровень протеинемии к 10-м суткам послеоперационного периода снижался по сравнению с исходным, но не выходил за пределы нормальных величин (83,9 и 68,8 г/л).

Кровопотеря за время операции составила 320,0, диурез - 190,0, объем внутривенной индузии - 800,0 (кристаллоиды). Пробуждение через 12 минут после окончания операции. Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 21-е сутки с выздоровлением.

Таким образом, предлагаемый "Способ обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита" позволяет в сравнении с другими известными способами обезболивания избежать и рефлексогенную агрессивность анестезиологического пособия при поддержании эффективного уровня антиноцицептивной защиты пациентов.

Источники информации

1. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю. Тенедиева Ю.В. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге // Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - №4. С.27-37.

2. Руководство по анестезиологии. Том 1: Пер. с англ. / Под редакцией А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита. - М.: Медицина, 1999. - С.416-432.

3. Арестов О.Г., Соленкова А.В., Лубнин А.Ю. Особенности эпидуральной анальгезии при удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков // Вопросы нейрохирургии им. А.Л.Поленова. - 2000. - №1. - С.13-15.

4. Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология:книга 1-я/Пер, с англ. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998.-С.311-314.

5. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. - СПб: Человек, 2000. - С.65-90.

6. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1987. - С.32-47; 161-171.

7. Руководство по анестезиологии. Том 1: Пер. с англ. / Под редакцией А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита. - М.: Медицина, 1999. - С.424-429.

Способ обезболивания при оперативном лечении заболеваний и повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающий внутривенное введение анестетиков, наркотических анальгетиков и седативных препаратов, отличающийся тем, что общую анестезию проводят на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента дробным введением 0,2 мг/кг МТ калипсола и 0,4 мкг/кг МТ фентанила через каждые 10 мин в течение операции, при этом в наиболее травматичный момент операции дополнительно производят местное орошение корешка позвоночного канала 2%-ным раствором лидокаина.