Способ интраоперационного определения тактики оперативного вмешательства при компрессии периферического нерва

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии. Проводят интраоперационное тепловизионное обследование периферического нерва после наружного невролиза и определяют температурный градиент между компримированным и проксимальным интактным участком нервного ствола. При выявлении температурного градиента более 1°С констатируют значительно сниженный уровень кровоснабжения, наличие локальных рубцовых изменений в структуре нервного ствола, неадекватность наружного невролиза, что служит показанием для эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза. Способ расширяет арсенал диагностических средств, используемых в хирургии периферических нервов.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, нейрохирургии и функциональной диагностике, и может быть использовано при лечении компрессионно-ишемических невропатий периферических нервов конечностей.

Известен интраоперационный способ оценки внутриствольных изменений периферического нерва и определения оптимальной тактики оперативного вмешательства путем электростимуляции нервных волокон через электроды, введенные непосредственно к пучкам нервного ствола, с регистрацией мышечных сокращений либо вызванных потенциалов (Берснев В.П. «Микрохирургия внутриствольных невром» // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1988. - №2. - С.42-45).

Однако это инвазивный и трудоемкий метод. Кроме того, воздействие импульсного тока на пучки нервного ствола может вести к замедлению восстановления проводимости нерва после операции, а в ряде случаев вызвать гибель нервных волокон.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ интраоперационного определения объема оперативного вмешательства при сдавлении нервного ствола путем проведения тепловизионного обследования автономной области иннервации поврежденного нерва после невролиза и тепловой пробы. При появлении в этой области зоны повышения интенсивности свечения делают вывод об улучшении проводимости по нервным волокнам и адекватности данного вида оперативного пособия. Отсутствие зоны повышения свечения свидетельствует о грубом нарушении проводимости нерва и необходимости иссечения рубцовоперерожденного участка и наложения шва (С.Н.Колесов, С.А.Павлов, Д.Б.Краснов «Тепловидение в оценке функций поврежденных нервов конечностей на различных этапах лечения» //Метод. рекомендации/ Нижегород. НИИТО - Н.Новгород, 1991, - с.11-12).

Однако известный способ учитывает только динамику изменения тепловизионной картины автономной области иннервации и не позволяет оценить состояние компримированного участка нервного ствола в самой ране, определить четкие показания для выполнения внутреннего микрохирургического невролиза. Обследование базируется на регистрации ответных рефлекторных реакций при воздействии на нерв, которые тем выраженнее, чем грубее раздражение вегетативных волокон.

Задача предлагаемого технического решения - оценить степень восстановления кровоснабжения на участке компрессии нерва после наружного невролиза и определить целесообразность проведения эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе интраоперационного определения тактики оперативного вмешательства при компрессии периферического нерва, включающем проведение интраоперационного тепловидения, выполняют термографию непосредственно периферического нерва после наружного невролиза, оценивают абсолютные значения температуры на компримированном и проксимальном интактном участках нервного ствола, сравнивают эти показатели между собой и при температурном градиенте менее 1°С считают нарушение кровоснабжения незначительным и выполнение декомпрессии путем наружного невролиза достаточным, а при выявлении температурного градиента более 1°С констатируют значительно сниженный уровень кровоснабжения, наличие локальных рубцовых изменений в структуре нервного ствола, а проведение наружного невролиза для полной декомпрессии оценивают как недостаточное, что является показанием для эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза.

Способ интраоперационного определения тактики оперативного вмешательства при компрессии периферического нерва осуществляют следующим образом: в проекции периферического нерва над зоной повреждения производят волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассекают компримирующие нервный ствол структуры и выполняют наружный невролиз с максимальным сохранением питающих сосудов. Через 10-15 минут (время восстановления микроциркуляции) на тепловизионной измерительной аппаратуре типа «AGEMA-470» производят тепловизионное исследование нерва, предварительно изолированного от окружающих тканей полиэтиленовой прокладкой-желобом. На уровне сдавления выявляют участок нервного ствола со сниженной интенсивностью свечения и определяют абсолютную температуру этой зоны. Проксимальнее границы изменения интенсивности свечения измеряют абсолютную температуру интактного участка и определяют температурный градиент. Если его значение на протяжении всего компримированного участка менее 1°С, судят о незначительном и компенсированном нарушении кровоснабжения. Выполнение декомпрессии периферического нерва путем проведения наружного невролиза считают достаточным и оперативное вмешательство на этом заканчивают. В случае выявления градиента более 1°С констатируют выраженное нарушение кровоснабжения на этом участке нерва, сопровождающееся рубцовыми изменениями в его структуре, и выполняют оперативное вмешательство на самом нерве - эпиневротомию (эпиневрэктомию) и внутренний микрохирургический невролиз. Производят шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой до снятия швов.

Клинический пример. Б-ая П., 55 лет, и/б №205120, находилась в Нижегородском НИИТО по поводу компрессионно-ишемической невропатии срединного нерва справа на уровне запястного канала (синдром запястного канала). При поступлении жалобы на боли в правой кисти, прострелы и постоянное жжение I-III пальцев, снижение силы захвата, деформацию области правого кистевого сустава. При клинико-неврологическом обследовании нарушение функции срединного нерва расценено как M2S2, дискриминационная чувствительность - 11 мм.

Проведено оперативное лечение: наружный невролиз правого срединного нерва, эпиневротомия и внутренний микрохирургический невролиз. Выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности дистальной/3 правого предплечья и кисти до проксимальной ладонной складки. Рассечена утолщенная поперечная связка запястья и резецирована ее локтевая половина. Произведен наружный невролиз срединного нерва. Визуально на протяжении 28 мм компримированный участок нервного ствола бледный, не прослеживается характерный линейный ход эпиневральных артерий, вместо них под микроскопом определяются мелкие извитые сосуды. При пальпации этот отрезок нерва плотный, передне-задний размер уменьшен на 1/3 диаметра от проксимального интакного участка. Срединный нерв изолирован от окружающих тканей полиэтиленовой прокладкой - желобом, выполняющим роль теплового экрана, и проведено тепловизионное исследование. В проекции компрессии определена негомогенная зона значительного снижения интенсивности свечения с абсолютной температурой 32,1°С. Проксимальнее этой зоны температура интактного участка - 33,4°С, тем самым температурный градиент составил 1,3°С. Данные тепловизионного обследования и визуального контроля указывают на значительное нарушение кровоснабжения участка срединного нерва и рубцовые изменения в его структуре. В данном случае проведение наружного невролиза явно недостаточно. Поэтому по передней полуокружности на протяжении всей зоны компрессии выполнена эпиневротомия и внутренний микрохирургический невролиз, в ходе которого рассечены межпучковые рубцовые спайки. К зоне полной декомпрессии подведены резиновые выпускники и произведен шов кожной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением. В течение 7 недель проводился курс восстановительного лечения: прозерин, витамины В1 и В12, никотиновая кислота, берлитион, магнитотерапия, массаж, ультразвук с гидрокортизоном, лечебная гимнастика. При контрольном клинико-неврологическом обследовании функция нерва оценена как M4S4, дискриминационная чувствительность 4 мм.

Таким образом, использование интраоперационного тепловидения позволяет оценить нарушение кровоснабжения на компримированном участке нервного ствола и дает возможность определить оптимальную тактику оперативного вмешательства.

Способ достаточно прост в исполнении, не обладает противопоказаниями, эффективен и может быть использован в отделениях травматологии и нейрохирургии, где имеется тепловизор.

Способ интраоперационного определения тактики оперативного вмешательства при компрессии периферического нерва путем проведения тепловизионного исследования, отличающийся тем, что выполняют термографию непосредственно периферического нерва после наружного невролиза, оценивают абсолютные значения температуры на компримированном и проксимальном интактном участках нервного ствола, сравнивают эти показатели и при температурном градиенте менее 1°С считают выполнение наружного невролиза достаточным, а при выявлении температурного градиента более 1°С констатируют выраженное нарушение кровоснабжения, наличие локальных рубцовых изменений в структуре нервного ствола и выполняют эпиневротомию и внутренний микрохирургический невролиз.