Способ интраоперационной репозиции и фиксации отломков и осколков при диафизарных переломах длинных трубчатых костей

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечению травматических повреждений длинных трубчатых костей. Выполняют открытую репозицию и остеосинтез с помощью накостной металлоконструкции или аппарата внешней фиксации. При этом репозицию отломков и осколков, приведение их положения к анатомической норме и обеспечение компрессии осуществляют с помощью одного или нескольких хомутов. Хомут снабжен винтовым стягивающим устройством. После остеосинтеза хомуток расстегивают и удаляют из раны. Способ позволяет создать наиболее точную репозицию отломков, создать удобное временное удержание отломков, обеспечить их стабильную интраоперационную фиксацию. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Обязательным условием обеспечения полного сращения поврежденной кости и скорейшей реабилитации пациента является наиболее точное сопоставление отломков и осколков, восстановление нормоанатомии кости, стабильная фиксация и компрессия между отломками, а также наименьшие сроки иммобилизации поврежденной конечности. Эти цели, в случае сложных по конфигурации, протяженных, оскольчатых и многократных переломов диафизов длинных трубчатых костей со значительным смещением, достигаются только посредством длительной и трудоемкой открытой репозиции отломков и всех осколков поврежденной кости. При этом решающее значение приобретают уменьшение времени экспозиции раны, простота, точность и атравматичность репозиции отломков и осколков кости, полное восстановление ее анатомии, обеспечение осевой и встречно-боковой компрессии между отломками и осколками кости, а также жесткость и стабильность фиксации отломков и осколков с помощью той или иной металлоконструкции.

Для достижения этой цели используют различного вида щипцы, репозиционные зажимы и костодержатели.

Известен способ временной фиксации отломков и осколков кости щипцами для захватывания и удержания трубчатых костей и секвестральными щипцами (Медицинские инструменты, приборы, аппаратура и оборудование. Каталог. Москва, 1949 г., стр.69), а также способ фиксации аналогичными инструментами, костодержателями (Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под редакцией В.В.Кованова. М., Медицина, 1978 г.).

Недостатки способа: недостаточная точность репозиции отломков и восстановления анатомии кости при временной фиксации отломков и осколков щипцами, особенно в случаях протяженных, оскольчатых, множественных повреждений сложной конфигурации, громоздкость фиксирующих устройств, дополнительная траматизация тканей, необходимость участия ассистента, постоянно удерживающего отломки кости этими щипцами, неудобство при наложении и фиксации накостной металлоконструкции, длительная экспозиция раны с увеличением вероятности послеоперационных осложнений. Это связано с конструктивными недостатками различного рода щипцов.

Известен способ временной фиксации отломков посредством бедренных дистракторов, которые временно фиксируют к отломкам кости шурупами, шарнирных растягивающих и стягивающих устройств для временной фиксации накостной пластины, а также с помощью острых репозиционных зажимов, костных зажимов (Е.М.Мюллер и д.р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой А.О., Швейцария, Springer-Verlag, Ad Marginem. 1996 г., стр.170, 172, 174, 232).

Недостатки способа временной фиксации отломков и осколков костей аналогичны изложенным выше.

Известен способ временной фиксации посредством костодержателя для удержания отломков кости при наложении костного шва (Медицинские инструменты, приборы, аппараты и оборудование. Каталог. Москва, 1949 г., стр.199).

Недостатки способа: неточность репозиции и анатомического восстановления диафиза длинной трубчатой кости, неполная фиксация отломков и осколков ввиду ограниченной площади и сектора приложения браншей репонирующего инструмента к поверхности кости; большие размеры инструмента, что приводит к дополнительной травматизации тканей; необходимость постоянного удержания ручек костодержателя ассистентом; неудобство наложения фиксирующей конструкции при наличии в ране и на кости громоздкого, одного или двух, костодержателей, как следствие, увеличение длительности операции, экспозиции раны, увеличение возможности и частоты ранних послеоперационных осложнений, неправильного сращения отломков, продолжительности лечения с возможным снижением трудоспособности и возникновением последующей инвалидизации пациентов.

Изложенный выше способ принят за прототип.

В предлагаемом способе решаются задачи исключения неточности, обеспечения стабильности сопоставления отломков и осколков диафизов длинных трубчатых костей после их репозиции, исключения их смещения во время манипуляций при наложении той или иной металлоконструкции, уменьшения травматизации костной и мягкой тканей во время выполнения манипуляций при операции, простоты и быстроты выполнения репозиции отломков и осколков кости, особенно в случаях оскольчатых, протяженных и многократных переломов со сложной конфигурцией отломков и осколков кости, уменьшения количества непосредственно занятых в операции участников, сокращения времени операции и экспозиции раны и, как следствие, снижение возможности развития ранних послеоперационных осложнений, исключения недостаточно правильного и точного расположения той или иной металлоконструкции на оперируемой кости и исключения замедленного или неправильного сращения отломков, сокращения сроков госпитализации, предотвращения сроков инвалидизации пациентов из-за неправильного сращения отломков костей или образования ложных суставов.

Технической сущностью предлагаемого способа является точная атравматичная репозиция и надежная, анатомическая, интраоперационная временная фиксация отломков и осколков кости во время остеосинтеза посредством полосового металлического хомута той или иной конструкции и размеров (в зависимости от диаметра кости и протяженности повреждения).

Способ осуществляют следующим образом. Под общей или проводниковой анестезией, тем или иным доступом, в зависимости от сегмента расположения, уровня и характера повреждения диафиза длинной трубчатой кости выделяют и мобилизуют из мягких тканей ее отломки и крупные осколки. С помощью ложек Буяльского или аналогичного инструмента вокруг кости в области повреждения проводят металлическую ленту расстегнутого хомута. Хомут застегивают и слегка затягивают. После этого посредством тракции дистальной части конечности устраняют смещение отломков и осколков по длине. Затем посредством одновременной ротации дистальной части конечности и постепенным затягиванием хомута устраняют другие виды смещения и обеспечивают точную репозицию отломков и осколков поврежденной кости, их встречно-боковую компрессию и предотвращение смещения на время выполнения остеосинтеза с помощью той или иной металлоконструкции или аппарата внешней фиксации.

При использовании аппарата внешней фиксации хомут после остеосинтеза расстегивают и удаляют из раны.

При использовании накостной металлоконструкции последнюю накладывают непосредственно на кость и металлическую ленту хомута, фиксируют шурупами в необходимом положении к поверхности кости с сохранением обеспеченной с помощью хомута встречно-боковой и осевой компрессии между отломками.

Затем хомут расстегивают и в месте его нахождения под пластиной незначительно вывертывают крепежные шурупы, т.е. ослабляют фиксацию пластины к поверхности кости непосредственно в области расположения металлической ленты. После этого хомут вынимают, а шурупы завертывают до плотной фиксации накостной металлоконструкции с сохранением достигнутой точной репозиции и компрессии отломков.

При наличии множественных отломков кости, которые трудно зафиксировать накостной пластиной, особенно со стороны, противоположной этой пластине, ленту хомута можно использовать в качестве дополнительного постоянного элемента остеосинтеза. Для этого пластину хомута сквозь имеющиеся в ней отверстия прочно привинчивают шурупами к отломкам кости по всему периметру хомута, до его винтового устройства. Затем винтовое устройство обрезают кусачками-бокорезами. При этом хомут до его фиксации разворачивают таким образом, чтобы оба его конца можно было прикрепить к какому-либо одному отломку, что обеспечивает надежное соединение всех отломков и осколков, охваченных и стянутых хомутом.

После этого рану обрабатывают антисептиками и ушивают.

Пример осуществления предлагаемого способа иллюстрируется на схемах, представленных на фиг.1-3.

На фиг.1 показаны отломки и осколки поврежденного участка длинной трубчатой кости до их репозиции с помощью предлагаемого способа.

На фиг.2 показаны отломки и осколки того же поврежденного участка кости в поперечном сечении.

На фиг.3 изображены отломки и осколки поврежденного участка длинной трубчатой кости после затягивания хомута с помощью винтового устройства и точной репозиции отломков и осколков кости.

В приведенном примере отломки 1 костей (фиг.1, 2) стягивают лентой 2 хомута, имеющей отверстия 3, с помощью винта 4. Позиция 5 - направление вектора сил, действующих на отломки костей при затягивании винта.

На фиг.3 показана накостная металлическая пластина 6, обеспечивающая фиксацию обломков на период остеосинтеза, прикрепленная к отломкам шурупами 7. Такими же шурупами (7) может быть при необходимости прикреплен к отломкам костей и хомут. В этом случае винтовое устройство 4 хомута 2 срезают кусачками-бокорезами.

Пример 1.

Больной К., 42 года, поступил с диагнозом: Закрытый застарелый оскольчатый перелом нижней трети левого плеча со смещением отломков. Через три недели после травмы произведен открытый остеосинтез малоконтактной накостной пластиной с применением временной интраоперационной фиксации отломков и осколков плечевой кости хомутом. Удалось предотвратить травматизацию лучевого нерва в опасной области развития послеоперационного неврита, произвести операцию за меньшее время с полной и точной репозицией отломков.

На контрольных рентгенограммах сопоставление отломков и расположение металлоконструкции удовлетворительное, устранены все виды смещения.

Послеоперационный период протекал без осложнений, применялись антибиотики второго поколения, физиолечение. Швы сняты на десятые сутки. Явлений лучевого неврита нет. Больной выписан на четырнадцатые сутки после поступления, без иммобилизации в гипсовой повязке с рекомендацией ранней разработки локтевого сустава.

Произведен контрольный осмотр через четыре месяца: функция конечности полностью восстановлена, движения в полном объеме, безболезненные.

Через восемь месяцев после остеосинтеза произведена операция удаления металлоконструкции. Срок госпитализации - девять дней, больной выписан после снятия швов, приступил к работе через три недели после операции.

Пример 2.

Больная Л., 34 года, поступила с диагнозом: Открытый оскольчатый перелом дистальной трети и метаэпифиза костей левой голени, обширная ушибленная рана передней нижней трети левой голени.

По поступлении, по срочным показаниям, дежурным травматологом произведена первичная хирургическая обработка раны голени. Без ассистентов, с помощью предлагаемого способа, произведены репозиция и временная фиксация отломков, остеосинтез костей голени в аппарате Илизарова, с использованием спиц с упором, с встречно-боковой и осевой компрессией в аппарате.

На контрольных рентгенограммах сопоставление отломков удовлетворительное, устранены все виды смещения.

Послеоперационный период протекал без осложнений, применялась общепринятая тактика послеоперационного ведения больного. Швы сняты на двенадцатые сутки. Заживление швов первичным натяжением, сохранялся умеренный отек конечности, боли при движении.

Больная выписана через двадцать три дня после поступления.

Произведен осмотр через четыре месяца, ходит с одним костылем с опорой на поврежденную конечность. На контрольной рентгенограмме: признаки консолидации. Через пять с половиной месяцев после операции произведен демонтаж аппарата. Клинически: консолидация, восстановление функции конечности. Через два месяца после демонтажа аппарата пациентка приступила к работе.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет быстро и легко восстановить и длительное время удерживать во время операции анатомическое взаиморасположение отломков и осколков поврежденной кости с созданием встречно-боковой компрессии между отломками и обеспечением возможности точного расположения и фиксации металлоконструкции для остеосинтеза, наиболее полной осевой компрессии между отломками и исключением смещения отломков и осколков поврежденной кости во время выполнения остеосинтеза. Точное расположение той или иной металлоконструкции, возможность осуществления плотной встречно-боковой и осевой компрессии отломков без опасности их смещения позволяют не применять в послеоперационном периоде иммобилизацию конечности, делают послеоперационное лечение более функциональным за счет возможности ранней, пассивной и активной разработки суставов поврежденной конечности.

Способ апробирован на 16-ти пациентах.

Способ интраоперационной репозиции и фиксации отломков и осколков при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, включающий открытую репозицию и остеосинтез с помощью накостной металлоконструкции или аппарата внешней фиксации, отличающийся тем, что репозицию отломков и осколков, приведение их положения к анатомической норме и обеспечение компрессии осуществляют с помощью одного или нескольких хомутов, снабженных винтовым стягивающим устройством, после остеосинтеза хомуток расстегивают и удаляют из раны.