Способ вертебропластики

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, при корпорэктомии у больных с патологическими переломами позвонков. Сущность: вставку вводят в межтеловой дефект после предварительного изготовления ее из цемента в виде желоба толщиной 2-3 мм, и помещают ее в дефект выпуклостью к дуральному мешку на расстоянии 2-3 мм от него; при наличии большого межтелового дефекта в него со стороны сохраненных позвонков вводят дренажи с возможностью их удаления. При необходимости дополнительной фиксации в смежные с межтеловым дефектом позвонки вводят металлические стержни, которые частично выступают в область дефекта, что защищает невральные структуры от термического и механического повреждения. 2 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может найти применение при корпорэктомии у больных с переломами позвоночника.

Переломы позвонков нередко возникают на фоне патологических изменений в их костной структуре, приводящих к снижению прочности. Наиболее частой причиной их является остеопороз и опухолевое поражение. Часто такие переломы сопровождаются полным разрушением позвонка с образованием большого количества фрагментов, деформацией позвоночного канала, компрессией невральных структур и развитием глубоких неврологических расстройств. Если при остеопорозе процесс консолидации перелома в условиях стабилизации позвоночника протекает без особенностей, то при опухолевом процессе без удаления опухолевой ткани сращение невозможно. Необходимым условием оперативного лечения опухолей является их радикальное удаление полным блоком. Поэтому корпорэктомия является методом выбора в лечении некоторых доброкачественных и большинства злокачественных (как первичных, так и метастатических) опухолей позвоночника. Второй задачей операции является замещение образовавшегося после удаления позвонка дефекта и восстановление опороспособности позвоночника. Основным способом восстановления опороспособности позвоночника, в том числе при опухолях, является костная аутопластика дефекта позвонка и металлофиксация. Данный способ широко применяется и при лечении злокачественных опухолей. Однако, во-первых, он требует выполнения дополнительной операции по забору аутотрансплантата и, во-вторых, в период его перестройки имеются ограничения как по режиму активизации больного, так и проведению лучевой и химиотерапии, что негативно сказывается на лечении данного пациента.

В последнее время для замещения межтелового дефекта после корпорэктомии, в частности при опухолевом поражении позвоночника, все чаще стали применять различного рода быстротвердеющие биосовместимые материалы. Среди них наибольшее распространение получил костный цемент (метилметакрилат). Метилметакрилат (ММК) применяется как в сочетании с металлоконструкциями, так и в отдельности без дополнительной фиксации. Преимуществом применения костного цемента является возможность оптимальной адаптации (контакта) трансплантата по всей поверхности и по форме замыкательной пластинки тела позвонка, при которой создается максимальная стабильность на границе имплантата и кости. В таком случае отсутствует необходимость выполнения дополнительного оперативного вмешательства по забору аутотрансплантата. Тем самым, эти операции значительно сокращают сроки реабилитационного периода и позволяют назначить лучевую и химиотерапию в ближайшие сроки после операции.

Однако существенной проблемой в использовании ММК является то, что во время полимеризации в тканях его температура может достигать 122°С. Воздействие такой температуры на прилежащие биологические ткани сопровождается их некрозом. Ввиду этого использование ММК в непосредственной близости от нервных образований (оболочки спинного мозга и корешков) может сопровождаться серьезными осложнениями, связанными с их ожогами. Для избежания данных осложнений предложено много разных способов предохранения спинного мозга от термического поражения.

Наиболее близким к заявляемому является способ вертебропластики с изоляцией содержимого дурального мешка, предложенный Sundaresan N. et al. (Sundaresan N., et al: Treatment of neoplastic epidural spinal cord compression by vertebral body resection and stabilization. J Neurosurg 63: 676-684, 1985), взятый в качестве прототипа. Согласно данному способу перед введением костного цемента (ММК) в межтеловой дефект на заднюю продольную связку или дуральный мешок помещают пенящийся гель или свободную жировую клетчатку, с целью предупреждения термического воздействия на спинной мозг и нервные корешки. Затем сверху заливают жидкий цемент до полного заполнения дефекта.

Недостатками данного способа является то, что использование свободной жировой клетчатки и геля, как показывает опыт их применения, не позволяет равномерно прикрыть дуральный мешок. В результате этого возможно вытекание цемента в позвоночный канал с компрессией невральных структур и термическим воздействием на них. Причем проводить охлаждение спинного мозга физраствором во время полимеризации цемента невозможно в связи с возможным смещением свободной жировой клетчатки или смыванием геля. Возникающие в результате этого осложнения могут привести к ожогу и компрессии невральных структур, глубоким неврологическим расстройствам, что требует дополнительной терапии (в том числе и повторной операции) и увеличивает сроки лечения данной патологии.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении числа интра- и послеоперационных осложнений за счет предварительного введения в межтеловой дефект цементной вставки.

Этот результат достигается тем, что в известном способе вертебропластики, включающем корпорэктомию и введение в межтеловой дефект жидкого костного цемента, согласно изобретению предварительно из костного цемента изготавливают соответствующую по ширине и высоте размерам межтелового дефекта вставку в виде желоба толщиной 2-3 мм, которую после корпорэктомии помещают в дефект выпуклостью к дуральному мешку на расстоянии 2-3 мм от него, а жидкий цемент вводят в полученное ложе до заполнения дефекта.

Целесообразно при наличии большого межтелового дефекта вводить со стороны сохраненных позвонков дренажи с возможностью их удаления.

При необходимости дополнительной фиксации целесообразно в смежные с межтеловым дефектом позвонки вводить металлические стержни, выступающие на 0,5-1 см в область дефекта.

Предварительное изготовление желоба, соответствующего размерам дефекта, позволяет после его помещения в дефект выпуклостью к дуральному мешку полностью перекрыть доступ к дуральному мешку и таким образом защитить его от механического воздействия и ожогов при заполнении дефекта жидким костным цементом, причем, как нами показано опытным путем, достаточной для этого является толщина желоба 2-3 мм.

Установление желоба выпуклостью к дуральному мешку на расстоянии 2-3 мм обеспечивает герметичность конструкции и в то же время позволяет избежать его повреждение.

Последующее введение жидкого костного цемента обеспечивает замещение дефекта и стабильность позвоночника без риска ожога и механического повреждения невральных структур.

При необходимости заполнения большого дефекта жидким костным цементом дополнительное введение дренажей к дуральному мешку позволяет проводить его охлаждение при помощи физиологического раствора во время полимеризации ММК и предотвратить термическую травму невральных структур.

Дополнительное введение металлических стержней в смежные с дефектом позвонки перед введением жидкого цемента позволяют улучшить фиксацию позвоночника.

Сущность метода поясняется примерами.

Пример 1. Больная С., 41 г., и/б 8006

Поступила на отделение патологии позвоночника РНИИТО им. Р.Р.Вредена в связи с сильным болевым синдромом в шейном и грудном отделах позвоночника с иррадиацией в правую руку и левую ногу.

Из анамнеза: В апреле 2000 г. в онкологическом диспансере была произведена левосторонняя мастэктомия по поводу рака молочной железы. Впоследствии получала плановые курсы комбинированного лечения. Впервые боли в шейном отделе позвоночника появились в августе 2002 г., отмечался парез правой верхней конечности. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника от 16.09.02 г. выявлена деструкция тела CV позвонка со снижением его высоты. На сцинтиграфии - патологическая гиперфиксация радиофармпрепарата с градиентом накопления до 100%. После проведенного курса химиотерапии и бонефоса боли исчезли, восстановилась двигательная функция в руке. С января 2003 г. появились боли в грудном отделе позвоночника, по боковой поверхности грудной клетки.

При поступлении на рентгенограммах отмечен патологический перелом CIV-VI позвонков с патологической кифотической деформацией CIV-VI, патологический перелом ThIX.

Диагноз: Патологический перелом CV-VI, ThIX позвонков на фоне метастазов рака левой молочной железы. Состояние после мастэктомии (2000 г.). Веротеброгенный синдром. Соп.: Остеохондроз поясничного отдела, грыжа диска LV-SI.

На отделении патологии позвоночника РНИИТО 13.11.03 г. под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине левосторонним доступом по Бейли послойно выделены тела CIII-CVII позвонков. Рентгенологический контроль. При ревизии тело CV практически не визуализируется, на его месте отмечается западение с вершиной кифотической деформации. Резецированы тела CV-CVI позвонков вместе со смежными дисками. Выделены замыкательные пластины CIV и С VII позвонков. Из цемента изготовлена вставка в виде желоба толщиной 3 мм по высоте и ширине, соответствующая размерам межтелового дефекта. После полимеризации (затвердевания) цемента приготовленная вставка плотно установлена в дефект выпуклостью к дуральному мешку, на расстоянии 2-3 мм от него. С учетом большой подвижности шейного отдела позвоночника для надежной фиксации дефекта в замыкательные пластинки смежных тел со стороны дефекта жестко введены металлические стержни диаметром 3 мм и длиной 30 мм таким образом, что их части на 10 мм выступали в просвет дефекта. В подготовленное ложе вокруг стержней залит жидкий костный цемент до заполнения дефекта. Излишки цемента удалены острой ложкой. Рентгенологичесикй контроль. Рана ушита. Асептическая повязка.

Кровопотеря - 200 мл. Продолжительность операции - 2 ч. 30 мин.

Больная поднята в вертикальное положение через 3 дня после операции. Швы сняты через 10 дней, и больная была выписана без внешней иммобилизации. При обследовании через 3 месяца после операции жалоб нет, опороспособность позвоночника сохранена, ходит без внешней иммобилизации.

Пример 2. Больная К., 47 л. и/б 482

Поступила на отделение патологии позвоночника РНИИТО по поводу болей в грудном отделе позвоночника, усиливающихся на фоне вертикальных нагрузок с иррадиацией по межреберьям.

Из анамнеза: Боли в грудном отделе позвоночника появились в октября 1999 г. Лечилась в поликлинике по месту жительства с диагнозом остеохондроз грудного отдела позвоночника. В январе 2000 г. боли резко усилились, обследована в отделении неврологии, где по данным рентгенологического исследования выявлен патологический перелом ThVIII позвонка, метастаз рака молочной железы. Для обследования больная была направлена в онкодиспансер - диагноз: Рак правой молочной железы T3N×M1. Получала плановые химии - и лучевую терапию. 03.06.00 г. - выполнена радикальная мастэктомия по Моддену справа и двухсторонняя овариоэктомия. На сцинтиграфии 14.06.00 - гиперфиксация радиофармпрепаратов ThVIII-IX. В сентябре 2003 г. было отмечено прогрессирование заболевания: выявлены метастазы в шейку левого бедра и 5 ребро справа. На компьютерной томографии от 16.12.03. определен компрессионный перелом тела Th VIII позвонка. Больная была направлена в РНИИТО им. Р.Р.Вредена.

При поступлении на магнитно-резонансной томограмме от 21.01.04 - компрессионный перелом ThVIII, деструктивные изменения ThIX.

Диагноз: Патологический перелом Th VIII, на фоне метастаза рака молочной железы ThVIII-Th IX позвонков. Состояние после мастэктэктомии T3N×M1 и двухсторонней овариоэктомии (2000 г.). Вертеброгенный синдром.

На отделении патологии позвоночника РНИИТО 24.01.04 г. под эндотрахеальным наркозом в положении больной на левом боку послойно поднадкостнично выделено и резецировано VIII ребро, VII-e - мобилизовано путем пересечения по среднеключичной и передней подмышечной линии. Торакотомия. Под рентгенологическим контролем определено место операции. Сегментарные сосуды в проекции тел ThVII-ThX коагулированы и пересечены. Мобилизированы боковые отделы ThVII-ThIX позвонков. При ревизии тело ThVIII позвонка грубо клиновидно деформировано. Под рентген-контролем в ThVII и ThX позвонки установлена металлоконструкция для фиксации пораженного сегмента. Выполнено удаление тел ThVIII-ThIX позвонков. При этом костная ткань тел позвонков была дегенеративно изменена с включениями розового цвета. Из цемента моделирована вставка в виде желоба толщиной около 2 мм, по высоте и ширине соответствующая размерам межтелового дефекта. Вставка после затвердевания цемента плотно установлена в дефект выпуклостью к дуральному мешку, на расстоянии 2-3 мм от него. С учетом большой величины дефекта между желобом и твердой мозговой оболочкой со стороны прилежащих к дефекту позвонков подведено 2 катетера. В подготовленное ложе вокруг стержней залит жидкий костный цемент до заполнения дефекта. В течение всего периода полимеризации цемента через проксимальный катетер подавался физраствор, а к дистальному был подсоединен электроотсос, с помощью которого удалялась нагретая жидкость. Излишки цемента удалены острой ложкой. Рентгенологичесикй контроль. Рана ушита. Асептическая повязка.

Кропотеря - 700 мл. Продолжительность операции - 3 ч 20 мин.

Больная поднята в вертикальное положение через 3 дня после операции. Швы сняты через 10 дней, и больная была выписана без внешней иммобилизации. При обследовании через 1 месяц после операции жалоб нет, опороспособность позвоночника сохранена, ходит без внешней иммобилизации.

К настоящему времени данным способом прооперировано 6 человек с метастатическим поражением позвоночника. Всем выполнено замещение дефекта костным цементом.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет преимущество заключающееся в том, что он позволяет как нами показано при лечении больных полностью исключить возможность механического и термического воздействия на спинной мозг, нервные корешки и окружающие мягкие ткани.

Способ разработан в Российском научно-исследовательском институте травматологии и Ортопедии им. Р.Р.Вредена и прошел клиническую апробацию в отделении патологии позвоночника у 6 больных с положительным результатом.

1. Способ вертебропластики, включающий корпорэктомию и введение в межтеловой дефект костного цемента, отличающийся тем, что предварительно из костного цемента изготавливают соответствующую по ширине и высоте размерам межтелового дефекта вставку в виде желоба толщиной 2-3 мм, которую после корпорэктомии помещают в дефект выпуклостью к дуральному мешку на расстоянии 2-3 мм от него, а жидкий цемент вводят в полученное ложе до заполнения дефекта.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии большого межтелового дефекта в него со стороны сохраненных позвонков вводят дренажи с возможностью их удаления.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости дополнительной фиксации в смежные с межтеловым дефектом позвонки вводят металлические стержни, выступающие на 0,5-1 см в область дефекта.