Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Проводят костно-пластическую трепанацию над синус-конфлюэнсной областью с резекцией участка затылочной кости до большого затылочного отверстия и частичную резекцию дуги I шейного позвонка. С костного фрагмента затылочной кости отслаивают внутреннюю компактную пластинку с внутренними затылочными эндостазами и удаляют большую часть губчатого вещества, без нарушения целостности наружной компактной пластинки. Затем обработанный костный фрагмент укладывают на прежнее место и фиксируют. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет воздействия на краниовертебральную резервную зону и синус-конфлюэнсную область. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности может быть использовано для лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений.

Важнейшим положением современного патогенетически обоснованного подхода к лечению нарушений венозного оттока из полости черепа является комплексная направленность на устранение патологических механизмов дисрегуляции сосудистого тонуса, обеспечение наиболее эффективного функционирования и развития окольных путей венозного оттока и коррекцию вторичных ликвородинамических нарушений (Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. - М.: Медицина, 1989 - 224 с., ил.).

К основным причинам развития нарушений венозного оттока из полости черепа относят: хронический застой в малом круге кровообращения, экстравазальную компрессию внутренних яремных вен, нарушения в суставно-связочном аппарате шейного отдела позвоночника с развитием патологических миофасциальных синдромов, аномалии строения синусов твердой мозговой оболочки и др. На ранних этапах сосудистых изменений в головном мозге в определенных структурах (лимбикоретикулярная система) возникают генераторы возбуждения, которые приводят к дисфункции мозга и сердечно-сосудистой системы. Эта теория имеет важное значение в разработке патогенетической терапии. В лечении этих дисфункций необходимо воздействовать не только на эффекторные органы, но и на измененный аппарат рецепции. А богатство иннервации и разнообразие представленного в стенке церебральных вен рецепторного аппарата позволяет рассматривать их как морфологические структуры для формирования мощных рефлексогенных зон. Применяемые в современной медицине методы воздействия на нейрорефлекторный аппарат регуляции сосудистого тонуса, включающие в себя использование вазоактивных препаратов, - зачастую не дают желательного эффекта в лечении церебральных венозных дистоний, и даже наоборот, нередко ухудшают состояние больного. Дело в том, что лекарственных препаратов, изолированно воздействующих на венозное сосудистое русло, в современной фармакотерапии нет. Венотонический или венолитический эффект их зачастую оказывается опосредованным и во многом зависит от исходного тонуса мозговых сосудов (Трошин В.М., Бурцев Е.М., Трошин В.Д. Ангионеврология детского возраста. Руководство для врачей, 2-е издание, переработанное и дополненное. Н.Новгород: ГИПП "Нижполиграф", 1995, - 480 с.).

Коррекция вторичных ликвородинамических нарушений, развивающихся при церебральной венозной недостаточности, обеспечивается за счет приема дуретиков ряда блокаторов карбоангидразы, что способно приводить к метаболическим нарушениям. При развитии клинических симптомов декомпенсированной гидроцефалии производится хирургическая коррекция при помощи ликворошунтирующих операций, подразумевающих имплантацию в организм механического шунтирующего устройства. Важный механизм возникновения патологии ликвороциркуляции, который заключается в сдавлении расширенными венами-коллатералями краниовертебральной ликворной зоны и резком уменьшении ее буферной емкости, остается без лечебного воздействия.

Наиболее близким по технической сущности является способ лечения аномалий развития с вторичным венозным "заболачиванием" краниовертебральной зоны, основанный на задней декомпрессии краниовертебральной области путем резекционной трепанации участка затылочной кости и удаления части дуги I шейного и остистого отростка II шейного позвонков (фиг.2) (Julian R.Yomans, MD, Neurological Surgery, Fourth edition, 1998; Воронов В.Г. Пороки развития спинного мозга и позвоночника у детей. - СПб, 2002, 400 с.). В результате применения этого метода формируется дефект костей черепа и позвоночника в области краниовертебрального перехода и как следствие увеличение буферной емкости резервных жидкостных (ликворных и венозных) пространств краниовертебральной зоны.

Не умаляя достоинств известного способа лечения аномалий и венозного заболачивания краниовертебрального перехода, следует отметить, что зачастую при небольшом участке резекции костных структур не достигается достаточный декомпрессивный эффект и не формируется адекватное по объему дополнительное буферное пространство. Как следствие, не наступает компенсации патологических процессов в краниовертебральной области и регресса клинических проявлений заболевания. При попытке увеличить зону резекции затылочной кости появляется риск возникновения осложнений в виде синдрома трепанационного окна, особенно у детей, не обладающих достаточно развитым массивом затылочно-шейных мышц.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности лечения больных с нарушениями церебральной венозной гемодинамики путем прямого воздействия на краниовертебральную резервную зону и синус-конфлюэнсную область; сокращение среднегодовых сроков пребывания в стационаре пациентов с нарушениями оттока крови из полости черепа и повышение уровня социальной адаптации больных.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений, включающем резекцию участка затылочной кости и дуги I шейного позвонка, - проводят костно-пластическую трепанацию над синус-конфлюэнсной областью с резекцией участка затылочной кости до большого затылочного отверстия и частичную резекцию дуги I шейного позвонка, далее с костного фрагмента затылочной кости отслаивают внутреннюю компактную пластинку с внутренними затылочными эндостазами и удаляют большую часть губчатого вещества, без нарушения целостности наружной компактной пластинки, затем обработанный костный фрагмент укладывают на прежнее место и фиксируют.

На фиг.1 представлена схема выполнения операции в шейно-затылочной области, на фиг.2 - то же, прототип.

Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений осуществляют следующим образом.

В стерильных условиях операционной, под общим обезболиванием. Положение больного на операционном столе - на животе. Голова опирается лобной областью на подголовник, шейный отдел позвоночника - в положении максимально возможного безопасного сгибания. Производят линейный разрез (фиг.1) по средней линии в шейно-затылочной области над синус-конфлюэнсной областью 1 от остистого отростка CIII позвонка до точки на 3 см выше наружного затылочного бугра. Разрез по средней линии продолжают до костных структур. Скелетируют чешую затылочной кости с дугами I и II шейных позвонков. Из четырех фрезевых отверстий выполняют костно-пластическую трепанацию таким образом, чтобы в трепанационное окно входил синусный сток с участками поперечных, верхнего сагиттального и затылочным синусом, при этом ближний к большому затылочному отверстию край трепанационного окна должен находиться на расстоянии от 10 до 15 мм от него и формироваться при помощи кусачек. После поднятия костного фрагмента 2 и гемостаза производят резекцию чешуи затылочной кости 3 от края трепанационного окна до края большого затылочного отверстия шириной 22-25 мм. Производят частичную резекцию дужки 5 I шейного позвонка 4 шириной в пределах доступного. Костный фрагмент 2 затылочной кости подвергают следующей обработке: при помощи электро- или пневмодрели отслаивают внутреннюю компактную пластинку с внутренними затылочными эндостозами, с удалением максимального количества губчатого вещества по глубине, при этом не нарушают целостность и единство наружной компактной пластинки. Уменьшенный таким образом в 2-3 раза по толщине костный фрагмент укладывают на место и фиксируют костно-костными швами. Операционную рану ушивают послойно, покрывают асептической повязкой.

В послеоперационном периоде назначают обезболивающие препараты и препараты антимикробного ряда. Производят перевязки. Уход за послеоперационной раной соответствует общехирургическим принципам. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 7-8 сутки.

Среднегодовое количество госпитализаций в стационар больных с церебральными дисциркуляторными венозными нарушениями, оперированными по предложенному нами способу составил 1 раз в год с средним сроком госпитализации 7-10 дней (для проведения контрольного обследования), тогда как пациенты, которым применяли традиционное консервативное лечение, госпитализировались в стационар 2-3 раза в год, с продолжительностью каждого пребывания в стационаре 14 дней.

Лечение пациентов, страдающих церебральными венозными дистониями, предложенным способом проводилось в тех случаях, когда длительное комплексное консервативное лечение, проводимое в течение одного-двух и более лет, не давало достаточного и продолжительного эффекта, и больные оставались социально дезадаптированными.

Предложенный нами способ лечения нарушений церебрального венозного оттока, основанный на хирургической декомпрессии краниовертебральной области, у пациентов, резистентных к проводимому ранее консервативному лечению, позволил значительно улучшить эффективность лечения и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре в течение года в 3 раза. Ни в одном из клинических наблюдений не было выявлено осложнений на предложенный нами метод лечения.

Пример 1.

Больной Денис Сергеевич Г., 1988 г.р., история болезни №18067, находился в отделении нейрохирургии педиатрического корпуса самарской областной больницы им. М.И.Калинина с 15.04.2000 до 03.05.2000. Наблюдался и лечился консервативно по поводу головных болей, которые возникали с частотой 4-5 раз в неделю, в течение 4 лет. В среднем количество госпитализаций составляло 2-3 в год. При неоднократном обследовании выявлялись признаки церебральной венозной дистонии, заключающиеся в изменениях на глазном дне, характерных изменениях РЭГ, УЗДГ-визуализации кровотока по позвоночным венам в положении лежа. К моменту госпитализации из-за неэффективности консервативного лечения родители больного согласились на оперативное лечение. Больному была проведена костно-пластическая трепанация над синус-конфлюэнсной областью с удалением внутренней компактной пластинки и большей части губчатого вещества костного фрагмента, с последующей резекцией чешуи затылочной кости до большого затылочного отверстия и удалением доступной части дужки I шейного позвонка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 7-8 сутки. Уже со второй недели после операции больной отметил значительное улучшение состояния: частота головных болей снизилась до 1-2 раз в неделю, интенсивность и продолжительность их стала значительно меньше. В течение 2 лет после хирургического лечения ухудшения состояния больного не отмечается. Головные боли по-прежнему эпизодичны, легко купируются. Проводятся профилактические курсы консервативной терапии ангиотропными препаратами и диакарбом 2 раза в год. Госпитализируется в отделение 1 раз в год для проведения контрольного обследования, сроки госпитализации - не более 10 дней. Уменьшились явления венозной дисфункции по данным осмотра глазного дна, приблизилась к нормальной кривая РЭГ.

Проведенный заявителем поиск по научно-техническим и патентным источникам информации по фонду патентно-технического отдела Самарской Областной технической библиотеки и анализ уровня техники, выявление источников, содержащих сведения о наиболее близком аналоге заявляемого изобретения, позволили установить, что не обнаружены признаки, характеризующиеся признаками, тождественными (идентичными) всем существенным признакам заявляемого изобретения "Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений".

Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию "новизна".

Для проверки соответствия заявляемого изобретения условию "изобретательский уровень" заявитель провел дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить признаки, совпадающие с отличительными существенными признаками заявляемого изобретения.

Результаты поиска показали, что заявляемое изобретение "Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений" не вытекает явным образом из известного уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенных признаков заявляемого изобретения на достижение поставленного технического результата.

Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Критерий изобретения "промышленная применимость" подтверждается тем, что предлагаемое изобретение "Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений" может быть успешно и эффективно, без значительных материальных затрат использовано в различных областях клинической практики для лечения церебральных венозных дистоний, резистентных к консервативной терапии.

Способ хирургического лечения церебральных дисциркуляторных венозных нарушений, включающий резекцию участка затылочной кости и дуги I шейного позвонка, отличающийся тем, что проводят костно-пластическую трепанацию над синус-конфлюэнсной областью с резекцией участка затылочной кости до большого затылочного отверстия и частичную резекцию дуги I шейного позвонка, далее с костного фрагмента затылочной кости отслаивают внутреннюю компактную пластинку с внутренними затылочными эндостазами и удаляют большую часть губчатого вещества без нарушения целостности наружной компактной пластинки, затем обработанный костный фрагмент укладывают на прежнее место и фиксируют.