Способ доступа к внемозговым опухолям подвисочной ямки и латеральных отделов клиновидной пазухи

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии. Проводят костно-пластическую трепанацию черепа в лобно-височной области с экстрадуральной тракцией височной доли. Резецируют большое крыло клиновидной кости с выделением нижнечелюстной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва в овальном и круглом отверстиях. Формируют отверстия в наружной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, ограниченного в горизонтальной плоскости овальным и круглым отверстиями, а в вертикальной плоскости - нижней стенкой кавернозного синуса и крыловидным каналом клиновидной кости. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет создания возможности осмотреть и удалить опухоль из латеральных отделов клиновидной пазухи.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано в операциях по удалению опухолей основании черепа, располагающихся в латеральных отделах клиновидной пазухи и распространяющихся экстракраниально в подвисочную ямку.

Известен способ доступа к внемозговым опухолям подвисочной ямки и латеральных отделов клиновидной пазухи путем трансмаксилярного подхода (Sabit I, Schaefer S.D., Couldwell W.T. Modified infratemporal fossa approach via lateral transantral maxillotomy: a microsurgical model // Surg Neurol, 2002. - Vol.58, - p.21-31). Доступ обеспечивает обзор боковых отделов клиновидной пазухи и задние отделы подвисочной ямки. Основное направление доступа - через верхнечелюстную пазуху и крылонебную ямку к наружному основанию средней черепной ямки.

Недостатками доступа являются ограниченный обзор латеральных отделов подвисочной ямки и невозможность проводить манипуляции на латеральной стенке пещеристого синуса.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ доступа к внемозговым опухолям подвисочной ямки и кавернозного синуса путем лобно-височного орбито-зигоматического подхода (Kawase, Т.Transpetrosal approach for aneurisms of the lower basilar artery / T.Kawase, S.Toya, R.Shiobara, T.Mine // J Neurosurg. - 1985. - Vol.63. - p.857-861), принятый за прототип. Голова повернута на 45° в противоположную от опухоли сторону. Биаурикулярный разрез кожи начинают от козелка уха на стороне опухоли и продолжают до ушной раковины с другой стороны. Формируют костно-надкостничный лоскут в лобно-височной области на ножке из височной мышцы. Дополнительно поднадкостнично формируют орбито-зигоматический лоскут на ножке из жевательной мышцы. Оба лоскута отводят базально, что позволяет провести частичное резецирование передних отделов основания средней черепной ямки. После эстрадуральной тракции передних отделов височной доли и пересечения средней оболочесной артерии у остистого отверстия, определяют места выхода нижнечелюстной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва из полости черепа через овальное и круглое отверстия. Надсекают наружный листок твердой мозговой оболочки (ТМО) вокруг наружной поверхности нижнечелюстной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва (этот листок является продолжением ТМО височной доли) и, отслаивая этот листок ТМО вверх, обнажают всю наружную стенку пещеристого синуса. Затем попадают в полость пещеристого синуса между глазодвигательной и блоковидной, или блоковидной и глазничной ветвью тройничного нерва.

Недостатком прототипа является невозможность осмотра латеральных отделов клиновидной пазухи и удаления расположенного там опухолевого узла.

Изобретение направлено на создание способа доступа к внемозговым опухолям подвисочной ямки и латеральных отделов клиновидной пазухи, позволяющего осмотреть и удалить опухоль из латеральных отделов клиновидной пазухи.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе доступа к внемозговым опухолям подвисочной ямки и латеральных отделов клиновидной пазухи, включающем костнопластическую трепанацию черепа в лобно-височной области, экстрадуральную тракцию височной доли, резекцию большого крыла клиновидной кости до овального и круглого отверстий, особенность заключается в том, что удаление большого крыла клиновидной кости проводят до полного выделения нижнечелюстной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва из овального и круглого отверстий, а доступ в летаральные отделы клиновидной пазухи производят после формировании отверстия в наружной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, ограниченного в горизонтальной плоскости овальным и круглым отверстиями, а в вертикальной плоскости - нижней стенкой кавернозного синуса и крыловидным каналом клиновидной кости.

Заявляемый орбито-зигоматический подвисочный транссфеноидальный доступ направлен сбоку через передние отделы средней черепной ямки, образуемые большим крылом клиновидной кости.

Способ осуществляется следующим образом. Голова больного повернута на 60° в сторону, противоположную опухоли. Выполняют биаурикулярный разрез кожи. Рассечение кожи начинают со стороны доступа отступя 1 см кпереди от козелка уха и продолжают отступя 2 см кзади от края роста волос на другую сторону, заканчивая у верхнего края ушной раковины. Сформированный кожно-аппоневротический лоскут отводят вперед с обнажением орбитального края лобной кости, тела скуловой кости и скуловой дуги. Для предупреждения повреждения лобной ветви лицевого нерва кожно-надкостничный лоскут в височной области со стороны доступа формируют вместе с наружным листком фасции височной мышцы. Выполняют костно-пластическую трепанацию в лобно-височной области. Костно-надкостничный лоскут отводят на питающей ножке из височной мышцы книзу. Мобилизуют орбито-зигоматический лоскут на питающей ножке из жевательной мышцы. Для этого проводят распил боковой части орбиты пневмотрепаном, защищая шпателями глазное яблоко и твердую мозговую оболочку лобной доли от повреждения. Затем распиливают скуловую кости от ее орбитальной поверхности назад, над скулолицевым отверстием, заканчивая распил сразу под височным отростком скуловой кости. Отпиливают скуловой отросток височной кости у его основания. Отводят орбито-зигоматический и лобно-височный костные лоскуты вниз, что обеспечивает обнажение верхних отделов подвисочной ямки, представленных крыловидными мышцами. Поднадкостнично, с сохранением целости латеральной крыловидной мышцы и верхнечелюстной артерии, после незначительной экстрадуральной тракции передних отделов височной доли, с помощью кусачек или пневмотрепана резецируют большое крыло клиновидной кости до латеральной пластинки крыловидного отростка. Толщина резецируемого участка костей основания средней черепной ямки достигает 1 см. После удаления этого участка образуется резервное пространство, не требующее значительного отведения как височной доли, так и латеральных крыловидных мышц. После коагуляции средней оболочечной артерии в остистом отверстии с помощью пневмотрепана выделяют ветви тройничного нерва, выходящие из овального и круглого отверстий. Для доступа к латеральному отделу клиновидной пазухи проводят резекцию основания крыловидного отростка клиновидной кости между овальным и круглым отверстиями. Это открывает доступ в латеральный отдел клиновидной пазухи сразу над крыловидным каналом.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова при лечении трех больных.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больной Ш, 32 лет, находился на лечении в РНХИ с 17.01.02. по 28.02.02.(И/Б №126-02) с диагнозом: Дермоидная опухоль средней черепной ямки с распространением в латеральные отделы клиновидной пазухи и подвисочную ямку. При поступлении предъявлял жалобы на непостоянные боли давящего характера в теменной и височной областях, снижение памяти, замедление темпа мышления. Клиническая картина была представлена умеренной общемозговой симптоматикой, интеллектуально-мнестическими расстройствами, легкой гипоэстезией в области правой щеки, легкой левосторонней пирамидной недостаточностью.

Проведена операция: костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области, удаление опухоли правой средней черепной и подвисочной ямки согласно заявляемому способу из подвисочного орбито-зигоматического транссфеноидального доступа. Во время операции после отведения орбито-зигоматического и лобно-височного костных лоскутов вниз произведена резекция большого крыла клиновидной кости до овального и круглого отверстий. На глубине 2 см от конвекситальной поверхности височной доли обнаружен дефект большого крыла клиновидной кости длиной 3 см, через который из полости черепа распространялось объемное образование в плотной блестящей капсуле. После рассечения капсулы и удаления опухоли произведено иссечение верхнего полюса капсулы, распространявшейся в латеральные отделы клиновидной пазухи. После его удаления удалось осмотреть полость клиновидной пазухи до ее перегородки (2 см в глубину). В полости пазухи опухоли не обнаружено. Также проведено иссечение наружной стенки капсулы в подвисочной ямке. При попытках отделить капсулу от верхнешейного сегмента внутренней сонной артерии возникали стойкие гемодинамические реакции 2-го типа, ее участок оставлен в нижних отделах подвисочной ямки. Костный лоскут и орбито-зигоматический лоскут уложены на место и фиксированы костными швами. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. В клинической картине отмечается уменьшение интенсивности головных болей. Очаговая симптоматика без нарастания. При осмотре через 12 месяцев отмечается хорошее состояние костного и орбито-зигоматического лоскутов и удовлетворительный уровень социальной адаптации (80 баллов по шк. Карновского).

Способ доступа к внемозговым опухолям подвисочной ямки и латеральных отделов клиновидной пазухи, включающий костно-пластическую трепанацию черепа в лобно-височной области, экстрадуральную тракцию височной доли, резекцию большого крыла клиновидной кости до овального и круглого отверстий, отличающийся тем, что удаление большого крыла клиновидной кости проводят до полного выделения нижнечелюстной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва из овального и круглого отверстий, а доступ в латеральные отделы клиновидной пазухи производят после формирования отверстия в наружной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, ограниченного в горизонтальной плоскости овальным и круглым отверстиями, а в вертикальной плоскости - нижней стенкой кавернозного синуса и крыловидным каналом клиновидной кости.