Способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Больным проводят электрокардиографическое исследование. Регистрируют показатели поздних потенциалов желудочков методом сигнал усредненной электрокардиографии. Вычисляют отклонение величин интервалов RR в течение суток, дисперсии интервалов QT, величины фракции выброса левого желудочка. Анализируют личностную тревожность. При наличии в подострой стадии инфаркта миокарда критериев наличия ППЖ, выявлении сочетания определенных значений других исследуемых параметров прогнозируют развитие злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза. Способ позволяет повысить точность прогнозирования.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и предназначено для раннего прогнозирования в подострой стадии инфаркта миокарда возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Подострой стадией инфаркта миокарда принято считать период - от двух до четырех недель. Стадия постинфарктного кардиосклероза начинается со 2 по 6 месяц и более [Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда, М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1998, - 398 с.]. Установлено, что в стадии постинфарктного кардиосклероза нередко возникают злокачественные желудочковые нарушения ритма. Термин «злокачественные» подразумевает наличие высокого риска в отношении развития внезапной смерти [Bigger J.T., Fleiss J.L., Kleiger R., Miller V.P., Rolnitzky L.M.: The Multicenter Postinfarction Research Group: The relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in 2 years after myocardial infarction. Circulation 69: 250, 1984], [Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти / И.В.Савельева, С.А.Бакалов, С.П.Голицын // Кардиология. - 1997. - №8. - С.82-93]. Раннее прогнозирование в подострой стадии инфаркта миокарда вероятности возникновения в стадии постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма направлено в конечном итоге на сокращение смертности от последствий инфаркта миокарда и является актуальной задачей.

Известен способ прогнозирования исходов инфаркта миокарда по электрокардиографическим (ЭКГ) показателям поздних потенциалов желудочков (ППЖ), которые являются независимым фактором риска развития злокачественных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у больных инфарктом миокарда [Hong M. Relation between acute ventricular arrhythmias, ventricular late potential and mortality in acute myocardial infarction / M.Hong, T.Peter T. // Am. J. Cardiol. - 1991. - Vol.68. - P.1403-1409].

Однако прогностическая ценность положительного результата при выявлении ППЖ невелика - в пределах 10-29% [Г.В.Яновский, А.Д.Яновский, А.Н.Соловьян и др. Поздние желудочковые потенциалы и функциональное состояние левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Кардиология. - 1992. - №5. - С.11-12], [Vester E. Ventricular late potentials: state of the art and future perspectives / E.Vester, B.Strauer // Eur. Heart J. - 1994. - V.15. - P.34-38]. По мнению других исследователей прогностическая ценность наличия ППЖ в развитии желудочковых нарушений ритма составляет всего 5% [Савельева И.В., Меркулова И.П., Стражеско И.Д. и др. Связь поздних потенциалов желудочков с характером поражения коронарного русла и сократительной функцией левого желудочка по данным коронаровентрикулографии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1994. - №2. - С.104-109]. Даже при наличии в подострой стадии инфаркта миокарда любых двух из трех компьютерных критериев ППЖ вероятность возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма достигает максимум 24-25%. Таким образом, недостатком этого неинвазивного способа прогнозирования в подострой стадии инфаркта миокарда является низкая ранняя предсказуемость возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Известен способ прогнозирования развития инфаркта миокарда путем исследования на ЭКГ стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток (SDNN) с использованием компьютерной программы, входящей в математическое обеспечение прибора "Oxford". Доказано, если регистрируется стандартное отклонение величин интервалов RR в течение суток менее 50 мс у больных, перенесших инфаркт миокарда (нормальное значение - 141,0±38,0 мс), смертность возрастает вдвое [Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицын С.П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти // Кардиология. - 1997. - №8. - С.82-93].

Недостатком этого неинвазивного исследования в подострой стадии инфаркта миокарда является низкая ранняя предсказуемость возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Известен способ прогнозирования развития угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма и неблагоприятный прогноз со снижением по данным ультразвукового исследования фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 40% [Д.И.Чиквашвили, Г.М.Сокирка, М.Я.Руда. Сравнительная прогностическая значимость комплекса клинико-инструментальных показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда. Результаты многофакторного анализа по данным 2-летнего проспективного наблюдения // Кардиология. - 1995. - №9. - С.40-45], [Goldstein S. Sudden cardiac death / S.Goldstein, A.Bayes-de-Luna, J.Gumdo-Soldevila. - Armonk: Futura, 1994. - 343 p.], [S.Gottlieb, A.Moss, M.McDermott. Prognostic significance and relationship between left ventricular ejection fraction and pulmonary congestion in patients recovering from acute myocardial infarction // Circulation. - 1990. - Vol.82. - P.204].

Недостатком этого неинвазивного исследования в подострой стадии инфаркта миокарда является низкая ранняя предсказуемость возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Известен способ предсказания внезапной смерти после инфаркта миокарда, включающий исследование на ЭКГ дисперсии интервала QT с выявлением разницы между максимальным и минимальным значениями этих интервалов более 60 мс [D.Darbar, J.Luck, N.Davidson. Sensitivity and specificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with vascular disease // BJM. - 1996. - V.312 (7035). - Р.874-8; discussion 878-9]. Считают, что прогностическая ценность степени дисперсии интервала QT, превышающей 100 мс, у больных, перенесших инфаркт миокарда, относительно риска возникновения внезапной смерти составляет 25% [М.Zaidi, A.Robert, R.Fesler. Dispersion of ventricular repolarisation: a marker of ventricular arrhythmias in patients with previous myocardial infarction // Eur. Heart J. - 1997. - Vol.78(4). - P.371-375].

Недостатком этого неинвазивного исследования в подострой стадии инфаркта миокарда является низкая ранняя предсказуемость возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Известен способ прогнозирования развития угрожающих жизни злокачественных нарушений ритма и внезапной смерти по патенту РФ №2208381, включающий гохолтеровское мониторирование ЭКГ, сигналусредненную ЭКГ, определение вариабельности ритма сердца и велоэргометрию. При этом проводят количественный и качественный анализ экстрасистол за сутки, динамику ST-сегмента в течение суток, параметры сигналусредненной ЭКГ, ригидный синусовый ритм по значениям SDNN, rMSSD, триангулярный индекс толерантности к физической нагрузке, вызванную нагрузкой желудочковую экстрасистолию и лабильные поздние потенциалы желудочков.

Недостатком этого неинвазивного исследования является отсутствие в нем признаков раннего в подострой стадии инфаркта миокарда прогнозирования возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Известен способ прогнозирования возможности появления опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма по патенту РФ №2185775, включающий регистрацию прекардиальной кардиотопограммы, выделение зоны рубцового поражения и прилегающей к ней области здоровой ткани миокарда. Затем рассчитывают на обоих участках значения дисперсии интервала QT как разность максимальной и минимальной длительностей интервала QT. Полученные показатели сравнивают и при их расхождении более 60% диагностируют электрическую нестабильность миокарда и возможность появления опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма.

Недостатком этого неинвазивного исследования является отсутствие в нем приемов раннего в подострой стадии инфаркта миокарда прогнозирования возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза, а также невысокая прогностическая ценность положительного результата.

Известен способ неинвазивного исследования личностной тревожности по тест-опроснику Спилбергера-Ханина для прогнозирования развития злокачественных желудочковых нарушений ритма. Максимальная прогностическая ценность положительного результата (41,6%) отмечена лишь при высокой личностной тревожности. При этом низкой считают уровень личностной тревожности до 30 баллов, умеренной 31-45 и высокой 46 и более баллов [Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивности и личностной тревожности, Л.: 1976, - 18 с. Ахметжанов Э.Р. Психологические тесты. Изд. «Светотон» М., 1995, с. 5].

Недостатком этого неинвазивного исследования в подострой стадии инфаркта миокарда является невысокая точность раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма.

Поскольку способ неинвазивного исследования личностной тревожности по тест-опроснику Спилбергера-Ханина имеет более высокий процент прогнозируемости среди известных способов раннего прогнозирования возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза, а также наиболее простым и близким по достигаемому результату, мы принимаем его за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат заключается в повышении точности неинвазивного способа раннего в подострой стадии инфаркта миокарда прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма.

Технический результат достигается тем, что способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма включает исследование электрокардиографических показателей поздних потенциалов желудочков, стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток, дисперсии интервалов QT, ультразвукового показателя величины фракции выброса левого желудочка, а также высокой личностной тревожности и их анализ. При наличии в подострой стадии инфаркта миокарда любых двух из трех критериев электрокардиографических показателей поздних потенциалов желудочков, выявление в сочетании SDNN - менее 70 мс, ФВЛЖ - менее 40%, дисперсии интервалов QT - более 60 мс и высокого показателя тревожности прогнозируют развитие злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Конкретные примеры осуществления способа. При исследовании больных показатели поздних потенциалов желудочков выявляли методом "сигнал усредненной" ЭКГ или замедленной (фрагментированной) желудочковой активности с помощью прибора "Meracart-400" Siemens no методике M.Simson [338] с применением системы трех ортогональных отведений по Франку. Усиленные, усредненные и отфильтрованные сигналы в диапазоне частот 40-250 Гц комбинировали в векторную амплитуду vX+Y+Z и с помощью автоматического алгоритма определяли количественные значения трех показателей: продолжительность фрагментированного комплекса QRS более 120 мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS менее 20 мкВ; продолжительность низкоамплитудных менее 40 мкВ сигналов в конце комплекса QRS более 38 мс. Стандартное отклонение величин интервалов RR в течение суток (SDNN) исследовали с использованием компьютерной программы, входящей в математическое обеспечение прибора "Oxford" для суточного мониторирования ЭКГ. За норму принимали значение их - 141,0±38,0 мс. Выявление ППЖ или замедленной (фрагментированной) желудочковой активности осуществляли с помощью прибора "Meracart-400" Siemens по методике M.Simson [Simson M.B. Noninvasive identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Signal-averaged electrocardiography / M.B.Simson // Circulation. - 1992. - Vol.85. - P.145-151]. Фракцию выброса левого желудочка оценивали с помощью эхокардиографа «Sonos 2500» фирмы (Hewlett Packard), приняв за нормальное значение 60%. Дисперсию интервала QT, т.е. разницу между максимальной и минимальной величиной этих интервалов (в миллисекундах), продолжительность интервалов QT и ее дисперсию измеряли в грудном отведении V₅ в 100 регистрируемых друг за другом синусовых комплексах ЭКГ. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) оценивали с помощью аппарата "Oxford" Medilog 4500-3 (США), а затем обрабатывали посредством компьютерной установки. Запись ЭКГ проводили непрерывно в течение 24 часов.

Больной М., 51 года, поступил в инфарктное отделение в течение первых шести часов от развития клинической картины инфаркта миокарда. Проведена тромболитическая терапия стрептокиназой. За время нахождения в стационаре в течение двух недель желудочковые нарушения ритма не регистрировались. На 15-е сутки от развития инфаркта миокарда выявлено наличие поздних потенциалов желудочков (QRSdur - 140 мс, RMS40 - 17 мкВ, LAS40 - 38 мс), величина SDNN по данным суточного мониторирования ЭКГ составила 60 мс, фракция выброса левого желудочка - 36%, дисперсия интервала QT - 66 мс, уровень личностной тревожности - 50 баллов). После выписки из стационара пациент соблюдал все рекомендации по приему медикаментозных препаратов. В конце года наблюдения при проведении суточного мониторирования ЭКГ зарегистрировано два пароксизма желудочковой тахикардии, что потребовало назначения амиодарона. Пример иллюстрирует, что при наличии в подострой стадии инфаркта миокарда двух из трех критериев поздних потенциалов желудочков, выявление сочетания стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток менее 70 мс, ультразвуковой величины фракции выброса левого желудочка менее 40%, дисперсии интервалов QT - более 60 мс и высокого показателя личностной тревожности позволило прогнозировать у больного развитие злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.

Другой противоположный пример. Пациент К., 48 лет, поступил в инфарктное отделение в течение первых девяти часов от развития клинической картины инфаркта миокарда, проведена тромболитическая терапия. Период нахождения в стационаре составил 15 суток. После госпитализации регистрировались желудочковые нарушения ритма I градации по классификации B.Lown. При исследовании на 15-е сутки после начала развития инфаркта миокарда поздние потенциалы желудочков не выявлены (QRSdur - 110 мс, RMS40 - 27 мкВ, LAS40 - 28 мс), величина SDNN по данным суточного мониторирования ЭКГ составила 92 мс, фракция выброса левого желудочка - 51%, дисперсия интервала QT - 48 мс, уровень личностной тревожности - 32 балла). При использовании изобретенного способа у больного в подострой стадии инфаркта миокарда не было оснований прогнозировать развитие злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза. После выписки из стационара пациент выполнял все рекомендации по приему медикаментозных препаратов. Через год при проведении суточного мониторирования ЭКГ злокачественных желудочковых нарушений ритма не выявлено, отмечены лишь нарушения ритма в пределах II градации по классификации B.Lown.

Следовательно, наличие в подострой стадии инфаркта миокарда двух из трех критериев поздних потенциалов желудочков в сочетании со стандартным отклонением величин интервалов RR в течение суток менее 70 мс, ультразвуковой величины фракции выброса левого желудочка менее 40%, дисперсии интервалов QT - более 60 мс и высокого показателя личностной тревожности является основанием для предсказания развития у больного злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза. Исследования на больных показали: с использованием разработанного способа в подострой стадии инфаркта миокарда развитие злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза прогнозируют с вероятностью не менее 94,5%, что указывает на высокую прогностическую ценность положительного результата в изобретенном способе.

Таким образом, заявленный неинвазивный способ, включающий ЭКГ, УЗИ и психологические исследования в подострой стадии инфаркта миокарда в новой совокупности результатов их анализа, повышает точность раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма.

Применение изобретения возможно в кардиохирургии, кардиологии и реаниматологии.

Способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма, включающий исследование электрокардиографических показателей поздних потенциалов желудочков методом сигнал-усредненной электрокардиографии, стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток, дисперсии интервалов QT, величины фракции выброса левого желудочка, а также личностной тревожности и анализ их, отличающийся тем, что исследуют показатели поздних потенциалов желудочков (ППЖ) методом сигнал-усредненной ЭК и при наличии в подострой стадии инфаркта миокарда любых двух из трех критериев наличия ППЖ, выявления сочетания стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток менее 70 ms, величины фракции выброса левого желудочка менее 40%, дисперсии интервалов QT - более 60 ms и высокого показателя личной тревожности прогнозируют развитие злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.