Способ медикаментозной профилактики гемодинамических осложнений

Изобретение относится к медицине, в частности к профилактике развития гемодинамических осложнений, возникающих при восстановлении кровотока в длительно ишемизированной конечности, в том числе вследствие преднамеренного наложения жгута при оперативном вмешательстве. Для этого за 5-12 минут до восстановления кровотока производят внутривенное введение антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, начинают капельную инфузию ингибиторов протеолитических ферментов, которую продолжают и после снятия жгута. Способ обеспечивает предотвращение турникетного шока и осложнений, с ним связанных, при создании возможности увеличения длительности операции.

 

Настоящее изобретение относится к анестезиологии и реаниматологии, в частности к профилактике развития гемодинамических осложнений, возникающих при восстановлении кровотока.

При наложении жгута может наблюдаться ряд серьезных осложнений, наиболее опасным является турникетный шок, который развивается после снятия жгута. Он характеризуется значительным угнетением основных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной, нервной) вследствие развития токсемии продуктами обмена из временно обескровленного участка (В.Н.Горбачев, Н.С.Зуев, С.Б.Сырятьева: «Кровотечение»; Тюменская Государственная академия, Тюмень, 2003 г., с.6-7).

Известно, что длительная блокада циркуляции крови вызывает глубокую недостаточность кислорода в жидких средах, почти полное исчезновение запасов гликогена, чрезмерное накопление продуктов распада и воды в тканях. Это происходит в результате угнетения активности в клетках ферментных систем аэробного и анаэробного обмена, торможения синтетических процессов, резко выраженной недостаточности АТФ, АДФ и избытка АМФ в тканях, активации в них протеолитических, липолитических процессов, что ведет к повышению ионной проницаемости мембран. Накопление в цитозоле Na и особенно Са активирует эндогенные фосфолипазы. В этом случае расщепление мембран фосфолипидов ведет к появлению в зоне нарушения микроциркуляции большого количества нежизнеспособных клеток с признаками острого повреждения, из которых во внеклеточную среду высвобождается избыточное количество токсичных продуктов перекисного окисления липидов, ишемических токсинов белковой природы, недоокисленных продуктов, лизосомальных ферментов, биологически активных веществ (гистамина, кининов) и воды (Михайлов В.В. «Основы патологической физиологии»: Руководство для врачей, М.: Медицина, 2001, с.104).

Наиболее близким способом к заявляемому является метод коррекции гипотензии, возникающей после снятия турникета, описанный авторами: Juelsgaard P, Larsen UT, Sorensen JV. "Hypotensive epidural anesthesia in total knee replacement without tourniquet: reduced blood loss and transfusion." In: Reg Anesth Pain Med (2001 Mar-Apr) 26(2): 105-10 ISSN: 1098-7339, заключающийся в использовании вазопрессоров при начавшихся клинических проявлениях шока с целью их коррекции.

Целью изобретения является профилактика гемодинамических осложнений, возникающих при восстановлении кровотока в длительно ишемизированной конечности, в частности, путем преднамеренного наложения жгута при оперативном вмешательстве на ней.

Эта цель достигается тем, что за 5-12 минут до восстановления кровотока производят внутривенное болюсное введение антигистаминных, глюкокортикостероидных препаратов, начинают капельную инфузию ингибиторов протеолитических ферментов, которую продолжают и после снятия жгута с учетом средних терапевтических расчетных доз препаратов всех трех групп.

Сущность заявленного способа поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления.

Пример 1.

Больной Садовский В.Н., 70 лет, история болезни №1881. Основной клинический диагноз: «Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава». Сопутствующая патология - ИБС: мерцательная аритмия, постоянная нормосистолическая форма, стенокардия напряжения II функциональный класс, артериальная гипертензия средней тяжести течения, ожирение 2 степени. Общее состояние удовлетворительное.

6.04.2004 г. произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава под спинно-мозговой анестезией в условиях легкой седации с сохранением самостоятельного дыхания.

В 9 ч 25 мин на уровне L₃-L₄ произведена спинно-мозговая анестезия без технических сложностей с введением в субарахноидальное пространство 4 мл 0,5% раствора маркаина. АД - 140/90, ЧСС - 82 уд. в минуту. Эффект анестезии удовлетворительный.

В 9 ч 50 мин на уровне верхней трети правого бедра наложен тугой широкий жгут (турникет), операционное поле обработано антисептиком и в 9 ч 55 мин произведен кожный разрез, начата операция.

Течение анестезии и операции стабильное. Больной в состоянии легкой седации, осуществленной внутривенным введением 10 мг седуксена, дыхание ровное, число дыханий - 16 в минуту, АД - 120/70, ЧСС - 76 уд. в минуту. Произведено вскрытие сустава, отведен надколенник, выведены в рану бедренная и большеберцовая кости. Измерены длина конечности, расстояние между мыщелками. Далее в течение 45 минут осуществлялись этапные резекции бедренной и большеберцовой костей со соизмерением их поверхностей под шаблон сустава. После многочисленных соизмерений в трех плоскостях с последующими шлифованиями суставных поверхностей в 10 ч 50 мин установлен искусственный сустав. Ушита суставная капсула, восстановлены крепления сухожилий.

В 11 часов 05 минут анестезиолог был предупрежден оперирующим хирургом-травматологом о том, что через 10 минут будет снят жгут. В это же время анестезиологом больному введено внутривенно шприцом 2 мл 1% раствора супрастина в разведении на 10 мл 0,9% раствором хлорида натрия и сразу же следом внутривенно введено шприцом 100 мг преднизолона. В 11 часов 05 минут начата внутривенная капельная инфузия ингитрила - 150 единиц препарата, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10 мл раствора в минуту.

В 11 часов 15 минут снят жгут, восстановлен кровоток в конечности. Инфузия раствора ингитрила продолжалась. Время наложения жгута составило - 1 час 25 минут. Гемодинамический профиль не изменился - АД - 120/75, ЧСС - 76. Больной в сознании, жалоб не предъявлял, число дыханий - 18 в минуту.

В 11 часов 35 минут - швы на кожу. Больной переведен в послеоперационную палату. Течение послеоперационного периода гладкое.

Пример 2.

Больной Ламбрианиди Г.А. 60 л., история болезни №1993. 8.04.2004 выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава по поводу деформирующего остеоартроза правого коленного сустава под спинно-мозговой анестезией с легкой седацией с сохранением самостоятельного дыхания.

В 9.00 на уровне L₃-L₄ произведена спинно-мозговая анестезия без технических сложностей с введением в субарахноидальное пространство 4 мл 0,5% раствора маркаина. АД - 120/75, ЧСС - 72 уд. в минуту. Эффект анестезии удовлетворительный.

В 9 ч 20 мин на уровне верхней трети правого бедра наложен турникет, операционное поле обработано антисептиком и в 9 ч 30 мин произведен кожный разрез, начата операция.

Этапы операции подробно изложены в Примере 1. Следует лишь отметить, что этапная резекция суставных поверхностей ввиду некоторых технических сложностей заняло больше времени, чем в предыдущем примере и время, в течение которого был наложен турникет, составило 1 час 40 минут, то есть - в 11 часов сняли жгут. За 10 минут до снятия жгута - в 10 часов 50 минут анестезиологом больному введено внутривенно шприцом 2 мл 1% раствора супрастина в разведении на 10 мл 0,9% раствором хлорида натрия и сразу же следом внутривенно введено шприцом 100 мг преднизолона. В это же время начата внутривенная капельная инфузия ингитрила - 150 единиц препарата, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10 мл раствора в минуту и продолжалась до 11 часов 10 минут.

Во время операции и анестезии гемодинамическая картина характеризовалась как стабильная. После снятия жгута АД - 115-130/70, ЧСС - 68-76 уд. в минуту.

В 11.30 - швы на кожу и больной переведен в послеоперационное отделение. Послеоперационный период протекал гладко.

Пример 3.

Больная Смирнова В.М., 64 года, история болезни №2227 20.04.2004 году выполнена операция эндопротезирования левого коленного сустава по поводу деформирующего остеоартроза левого коленного сустава под спинно-мозговой анестезией с седацией и сохранением самостоятельного дыхания.

В 9.30 на уровне L₃-L₄ произведена спинно-мозговая анестезия без технических сложностей с введением в субарахноидальное пространство 4 мл 0,5% раствора маркаина. АД - 140/85, ЧСС - 76 уд. в минуту. Эффект анестезии удовлетворительный.

В 9 ч 50 мин на уровне верхней трети левого бедра наложен турникет, операционное поле обработано антисептиком и в 10 часов произведен кожный разрез, начата операция.

Течение анестезии и операции стабильное. Больная в состоянии поверхностной седации, осуществленной внутривенным введением 10 мг седуксена, дыхание ровное, число дыханий - 16 в минуту, АД - 130/70, ЧСС - 68 уд. в минуту. Течение операции по описанной выше методике без особенностей.

В 11 часов 15 минут анестезиолог был предупрежден оперирующим хирургом-травматологом о том, что через 10 минут будет снят жгут. В это же время анестезиологом больному введено внутривенно шприцом 2 мл 1% раствора супрастина в разведении на 10 мл 0,9% раствором хлорида натрия и сразу же следом внутривенно введено шприцом 100 мг преднизолона. В 11 часов 15 минут начата внутривенная капельная инфузия ингитрила - 150 единиц препарата, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10 мл раствора в минуту.

В 11 часов 25 минут снят жгут, восстановлен кровоток в конечности. Инфузия раствора ингитрила продолжалась. Время наложения жгута составило - 1 час 35 минут. Гемодинамический профиль не изменился - АД-120/75, ЧСС - 72. Больной в сознании, жалоб не предъявлял, число дыханий - 18 в минуту.

В 11 часов 55 минут - швы на кожу. Больной переведен в послеоперационную палату. Течение послеоперационного периода гладкое.

Всего в нашей клинике выполнено 134 операции эндопротезирования коленного сустава, трудоемкость которых была столь значительна, что требовала слаженной работы двух бригад специалистов - хирургов и анестезиологов и тщательного контроля за временем наложения турникета.

Несмотря на кажущуюся простоту, заявляемое изобретение неочевидно для специалистов, работающих в данной области.

Совершенно неочевидно для специалистов, что предложенный способ позволяет увеличить длительность реконструктивных операций на коленном суставе, что, в частности, является крайне существенным в ряде случаев, предотвращая инвалидизацию пациентов.

Совершенно неочевиден факт возможности медикаментозной профилактики турникетного шока для специалистов анестезиологов-реаниматологов. Несмотря на известность применяемых препаратов, ранее считалось, что все они должны вводиться в случае развития гемодинамических осложнений. Необходимость, количество и соотношение вводимых препаратов определялись по клинической картине возникающих осложнений.

Нами впервые осуществлено введение в принципе известных и проверенных препаратов не для устранения развившихся гемодинамических осложнений, а для профилактики во всех случаях и при отсутствии каких-либо клинических проявлений за 5-12 минут до восстановления кровотока.

Разумеется, специалистам широко известно действие применяемых препаратов, однако до наших исследований считалось, что бороться надо с возникающими осложнениями и в соответствии с ними применять эти препараты.

Нами впервые предложено применять болюсные введения препаратов для устранения гемодинамических осложнений, однако не для лечения их, а заблаговременно, до их развития, в частности за 5-12 минут до снятия жгута при длительных операциях, в частности, при протезирования коленного сустава (до восстановления кровотока).

Турникетный шок известен, существуют жесткие ограничения времени наложения жгута, которые неукоснительно соблюдаются всеми специалистами. Однако нами осуществлено впервые введение препаратов для лечения гемодинамических осложнений еще до снятия жгута, причем болюсно и с профилактической целью.

Предлагаемый способ является методом выбора в исключительных случаях, а именно тогда, когда в связи со сложностью или обилием травматических повреждений время наложения жгута на конечность приближается к двум часам, а хотя бы временное ослабление жгута невозможно ввиду очевидной невозможности прекратить оперативное вмешательство, в частности, при работе целой бригады хирургов травматологов-ортопедов, стремящихся закончить восстановление раздробленных фрагментов конечности в расчете на полное восстановление ее функции.

Совершенно неочевиден для специалистов и выявлен нами впервые факт предотвращения, казалось бы, неминуемых гемодинамических нарушений до снятия жгута. Открылась ранее неизвестная возможность заменить борьбу с турникетным шоком и угрожающими жизни осложнениями на их предотвращение.

Способ медикаментозной профилактики гемодинамических осложнений, возникающих при восстановлении кровотока в длительно ишемизированной конечности, в частности, путем преднамеренного наложения жгута при оперативном вмешательстве на ней, отличающийся тем, что за 5-12 мин до восстановления кровотока производят внутривенное введение антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, начинают капельную инфузию ингибиторов протеолитических ферментов, которую продолжают и после снятия жгута с учетом средних терапевтических расчетных доз препаратов всех трех групп.