Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской неврологии. Осуществляют оценку показателей церебральной гемодинамики в артериальном и венозном руслах с помощью ультразвуковой допплерографии. При этом у ребенка в возрасте одного месяца и затем, после проведенной стандартной медикаментозной терапии, в возрасте трех месяцев жизни определяют индекс резистентности в передней мозговой артерии и среднюю скорость кровотока в вене Галена. При снижении индекса резистентности до 0,74 и ниже и повышении средней скорости кровотока до 11,2 см/с и ниже в 3 месяца жизни лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения индекса резистентности до 0,74 и ниже и/или повышении средней скорости кровотока выше 11,2 см/с лечение оценивается как неэффективное. Способ расширяет арсенал диагностических средств для оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии, и позволяет оценить эффективность лечения перинатальных поражений головного мозга в виде гипертензивного синдрома у доношенных детей в раннем восстановительном периоде.

Актуальность заявляемого способа определяется высокой частотой перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС), которые составляют 60-80% всех неврологических заболеваний у детей (1), а наиболее частым синдромом при этих поражениях является гипертензивный (2). Мозг новорожденного нейропластичен и обладает высокими репаративными возможностями, что обусловливает важность восстановительного лечения, особенно в раннем восстановительном периоде. Оценка его эффективности требует наличия объективных и надежных критериев.

Известен способ оценки эффективности лечения детей первого года жизни с гипертензивным синдромом на фоне перинатального поражения ЦНС по результатам исследования мозгового кровотока методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а именно по определению среднего значения пульсативного индекса в артериях виллизиева круга (3).

Недостатки способа

1. Способ применяется для длительного возрастного интервала (1 мес - 1 год жизни ребенка) и не учитывает особенностей раннего восстановительного периода, во время которого происходят физиологические процессы становления церебральной гемодинамики.

2. Авторы проводят допплерометрическую оценку мозгового кровотока у детей во всех артериях виллизиева круга, в то время как доказана достаточная информативность оценки показателей артериального кровотока только в передней мозговой артерии у детей с перинатальными поражениями головного мозга без очаговых поражений (4).

3. В способе индикатором изменений церебрального артериального кровотока является пульсативный индекс, тогда как наиболее информативным и адекватным показателем является индекс резистентности (IR) (5, 6).

4. В качестве гемодинамических критериев оценки эффективности лечения авторы используют показатели кровотока только в артериях головного мозга, не учитывая показатели венозного оттока, который, как известно, значительно изменяется при внутричерепной гипертензии (7).

5. Отсутствие данных о точности способа.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ оценки эффективности лечения гипертензивного синдрома у доношенных детей в возрасте от 3 недель до 1,5 лет жизни путем комплексной оценки изменений показателей нейросонографии (НСГ) и УЗДГ сосудов головного мозга, а именно основных характеристик кровотока в артериальном и венозном русле (8). Лечение оценивается как эффективное при регрессии структурных изменений на НСГ и нормализации артериального кровотока (снижение IR) и венозного оттока (снижение средней скорости венозного кровотока). Данный способ избран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).

Недостатки способа

1. Авторы интерпретируют результаты исследования венозного оттока без учета повышения линейной скорости в церебральных венах с увеличением постнатального возраста (9).

2. В способе отсутствуют четкие границы изменения показателей церебрального кровотока, свидетельствующие об эффективности проводимого лечения.

3. В способе обязательной является оценка изменений показателей НСГ и УЗДГ, в то время как известно, что гемодинамические показатели являются наиболее чувствительными к изменениям внутричерепного давления (3).

4. Авторы предлагают в качестве верхней временной границы применения способа 1,5 года жизни ребенка, однако он может быть технически неосуществим у детей старше 1 года из-за отсутствия акустического окна (большого родничка).

5. Не указывается точность способа.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Техническим результатом данного изобретения является оценка эффективности лечения доношенных детей с гипертензивным синдромом в динамике раннего восстановительного периода перинатальных поражений головного мозга по определению у ребенка в возрасте 1 (возраст 1 месяц является окончанием острого периода перинатальных поражений головного мозга и началом раннего восстановительного периода) и 3 (возраст 3 месяца является окончанием раннего восстановительного периода) месяцев жизни IR в передней мозговой артерии (ПМА) и средней скорости кровотока (V_mean) в вене Галена методом ультразвуковой допплерографии. При снижении IR до 0,74 и ниже и увеличении V_mean в вене Галена до 11,2 см/с и ниже в 3 месяца жизни лечение оценивается как эффективное с точностью 95,6%. При отсутствии снижения IR до 0,74 и ниже и/или повышении V_mean выше 11,2 см/с лечение оценивается как неэффективное.

Способ осуществляется следующим образом.

Ребенку в состоянии покоя или физиологического сна через 1-1,5 часа после кормления по общепринятой методике (6) проводят допплерографию кровотока в передней мозговой артерии и вене Галена с помощью ультразвукового прибора "Aloka-SSD-2000" (Япония), используя допплеровский датчик 5 МГц. Устранение искажающих низкочастотных допплеровских сигналов, обусловленных движениями сосудистых стенок, достигают использованием фильтра 100-150 Гц. Оценку кривых скоростей кровотока (КСК) проводят стандартно в сагиттальной плоскости, в передней мозговой артерии перед коленом мозолистого тела, а в вене Галена под мозолистым телом вдоль крыши третьего желудочка.

При качественном анализе КСК в передней мозговой артерии определяют общепринятыми приемами максимальную систолическую (V_max) и минимальную диастолическую (V_min) скорости кровотока в см/с с последующим вычислением IR. IR рассчитывается по формуле L.Pourcelot (1974):IR=(V_max-V_min)/V_max. Результат читается как: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4...Индекс резистентности выбран нами в качестве критерия оценки состояния артериального кровотока, так как он не зависит от угла инсонации (является уголнезависимым параметром) и диаметра исследуемого сосуда, а его значения, полученные с одного сосуда, адекватно отражают состояние церебральной гемодинамики в целом.

При качественном анализе КСК в вене Галена определяют среднюю скорость кровотока в см/с по общепринятой методике. Средняя скорость кровотока в вене Галена выбрана нами в качестве критерия оценки состояния кровотока в венозном русле, так как этот параметр наиболее точно отражает истинный венозный отток (10).

Взаимосвязь артериального и венозного кровообращения головного мозга ярко проявляется при компенсации затрудненного венозного оттока. Поэтому для определения компенсации гемоликвородинамических нарушений важно учитывать характеристики и артериального и венозного кровотока.

Отличительные признаки способа. Предлагается оценивать эффективность лечения перинатальных поражений головного мозга в виде гипертензивного синдрома у доношенных детей в раннем восстановительном периоде по изменению показателей церебрального кровотока в 1 и 3 месяца жизни. При снижении IR до 0,74 и ниже и повышении V_mean в вене Галена до 11,2 см/с и ниже лечение оценивается как эффективное с точностью 95,6%. При отсутствии снижения IR до 0,74 и ниже и/или повышении V_mean выше 11,2 см/с лечение оценивается как неэффективное.

Новизна способа заключается в том, что впервые для оценки эффективности лечения перинатальных поражений головного мозга в виде гипертензивного синдрома предлагаются показатели церебральной гемодинамики с учетом возрастных изменений. По изменению IR в передней мозговой артерии и V_mean в вене Галена оценивают эффективность лечения перинатальных поражений головного мозга, а именно гипертензивного синдрома, у доношенных детей в динамике раннего восстановительного периода.

Ранее IR в ПМА и V_mean в вене Галена использовались в комплексе с показателями ультразвукового исследования головного мозга для определения выраженности сосудистых изменений при внутричерепной гипертензии. Критерием компенсации внутричерепной гипертензии считалось снижение средней скорости кровотока в вене Галена (8). Однако на раннем этапе постнатального онтогенеза происходит физиологический прирост средних скоростей мозгового кровотока. Поэтому при оценке эффективности лечения детей с гипертензивным синдромом в первые месяцы жизни необходимо учитывать возрастные особенности изменения показателей церебральной гемодинамики.

Для объективизации данных, параллельно с применением заявляемого способа, проводилось клиническое наблюдение и обследование детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга другими функциональными методами исследования (НСГ, исследование вариабельности ритма сердца).

Сущность способа поясняется следующими примерами:

Пример 1. Ребенок А родился в срок гестации 38 недель, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, в состоянии средней тяжести. При обследовании ребенка в 1 месяц выявлена следующая патологическая симптоматика: тремор подбородка при беспокойстве, периодические срыгивания, мышечная дистония. По данным НСГ выявлено: усиленная пульсация внутримозговых артерий. На основании клинических данных и данных НСГ поставлен диагноз: Перинатальное поражение головного мозга, гипертензивный синдром.

Согласно предлагаемому способу у ребенка в 1 месяц жизни определялся IR в передней мозговой артерии со значением 0,82 и V_mean в вене Галена со значением 8,3 см/с.

В 3 месяца жизни, после проведенной стандартной медикаментозной терапии, отмечалась положительная клиническая динамика: тремор подбородка и срыгивания купировались, мышечный тонус восстановился, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Эхографически также наблюдалась положительная динамика: не отмечалось усиления пульсации внутримозговых артерий и гидроцефальных изменений.

Согласно предлагаемому способу в 3 месяца жизни проведено определение IR в ПМА, который составил 0,70 и V_mean в вене Галена, составившей 9,0 см/с, что свидетельствовало об эффективности проводимого лечения.

Заключение: лечение оценено как эффективное, что подтвердилось клиническими данными и положительной динамикой выявленных изменений при нейросонографии.

Пример 2. Ребенок Б родился в срок гестации 39 недель с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. В период новорожденности состояние оценено как средней степени тяжести. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в 1 месяц жизни установлено: усиленный венозный рисунок в височной области, тремор подбородка при беспокойстве, периодические срыгивания, мышечный гипертонус в группе аддукторов нижних конечностей, положительный симптом Грефе. По данным НСГ выявлена усиленная пульсация внутримозговых артерий.

На основании клинических данных и данных НСГ поставлен диагноз: Перинатальное поражение головного мозга, гипертензивный синдром.

Согласно предлагаемому способу у ребенка в 1 месяц жизни определялся IR в передней мозговой артерии со значением 0,77 и V_mean в вене Галена со значением 6,5 см/с.

В 3 месяца жизни после проведенной стандартной медикаментозной терапии, сохранялись жалобы на периодические срыгивания, присоединилась метеозависимость, при клиническом неврологическом осмотре выявлено: периодический симптом Грефе, цепные симметричные рефлексы выполнялись неуверенно, мышечный гипертонус в группе флексоров и аддукторов нижних конечностей. Эхографически отмечалось: расширение межполушарной щели (МПЩ), усиление пульсации внутримозговых сосудов.

Согласно предлагаемому способу в 3 месяца жизни проведено определение IR в ПМА, который составил 0,74 и V_mean в вене Галена, составившей 11,9 см/с, что свидетельствовало о неэффективности проведенного лечения.

Заключение: лечение оценено как неэффективное, что подтвердилось клиническими данными и отрицательной динамикой данных НСГ.

Пример 3. Ребенок В родился в срок 38 недель с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. В неонатальном периоде состояние оценено как средней степени тяжести. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в 1 месяц жизни выявлено: частые срыгивания, тремор подбородка и рук при плаче, положительный симптом Грефе. По результатам НСГ - расширение МПЩ и усиление пульсации внутримозговых артерий. На основании клинических данных и результатов НСГ поставлен диагноз: Перинатальное поражение головного мозга, гипертензивный синдром.

Согласно предлагаемому способу у ребенка в 1 месяц жизни определяется IR в передней мозговой артерии со значением 0,83 и V_mean в вене Галена со значением 8,1 см/с.

В 3 месяца жизни, после проведенной стандартной медикаментозной терапии, сохранялись жалобы на периодические срыгивания, тремор подбородка и рук при плаче, в неврологическом статусе - симптом Грефе, проявилась задержка редукции безусловных рефлексов. Эхографически сохранялось расширение МПЩ, усиление пульсации внутримозговых артерий.

Согласно предлагаемому способу в 3 месяца жизни проведено определение IR в ПМА, который составил 0,78 и V_mean в вене Галена, составившей 11,1 см/с, что свидетельствовало о неэффективности проведенного лечения.

Заключение: лечение оценено как неэффективное, что подтвердилось клиническими данными и показателями НСГ.

Указанным способом обследовано 45 детей, результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1
Показатель	Количество обследованных
Всего детей	45
Истинно-положительный результат	28
Ложно-положительный результат	2
Истинно-отрицательный результат	15
Ложно-отрицательный результат	0

Точность заявляемого способа - 95,6%.

Чувствительность заявляемого способа - 100%.

Специфичность заявляемого способа - 88,2%.

Преимущества способа

1. Возможность оценить эффективность лечебных мероприятий у детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде на основании определения наиболее чувствительных и рано изменяющихся показателей, что позволяет своевременно изменить тактику лечения.

2. Неинвазивность способа, его нетравматичность.

3. Не требует специальной подготовки ребенка для исследования.

4. Требует для своего проведения небольшое количество времени (3 мин).

5. Высокая точность - 95,6%, чувствительность - 100%, специфичность - 88,2%.

6. Адекватно отражает компенсацию внутричерепной гипертензии.

Список литературы

1. Барашнев Ю.И., Буркова А.С. Организация неврологической помощи новорожденным в перинатальном периоде // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1990. - Т.90, №8. - С.3-5.

2. Клинико-морфологические критерии нарушений церебральной ликвородинамики у детей и подростков / Маслова О.И., Андреенко Н.В., Головкина И.Д. и др. // Российский педиатрический журнал. - 2000. - №5. - С.29-31.

3. Аминзода Н.Х., Ахмедова Д.И., Гафуров Б.Г. Критерии компенсации гипертензивного синдрома у детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС // Российский педиатричесский журнал. - 2003. - №4. - С.15-19.

4. Лобанова Л.В. Гипоксические поражения головного мозга у доношенных новорожденных - причины, патогенез, клинико-ультразвуковая диагностика, прогноз и тактика ведения детей в раннем возрасте: Автореф. дис.... докт.мед. наук. - Иваново, 2000. - 45 с.

5. Становление мозгового кровотока у здоровых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде / Аксельрод В.Г., Гаврюшов В.В., Александрова Н.К., Василенко Л.Д. // Акушерство и гинекология. - 1991. - №8. - С.53-55.

6. Григорян Г.А., Аксельрод В.Г., Александрова Н.К. Ультразвуковая допплерометрия в современной перинатологии // Педиатрия. - 1990. - №6. - С.91-95.

7. Замыслов Д.Е. Клинико-функциональная характеристика доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей дошкольного и младшего школьного возраста: Автореф. дис.... канд.мед. наук. - Иваново, 2003. - 17 с.

8. Современные подходы к диагностике и лечению гипоксически ишемических поражений ЦНС у доношенных детей первого года жизни / Ильенко Л.И., Зубарева Е.А., Холодова И.Н., Давыдова А.В. // Педиатрия. - 2003. - №2. - С.87-92.

9. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Сударова О.А. Оценка мозгового кровотока у новорожденных методом допплерографии // Ультразвуковая диагностика. - 1998. - №1. - С.35-41.

10. Применение допплерографии мозговых сосудов в неонатологии / Сугак А.Б., Яцык Г.В., Дворяковский И.В., Добровольский А.Э. // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - T.1, №1. - С.50-54.

Способ оценки эффективности лечения доношенных детей с перинатальными поражениями головного мозга в виде гипертензивного синдрома в раннем восстановительном периоде, включающий оценку показателей церебральной гемодинамики в артериальном и венозном руслах с помощью ультразвуковой допплерографии, отличающийся тем, что у ребенка в возрасте одного месяца и затем после проведенной стандартной медикаментозной терапии в возрасте трех месяцев жизни определяют индекс резистентности в передней мозговой артерии и среднюю скорость кровотока в вене Галена и при снижении индекса резистентности до 0,74 и ниже и повышении средней скорости кровотока до 11,2 см/с и ниже в 3 месяца жизни лечение оценивают как эффективное, а при отсутствии снижения индекса резистентности до 0,74 и ниже и/или повышении средней скорости кровотока выше 11,2 см/с лечение оцениваил как неэффективное.