Способ профилактики послеоперационной гематомы ладонной поверхности кисти при контрактуре дюпюитрена

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Рассекают кожи ладонной поверхности кисти. Отсепаровывают ее. Иссекают ладонный апоневроз, продольные тяжи к пораженным пальцам кисти. На отсепарованную кожу ладонной поверхности кисти наносят 3-4 ряда поперечных насечек в шахматном порядке через всю толщу кожи. В насечки вводят резиновые выпускники. На отсепарованную кожу ладони в тенорно-гипотенорной области укладывают с промежутками плотные марлевые валики крест-накрест так, чтобы кожные насечки с дренажами располагались строго в пространствах между валиками. После чего накладывают давящую повязку на 1-2 суток. При этом плотные марлевые валики удаляют перед снятием кожных швов. Способ позволяет улучшить отток скапливающийся под лоскутом крови, сохранить неповрежденными внутрикожные сосуды, предотвратить послеоперационные трофические нарушения и некроз отсепарованного кожного лоскута ладони.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии и хирургии кисти. Может быть использовано при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти. В клинической практике после иссечения патологически измененного ладонного апоневроза и продольных тяжей к пораженным пальцам, устранения их сгибательных контрактур под отсепарованной кожей накапливается гематома. Находясь в замкнутом плоском пространстве между отсепарованной кожей и ладонной поверхностью кисти (в тенарно-гипотенарной области), гематома обычно приобретает пластинчатую форму, т.е. форму самого замкнутого пространства.

Существуют методы профилактики пластинчатой гематомы ладонной поверхности кисти при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти. Известен способ [1], когда между кожными швами и через насечку кожи на ладони вводят дренажную трубку с отверстиями на 14-16 часов и накладывают ладонную гипсовую лонгету. Однако при данном способе трубка обеспечивет отток крови с участка раны только вокруг ее конца. Боковые отверстия трубки тромбируются кровью, а гематома продолжает нарастать.

При другом способе [2] под лоскут подводят ниппельную трубку с несколькими отверстиями в стенке, свободный конец трубки соединяют с эластическим гофрированным сосудом, находящимся в состоянии сжатия. Этим предполагают осуществить активное дренирование раны. Однако при данном способе активно созданный вакуум в трубке способствует присасыванию конца трубки и боковых отверствий к стенкам раны и отсасывающая функция трубки прекращается, а полость трубки тромбируется. Таким образом, существующие способы профилактики послеоперационной гематомы при контрактуре Дюпюитрена не обеспечивают полноценного оттока скапливающейся крови на ладонной поверхности кисти под отсепарованным лоскутом. Это объясняется тем, что пересеченные во время операции вертикальные кровеносные сосуды по всей раневой поверхности на ладони усиленно кровоточат. Анатомическая особенность этих сосудов заключается в том, что стенки их спаяны с окружающими тканями и при пересечении не спадаются.

Послеоперационная пластинчатая гематома ладонной поверхности кисти ведет к нарушению системы венозного оттока кисти, в связи с чем возникает отек тыла кисти. Сформированная пластинчатая гематома на ладонной поверхности кисти фактически отслаивает отсепарованную кожи от материнского ложа, нарушая трофику отслоенной кожи, нередко возникают трофические нарушения кожного лоскута в виде эпидермальных пузырей, а в дальнейшем - в виде частичных и тотальных некрозов кожного лоскута. В последующем гематома трансформируется в мощный плотный рубец, ограничивая функцию сгибателей пальцев кисти, удлиняя сроки восстановительного лечения.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому является способ [3], при котором после окончания операции и ушивания кожной раны между двумя швами в рану вставляют выпускник в виде резиновой полоски, затем из марлевой салфетки изготавливают плоский валик, которым охватывают с ладонной и боковых поверхностей оперированный палец.

Однако данный способ предусматривает устранение гематомы только в области оперированного пальца. Кроме того, один единственный резиновый дренаж, вставленный между швами, не обеспечивает полноценного оттока крови не только со всей раневой поверхности ладони, но даже с оперированного пальца, т.к. рана между швами без дренажей быстро "склеивается", препятствуя оттоку крови.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно - профилактики формирования обширной подкожной пластинчатой гематомы ладонной поверхности кисти и улучшения исходов лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что на отсепарованную кожу ладонной поверхности кисти наносят 3-4 ряда поперечных насечек в шахматном порядке через всю толщину кожи, в насечки вводят резиновые выпускники, на отсепарованную кожу ладони в тенарно-гипотенарной области укладывают с промежутками плотные марлевые валики крест-на-крест так, чтобы кожные насечки с дренажами располагались строго в пространствах между валиками, после чего накладывают давящую повязку на 1-2 суток.

Нанесение 3-4 рядов поперечных насечек на всю толщину кожи способствует более полному оттоку скапливающейся крови со всей раневой поверхности кисти.

В силу анатомического строения при раскрытии ладони, т.е при выпрямленном положении пальцев кисти, раны-насечки остаются постоянно раскрытыми и способствуют хорошему оттоку скапливающейся под лоскутом крови.

Нанесение насечек в шахматном порядке способствует сохранению неповрежденными внутрикожных сосудов, профилактике послеоперационных трофических нарушений и некрозов отсепарованного кожного лоскута ладони.

Введение в насечки резиновых выпускников способствует оттоку скапливающейся под лоскутом крови.

Укладка плотных марлевых валиков крест-на-крест, с расположением насечек с выпускниками строго в пространствах между валиками способствует беспрепятственному оттоку скопившейся крови с каждого квадранта раневой поверхности кисти, а валики, прижимая кожный лоскут к раневой поверхности кисти, способствует тромбированию зияющих вертикальных кровеносных сосудов ладони с прекращением кровотечения под кожный лоскут ладони и быстрому слипанию отсепарованной кожи к раневой поверхности кисти.

Наличие квадрантных пространств между крестообразно уложенными марлевыми валиками способствует оттоку крови через дренажи, расположенные в этих пространствах.

Способ осуществляют следующим образом.

Обезболивание. Из полуовального разреза отсепаровывают кожу ладонной поверхности кисти в виде широкого лоскута. Иссекают пораженные патологическим процессом ткани ладонного апоневроза, продольные тяжи, устраняют сгибательную контрактуру пораженных пальцев. В показанных случаях на пальцах производят кожную пластику местными тканями. Свободный край отсепарованного ладонного кожного лоскута прошивают нитями-держалками и концы нитей, фиксируя зажимами, растягивают. На отсепарованный и растянутый кожный лоскут наносят 3-4 ряда поперечных насечек в шахматном порядке через всю толщину кожи. В насечки вводят резиновые выпускники. Нити-держалки удаляют. Кожный лоскут укладывают на место и рану ушивают. На отсепарованную кожу ладони в тенарно-гипотенарной области укладывают с промежутками плотные марлевые валики крест-на-крест так, чтобы кожные насечки с дренажами располагались в пространствах между валиками. После чего накладывают давящую повязку на 1 -2 суток. Через сутки после операции производят смену только пропитанной кровью давящей повязки. Дренажи удаляют на 4-5 сутки после операции, когда наступило тромбирование пересеченных сосудов ладони и исключена опасность возникновения гематомы. Валики удаляют перед снятием кожных швов. Кожные швы снимают через 16-18 дней после операции. Далее проводят физиомеханолечения до восстановления функции оперированной кисти.

Клинический пример.

Больной А-в, 1940 г.р. прораб, история болезни №2924, поступил 19.01.2004 г. в отделение хирургии кисти НИЦТ "ВТО" с диагнозом: контрактура Дюпюитрена 4 пальца III степени левой кисти. 21.01.2004 г. произведена операция: на ладонной поверхности отсепарован широкий кожный лоскут и свободный край его взят на нити-держалки. Иссечены патологически измененные ладонный апоневроз и продольные тяжи к 3-4-5 пальцам левой кисти. После устранения сгибательной контрактуры 4 пальца произведена его кожная пластика местными тканями. На отсепарованный и растянутый ладонный кожный лоскут нанесены 3 ряда поперечных насечек в шахматном порядке через всю толщину кожи, в насечки введены резиновые выпускники. Нити-держалки удалены, лоскут уложен на место и подшит. На отсепарованную кожу ладони в тенарно-гипотенарной области уложены крест-на-крест с промежутками плотные марлевые валики так, что кожные насечки с дренажами расположились строго в пространствах между валиками. Наложена давящая повязка. На следующий день произведена смена пропитанной кровью давящей повязки. Следующая смена давящей повязки произведена на 4 день после операции. На 5 день повязка была сухой, отсепарованный кожный лоскут плотно припаян к материнскому ложу. Дренажи удалены. Асептическая повязка. На 16 день удалены марлевые валики. Заживление раны первичным натяжением. Кожные швы сняты на 18 день после операции. Пациент получал физиомеханолечение. Контрольный осмотр произведен через 3 месяца. Функция левой кисти восстановлена полностью. Таким образом, предлагаемый способ профилактики послеоперационной гематомы ладонной поверхности кисти при контрактуре Дюпюитрена позволяет избежать формироввания подкожной послеоперационной обширной пластинчатой гематомы вследствие быстрого оттока скапливающейся крови одновременно со всей раневой поверхности через дренажи и тромбирования зияющих вертикальных кровеносных сосудов ладонной поверхности кисти.

Источники информации.

1. И.Е.Микусев. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти. Методические рекомендации для врачей-курсантов, Казань, 1987, 18 с.

2. М.В.Андрусон, Л.Д.Горидова. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена в свете профилактики осложнений. - Журнал Ортоп. травмат. и протезир., 1977, №12, с.64-65.

3. Ш.Ш.Хамраев. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение. - Автореферат...канд.мед.наук, Москва, 1964, 16 с. с.12.-12.

Способ профилактики послеоперационной гематомы ладонной поверхности кисти при контрактуре Дюпюитрена, включающий рассечение кожи ладонной поверхности кисти, отсепаровку ее, иссечение ладонного апоневроза, продольных тежей к пораженным пальцам кисти, отличающийся тем, что на отсепарованную кожу ладонной поверхности кисти наносят 3-4 ряда поперечных насечек в шахматном порядке через всю толщу кожи, в насечки вводят резиновые выпускники, на отсепарованную кожу ладони в тенорно-гипотенорной области укладывают с промежутками плотные марлевые валики крест-накрест так, чтобы кожные насечки с дренажами располагались строго в пространствах между валиками, после чего накладывают давящую повязку на 1-2 суток, а плотные марлевые валики удаляют перед снятием кожных швов.