Способ миниинвазивного лечения заболеваний и травмы позвоночно-двигательного сегмента

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и включает хирургический доступ, удаление межпозвонкового диска, резекцию тел, декомпрессию, спондилодез, причем производят расслоение и разведение мышечной ткани, паравертебральные ткани коагулируют со смещением сосудов без пересечения, после коагуляции паравертебральных тканей удаляют патологические очаги с частичной резекцией тел позвонков и декомпрессией твердой мозговой оболочки в пределах центрально-задней поверхности тел позвонков с применением эндовидеомониторинга, осуществляют межтеловой спондилодез удаленным фрагментом тела позвонка и аутотрансплантатами, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю, время проведения наркоза и операции, а также ускорить восстановление неврологических функций и опороспособности позвоночно-двигательного сегмента. 10 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении пациентов с заболеваниями и травмой позвоночника. Существующие на сегодняшний день варианты вмешательств, направленные на повышение эффективности лечения заболеваний и травм позвоночника, различны и многообразны. Для подхода к телам позвонков и межпозвонковым дискам используются передние, переднебоковые, задние, заднебоковые доступы. Многообразие способов хирургического лечения подчеркивает актуальность поиска вмешательств и манипуляций на ПДС, отвечающих основному требованию: максимальная безопасность для больного с достижением необходимого эффекта.

В настоящее время существуют различные способы лечения патологии позвоночника, наиболее известным из которых является заднебоковой доступ подхода к телам позвонка [Никитин Г.Д. и др. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и последствиях. // СПб.: Русская графика, 1998].

Недостатками данного способа являются большой кожный разрез, травматичный подход к телам позвонков, недостаточный обзор ПДС, высокая вероятность осложнения (травмирование сосудов и нервов), большая длительность операции и высокая кровопотеря.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения является способ, включающий хирургический доступ, удаление диска, резекцию тел, декомпрессию, спондилодез, описанный авторами в монографии Костно-суставной туберкулез [Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е. Костно-суставной туберкулез // М. - 2003].

Основными недостатками данного способа являются: значительная кровопотеря (до 1,5-2,0 л) за счет больших (травматичных) разрезов (25-30 см), увеличенного рассечения мышечной ткани с пересечением расположенных в ней сосудов и нервов, продольного обширного скелетирования паравертебральных тканей на большом протяжении (2-3 ПДС), а также коагуляции сегментарных сосудов, расположенных на телах позвонков, с выполнением расширенной переднебоковой декомпрессии, что соответственно приводит к увеличению длительности наркоза и времени операции (до 3-5 часов), а также удлинению сроков восстановления опороспособности позвоночно-двигательного сегмента вследствие ухудшения сегментарного кровообращения и отсроченной активизации больного после хирургического лечения.

Технической задачей и социальным эффектом данного способа лечения позвоночно-двигательного сегмента является достижение восстановления позвоночного канала, декомпрессии содержимого позвоночного канала и опороспособности позвоночно-двигательного сегмента с минимальным травмированием тканей.

Сущность способа заключается в следующем. Осуществляется хирургический доступ с рассечением кожи, далее выполняется щадящее расслоение и разведение мышечной ткани с сохранением расположенных в ней сосудов и нервов с выходом на поверхность позвоночно-двигательного сегмента, после выхода на нужный ПДС производится поперечная коагуляция паравертебральных тканей над диском с сохранением сегментарных сосудов путем использования дополнительного эффекта от коагуляции, высокотемпературного испарения тканей, что приводит к уменьшению в объеме паравертебральных тканей в проекции межпозвонкового диска, а при травме над уровнем перелома; с учетом страдания ПДС выполняется удаление патологического очага тел позвонков и фрагментов диска, резекцией, при помощи ряда долот различной конфигурации, проводимая переднебоковая декомпрессия содержимого позвоночного канала осуществляется по центрально-задней поверхности тела позвонка, а границы достигнутой декомпрессии контролируются эндовидеомониторингом при помощи эндоскопа, в завершении выполняется спондилодез удаленным фрагментом тела позвонка, взятым при формировании паза, и аутотрансплантатами.

Способ поясняется чертежами, где:

на фиг.1 - изображен позвоночно-двигательный сегмент при грыже межпозвонкового диска;

на фиг.2 - позвоночно-двигательный сегмент при травме;

на фиг.3 - грудной отдел позвоночника с грыжей межпозвонкового диска Т6-7 (сагиттальная проекция);

на фиг.4 - грыжа межпозвонкового диска Т6-7 и костные разрастания, сдавливающие спинной мозг (аксиальная проекция);

на фиг.5 - грудной отдел позвоночника после хирургического лечения на уровне Т6-7 (сагиттальная проекция);

на фиг.6 - вид позвоночного канала и спинного мозга после хирургического лечения на уровне Т6-7(аксиальная проекция);

на фиг.7 - поясничный отдел позвоночника с грыжей межпозвонкового диска L4-5 (сагиттальная проекция);

на фиг.8 - грыжа межпозвонкового диска L4-5 и костные разрастания, сдавливающие содержимое позвоночного канала (аксиальная проекция);

на фиг.9 - поясничный отдел позвоночника после хирургического лечения на уровне L4-5 (сагиттальная проекция);

на фиг.10 - вид позвоночного канала после хирургического лечения на уровне L4-5 (аксиальная проекция).

На чертежах показаны сегментарные сосуды 1, межпозвонковый диск 2, зона поперечной коагуляции паравертебральных тканей над диском 3, зона поперечной коагуляции над уровнем перелома 4, грыжа межпозвонкового диска 5, направление и место переднебоковой декомпрессии содержимого позвоночного канала при травме 6, твердая мозговая оболочка (ТМО) 7, спинной мозг 8, костные разрастания 9, позвоночный канал 10, аутотранплантаты 11, аутотрансплантат, взятый из аутотела позвонка 12.

Клинический пример №1. Пациент Е. 39 лет, и.б. №9083 с диагнозом: остеохондроз грудного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска Т6-7 (Фиг.1, поз.5; Фиг.3, поз.5; Фиг.4, поз.5).Спондилогенная радикулоишемия с уровня D 7 с нижним спастическим парапарезом и болевым синдромом. Выполнена операция по вышеописанному способу. Положение больного на левом боку с согнутыми ногами в коленном суставе и подложенным валиком по необходимый уровень патологии. Далее выполнена торакотомия (справа) с расслоением мышечной ткани и резекцией 6 ребра (длина разреза 7 см, угол наклона оси операционного действия 90 градусов). Произведена щадящая коагуляция паравертебральных тканей на боковой поверхности необходимого диска (Фиг.1, поз.3) с сохранением сегментарных сосудов (Фиг.1, поз.1). Выполнено удаление тканей дегенеративно измененного диска (Фиг.1, поз.2) и переднебоковая декомпрессия позвоночного канала и спинного мозга на уровне Т6-7 (Фиг.4, поз.8; Фиг.4, поз.10) путем удаления грыжи диска (Фиг.3, поз.5; Фиг.4, поз.5) и резекции костных разрастаний (Фиг.4, поз.9). При помощи эндоскопа проконтролирован объем декомпрессии. После проведенной декомпрессии ТМО, спинного мозга и восстановления позвоночного канала (Фиг.1, поз.7; Фиг.5, поз.8; Фиг.6, поз.8) произведен спондилодез Т6-7 двумя свободными аутототрансплантатами из резецированного ребра и фрагментом аутотела, взятого при формировании паза (Фиг.6, поз.11; Фиг.6, поз.12). Длительность операции 1 час 45 мин, кровопотеря 100 мл. После проведенного лечения отмечена положительная динамика: болевой синдром регрессировал полностью, восстановилась сила в ногах, регрессировали проявления радикуломиелоишемии. При оценке в динамике пациент жалоб не предъявлял.

Клинический пример №2. Пациентка Б. 43 года, и.б. №28965 с диагнозом: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L4-5 (Фиг.1, поз.5; Фиг.7, поз.5; Фиг.8, поз.5). Спондилогенная радикулопатия L5 слева с компрессией а. Депрож-Готтерона (слабость сгибателей и разгибателей левой стопы). Выраженный болевой синдром. Выполнена операция по вышеописанному способу. Положение больной на правом боку с согнутыми ногами в коленном суставе и подложенным валиком по необходимый уровень патологии. Далее левосторонний кожный разрез (длина разреза 8 см, угол наклона оси операционного действия 90 градусов) с расслоением и раздвижением мышечной ткани и выходом в забрюшинной пространство. При помощи расслоения и раздвижения поясничной мышцы обнаружен межпозвонковый диск L4-5 (Фиг.7, поз.2; Фиг.1, поз.2). Произведена щадящая коагуляция паравертебральных тканей на боковой поверхности необходимого диска с сохранением сегментарных сосудов (Фиг.1, поз.3; Фиг.1, поз.1). Выполнено удаление тканей дегенеративно измененного диска (задний отделы в пределах одной трети) (Фиг.1, поз.2) и переднебоковая декомпрессия позвоночного канала на уровне L4-5 (Фиг.8, поз.10) путем удаления грыжи диска (Фиг.8, поз.5) и резекции костных разрастании (Фиг.8, поз.9). При помощи эндоскопа проконтролирован объем декомпрессии. После переднебоковой декомпрессии позвоночного канала (Фиг.9, поз.10; Фиг.10, поз.11) выполнен спондилодез на уровне L4-5 двумя свободными аутотрансплантатами (Фиг.9, поз.11; Фиг.10, поз.11), взятыми из этого же кожного доступа. Трансплантаты сформированы из гребня подвздошной кости с сохранением внутреннего контура крыла (косметический эффект). Длительность операции 1 час 35 мин, кровопотеря 50 мл. После проведенного лечения отмечена положительная динамика: регрессировал болевой синдром, регрессировали клинические проявления компрессии а. Депрож-Готтерона.

Клинический пример №3. Пациентка М. 19 лет, и.б. №5904 с диагнозом: закрытая травма позвоночника. Компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка (Фиг.2), неосложненный, нестабильный с синдромом люмбалгии. Выполнена операция по вышеописанному способу. Положение больной на левом боку с согнутыми ногами в коленном суставе и подложенным валиком по необходимый уровень патологии. Далее выполнена торакотомия (справа) с расслоением мышечной ткани и резекцией 10 ребра (длина разреза 8 см, угол наклона оси операционного действия 90 градусов). Произведена щадящая коагуляция паравертебральных тканей на боковой поверхности необходимого диска и над уровнем перелома (Фиг.2, поз.4) с сохранением сегментарных сосудов (Фиг.2, поз.1). Выполнено удаление тканей травмированного диска и переднебоковая декомпрессия позвоночного канала и спинного мозга на уровне T12-L1 в пределах верхней трети L1 позвонка по центрально-задней поверхности (Фиг.2, поз.6). При помощи эндоскопа проконтролирован объем декомпрессии. После проведенной декомпрессии ТМО (Фиг.2, поз.7) произведен спондилодез T12-L1 двумя свободными аутотрансплантатами из резецированного ребра и фрагментом аутотела, взятого при формировании паза. Длительность операции 1 час 50 мин, кровопотеря 120 мл. После проведенного лечения отмечена положительная динамика: болевой синдром регрессировал полностью, восстановлена опороспособность позвоночно-двигательного сегмента. При оценке в динамике пациентка жалоб не предъявляла.

Таким образом, как показано выше, применение данного способа позволяет значительно уменьшить кровопотерю, максимально сохранить паравертебральные ткани (сегментарные сосуды), использовать фрагменты аутокости при формировании паза, оценить достаточность декомпрессии при помощи эндоскопа и сократить время операции - соответственно наркоза, добиться раннего подъема пациентов, регресса болевого синдрома и восстановления неврологических расстройств и повысить эффективность костного сращения оперированных тел позвонков. Данный способ апробирован у группы с различной патологией, без осложнений. Эффект достигнут у всех пациентов. Применение описанного способа позволило значительно повысить эффективность хирургического лечения.

Источники информации

1. Г.Д.Никитин, Н.В.Корнилов, С.А.Тиходеев, А.В.Рак, К.Н.Коваленко, С.А.Михайлов, Г.П.Салдун. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и последствиях. // Санкт-Петербург: Русская графика, 1998.

2. Ю.Н.Левашов, А.Е.Гарбуз. Костно-суставной туберкулез / М. - 2003, - прототип.

3. Корж, Р.Р.Талышинский, Н.И.Хвисюк. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам (Анатомо-хирургическое обоснование) // М. - 1968.

4. Цивьян Я.Л. Лечение заболеваний и повреждений позвоночника // Новосибирск. - 1963.

5. Закревский Л.К. Передне-боковой спондилодез. // Л.: Медицина, 1976.

6. А.К.Дудаев, В.М.Шаповалов, Б.В.Гайдар. Закрытые повреждении я позвоночника грудной и поясничной локализации. // Санкт-Петербург: Морсар АВ, 2000.

Источники информации [3, 4, 5, 6] исследованы заявителем для установления критериев: "новизна", "существенность отличий", "применимость" и "положительный результат"; при анализе этих источников установлена охраноспособность данного способа.

Способ миниинвазивного лечения заболеваний и травмы позвоночно-двигательного сегмента, включающий хирургический доступ, удаление патологического очага диска и тел позвонка, декомпрессию, спондилодез, отличающийся тем, что при хирургическом доступе расслаивают и разводят мышечные ткани, коагулируют паравертебральные ткани над диском, смещают сосуды без пересечения и воздействия коагуляцией, удаляют патологический очаг тел позвонков и диска резекцией, декомпрессию твердой мозговой оболочки ведут в центрально-задней поверхности тел позвонков с применением эндовидеомониторинга, а межтеловой спондилодез осуществляют удаленным фрагментом тела позвонка и аутотрансплантатами.