Способ лечения злокачественных очаговых поражений паренхиматозных органов

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения злокачественных очаговых образований паренхиматозных органов. Проводят электрохимический лизис монополярными электродами с заранее установленной активной частью длиной 1/3 диаметра очага, которые вводят в очаг параллельно друг другу на расстоянии между ними, равном 1/3 диаметра очага, но не менее 20 мм. Анод располагают ближе к периферии органа, где локализуется очаг. Способ позволяет повысить эффективность лечения злокачественных очаговых образований паренхиматозных органов. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии, онкологии.

Известен способ локального лечения метастазов в паренхиматозных органах (печени) путем электрохимического лизиса (ЭХЛ). Сущность данного метода состоит в том, что генератор прямого тока между парой электродов (анод и катод) приводит к разрушению (лизису) тканей печени и метастаза с образованием в зоне катода щелочи и водорода, а в зоне анода - соляной кислоты и кислорода. Лизис (один или несколько сеансов с силой тока не менее 80 мА и длительностью 30-45 мин) проводят как чрескожно, так и интраоперационно под УЗ-мониторированием с выявлением специфического УЗ-эффекта в виде появления эхопозитивного образования вокруг электрода, сохраняющего стабильные размеры в течение 24 часов (Токин А.Н. и соавт./ Научн. Конференция “Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени”, М., 2001, с.165-167; Борсуков А.В./ Заявка на изобретение №2002117692/14(018589), дата регистрации 2.07.02 г.).

Недостатком данного способа является применение биполярного электрода с неизменяемым расстоянием между анодом и катодом, что не позволяет проводить моделирование зоны некроза в соответствии с формой злокачественного поражения, а также малой площадью электродов, что не позволяет достичь объема некроза более 30 мм в диаметре. Все это ограничивает возможности ЭХЛ в паллиативном лечении злокачественных очаговых образований неправильной формы диаметром более 30 мм. Также в доступной нам литературе не имелось данных о лечении других паренхиматозных органов методом ЭХЛ. Это теоретически было ограничено высоким риском кровотечения с учетом наличия колликвационного некроза вокруг катода.

Сущность способа лечения злокачественных поражений паренхиматозных органов путем ЭХЛ под УЗ-контролем заключается в том, что ЭХЛ проводят монополярными электродами с заранее установленной активной частью длиной 1/3 диаметра очага, которые вводят в очаг параллельно друг другу на расстоянии между ними, равном 1/3 диаметра очага, но не менее 20 мм, при этом анод располагают ближе к периферии органа, где локализуется очаг.

Вышеуказанный способ ЭХЛ монополярными электродами обоснован базисными принципами биохимии, где описаны процессы электролиза солей и воды. В зоне анода формируется кислотная среда с наличием HCI и газообразных СI₂ и О₂, в зоне катода формируется щелочная среда с наличием NaOH и Н₂. Воздействие на паренхиматозные органы и ткани кислотой вызывает коагуляционный некроз, плотный по своей структуре. Щелочь вызывает колликвационный некроз, имеющий жидкую консистенцию, что повышает риск кровотечения. Электроды располагают таким образом, что анод расположен к периферии органа, где расположен очаг, а катод - в глубине органа. Зона плотного коагуляционного некроза, образующаяся вокруг анода, препятствует кровотечению из зоны лизиса, включающего в себя очаг и фрагмент здоровой паренхимы. В зоне катода с возникновением колликвационного некроза при ЭХЛ риск кровотечение выше, однако коагуляционный некроз по периферии как бы “замыкает”, блокирует зону колликвационного некроза, препятствуя кровотечению.

Положение о расположении электродов по отношению друг к другу, включая активную часть, вокруг которой непосредственно происходит лизис на расстоянии в 1/3 диаметра (но не более 20 мм), обосновано научными работами с экспериментальными животными (Wemyss-Holden SA, Robertson GSM, Dennison AR, de la M Hall P, Fothergill JC, Jones B. Electrochemical lesions in the rat liver support its potential for treatment of liver tumors. J. Surg. Rechs. 2000; 93: 55-62). Именно на таком расстоянии зона некроза между электродами гомогенна и не содержит целых атипичных клеток после лизиса. Изменяемая активная часть платиновых электродов позволяет заранее моделировать форму некроза, который будет возникать во время ЭХЛ.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят морфологическую верификацию выявленных очагов в паренхиматозных органах, затем анализируют все клинические и инструментальные данные для подбора схемы проведения ЭХД. При УЗ-исследовании стандартным УЗ-датчиком 1 (фиг.1) определяют локализация очага 2, органа 3, производят мысленную фрагментацию очага 2 на 3 зоны перпендикулярными друг другу линиями 4. Определяют траектории введения монополярных электродов 5 в очаг 2 таким образом, чтобы после введения анод 5-А располагался к периферии органа 3, а катод 5-К - ближе к центру органа 3. Траектории 5 совпадают с линиями 4 в очаге. Включают прибор постоянного тока ECU-300 и устанавливают стандартные параметры работы, зависящие от размера метастаза (сила тока-80-100 мА, время лизиса 20-40 минут). Длину активной части 6 монополярных электродов 5 устанавливают заранее, равной 1/3 диаметра очага. В центр очага 2 чрескожно под УЗ-контролем вводят две биопсийных иглы, затем в просвет игл проводят монополярные электроды 5, иглы удаляют и начинают лизис (фиг.2).

Оценку эффективности лизиса проводят по стандартной методике, основанной на появлении на экране УЗ-прибора округлого эхопозитивного образования, которое к концу сеанса ЭХЛ должно захватить весь объем очага и не менее 5 мм вокруг него. Это образование должно сохранять свои размеры не менее 24 часов после лизиса. Только в этом случае в зоне данного эхопозитивного образования имеется полный некроз тканей, что и является конечной целью ЭХЛ. При отсутствии этих признаков сеансы ЭХЛ повторяют до тех пор, пока весь объем метастаза не будет захвачен эхопозитивным образованием.

Пример 1. Больная С., 46 лет.

В 1998 г. - проведена операция по удалению левой молочной железы (pT3N0M0), после операции проведено 4 сеанса химиотерапии. В феврале 2002 г. выявлены 2 метастаза в подключичные и подмышечные лимфоузлы слева. Было решено провести сеансы ЭХЛ, т.к. от оперативного лечения и химиотерапии больная отказалась.

Жалобы: на резкие боли в подмышечной области, невозможность поднять левую руку выше плеча.

Объективно: в подключичной области слева пальпируется плотное безболезненное образование до 20 мм. В подмышечной области пальпируется бугристое образование 60 мм в диаметре, резко болезненное.

Во внутренних органах - без видимой патологии.

Общий анализ крови: эритроциты 2,4×10¹² /л; гемоглобин 80 г/л; ЦП 0,75; лейкоциты 7,6×10⁹/л; СОЭ 42 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, билирубин 18 мкмоль/л, АЛТ 44 Ед/л, ACT 31 Ед/л, ЩФ 165 Ед/л.

Рентгенография органов гр. клетки: без особенностей.

УЗИ печени: без очаговой патологии.

УЗИ над- и подключичных, подмышечных областей: справа увеличения лимфоузлов не выявлено. Слева в подключичной области визуализируется увеличенный лимфоузел до 18 мм. В подмышечной области конгломерат увеличенных лимфоузлов до 54 мм в диаметре.

Клинический диагноз: Заболевание левой молочной железы (комбинированное лечение в 1998 г., pT3N0M0), прогресс заболевания в 2002 г. (метастазы в подмышечные и подключичные лимфоузлы). Проведена пункция лимфоузлов (две локализации) под УЗ-контролем, цитологическое заключение: метастаз аденокарциномы. Проведен 1 сеанс чрескожного ЭХЛ подключичного лимфоузла. Активная часть монополярных электродов составила 6 мм. Электроды параллельно вводили под углом к коже 45° по вышеуказанной схеме. Длительность лизиса - 15 мм, сила тока 1-80 мА. 1 сеанс лизиса полностью вызвал некроз узла. Конгломерат лимфоузлов в подмышечной зоне слева потребовал 4 сеанса ЭХЛ для полного некроза метастатической ткани в конгломерате, активная часть электродов была установлена на 18 мм. Каждый сеанс длился 16-18 минут с силой тока 1-80 мА. Проведено 2 контрольные пункции метастаза через 1 и 5 суток после сеансов ЭХЛ. Забор тканевого материала осуществляли под УЗ-контролем из 6 точек метастаза. Выявлен тканевой детрит, атипичных клеток нет. В течение 3-х месяцев осуществляли клинико-инструментальное наблюдение за больной: боли исчезли, объем движений восстановился на 65%, роста лимфоузлов после лизиса не выявлено, новых метастатических фокусов не отмечено.

Пример 2. Больная С., 58 лет.

Самостоятельно выявила у себя уплотнение в правой молочной железе в ноябре 2003 г. Обратилась в областной онкодиспансер, где после маммографии и пункции очага был выставлен диагноз: Рак правой молочной железы T3N0M0.

В хирургическом отделении областной клинической больницы 15 ноября 2003 г. была проведена мастэктомия. Диагноз после операции T3N0M0. На удаленной молочной железе был проведен сеанс ЭХЛ очага. При УЗ-исследовании препарата в молочной железе выявлен очаг до 45 мм неоднородной структуры. В очаг введены 2 пары монополярных электродов с активной частью 15 мм и расстоянием между ними - 15 мм. Аноды расположены ближе к коже, катоды вводились более глубоко. Лизис проведен в режиме: I - 100 мА, t - 15 минут. Зона некроза - 48 мм. Коагуляционная зона на периферии очага препятствовала распространению жидкостного субстрата лизиса вне зоны ЭХЛ.

Пример 3. Больная С., 64 лет, И/Б №4537.

Осенью 2002 г. была прооперирована в онкодиспансере по поводу опухоли сигмовидной кишки (левосторонняя гемиколонэктомия, стадия опухоли после операции - pT3N1M0). В феврале 2003 г. было выявлено единичное образование до 34 мм в диаметре в VI сегменте печени. За период с февраля до мая 2003г. очаг увеличился до 43 мм в диаметре. Было решено провести сеансы ЭХЛ, т.к. от оперативного лечения больная отказалась. Жалобы: на общую слабость, чувство тяжести в правом подреберье.

Объективно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный по ходу п/о рубца и в точке желчного пузыря, кишечная стома в левой подвздошной области без особенностей. Печень не увеличена в размерах (14-10-8 см по Курлову), край мягкий, без особенностей.

Общий анализ крови: эритроциты 3,5×10¹²/л; гемоглобин 99 г/л; ЦП 0,80; лейкоциты 8,3×10⁹/л; СОЭ 27 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, билирубин 25 мкмоль/л, АЛТ 84 Ед/л, ACT 56 Ед/л, ЩФ 200 Ед/л.

Рентгенография органов гр. клетки: без особенностей.

УЗИ печени: в VI сегменте определяется эхопозитивный очаг до 46 мм в диаметре с нечеткими контурами, однородной структуры.

Ирригография правых фрагментов толстой кишки - рецидива нет.

РКТ брюшной полости: вторичное солитарное изменение в печени, увеличения лимфоузлов в воротах печени не выявлено.

Клинический диагноз: Рак сигмовидной кишки pT3N0M+ (оперативное лечение в 2001г.), прогресс заболевания в виде единичного метастаза в печень.

Под УЗ-контролем проведена пункция метастаза. Цитологическое заключение: метастаз низкодифференцированной аденокарциномы.

Проведен чрескожный сеанс ЭХЛ. Режим работы сеанса ЭХЛ характеризовался силой тока 100 мА и длительностью воздействия 35 мин. В очаг введены 2 пары монополярных электродов с активной частью 17 мм и расстоянием между ними - 20 мм. Аноды расположены ближе к коже, катоды вводились более глубоко. В конце сеанса эхопозитивное образование было диаметром 50 мм и полностью закрывало зону метастаза и 5 мм паренхимы печени вокруг него. После сеанса через 24 часа зона некроза представлена в виде эхопозитивного образования, ее размер был стабильным и достигал 47 мм. ЭХЛ. Проведено 2 контрольные пункции метастаза через 1 и 5 суток после сеансов ЭХЛ. Забор тканевого материала осуществляли под УЗ-контролем из 6 точек метастаза. Выявлен тканевой детрит, атипичных клеток нет. В течение 7-ми месяцев осуществляли клинико-инструментальное наблюдение за больной: роста очага не выявлено, новых метастатических фокусов не отмечено. Предложенный способ применен у 21 больного с метастазами в печень из различных первичных опухолей. Все больные были оперированы 1-5 лет назад, проводились курсы химиотерапии, в течение последних 6-13 месяцев имелся прогресс заболевания в виде единичных метастазов в печень. После информированного согласия больных им проведены: 1 сеанс у 3 человек, 2 сеанса у 14 и 3 сеанса у 4 больных. Количество сеансов зависело от количества и размеров метастазов. Критерием эффективности ЭХЛ являлось появление эхопозитивного образования в зоне метастаза с его полным покрытием и захватом 5-6 мм нормальной паренхимы печени, что соответствовало полному некрозу тканей (стандартная методика).

ЭХЛ по данной методике также проведен у 5 человек с метастазами в под-, надключичные, подмышечные лимфоузлы (первичная опухоль - меланома (п-2), заболевание молочной железы (п-3)). Лизис был эффективен, рост метастазов в этих зонах полностью прекратился, через 2 месяца в этих зонных была рубцовая ткань.

В рамках разрешения этического комитета СГМА ЭХЛ рака молочной железы проводился только на удаленном препарате молочной железы у 6 человек. Лизис очагов в молочной железе у пациентов как основной метод возможен только при отработке методики на препарате и получении разрешения местного медицинского Этического комитета. У всех 6 препаратов молочной железы со злокачественным очагом некроз после ЭХЛ был гистологически подтвержден, атипичных клеток в зоне лизиса и по периферии некроза выявлено не было.

Таким образом, предлагаемый способ ЭХЛ метастазов в печень имеет преимущества среди малоинвазивных методов паллиативного лечения данного контингента больных, т.к. он относительно прост, малотравматичен, контролируем и воспроизводим.

Способ лечения злокачественных очаговых образований паренхиматозных органов путем электрохимического лизиса (ЭХЛ) под ультразвуковым контролем, отличающийся тем, что ЭХЛ проводят монополярными электродами с заранее установленной активной частью длиной 1/3 диаметра очага, которые вводят в очаг параллельно друг другу на расстоянии между ними, равном 1/3 диаметра очага, но не менее 20 мм, при этом анод располагают ближе к периферии органа, где локализуется очаг.