Способ хирургического лечения внутренне-ротационного компонента аддукторного синдрома у детей с детским церебральным параличом
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и применяется для хирургического лечения двигательных нарушений нижних конечностей при детском церебральном параличе. Сущность: из прокола кожи длиной до 1 см выполняют подкожную поперечную теномиотомию передних пучков средней и малой ягодичных мышц у места их прикрепления к большому вертелу в сочетании с теномиотомией аддукторов бедер и внетазовой невротомией запирательного нерва, что позволяет устранить внутренне-ротационный компонент аддукторного синдрома у детей с диплегической формой детского церебрального паралича. 2 ил.
Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии, и может найти применение при лечении больных детским церебральным параличом в форме спастической диплегии, имеющих двигательные нарушения в виде аддукторного синдрома с сопутствующей внутренней ротацией нижних конечностей.
Коррекция двигательных нарушений у детей с ДЦП является одной из основных проблем лечения этого заболевания. Ее актуальность определяется тем, что именно двигательные нарушения часто служат основным препятствием к самообслуживанию, а также интеграции больных ДЦП в общество, особенно в случаях сохранного или потенциально сохранного интеллекта. Число таких детей достигает 60% (Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. - СПб.: Дидактика Плюс, 2001. - С.4).
Ограничение движения бедра во фронтальной плоскости в тазобедренном суставе - приводящая контрактура бедра или аддукторный синдром (Журавлев А.М., Перхурова И.С., Семенова К.А., Витензон А.С. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. - Ереван: Айастан, 1986. - С.42-44) - это одно из наиболее частых двигательных нарушений у детей с ДЦП, которое вызывает наибольшие затруднения при походке. Кажущаяся простота ее устранения путем теномиотомии аддукторов бедра обманчива, так как остаточная или рецидивирующая внутренняя ротация нижних конечностей, часто сопутствующая аддукторной контрактуре, может дискредитировать результаты оперативного лечения и продолжает препятствовать статике и локомоции.
Наиболее известной операцией, выполняемой при наличии приводящей контрактуры бедра, является теномиотомия приводящих мышц, которая выполняется как подкожно, так и открытым способом. Как правило, это длинная приводящая мышца. Иногда делают дополнительную частичную теномиотомию большой приводящей мышцы и гребешковых мышц (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.163).
Внутритазовая и внетазовая резекция запирательного нерва рекомендовались ранее как самостоятельные операции при аддукторной контрактуре бедер (Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - С.667-669). Однако доказано, что изолированная резекция запирательного нерва не оказывает расслабляющего влияния на контрагированные приводящие мышцы, поэтому в настоящее время рекомендовано сочетать теномиотомию аддукторов бедра с внетазовой резекцией запирательного нерва (Ортопедия и травматология детского возраста / Под ред. М.В.Волкова и Г.М.Тер-Егиазарова. - М.: Медицина, 1983. - С. 361) или только двигательной его ветви (Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Изд-во "Кн. палата", 1996. - С.160).
У ряда пациентов помимо приводящей контрактуры бедра имеется внутренняя ротация бедра. Это наиболее трудный для устранения компонент деформации. Предложено несколько методов его коррекции. С. Pollock (1958, 1963) перемещал дистальные сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц с голени на заднюю поверхность внутреннего мыщелка бедра, а при выраженной ротации на задненаружную поверхность наружного мыщелка бедра (В книге Ортопедия и травматология детского возраста / Под ред. М.В.Волкова и Г.М.Тер-Егиазарова / АМН СССР. - М.: Медицина, 1983. - С.361-362). Недостатком этого метода является нарушение стабильности коленного сустава, возможность развития его рекурвации и подвывиха.
Кутузов А.П. предлагает при ротационном компоненте отсекать нежную мышцу у проксимальной точки ее прикрепления для уменьшения внутренней ротации бедра (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами. Пособие для врачей. СПб.: РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера, 1997. - 28 с.) Недостатком этого метода может быть нарушение стабильности тазобедренного сустава и ограничение возможности использовать нежную мышцу на следующих этапах коррекции, особенно при сгибательной контрактуре коленного сустава.
Известна операция, заключающаяся в изменении места проксимального прикрепления мышечного комплекса аддукторов бедра (Журавлев А.М., Перхурова И.С., Семенова К.А., Витензон А.С. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. Ереван: Айастан, 1986. - С.149-150), но она трудоемка, весьма травматична и чревата серьезными осложнениями, на что указывает опыт Чочиева Г.М. с соавторами (Чочиев Г.М., Алборов О.И., Филатова Н.Б., Елкина И.А. Хирургическое лечение в комплексе медико-социальной реабилитации больных с ДЦП // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы совещания главных детских ортопедов - травматологов России. - СПб., 2002. - С.276-280). Эти же авторы для устранения внутренней ротации бедра отдают предпочтение костнопластическим операциям (деротационная остеотомия бедра, модификация операции Эггерса). В то же время ряд специалистов (Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., 1983; Журавлев А.М. с соавт., 1986; Перхурова И.С. с соавт., 1996) предостерегают от выполнения различного рода корригирующих остеотомий у больных с церебральными параличами, так как они приводят к дискордантным деформациям, ухудшающим статику и локомоцию.
Существует способ лечения сгибательно-приводящей и внутренне-ротационной контрактуры тазобедренного сустава, включающий открытый доступ к седалищному бугру, отсечение длинной головки двуглавой, полусухожильной и полумембранозной мышц и перенос их точек фиксации на бедро с превращением двусуставных мышц в односуставные (Детская ортопедия и травматология под ред. Волкова М.В., 1982. - С.282). Однако это вмешательство может привести к потере стабильности в тазобедренном суставе и требует длительной иммобилизации, что затруднительно при спастико-гиперкинетических формах ДЦП. Кроме того, становится невозможным использование этих мышц на следующих этапах коррекции двигательных нарушений.
С целью уменьшения травматичности активно разрабатывались способы подкожных теномиотомий.
Особенно они хорошо разработаны для ахиллова сухожилия (закрытая ахиллотомия), впервые предложенная в 1823 г. И.Дельпеш (Delpech J). (Чернов А.П., Лосев И.И. Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп. - Самара: ГП "Перспектива"; СамГМУ, 2003. - С.113).
В частности, известен способ подкожной поперечно-продольной ахиллотомии (патент РФ №2098031, публ. 10.12.1997), но он применяется для хирургического лечения эквинусных деформаций стоп.
Известен способ лечения мышечных контрактур у больных детским церебральным параличом, сущность которого заключается в подкожной миотомии двусуставных мышц, прикрепляющихся к седалищному бугру (патент РФ №2187272, публ. 20.08.2002). Недостатком является то, что при его осуществлении значительно нарушается стабильность тазобедренных суставов из-за превращения двусуставных мышц в односуставные с последующим возможным развитием паретических подвывихов и вывихов.
Лефлером предложена операция теномиотомии средней и малой ягодичных мышц у места их прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Автор предлагал выполнять эту операцию при внутренней ротации бедра (Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964, с.669). Техника операции заключается в том, что выполняется разрез кожи длиной около 10 см, начинающийся немного кзади от большого вертела и продолжающийся косо вверх и вперед. Рассекается m. tensor fasciae latae и обнажаются mm. gluteus medius и minimus. При ротации бедра кнаружи мышцы напрягаются; под их сухожильную часть непосредственно у большого вертела подводят защитники, и сухожилия рассекаются. После этого наружная ротация осуществляется легко; m. tensor fasciae latae не зашивается. Накладываются кожные швы.
Данная операция взята за прототип предлагаемого способа хирургического лечения внутренне-ротационного компонента аддукторного синдрома (приводящей контрактуры нижних конечностей) у детей с ДЦП в форме спастической диплегии. Прототип имеет недостатки, заключающиеся в следующем: необходимо отсекать от места прикрепления к большому вертелу весь сухожильно-мышечный комплекс средней и малой ягодичных мышц, в то время как во внутренней ротации бедра участвуют лишь их передние пучки, сокращающиеся отдельно (Привес М.Г., Лысенков В.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Л.: Медицина, 1974. - С.214-215). Средние и задние порции этих мышц осуществляют функцию наружной ротации бедра. Таким образом, отсекая их от места прикрепления, выключают из работы "полезные" порции этих мышц и снижают общую стабильность тазобедренного сустава.
Другим недостатком является достаточно большая продолжительность и травматичность операции, необходимость длительной иммобилизации, возможность развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения внутренне-ротационного компонента аддукторного синдрома у детей, больных детским церебральным параличом, путем минимизации травматичности, сокращения времени оперативного вмешательства, сохранения стабильности тазобедренных суставов, сокращения сроков иммобилизации в гипсовой повязке, снижения риска развития инфекционных осложнений и вероятности рецидива заболевания.
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является увеличение функциональных возможностей нижних конечностей путем устранения их внутренней ротации, сопутствующей приводящей контрактуре тазобедренных суставов, за счет парциальной теномиотомии только передних порций средней и малой ягодичных мышц у места их прикрепления к большому вертелу.
Задача достигается тем, что после прокола скальпелем кожи длиной около 0,5-1,0 сантиметров в проекции передневерхнего края большого вертела, где прикрепляются передние пучки сухожилий средней и малой ягодичных мышц, участвующие во внутреннем вращении бедра, их пересекают подкожно в поперечном направлении, после чего наружная ротация нижних конечностей становится легко осуществимой.
Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами, представленными на фиг.1 и фиг.2.
На фиг.1 показана схема прикрепления к большому вертелу бедренной кости сухожилий средней и малой ягодичных мышц.
На фиг.2 показана схема операции подкожной теномиотомии передних пучков средней и малой ягодичных мышц.
На чертежах изображены: большой вертел бедренной кости 1, головка бедренной кости 2, место прикрепления к большому вертелу бедренной кости средних и задних пучков средней и малой ягодичных мышц 3, место прикрепления к большому вертелу бедренной кости передних пучков средней и малой ягодичных мышц 4 (фиг.1), локализация прокола кожи и теномиотомии передних пучков средней и малой ягодичных мышц 5 (фиг.2).
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения по общепринятой методике операций теномиотомии аддукторов бедер и внетазовой невротомии запирательного нерва выполняется прокол кожи 5 (фиг.2) длиной около 0,5-1,0 сантиметров в проекции передневерхнего края большого вертела 1 (фиг.1). В этом месте прикрепляются передние пучки сухожилий средней и малой ягодичных мышц 4 (фиг.1). При ротации бедра кнаружи с центром вращения в области головки бедренной кости 2 (фиг.1) спастичные передние порции этих мышц напрягаются. Режущая плоскость скальпеля располагается поперек волокон средней и малой ягодичных мышц и перпендикулярно к наружной поверхности бедра. Пилящими движениями скальпеля они пересекаются, а средние и задние пучки этих мышц 3 сохраняются. После этого отведение нижних конечностей и их наружная ротация осуществляются легко. Накладывается кожный шов. Опасность кровотечения минимальная, и специального гемостаза не требуется, так как в данной области отсутствуют крупные сосудистые образования (Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. - М.: Медицина, 1983, 496 с.).
Иммобилизация выполняется в положении максимально достижимого отведения и наружной ротации нижних конечностей гипсовой повязкой с палкой-распоркой и завершается через 2-3 недели, после чего начинается физиофункциональное лечение, направленное на формирование правильной походки в условиях устраненного патологического действия спастических мышц.
Эффективность предложенного способа хирургического лечения внутренне-ротационного компонента приводящей контрактуры тазобедренных суставов при ДЦП у детей обусловлена следующими принципиальными положениями:
1. Операция выполняется из небольшого прокола и является малотравматичной. В области операции нет каких-либо крупных нервно-сосудистых образований, что снижает риск осложнений во время операции.
2. Сокращается время оперативного вмешательства в среднем на 20-30 минут.
3. Рассекаются только те порции мышц, которые вызывают спастическую внутреннюю ротацию бедер. При этом сохраняются мышечные порции, обеспечивающие наружную ротацию нижних конечностей.
4. Сохраняется стабильность тазобедренных суставов, что особенно важно в случае их диспластического развития, как это часто бывает у детей с диплегической формой ДЦП.
5. Уменьшается риск послеоперационных осложнений.
6. Снижается вероятность рецидива аддукторного синдрома.
Способ апробирован в хирургическом отделении МУЗ "Городская детская больница" г.Шахты на 7 больных. Изобретение иллюстрируется следующим клиническим случаем.
Больная Виктория Н., 16 лет. Поступила в ХО МУЗ ДГБ 16.01.2002 г. с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия, аддукторный синдром с внутренне-ротационным компонентом. Оперирована под общим обезболиванием 17.01.2002 г. Выполнена теномиотомия длинной приводящей мышцы, внетазовая невротомия запирательного нерва справа и слева, подкожная теномиотомия передних порций малой и средней ягодичных мышц. Иммобилизация гипсовой повязкой с палкой-распоркой. Продолжительность операции 40 минут. Время иммобилизации в гипсовой повязке 3 недели. После снятия гипса проведен широкий комплекс физиофункционального лечения. Приводящая контрактура нижних конечностей и внутренний ротационный компонент устранены. Значительно улучшилась биомеханика походки. Колебания туловища во фронтальной плоскости практически исчезли, оптимизировались временные соотношения фаз опоры и переноса - значительно сократилось и приблизилось к нормальным показателям время опоры.
Результаты прослежены через 9 и 18 месяцев. Отмечается увеличение силы мышц, улучшение походки. Отдаленные результаты расценены как хорошие.
Способ хирургического лечения внутренне-ротационного компонента аддукторного синдрома у детей с ДЦП в форме спастической диплегии путем нарушения целостности средней и малой ягодичных мышц в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости, теномиотомии аддукторов бедер, внетазовой невротомии запирательного нерва, отличающийся тем, что оперативный доступ осуществляют проколом кожи длиной до 1,0 см в проекции передневерхнего края большого вертела бедренной кости и подкожно пересекают в поперечном направлении только сухожилия передних пучков малой и средней ягодичных мышц, участвующих во внутренней ротации бедра, сохраняя средние и задние пучки этих мышц, участвующих в наружном вращении нижних конечностей.
