Способ прогнозирования исходов ишемического инсульта

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии. Выявляют неврологические синдромы и оценивают их в баллах: кома - 9,61; сопор - 9,25; сомноленция - 7,64; одышка до 32 в мин - 7,96; одышка 32-40 в мин - 8,8; одышка более 40 в мин - 10,0; дыхательная аритмия - 9,0; гипертермия до 38°С - 6,67; гипертермия 38-39°С - 8,5; гипертермия более 39°С - 9,4; эпилептиформный синдром - 8,0; психопродуктивные синдромы - 5,03; нарушения критики - 4,02; менингеальный синдром грубый - 9,4; менингеальный синдром выраженный - 8,09; менигеальный синдром умеренный - 6,71; правосторонний пирамидный с-м 0-1 балл - 8,05; правосторонний пирамидный с-м 1,5-3,5 балла - 4,83; правосторонний пирамидный с-м 4-5 балл - 1,0; левосторонний пирамидный с-м (0-1) - 8,09; левосторонний пирамидный с-м 1,5-3,5 баллов - 4,7; левосторонний пирамидный с-м 4-5 баллов - 1,32; правосторонний сенсопирамидный синдром - 4,48; левосторонний сенсопирамидный с-м - 4,25; сенсомоторная афазия грубая - 7,64; сенсомоторная афазия выраженная - 4,93; сенсомоторная афазия умеренная - 3,04; моторная афазия грубая - 3,56; моторная афазия умеренная и выраженная - 3,06; амнестическая афазия - 2,7; дизартрия - 4,64; аутотопогнозия - 6,3; гемионопсия - 2,5; псевдобульбарный с-м грубый - 9,5; псевдобульбарный синдром выраженный - 8,64; экстрапирамидные синдромы - 3,0; центральный и периферический парез лицевого нерва - 4,63; патологические стопные знаки - 4,52; парез взора полушарный - 7,2; парез взора стволовой - 7,0; вестибулярный с-м грубый - 7,0; вестибулярный синдром выраженный - 3,3; вестибулярный синдром умеренный - 3,3; атактический с-м - 4,58; синдром Вебера грубый - 7,75; синдром Вебера выраженный - 5,5; синдром Вебера умеренный - 4,0; красноядерные синдром - 5,5; синдром Фовилля - 7,0; синдром развилки - 7,0; синдром Мийяра-Гублера - 3,0; синдром Валленберга-Захарченко - 6,0; синдром Авеллиса - 6,0; бульбарный синдром грубый - 8,5; бульбарный синдром выраженный - 5,8; бульбарный синдром умеренный - 4,4. Затем определяют клинический коэффициент ишемического инсульта (К) как отношение суммы баллов общемозгового синдромокомплекса к сумме баллов очагового и значение вероятной летальности (Y) в процентах рассчитывают по формуле: Y=25K+15,83. Способ позволяет повысить достоверность прогноза, что достигается за счет оригинальной оценки неврологических синдромов. 1 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии, и может быть применено при ведении больных с ишемическим инсультом (ИИ).

Оценка тяжести состояния больного ишемическим инсультом позволяет получить конкретную информацию о состоянии больного, а также является подготовительным этапом при прогнозировании особенностей течения и исходов заболевания. Оценка тяжести состояния может быть как эмпирической, так и основанной на определенных оценочных системах - шкалах. При оценке тяжести больного с инсультом шкалы получили наибольшее распространение с начала 70-х годов прошлого века.

Для стандартизации степени тяжести инсульта также предложено целый ряд шкал, которые можно разделить на шкалы для практического применения (Скандинавская шкала, шкала Orgogozo, шкалы Lindmark, Barthela, Hofferbert) и шкалы научные, предназначенные для выполнения конкретной исследовательской задачи (шкалы Н.С.Мисюка (1978), Н.С.Мисюка с соавт., 1980; И.И.Дегтярь с соавт., 2004) и др.). При этом как шкалы для практического применения могут быть использованы для научных исследований, так и научные шкалы могут применяться при ведении больных.

Наибольшее распространение для оценки тяжести и прогнозирования ишемического инсульта получила Скандинавская шкала. Скандинавская шкала позволяет оценивать тяжесть инсульта по набору следующих признаков: сознание, ориентация, речь, движения глаз, паралич лицевого нерва, походка, состояние руки, состояние кисти, состояние ноги и состояние стопы. Весовые значения выраженности признаков варьируют от 0 до 12 баллов (М.А.Евзельман, 2003). Данная шкала весьма удобна в практическом применении, но не отражает всего спектра нарушений, встречающихся при инсульте. Так, с помощью этой шкалы очень трудно оценить стволовые инсульты. Кроме того, при баллировании использован метод экспертных оценок, основанный на субъективном представлении авторов о роли того или иного признака в тяжести состояния, а значит и прогнозе. В частности, парез стопы и кома получили одинаковую балльную оценку.

Прогнозирование позволяет аргументированно предвидеть исходы заболевания. Математический прогноз выгодно отличается от прогноза интуитивного своей объективностью и точностью. Правильное представление об исходе заболевания каждого конкретного больного позволяет, во-первых, проводить более конкретные беседы с больным или его родственниками, во-вторых, обоснованно ставить стратегические и тактические задачи ведения больного, в-третьих, планировать принятие решений по вопросам пребывания больного в стационаре, перемещений из одного подразделения в другое и выписки, в-четвертых, взвешивать потенциальный риск и преимущества отдельных рискованных, но эффективных методов лечения в случаях, когда состояние больного крайне тяжелое и вероятность летального исхода высока, и в-пятых, принимать рациональное решение в случае недостатка материальных ресурсов (Ч.П.Варлоу с соавт., 1996).

В качестве прототипа способа прогнозирования исходов ишемического инсульта нами взята прогностическая система Н.С.Мисюка с соавт. (1980).

По данной системе прогнозирования оценивалось 32 клинических признака. При проведении баллирования использовалась методика определения прогностических индексов. Однако прогноз, полученный по данной методике, достаточно неточен. Возможны следующие прогностические оценки: благоприятный прогноз, неблагоприятный прогноз.

Нами выделено 34 неврологических синдромов. Используется тот же метод прогнозирования. Однако точность прогноза на выходе значительно выше.

Новизной способа является то, что впервые разработана возможность прогнозирования исходов ИИ на основании создания оригинальной шкалы балльной оценки основных неврологических синдромов.

Существенным отличием способа является то, что главным прогностическим параметром является клинический коэффициент ишемического инсульта - отношение суммы баллов общемозгового синдромокомплекса к сумме баллов очагового:

К=Х₁/Х₂, где

К - клинический коэффициент ишемического инсульта; X₁ - сумма баллов общемозгового синдромкомплекса; Х₂ - сумма баллов очагового синдромокомплекса.

При создании шкалы балльной оценки изучаемых признаков применялись стандартные статистические методики, в соответствии с которыми все ишемические инсульты были подразделены на легкие, среднетяжелые, тяжелые и инсульты с летальным исходом. К легким инсультам были отнесены случаи, когда имел место небольшой неврологический дефект, к среднетяжелым инсультам - случаи, когда имел место выраженный неврологический дефект, но отсутствовали признаки грубого отека мозга и дислокации ствола мозга, а также тяжелые кардиальные нарушения (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). К тяжелым инсультам были отнесены случаи, когда наряду с грубым неврологическим дефектом присутствовали явления дислокации ствола мозга, нарушения витальных функций, а также тяжелые кардиальные нарушения (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). Баллирование синдромов и признаков осуществлялось по 10-балльной шкале, где каждый случай легкого инсульта оценивался в 1 балл, среднетяжелого - в 4 балла, тяжелого - в 7 баллов, а инсульта с летальным исходом - в 10 баллов. Таким образом, между всеми четырьмя градациями тяжести ИИ были соблюдены равные интервалы (3 балла). Мы исходили из того, что чем тяжелее признак, тем чаще он будет встречаться в группе летальных и тяжелых инсультов, и наоборот. Расчет значений каждого из признаков осуществлялся по формуле:

где n₁ - количество легких инсультов;

n₂ - количество среднетяжелых инсультов;

n₃ - количество тяжелых инсультов;

n₄ - количество летальных инсультов;

Z - искомый коэффициент.

По своей математической сущности Z - величина, имеющая среднеарифметический смысл. Оценочный балл пропорционален тяжести признака и его прогностической значимости в течении и исходе состояния.

Тяжесть инсульта в каждом отдельном случае равнялась сумме баллов признаков, его образующих:

;

X - тяжесть инсульта в каждом отдельном случае,

i=1, 2, 3, 4,..., m; Zi - значение каждого из коэффициентов

Таблица 1
Баллирование признаков
Синдром	Балл
1. Нарушение сознания
1.1. Кома	9,61
1.2. Сопор	9,25
1.3. Сомноленция	7,64
2. Одышка
2.1. Одышка до 32 в 1 мин	7,96
2.2. Одышка 32-40 в одну минуту	8,8
2.3. Одышка более 40 одну минуту	10
3. Дыхательная аритмия	9
4. Центральная гипертермия
4.1. Гипертермия 37-38°С	6,67
4.2. Гипертермия 38-39°С	8,5
4.3. Гипертермия более 39°С	9,4
5. Эпилептиформный синдром	8
6. Психопродуктивные синдромы	5,03
7. Нарушение критики	4,02
8. Менингеальный синдром
8.1. Грубый	9,4
8.2. Выраженный	8,09
8.3. Умеренный	6,71
9. Правосторонний пирамидный синдром
9.1. 0 - 1 б.	8,05
9.2. 1,5 - 3,5 б.	4,83
9.3. 4 - 5 б.	1,
10. Левосторонний пирамидный синдром
10.1. 0 - 1 б.	8,09
10.2. 1,5 - 3,5 б.	4,7
10.3. 4 - 5 б.	1,32
11. Правосторонний сенсопирамидный синдром	4,48
12. Левосторонний сенсопирамидный синдром	4,25
13. Сенсомоторная афазия
13.1. Грубая	7,64
13.2. Выраженная	4,93
13.3. Умеренная	3,04
14. Моторная афазия
14.1. Грубая	3,56
14.2. Умеренная-выраженная	3,06
15. Дизартрия	4,64
16. Амнестическая афазия	2,7
17. Аутотопогнозия	6,3
18. Гемионопсия	2,5
19. Псевдобульбарный синдром
19.1. Грубый	9,5
19.2. Выраженный	8,64
20. Экстрапирамидные синдромы	3
21. Центр (периферический) парез лицевого нерва	4,63
22. Патологические стопные знаки	4,52
23. Парез взора полушарный	7,2
24. Парез взора стволовой	7
25. Вестибулярный синдром
25.1. Грубый	7
25.2. Выраженный	3,3
25.3. Умеренный	3,3
26. Атактический синдром	4,58
27. Симптом Вебера
27.1. Грубый	7,75
27.2. Выраженный	5,5
27.3. Умеренный	4
28. Красноядерные синдромы	5,5
29. Синдром Фовилля	7
30. Синдром развилки	7
31. Синдром Мийяра-Гублера	3
32. Синдром Валленберга-Захарченко	6
33. Синдром Авеллиса	6
34. Бульбарный синдром
34.1. Грубый	8,5
34.2. Выраженный	5,8
34.3. Умеренный	4,3

Приведенные синдромы подразделяются на общемозговые (1-8) и очаговые (9-34).

Для оценки тяжести ишемического инсульта нами предложен клинический коэффициент ИИ, который равен отношению суммы баллов признаков, составляющих общемозговой синдромокомплекс, к сумме баллов очаговой неврологической симптоматики:

, где

К - клинический коэффициент ИИ; Х₁ - сумма баллов, составляющих общемозговой синдромокомплекс; Х₂ - сумма баллов очаговой неврологической симптоматики.

Значения данного коэффициента могут варьировать от 0 до 3 и выше. Чем выше значения клинико-неврологического коэффициента, тем тяжелее инсульт и, наоборот, значения коэффициента менее 0,3 характерны для процесса с незначительной степенью выраженности общемозговой симптоматики.

При изучении зависимости вероятной летальности от значений клинического коэффициента ИИ (К) получена следующая закономерность:

, где

К - значение клинического коэффициента ИИ, Y - значение вероятной летальности.

Оказалось, что даже при нулевом значении К летальность значительно превосходит нулевую отметку (18,33%). При значении К, равном 0,5, вероятная летальность составляет 28,33%. При значении К, равном 1,0, вероятная летальность возрастает до 40,83%. При достижении К уровня 1,5 вероятная летальность - 53,33%. Значению К в 2,0 соответствует вероятная летальность - 65,83%. Однако при достижении К уровня 2,8-3 вероятная летальность так и не достигает предельных значений.

Пример 1.

Больной Т., 71 г. Заболел остро. На фоне повышения артериального давления развилась слабость в правых конечностях, стал плохо говорить. В анамнезе: много лет страдает симптоматической артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. При осмотре состояние тяжелое, сомнолентен, АД 170/95 мм рт.ст. ЧДД 26 в мин.

В NS определялся центральный парез правого лицевого нерва, правосторонняя гемиплегия, грубая сенсомоторная афазия. С-м Бабинского справа. Менингеальных знаков нет, чувствительные расстройства объективизировать не удается.

Необходимо определить тяжесть инсульта в баллах и рассчитать вероятную летальность.

Сомноленция - 7,64 балла, одышка - 7,96, правосторонняя гемиплегия - 8,05, грубая сенсомоторная афазия - 7,64, центральный парез правого лицевого нерва - 4,63, с-м Бабинского справа - 4,52. Первые 2 синдрома образуют общемозговой синдромокомплекс, а остальные - очаговый сидромокомплекс. Вычисляем отношение тяжести общемозгового синдромокомплекса к тяжести очагового. Получаем 0,63 (клинический коэффициент ИИ (К)). Подставляем значение К в формулу 4. Получаем значение вероятной летальности - 31,58%.

Внедрение способа прогнозирования исходов ишемического инсульта позволит повысить эффективность прогнозирования и оперативность принятия решений в вопросах терапии.

Источники информации

1. Евзельман М.А. Ишемический инсульт. Орел, 2003. - С.25-26.

2. Инсульт; Практическое руководство для ведения больных / Ч.П.Ворлоу, М.С.Деннис, Ж. ван Гейн и др.; пер. с англ. А.В.Борисова и др.; под ред. А.А.Скоромца и В.А.Сорокоумова. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

3. Мисюк Н.С. ЭВМ в диагностике нервных болезней. - Минск, 1978. - С.34-78.

4. Мисюк Н.С., Семак А.Е., Гришков Е.Г. Мозговой инсульт (прогнозирование и профилактика) / АМН СССР. - М.: Медицина, 1980. - 208 с.

5. Дегтярь И.И., Бурдаков В.В. Сравнительное прогнозирование ишемического инсульта у больных с артериальной гипертонией // Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных. Сборник работ VIII межобластной научно-практической конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2004. - С.28-29.

Способ прогнозирования исходов ишемического инсульта, включающий выявление и оценку клинических признаков в баллах, отличающийся тем, что баллирование неврологических синдромов и признаков осуществляют по 10-балльной шкале: кома - 9,61; сопор - 9,25; сомноленция - 7,64; одышка до 32 в мин - 7,96; одышка 32-40 в мин - 8,8; одышка более 40 в мин - 10,0; дыхательная аритмия - 9,0; гипертермия до 38°С - 6,67; гипертермия 38-39°С - 8,5; гипертермия более 39°С - 9,4; эпилептиформный синдром - 8,0; психопродуктивные синдромы - 5,03; нарушения критики - 4,02; менингеальный синдром грубый - 9,4; менингеальный синдром выраженный - 8,09; менингеальный синдром умеренный - 6,71; правосторонний пирамидный синдром 0-1 балл - 8,05; правосторонний пирамидный синдром 1,5-3,5 балла - 4,83; правосторонний пирамидный синдром 4-5 балл - 1,0; левосторонний пирамидный синдром 0-1-8,09; левосторонний пирамидный синдром 1,5-3,5 баллов - 4,7; левосторонний пирамидный синдром 4-5 баллов - 1,32; правосторонний сенсопирамидный синдром - 4,48; левосторонний сенсопирамидный синдром - 4,25; сенсомоторная афазия грубая - 7,64; сенсомоторная афазия выраженная - 4,93; сенсомоторная афазия умеренная - 3,04; моторная афазия грубая - 3,56; моторная афазия умеренная и выраженная - 3,06; амнестическая афазия - 2,7; дизартрия - 4,64; аутотопогнозия - 6,3; гемионопсия - 2,5; псевдобульбарный синдром грубый - 9,5; псевдобульбарный синдром выраженный - 8,64; экстрапирамидные синдромы - 3,0; центральный и периферический парез лицевого нерва - 4,63; патологические стопные знаки - 4,52; парез взора полушарный - 7,2; парез взора стволовой - 7,0; вестибулярный синдром грубый - 7,0; вестибулярный синдром выраженный - 3,3; вестибулярный синдром умеренный - 3,3; атактический синдром - 4,58; синдром Вебера грубый - 7,75; синдром Вебера выраженный - 5,5; синдром Вебера умеренный - 4,0; красноядерные синдромы - 5,5; синдром Фовилля - 7,0; синдром развилки - 7,0; синдром Мийяра-Гублера - 3,0; синдром Валленберга-Захарченко - 6,0; синдром Авеллиса - 6,0; бульбарный синдром грубый - 8,5; бульбарный синдром выраженный - 5,8; бульбарный синдром умеренный - 4,4, затем определяют клинический коэффициент ишемического инсульта (К) как отношение суммы баллов общемозгового синдромокомплекса к сумме баллов очагового и значение вероятной летальности (Y) в процентах рассчитывают по формуле Y=25K+15,83.