Способ эндоскопической папиллосфинктеротомии при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной эндоскопии. Выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостому. Антеградно проводят через дренажный канал по холедоху через БСДК в двенадцатиперстную кишку мочеточниковый стент 6 СН до выхождения его из устья БСДК. Вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дуоденоскоп. Выполняют эндоскопическую папиллотомию на стенте. При этом рассекают опухоль игольчатым электродом. Способ позволяет обеспечить необходимый и достаточный уровень качества жизни у неоперабельных больных с раком БСДК, дает возможность сохранить физиологический отток желчи в двенадцатиперстную кишку, устраняет возможность повреждения устья вирсунгова протока с последующим развитием панкреонекроза, ранения задней стенки БСДК.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной эндоскопии.

Известно два наиболее часто используемых способа эндоскопических вмешательств при раках большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Первый заключается в том, что при раке БСДК через инструментальный канал дуоденоскопа проводится стандартный папиллотом, которым осуществляется канюляция БСДК. После выполнения ретроградной холангиографии с целью определения правильного расположения папиллотома производится рассечение БСДК через опухоль посредством натяжения струны папиллотома, по которой проходит диатермической ток. При втором способе (эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии) игольчатым электродом создается соустье у основания БСДК, позволяющее нормализовать желчеооток. (Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой (оснащение и техника выполнения), Тула, 2003 г., стр.137-144).

Недостатки классических способов проявляются в том, что в некоторых случаях, правильная канюляция БСДК бывает затруднена из-за распространенного опухолевого процесса, нарушающего анатомические ориентиры. При выполнении супрапаппилярной холедоходуоденостомии игольчатым электродом существует опасность ретродуоденальной перфорации с развитием забрюшинной флегмоны вследствие ранения задней стенки холедоха из-за отсутствия визуального контроля за положением дистального конца иглы.

Известен способ атипичной папиллотомии при лечении осложненной желчекаменной болезни, выбранный за прототип. При этом вводят дуоденоскоп в 12-перстную кишку, осуществляют папиллотомию игольчатым электродом движениями в направлении от устья БСДК к основанию со строго послойным рассечением тканей последнего диатермическим током. Основой успешного выполнения папиллотомии при данном способе является четкая визуализация рассекаемых слоев передней стенки БСДК (Mavrogiannis С., Liatsos С., 1999, Booth F. V. McL., Doerr R., 1990, Балалыкин А.С., 1996).

Недостатки указанного способа связаны со сложностью проведения данного метода при опухолевом поражении БСДК, так как при этом нарушаются привычные анатомические признаки различных слоев передней стенки БСДК вследствие непрогнозируемого прорастания опухолью. Что может привести к возможности:

- повреждения устья вирсунгова протока с развитием панкреонекроза;

- ранения задней стенки БСДК, вызывающего развитие забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки.

Задача изобретения состоит в том, чтобы расширить арсенал средств для лечения механической желтухи при раках БСДК и устранить возможность повреждения устья вирсунгова протока с последующим развитием панкреонекроза, возможность ранения задней стенки БСДК.

Решение задачи заключается в том, что вводят дуоденоскоп в 12-перстную кишку, но, в отличие от прототипа, предварительно выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостому с декомпрессивной целью, через дренажный канал в общий желчный проток по холедоху через БСДК в двенадцатиперстную кишку антеградно проводят мочеточниковый стент 6 СН с находящимся в его просвете проводником. При помощи введеного в 12-перстную кишку дуоденоскопа с находящимся в инструментальном канале игольчатым папиллотомом визуализируют устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который затем через опухоль послойно рассекают на стенте игольчатым папиллотомом. При необходимости полученное отверстие расширяют стандартным папиллотомом.

Предлагаемый способ соответствует критериям новизны и изобретательского уровня, т.к.:

- чрескожная чреспеченочная холангиостома, которую осуществляют предварительно с декомпрессивной целью, дополнительно дает возможность провести антеградно мочеточниковый стент 6 СН до выхождения из устья БСДК;

- рассечение опухоли БСДК игольчатым папиллотомом на стенте 6 СН дает возможность избежать развития панкреонекроза и повреждения задней стенки 12-перстной кишки, т.к. нахождение ригидного мочеточникового катетера в БСДК защищает двенадцатиперстную кишку от возможной ретродуоденальной перфорации при выполнении папиллотомии, а вирсунгов проток - от дистантного воздействия диатермических токов.

- предложенный способ проведения эндоскопической папиллотомии при раках БСДК дает возможность проведения папиллотомии при нарушениях анатомических признаков различных слоев передней стенки БСДК, которые могут возникнуть вследствие непрогнозируемого прорастания опухолью 12-перстной кишки, а также дает возможность сохранить физиологический отток желчи в 12-перстную кишку.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостому с декомпрессивной целью. В зависимости от степени выраженности механической желтухи через 3-5 дней проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию путем введения дуоденоскопа с находящимся в инструментальном канале игольчатым папиллотомом в 12-перстную кишку, проведения через дренажный канал в общий желчный проток по холедоху через БСДК в двенадцатиперстную кишку мочеточникового стента 6-СН с находящимся в его просвете проводником, визуализации устья БСДК при помощи дуоденоскопа, послойного рассечения игольчатым папиллотомом опухоли БСДК на стенте. При необходимости полученное отверстие расширяют стандартным папиллотомом.

Пример. Больная С., 73 лет, поступила в гепатологический центр с жалобами на желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. В ходе проведенного обследования диагностирована механическая желтуха с дистальным блоком холедоха. ИБС. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. При дуоденоскопии обнаружена опухоль БСДК в виде разрастаний «цветной капусты», выполнение ЭПСТ и эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии было невозможно из-за опасности ретродуоденальной перфорации. Учитывая высокий уровень механической желтухи, с декомпрессивной целью выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. На 4 сутки через холангиостомический дренаж проведен мочеточниковый стент 6 СН, на котором произведена эндоскопическая папиллотомия через опухоль. В течение 10 дней явления механической желтухи были купированы благодаря снижению уровня билирубина. Учитывая тяжесть сопутствующей патологии, больная выписана на симптоматическое лечение. Через 2 недели удален холангиостомический дренаж, свищ закрылся.

Использование предлагаемого способа в дополнение к устранению явлений механической желтухи позволяет обеспечить необходимый и достаточный уровень качества жизни у неоперабельных больных с раком БСДК, т.к. дает возможность сохранить физиологический отток желчи в 12-перстную кишку.

Способ эндоскопической папиллосфинктеротомии при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки через опухоль, включающий введение в просвет двенадцатиперстной кишки дуоденоскопа, рассечение опухоли игольчатым электродом, отличающийся тем, что предварительно выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостому, затем антеградно проводят мочеточниковый стент 6 СН до выхождения из устья БСДК, а эндоскопическую папиллотомию выполняют на стенте.