Способ лечения начальных стадий кератоконуса путем эксимерлазерной хирургии

Изобретение относится к области медицины, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса. Определяют местоположение вершины кератоконуса путем выполнения компьютерной кератотопографии. Операцию проводят с использованием техники Epi-LASIK. Временно удаляют эпителий путем его отслаивания лезвием от стромального ложа в виде лоскута на ножке. Для этого используют головку микрокератома, закрепленную на вакуумном кольце и оснащенную помимо лезвия прижимной пластиной, расположенной перед лезвием. Вакуумное кольцо устанавливают на роговицу со смещением в сторону вершины конуса на 1-1,5 мм. Во время формирования лоскута осуществляют постоянную подачу сбалансированного солевого раствора в зону работы лезвия. Смещение лоскута и возвращение его на прежнее место выполняют при помощи канюли с боковыми отверстиями, через которые постоянно подают сбалансированный солевой раствор. Выполняют абляцию по данным компьютерной кератотопографии с центрацией лазерного луча на вершине конуса. По завершении операции на роговицу устанавливают мягкую контактную линзу. Способ позволяет выполнить абляцию с меньшей погрешностью, максимально сохранив ткани роговицы, и исключить помутнение роговицы в послеоперационном периоде, а также достичь максимально возможной остроты зрения, стабилизации патологического процесса при начальных стадиях кератоконуса и быстрой реабилитации пациентов.

 

Изобретение относится к области медицины, точнее к офтальмологии, и касается лечения кератоконуса.

Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны и, в итоге, рубцеванием. Основными хирургическими операциями по устранению патологических проявлений кератоконуса (не рефракционная стадия) традиционно являются сквозная или послойная кератопластика. Данные хирургические методики предполагают существенную операционную травму и длительный реабилитационный период (6-12 месяцев). Тем не менее, послеоперационная острота зрения в большинстве случаев остается невысокой из-за послеоперационного астигматизма. При начальных стадиях кератоконуса (рефракционная стадия) речь не идет о пересадке роговицы, при данной стадии кератоконуса рекомендуется коррекция зрения с помощью жестких контактных линз, хотя следует отметить, что около 40% пациентов с кератоконусом не переносят жесткую контактную коррекцию из-за раздражения глаз.

В настоящее время, в связи с широким распространением операций на роговице с использованием эксимерного лазера, предпринимаются попытки лечения начальных стадий кератоконуса с использованием различных модификаций эксимерлазерных операций. Однако использование большинства существующих техник лазерных операций в значительной мере ограничено или имеет противопоказания в лечении кератоконуса. Так, например, использование операции LASIK с формированием роговичного лоскута нарушает структуру роговицы, вызывая прогрессирование кератэктазии. Методика LASEK включает формирование и сохранение цельного эпителиального лоскута, но предусматривает кратковременную (20 сек) экспозицию 20%-ного раствора этилового спирта на роговичный эпителий. Гистологическими исследованиями доказано токсическое действие раствора на эпителий (гибель до 60% клеток роговичного эпителия в первые часы после операции). Появившаяся в последние два года операция Epi-LASIK включает формирование с помощью микрокератома поверхностного эпителиального лоскута на ножке, смещение лоскута с помощью губки, смоченной сбалансированным солевым раствором, в направлении ножки и воздействие на боуменову мембрану, и стромальную ткань роговицы лучом эксимерного лазера с целью ее абляции. Затем осуществляют репозицию эпителиального лоскута, вновь с помощью губки, и наложение на него защитной контактной линзы (Pallikaris I.G., Kalyvianaki M.I., Katsnevaki V.J., Gims H.S. Epi-LASIK: Preliminary clinical results of an alternative surface ablation procedure // J.Cataract Refract. Surg. - 2005. - Vol.31.- No.5. - P.879-885). По мнению авторов методики, наличие кератоконуса является одним из противопоказаний к проведению операции Epi-LASIK из-за большого перепада кривизны роговицы и, следовательно, невозможности формирования цельного эпителиального лоскута микрокератомом.

Современные исследования в области патогенеза кератоконуса позволили сделать вывод, что первые патологические изменения при кератоконусе начинаются с передних слоев роговицы (эпителия и боуменовой мембраны) и постепенно распостраняются в глубжележащие слои - строму и десцеметову мембрану. С учетом этой особенности патогенеза российские доктора Куренков В.В. и Каспарова Е.А. разработали метод эксимерлазерного хирургического лечения начальной стадии кератоконуса (рефракционная стадия), включающий в себя комбинацию фоторефракционной кератэктомии и фототерапевтической кератэктомии (ФРК + ФТК). Диаметр ФРК составил 5,7-7,0 мм, при этом абляцию проводили с недокоррекцией зрения до -1,0- -1,5 D no сферическому компоненту, ФТК проводили с зоной абляции диаметром 8,0 мм. Зону абляции ФРК и ФТК смещали в направлении наибольшей эктазии - вершины кератоконуса, локализацию которой определяли с помощью компьютерной кератотопографии. На период эпителизации зоны абляции (1-3 сут) на роговицу устанавливали мягкую контактную линзу. Помимо коррекции патологии рефракции, проведенное комбинированное воздействие (ФРК + ФТК) на роговицу вызывает формирование фотоиндуцированной фиброцелюллярной мембраны, которая выполняет "корсетную" функцию, сдерживая дальнейшее прогрессирование кератоконуса (Патент РФ №2146119 от 03.10.2000, "Способ лечения кератоконуса" - ПРОТОТИП).

Недостатком метода является необходимость полного механического удаления эпителия роговицы в зоне абляции (например, используют скарификатор), что повышает риск формирования центрального субэпителиального помутнения роговицы (haze) в послеоперационном периоде, увеличивает сроки реабилитации пациента. Проведение абляции роговицы по схеме ФРК (диаметр 5,8-7,0 мм) плюс ФТК (диаметр 8,0 мм) с центровкой луча эксимерного лазера на вершину конуса не позволяет достичь максимальной "персонализированности" и точности в проведении абляции ткани, в отличие от кератотопографической абляции, которая при этой лазерной технологии не может быть выполнена. При данной технике абляции происходит излишнее по глубине и площади удаление ткани на неизмененных или имеющих минимальные патологические изменения участках роговицы.

Задача изобретения - разработать способ лечения начальной стадии кератоконуса техникой Epi-LASIK, исключающий помутнение роговицы в послеоперационном периоде, позволяющий выполнить абляцию с меньшей погрешностью, максимально сохранив ткани роговицы, и сокращающий сроки реабилитации пациентов.

Технический результат состоит в достижении максимально возможной остроты зрения, стабилизации патологического процесса при начальных стадиях кератоконуса, быстрой реабилитации.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения начальных стадий кератоконуса путем эксимерлазерной хирургии, состоящем в определении местоположения вершины кератоконуса путем выполнения компьютерной кератотопографии, удалении эпителия и последующей лазерной абляции роговицы с центрацией лазерного луча на вершине конуса, а по завершении операции, установке на роговицу мягкой контактной линзы, хирургию выполняют с помощью техники Epi-LASIK, где удаляют эпителий временно путем его отслаивания лезвием от стромального ложа в виде лоскута на ножке, используя для этого головку микрокератома, закрепленную на вакуумном кольце и оснащенную помимо лезвия прижимной пластиной, расположенной перед лезвием, при этом вакуумное кольцо устанавливают на роговицу эксцентрично, со смещением в сторону вершины конуса на 1-1,5 мм, а абляцию выполняют по данным компьютерной кератотопографии, причем во время формирования лоскута осуществляют постоянную подачу сбалансированного солевого раствора в зону работы лезвия, а смещение лоскута и возвращение его на прежнее место выполняют с помощью канюли с боковыми отверстиями, через которые постоянно подают сбалансированный солевой раствор.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- хирургию выполняют с помощью техники Epi-LASIK, где удаляют эпителий временно путем его отслаивания лезвием от стромального ложа в виде лоскута на ножке,

- отслаивание эпителия осуществляют с помощью головки микрокератома, закрепленной на вакуумном кольце и оснащенной помимо лезвия прижимной пластиной, расположенной перед лезвием,

- вакуумное кольцо устанавливают на роговицу эксцентрично, со смещением в сторону вершины конуса на 1-1,5 мм,

- абляцию выполняют по данным компьютерной кератотопографии,

- во время формирования лоскута осуществляют постоянную подачу сбалансированного солевого раствора в зону работы лезвия,

- смещение лоскута и возвращение его на прежнее место выполняют с помощью канюли с боковыми отверстиями, через которые постоянно подают сбалансированный солевой раствор.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Применение техники Epi-LASIK для хирургического лечения начальной стадии кератоконуса с использованием головки микрокератома, оснащенной прижимной пластиной (модель Moria ЗЕ), делает такое лечение возможным, атравматичным и эффективным. Обязательным условием для отслаивания эпителия роговицы является использование модели головки микрокератома, содержащей помимо лезвия прижимную пластину, которая конструктивно располагается перед лезвием. И тогда, прежде чем лезвие начнет отслаивать эпителий, роговица, благодаря прижимной пластине, уплощается и далее, в таком виде, с ней работает лезвие (отслаивает эпителий). Такая головка микрокератома была разработана для исключения прорезания лоскута лезвием во время выполнения обычного отслаивания эпителия, при отсутствии кератоконуса, причем, это подчеркивается в рекомендациях по применению такой головки. Мы же успешно применили головку микрокератома с прижимной пластиной при хирургии начальной стадии кератоконуса, доработав и другие этапы техники Epi-LASIK. Результата атравматичного отслоения не удастся получить, если во время отслаивания, в зону работы лезвия не подавать постоянно сбалансированный солевой раствор, т.к. формируемый лоскут дегенеративно изменен, ослаблен (из-за кератоконуса) и без подачи жидкости не удастся сформировать лоскут целым. Следует заметить, что, используя технику Epi-LASIK, становится возможным (против ФРК и ФТК) в компьютер эксимерлазера заложить кератотопографические данные роговицы, согласно которым будет выполнена кератотопографическая абляция. Эта функция Epi-LASIK становится очень важной именно при наличии кератоконуса, когда роговица имеет различную толщину в разных точках и комьютерное решение этой задачи дает, бесспорно, самый точный результат абляции, максимально сохраняя ткань роговицы. Эпителиальный лоскут при начальной стадии кератоконуса удается получить целым благодаря тому, что мы уплощаем роговицу, а потом отслаиваем эпителий и подаем при этом к лезвию сбалансированный солевой раствор. Однако, учитывая то, что по структуре лоскут патологически измененный, обращаться с ним деликатно требуется и далее. Смещение лоскута в сторону ножки и возвращение его на прежнее место выполняют с помощью канюли с боковыми отверстиями, через которые постоянно подают сбалансированный солевой раствор. В результате, действия, выполняемые с лоскутом в жидкой среде, будут деликатными, не травмирующими его. Головка микрокератома, которым отслаивают лоскут, крепится на вакуумном кольце. Вакуумное кольцо устанавливается на роговицу, причем эксцентрично, со смещением от центрального положения в сторону вершины конуса на 1-1,5 мм. Это позволяет более точно и полно корригировать асимметричную кривизну роговицы.

Всеми вышеописанными действиями, последовательностью их выполнения обеспечится формирование фотоиндуцированной фиброцеллюлярной мембраны с каркасной функцией в зоне вершины выпячивания (эктазии) роговицы. Это дает гарантию, что процесс эктазии отсрочен.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется компьютерная кератотопография роговицы глаза с начальной стадией кератоконуса. По результатам топографии определяется местоположение вершины кератоконуса. Данные кератотопограммы преобразуются в программный файл, который переносится в компьютер эксимерного лазера и далее будет использован для персонализированной абляции роговицы.

Операция выполняется на эксимерном лазере MEL-70 G-Scan (Zeiss Meditec).

После 3-х разовой инстилляции анестетика в оперируемый глаз выполняется установка вакуумного кольца с головкой микрокератома (модель Moria ЗЕ) с прижимной пластиной на роговицу. Причем кольцо устанавливается эксцентрично центру роговицы, со смещением в сторону вершины конуса на 1-1,5 мм. Перед формированием лоскута маркировка роговицы красителем не производится (обычно это делается), с целью исключения дополнительного разрушительного действия на эпителий. При движении головки микрокератома для формирования эпителиального лоскута проводится одномоментная подача сбалансированного солевого раствора в зону работы лезвия. При движении микрокератома прижимная пластина головки (она движется перед лезвием) "разглаживает" ткань роговицы, уплощая ее и позволяя качественно сформировать лезвием целостный эпителиальный лоскут. Полученный эпителиальный лоскут смещается в направлении ножки. Смещение выполняется канюлей с боковыми отверстиями, с одномоментной постоянной подачей сбалансированного солевого раствора, что предотвращает высыхание лоскута и снижает травматичность при манипуляциях с ним. С открытой после смещения лоскута поверхности боуменовой мембраны микротупфером удаляется избыток влаги и возможные микровключения эпителия. Программный файл для эксимерлазерной топографической абляции создается на основе данных компьютерной кератотопографии, полученных до операции на кератотопографе TMS-2 (TOMEY) и программного обеспечения TOSCA - Topography Supported Customized Ablation (Zeiss Meditec). В отличие от методики ФРК+ФТК, проведение абляции ткани роговицы лазером выполняется не равномерно по всей поверхности роговицы, а в точном соответствии с данными программного файла, основанными на предоперационном кератотопографическом исследовании. Таким образом, достигается максимально точное топографическое "выравнивание" поверхности роговицы. Кроме того, такой способ абляции позволяет выполнить максимально экономное по количеству, щадящее удаление ткани роговицы. Так, в зоне вершины эктазии роговицы, в нижнем секторе, глубина абляции ткани максимальная, в верхнем секторе - минимальная. После абляции ткани проводится укладка лоскута на прежнее место с помощью той же канюли с отверстиями, через которые идет подача сбалансированного солевого раствора, что обеспечивает минимальную травматичость, правильную укладку и адаптацию эпителиального лоскута. Маркировка красителем не производилась, поэтому правильность укладки лоскута контролируется при помощи щелевой лампы. Операция завершается наложением мягкой контактной линзы (Bausch&Lomb) для защиты и правильной фиксации эпителиального лоскута в 1-2-е сутки. Полученный эпителиальный лоскут остается жизнеспособным на протяжении всего периода наблюдения, что сокращает сроки реабилитации пациентов, значительно снижает риск формирования субэпителиального помутнения роговицы (haze).

Пример 1. Пациент С., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения на правом глазу в течение последних трех лет. Офтальмологический статус:

Vis OD 0,2 sph + 2,0 cyl - 4,5 ax 75°=0,6

Vis OS 0,5 sph н/к cyl - 1,0 ax 75°=1,0

Кератометрия.

OD 43,75/39,5 ax 167°

OS 43,00/41,5 ax 179°

Пахиметрия.

OD 485 мкм, в центре.

OS 495 мкм, в центре.

Помутнений роговицы, патологии глазного дна не выявлено. На компьютерной кератотопограмме выявлен характерный паттерн кератоконуса в нижнем секторе роговицы обоих глаз. Диагноз: Кератоконус 1 ст. обоих глаз. Коррекцию жесткими контактными линзами пациент не переносил.

С использованием заявленной технологии пациенту был проведен топографический Epi-LASIK на правом глазу. На 1-е сутки после операции острота зрения правого глаза с защитной контактной линзой составила 0,6 без коррекции. На компьютерной кератотопограмме - зона абляции в центре, асимметрии нет. После удаления контактной линзы на 2-е сутки отмечался незначительный отек эпителия. К 1-му месяцу после операции острота зрения правого глаза без коррекции составила - 0,65 sph н/к cyl н/к с диафрагмой - 0,8. Эпителий гладкий, блестящий, прозрачный.

К 3-м месяцам после операции острота зрения составила 1.0 без коррекции. К 6 месяцам острота зрения без изменений.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 3 пациента. Операции прошли успешно, без разрыва лоскута, получена высокая острота зрения. Разработанная технология показывает, что сквозную кератопластику удалось отсрочить.

Способ лечения начальных стадий кератоконуса путем эксимерлазерной хирургии, состоящий в определении местоположения вершины кератоконуса путем выполнения компьютерной кератотопографии, удалении эпителия и последующей лазерной абляцией роговицы с центрацией лазерного луча на вершине конуса, а по завершении операции установке на роговицу мягкой контактной линзы, отличающийся тем, что хирургию выполняют с помощью техники Epi-LASIK, где удаляют эпителий временно путем его отслаивания лезвием от стромального ложа в виде лоскута на ножке, используя для этого головку микрокератома, закрепленную на вакуумном кольце и оснащенную помимо лезвия прижимной пластиной, расположенной перед лезвием, при этом вакуумное кольцо устанавливают на роговицу эксцентрично, со смещением в сторону вершины конуса на 1-1,5 мм, а абляцию выполняют по данным компьютерной кератотопографии, причем во время формирования лоскута осуществляют постоянную подачу сбалансированного солевого раствора в зону работы лезвия, а смещение лоскута и возвращение его на прежнее место выполняют с помощью канюли с боковыми отверстиями, через которые постоянно подают сбалансированный солевой раствор.