Способ хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для коррекции гиперметропического астигматизма у детей с гиперметропической анизометропией. Первым этапом производят изменение кривизны и преломляющей силы роговицы в оптическом центре роговицы путем проведения лазерного кератомилеза in situ (ЛАСИК), причем диаметр абляции центральной оптической составляет зоны 6,0 мм. Вторым этапом через 5 месяцев проводят термокератопластику на периферии роговицы путем бесконтактного воздействия на роговицу излучения инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле. Параметры излучения: длина волны 1,54 мкм, энергия импульса 150-165 мДж/см², экспозиция импульса 0,5-1,0 мс, диаметр луча 200-300 мкм. Лазерные коагуляты располагают секторально в шахматном порядке в слабой оси роговицы с диаметром от 9,0 мм до 10,5 мм за крышкой роговицы, сформированной при проведении ЛАСИК. Количество коагулятов в каждом ряду сектора варьирует от 2 до 4 во внутреннем ряду и от 1 до 2 наружном ряду соответственно степени астигматизма. Количество рядов - от 2 до 4. Расстояние между соседними лазерными коагулятами составляет не менее одного диаметра коагулята. Способ является оптимально безопасным и обеспечивает минимальную травматизацию роговицы с получением стойкого и стабильного во времени эффекта, а также исключает необходимость проведения повторных операций.

 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для лечения гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией.

Традиционные консервативные способы лечения мало эффективны при данной патологии рефракции. Дети, как правило, не носят очков и контактных линз на хуже видящем глазу при хорошем зрении на парном глазу. Это приводит к развитию рефракционной и анизометропической амблиопии, которая трудно поддается лечению в будущем.

Наиболее близким по техническому решению задачи является способ коррекции астигматизма у детей и подростков с анизометропией, включающий изменение кривизны и преломляющей силы роговицы в оптическом центре путем проведения микроламеллярной кератотомии (МЛК), а после достижения стабильного рефракционного эффекта проведение дополнительной периферической термокератопластики (ТКК) путем введения раскаленной иглы (до 600°С) в ткани роговицы.

При проведении МЛК лоскут роговицы срезают на 53-70% от всей ее толщины, сильно ослабляя при этом механические свойства роговицы, истончая ее, что в большинстве случаев может привести к развитию неправильного послеоперационного астигматизма. Затем после стабилизации рефракционного эффекта проводят ТКК путем введения в ткани роговицы иглы при температуре накала 400-600°С, с временем воздействия до 0,1-0,2 с на глубину 80-90% стромы роговицы (Медведева Н.И., Шелудченко В.М. «Экспериментально-клиническое обоснование применения микроламеллярной кератотомии в комбинации с термокоагуляцией для коррекции гиперметропии», «Вестник офтальмологии» №2, 2003, с.32-36). При этом происходит только временное сжатие коллагена роговицы в месте воздействия нагретой иглы с последующей его релаксацией, что в итоге и приводит к невысокому и нестабильному рефракционному эффекту, как отмечают сами авторы - это ограничивает применение МЛК и ТКК одновременно.

Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией.

Техническим результатом изобретения является достижение нормального зрения на обоих глазах у детей и подростков с гиперметропической анизометропией в результате стабильного и максимально возможного высокого рефракционного эффекта за счет выполнения первоначально лазерного кератомилеза in situ, а затем после стабилизации рефракции для дополнительного усиления эффекта в центральной зоне роговицы за счет проведения бесконтактной лазерной теромокератопластики на ее периферии вне зоны крышки роговицы, сформированной при выполнении первой операции, что в итоге позволяет снизить травматизацию предлагаемого способа.

Технический результат, согласно изобретению, достигается тем, что в способе хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией, включающем изменение кривизны и преломляющей силы роговицы сначала воздействуют в оптическом центре роговицы, а затем через 3-6 месяцев проводят термокератопластику на ее периферии, при этом сначала производят лазерный кератомилез in situ с диаметром абляции центральной оптической зоны 6,0 мм, а термокератопластику выполняют путем бесконтактного воздействия излучения инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5-1,0 мс, диаметром луча 200-300 мкм, при этом коагуляты располагают в шахматном порядке в слабой оси с диаметром от 9,0 до 10,5 мм за крышкой роговицы, сформированной при проведении лазерного кератомилеза in situ, при этом количество коагулятов в каждом ряду сектора варьирует от 2 до 4 во внутреннем ряду и от 1 до 2 в наружном ряду соответственно степени стигматизма, а количество рядов варьирует от 2 до 4, расстояние между соседними лазерными коагулятами составляет не менее одного диаметра коагулята.

Способ хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.

Лазерный кератомилез in situ выполняют с помощью первой отечественной сканирующей лазерной установки «Микроскан», в которой разработаны и обоснованы оптимальные конструкционные параметры и алгоритмы сканирования современного эксимерного лазера: «микролинзирование», профиль распределения энергии в луче - «диафрагмальный гаусс» с диметром абляции 1,1 мм; продолжительность импульса - 6 нс; частота следования импульсов 100 Гц; плотность энергии в импульсе - 120 мДж/см², система активного слежения. Это позволяет значительно уменьшить возможный нагрев роговицы в процессе операции и обеспечивает высокую гладкость формируемой абляционной поверхности с исключением нежелательного воздействия лазерного излучения за пределами запланированной зоны абляции. Все это обеспечивает высокую безопасность применения данной установки в хирургии роговицы, в том числе у детей и подростков.

В конъюнктивальную полость закапывают 0,5% р-ра алкаина и наносят разметки на роговицу, глазное яблоко фиксируют вакуумным кольцом и проводят срез роговицы толщиной 130-160 мкм и диаметром 9,0 мм по данным стандартных номограмм в автоматическом режиме микрокератомом «Moria - LSK Evolution-2». Лоскут роговицы откидывают кверху на ножке, расположенной на 12 часах, и складывают конвертом. Проводят абляцию согласно алгоритму операции, диаметр оптической зоны - 6,0 мм, диаметр переходной зоны 8,5 мм, скорость абляции 1 диоптрии гиперметропии - 18 с. Лоскут укладывают на прежнее место канюлей. Тщательно промывают интерфейс BSS и производят укладку и адгезию лоскута мягким тупфером по предварительным меткам. Удаляют векорасширитель и просят пациента поморгать, затем закапывают в конъюнктивальную полость раствор антибиотика - 0,25% левомицетин. После операции пациента тщательно наблюдают в течение 3-4 часов. Дальнейшее обследование проводят через 1,5 суток, 1,3,6,12 мес., 1,5 года после операции. В послеоперационный период назначают 0,1% р-р дексаметазона по схеме на 3 недели, раствор антибиотика, нестероидные противовоспалительные средства в течение 1 недели, препараты искусственной слезы в течение 1 месяца. Зрительные функции восстанавливаются в течение 2-3 недель после операции, стабилизация рефракции происходит в течение 3-6 месяцев.

В основе рефракционного эффекта, составляющего в среднем 3,5 диоптрии, лежит изменение кривизны роговицы в центре в результате дозированной лазерной абляции на периферии. Адекватность конструкционных параметров установки «Микроскан» подтверждены результатами морфологических и клинико-экспериментальных исследований, и доказана безопасность применения установки в хирургии роговицы.

Через 6 мес. после операции лазерного кератомилеза in situ при условии стабилизации рефракции проводят лазерную термокератопластику. Лазерную термокератопластику выполняют с помощью лазерных установок «ЛИК-100» или «Glasser», снабженных волоконной оптикой, компьютеризированных, смонтированных на щелевой лампе и использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-165 мДж/ см², экспозицией импульса 0,5-1,0 мс, диаметром луча 200-300 мкм, бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Расчет плана и объема операции определяют степень гиперметропического астигматизма после операции лазерного кератомилеза in situ, диаметр роговицы, сила ее преломления и толщина в центре на основании экспериментально-клинически выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице.

Зону наложения коагулятов располагают секторально в шахматном порядке на периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 9,0 мм до 10,5 мм, за крышкой роговицы, сформированной при проведении операции лазерного кератомилеза in situ. Количество коагулятов в каждом ряду сектора варьирует от 2 до 4 во внутреннем, и от 1 до 2 в наружном рядах (в зависимости от степени астигматизма). Количество рядов варьирует от 2 до 4. Общее количество коагулятов определяется величиной астигматизма. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята.

В основе рефракционного эффекта лазерного воздействия, составляющего в среднем 3,0 диоптрии, лежит способность роговой оболочки менять свою кривизну и увеличивать преломляющую силу в результате дозированных лазерных аппликаций на периферии роговицы. Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс) объясняет малотравматичность процедуры и способствует завершению эпителизации в течение суток. Гиперэффект в первый месяц после операции при астигматизме не более 2,0 дптр не превышает 1,5-2,0 дптр и стабилизация рефракции наступает к 3 месяцам после операции. При астигматизме более 2,5 дптр гиперэффект может достигать 3,0-3,5 дптр и окончательная стабилизация рефракционного эфффекта наступает к 4-5 месяцам после операции. Потеря эндотелиальных клеток не превышает 4-6%. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы. В результате экспериментальных исследований было доказано, что при энергии 110 мДж/см² происходит коагуляция менее двух третей стромы роговицы, что проявляется в нестабильном рефракционном эффекте после операции. При энергии воздействия 180 мДж/см² и более, диаметре коагулята 0,5-0,6 мм происходит повреждение окружающих тканей роговицы. При энергии воздействия в пределах 150-165 мДж/см² и диаметре коагулята 0,2-0,3 мм происходит коагуляция вглубь не менее двух третей роговицы при минимальном повреждающем воздействии на окружающие ткани роговицы, что проявляется в стабильном рефракционном эффекте и является важным для достижения максимально-безопасного рефракционного эффекта у детей и подростков.

При необходимости через 0,5 года после операции проводят консервативное лечение остаточной амблиопии (лазерстимуляция, упражнения на компьютере, медикаментозное лечение).

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной М., 13 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция.

Острота зрения правого глаза 0,08 с sph+4,5,cyl-3,5a×181°=0,3; кератометрия: 43,75a×91°, 40,50 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+5,5 cyl -3,75a×187° дптр, длина правого глаза - 22,1 мм. РО3-0,6. Пахиметрия в центре 594 мкм.

Острота зрения левого глаза 1,0, характер зрения монокулярный. Пациенту под наркозом на правый глаз сделана операция лазерный кератомилез in situ. Диаметр крышки 9,0 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 345 мкм. Диаметр оптической зоны 6,0 мм, переходной 8,5 мм. Намеченная коррекция sph+5,75, cyl-3,85a×181° дптр. Операция и послеоперационный период без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза 0,4.

Через 0,5 года после операции острота зрения правого глаза 0,3 с sph+1,0,cyl-1,5a×181°=0,6; кератометрия: 42,25a×98°, 40,75 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии (полученная коррекция) sph+1,25 cyl-1,75a×187° дптр, РОЗ -0,7. Под местной анастезией раствором дикаина произведена секторальная лазерная термокератопластика на правом глазу с энергией излучения 160 мДж/см² и диаметром коагулята 0,3 мм. На периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 9,0 до 10,0 мм наложено 2 ряда коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 2 коагулята, во втором - 1 коагулят. Всего наложено 6 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята. После операции глаз спокоен, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со «стяжками» между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,6 с sph-1,0 дптр=0,8; кератометрия 43,75a×185°, 41,5 дптр. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,8; кератометрия 43,25a×85°, 42,75 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии ОД- sph+1,25 cyl -0,5a×3 дптр. Через 1 год острота зрения остается прежней, характер зрения бинокулярный. Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов, в области крышки роговица прозрачная. Потеря ПЭК составила не более 4%.

Пример 2. Пациент А., 11 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - простой гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. ОС-гиперметропия слабой степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция и неоднократное плеопто - ортоптическое лечение.

Острота зрения правого глаза 0,09 с коррекцией 0,3; рефракция в условиях циклоплегии sph+4,75 cyl -4,5a×14° дптр, кератометрия 47,75a×100°, 43,25 дптр. РО3-0,4. Пахиметрия в центре роговицы 552 мкм.

Острота зрения левого глаза 0,8 с коррекцией 1,0; рефракция в условиях циклоплегии sph+1,75 cyl+0,15a×174° дптр; кератометрия 45,05a×79°, 44,75 дптр. Характер зрения - монокулярный.

Пациенту под наркозом произведена операция лазерный кератомилез in situ. Диаметр крышки 9,0 мм, после среза крышки толщиной 130 мкм и абляции остаточная толщина роговицы 305 мкм. Диаметр оптической зоны 6,0 мм, переходной 8,5 мм. Намеченная коррекция sph+0,5 cyl+5,0a×94° дптр. Операция и послеоперационный период без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза 0,3.

Через 3 мес. после операции острота зрения правого глаза 0,5 cyl-1,25а×44°=0,7; кератометрия: 48,25а×133°, 46,75 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии (полученная коррекция) sph+2,25 cyl -2,25a×13° дптр, РОЗ-0,8. Под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена секторальная лазерная термокератопластика с энергией излучения 165 мДж/см² и диаметром коагулята 0,3 мм на правом глазу. На периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 9,25 до 10,5 мм наложено 3 ряда коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 3 коагулятов, во втором - 2 коагулята, в третьем - 1 коагулят. Всего наложено 12 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 0,7; кератометрия 48,75a×11°,46,00 дптр. Через 3 месяца после операции острота зрения 0,7. Рефракция в условиях циклоплегии правого глаза sph+1,0, cyl -0,75a×10° дптр. Проведено комплексное лечение амблиопии. После лечения острота зрения правого глаза 0,9. Бинокулярный характер зрения восстановлен.

Через 1 год после операций и консервативного лечения амблиопии острота зрения правого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне лазерной термокератопластики. В центре - роговица прозрачная. Потеря ПЭК составила не более 5%.

Таким образом, предлагаемый способ с использованием новых отечественных лазерных установок «Микроскан», «ЛИК-100» и «Glasser» является безопасным и эффективным в лечении гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией. Операции обеспечивают минимальную травматизацию тканей роговицы и легко переносятся детьми. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы, а также апробирован на взрослых. Рефракционный эффект увеличен по сравнению с прототипом в 1,5 раза при значительно меньшем риске осложнений после операции. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной реабилитации детей и подростков.

Способ хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей с гиперметропической анизометропией, включающий изменение кривизны и преломляющей силы роговицы в результате воздействия сначала в оптическом центре роговицы, а затем через 5 месяцев проведение термокератопластики на периферии роговицы, отличающийся тем, что изменение кривизны и преломляющей силы роговицы в оптическом центре роговицы производят путем проведения лазерного кератомилеза in situ с диаметром абляции центральной оптической зоны 6,0 мм, а термокератопластику проводят путем бесконтактного воздействия на роговицу излучения инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5-1,0 мс, диаметром луча 200-300 мкм, при этом лазерные коагуляты располагают секторально в шахматном порядке в слабой оси с диаметром от 9,0 до 10,5 мм за крышкой роговицы, сформированной при проведении лазерного кератомилеза in situ, при этом количество коагулятов в каждом ряду сектора варьирует от 2 до 4 во внутреннем ряду и от 1 до 2 наружном ряду соответственно степени астигматизма, а количество рядов варьирует от 2 до 4, при этом расстояние между соседними лазерными коагулятами составляет не менее одного диаметра коагулята.