Способ повышения эффективности лечения атрофий зрительного нерва у детей

Перед началом лечения определяют фазу парабиоза. В качестве медикаментозного лечения используют цитофлавин внутривенно капельно из расчета 0,5 мл на год жизни. При этом в уравнительную фазу парабиоза цитофлавин вводят в первые 2-3 дня от начала проведения чрескожной электростимуляции, в парадоксальную - в первые 4-5 дней, в тормозную - в течение 6-8 дней. Электростимуляцию осуществляют силой тока 15-200 мкА, частотой не более 30 Гц. Электрод вначале устанавливают на назальную, а через 30 секунд на темпоральную точку верхнего века. Курс проведения чрескожной электростимуляции составляет 10 дней, по четыре серии воздействий на оба глаза ежедневно. Способ увеличивает степень восстановления зрительных функций за счет увеличения проводимости зрительных нервов. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при лечении атрофии зрительного нерва (АЗН) различного генеза у детей.

Ведущими инициирующими патогенетическими факторами развития АЗН являются: тканевая гипоксия и энергетическая недостаточность, которые сопровождаются дисметаболической продукцией цитотоксических агентов и нейротрансмиттеров, дисфункцией каналов активного ионного транспорта, нарушениями хемомикроциркуляции в нервных волокнах зрительного нерва (ЗН) (В.А.Шаимов // Вести. офтальмол. - 2002. - №3. - С.56-57; Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. Л., 1968; Е.И.Гусев, В.И.Скворцова. // Ишемия головного мозга. - М., 2001).

Несмотря на многообразие причин развития АЗН, основным однотипным механизмом ее формирования остается парабиоз - снижение возбудимости нервной ткани с последующей атрофией аксонов ганглиозных клеток сетчатки (Е.Ж.Трон. // Заболевания зрительного пути. - Л., 1968. С.217).

В зависимости от степени выраженности тормозных процессов в развитии парабиоза выделяют три последовательно сменяющих друг друга стадии (Немцев Г.И. // Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва. М., 1982. - С.48-52): уравнительная - амплитуда основных позитивных комплексов Р100 при проведении зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) равномерно снижена во всем диапазоне предъявляемых стимулов; парадоксальная - амплитуда позитивных комплексов резко снижена при высоком диапазоне и мало изменена при низком диапазоне предъявляемых стимулов; тормозная - полная ареактивность ЗВП ко всем пространственным частотам стимуляции.

В лечении АЗН широко используют медикаментозные воздействия, направленные на увеличение скорости проведения нервного импульса, например, семакс; препараты, снижающие токсические эффекты нейротрансмиттеров, например, кортексин, церебролизин, солкосерил; лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию, например, трентал, инстенон. Однако эффективность только медикаментозной терапии недостаточна, поэтому лечение дополняют чрескожной электростимуляцией (ЧЭС) ЗН (Компанеец Е.Б., Петровский В.В., Джинджихашвили С.И. Способ лечения атрофии зрительных нервов: А.с. 1531267 СССР, Шандурина А.Н. Клинико-физиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных зрительных нервов: Дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1985). Но эффективность ЧЭС составляет от 36 до 52% (Рогатина Е.В. Клинико-функциональные нарушения зрительной системы у детей при патологии зрительного нерва и сетчатки и восстановление их под действием чрескожной электростимуляции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998).

Кроме того, проведение ЧЭС у пациентов с АЗН на фоне глубокого энергетического дефицита может спровоцировать переход легкой стадии парабиоза (уравнительной) в более тяжелую (парадоксальную и тормозную) с развитием дегенеративных изменений нервных аксонов.

Поэтому наибольшее распространение в лечении АЗН имеет комплексный подход, включающий проведение медикаментозной терапии в комбинации с методом ЧЭС ЗН.

Прототипом изобретения является комплексная система многофакторной терапии пациентов с АЗН, которая предусматривает на фоне целенаправленной медикаментозной терапии проведение ЧЭС (Шандурина А.Н. Клинико-физиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных зрительных нервов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1985; Шигина Н.А. Клинический анализ результатов лечения пациентов с атрофией зрительного нерва. Глаукома. - 2002. - №1. С.28-34). Целесообразность совместного назначения медикаментозного комплексного лечения, включающего нейропротектор глицин; нейропептиды семакс, церебролизин; антиоксиданты эмоксипин, селен; антиагрегант трентал; блокатор кальциевых каналов циннаризин; нейротропный препарат мильгамма и проведение ЧЭС при АЗН, автор объясняет необходимостью воздействия на все патогенетические факторы патологического процесса, поскольку их совместное назначение повышает функциональный эффект лечения.

Недостатками прототипа являются:

- чрезмерная фармакологическая нагрузка на организм ребенка и возможность побочных реакций, т.к. при взаимодействии многих лекарственных веществ изменяется их активность, фармакокинетические и лечебные свойства вследствие конкурентного действия на уровне клеточных мембран;

- отсутствие дифференцированного подхода к продолжительности проведения медикаментозного лечения в зависимости от стадии парабиоза;

- недостаточный функциональный эффект и недостаточная длительность его сохранения: улучшение зрительных функций - в 64-70,3% случаев, стабилизация результатов лишь на 3-4 месяца. Задача изобретения: повысить функциональную эффективность лечения детей с АЗН.

Технический результат: увеличение степени восстановления зрительных функций и сроков стабилизации патологического процесса.

Технический результат достигается тем, что предварительно определяют фазу парабиоза, а затем перед сеансом ЧЭС вводят цитофлавин внутривенно капельно из расчета 0,5 мл на год жизни в разведении на 200 мл 5-10% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида или струйно в разведении с 10 мл воды для инъекций очень медленно. При этом для уменьшения тяжести явлений парабиоза и восстановления функциональной активности компонентов энергетической системы ЗН в уравнительную фазу парабиоза цитофлавин вводят в первые 2-3 дня от начала проведения ЧЭС; в парадоксальную - на протяжении 4-5 дней от начала проведения ЧЭС; в тормозную - в течение 6-8 дней от начала проведения ЧЭС. В состав цитофлавина входят: янтарная кислота, являющаяся естественным метаболитом цикла Кребса, которая активирует процессы энергообразования в условиях ишемии, гипоксии и метаболической интоксикации; инозин, повышающий активность дыхательных ферментов и синтез нуклеотидов; рибофлавин - мононуклеотид - структурный аналог флавопротеидов; никотинамид - витамин, являющийся простетической группой дегидрогеназ, играющий важную роль в энергетическом обмене.

ЧЭС проводят ежедневно силой тока 150-200 мкА, частотой не более 30 Гц. Электрод вначале устанавливают на назальную, а через 30 секунд на темпоральную точку верхнего века. Выполняют четыре серии воздействий на каждый глаз - два раза стимуляция назальной и два раза темпоральной точки (Е.В.Рогатина // Вестн. офтальмол. - 1997. - №1. - С.41-43). Продолжительность проведения ЧЭС составляет 10 дней.

Преимущества предлагаемого способа:

- улучшение зрительных функций у 80,2% пациентов и пролонгирование лечебного эффекта на 2-3 месяца по сравнению с прототипом;

- профилактика неблагоприятных психо-физических последствий стресс-реакций, поскольку исключается необходимость в многократных инвазивных методах введения препаратов, т.к. вводят только один препарат;

- снижение возможности появления токсических побочных реакций вследствие использования только одного препарата;

- дифференцированный подход к срокам введения цитофлавина, которые зависят от стадии процессов парабиоза;

- восполнение энергетического дефицита, т.к. цитофлавин содержит янтарную кислоту, активизирующую процессы энергообразования;

- препарат, рекомендуемый для лечения АЗН у детей, разрешен в детской практике.

Указанным способом пролечено 26 пациентов в возрасте от 5 до 14 лет с приобретенной АЗН различного генеза - основная группа. В качестве сравнения рассматриваются результаты проведения консервативного лечения по прототипу у 22 детей аналогичного возраста с приобретенной АЗН различного генеза - контрольная группа. Продолжительность курса проведения ЧЭС составила 10 дней, а количество дней введения цитофлавина зависело от стадии парабиоза.

Таблица
Показатели	Основная группа, п=26	Контрольная группа, n=22
Исходные данные	После курса лечения	Исходные данные	После курса лечения
Острота зрения	0,07-0,1	0,1-0,4	0,05-0,2	0,07-0,3
Сумма градусов периметрии по 8 меридианам	300,0 - 326,0	385,0-409,0	290,0-317,0	344,0-366,0
Электрическая лабильность зрительного нерва (Гц)	11-18	26-29	14-18	20-25
Порог электрической чувствительности сетчатки (мкА)	198,0-297,0	128,0-144,0	200,0-218,0	164,0-178,0

Из данных таблицы следует, что в основной группе - пациенты получали цитофлавин перед сеансом ЧЭС - острота зрения повысилась у 80,2% на 0,1-0,3. В контрольной группе, где дети получали консервативное лечение по прототипу, в большинстве случаев повышение остроты зрения составило 0,05-0,1 и только в 12,9% - 0,2. Повышение остроты зрения у детей основной группы сопровождалось расширением полей зрения, снижением порога электрической чувствительности сетчатки, повышением электрической лабильности зрительного нерва, в большей степени по сравнению с показателями контрольной группы, свидетельствующих об улучшении проводимости ЗН и функциональной активности внутренних слоев сетчатки.

Пример I:

Девочка М., 7 лет поступила на курс консервативного лечения по поводу приобретенной АЗН на обоих глазах, развившейся после черепно-мозговой травмы, давность заболевания 7 месяцев.

Исходные показатели:

vis OD=0,05 н/к

vis OS=0,2 н/к

Рефракция в состоянии циклоплегии:

Электрическая лабильность ЗН: OD=11 Гц, OS=14 Гц.

Порог электрической чувствительности сетчатки: OD=224 мкА, OS=208 мкА.

Сумма градусов периметрии (по 8 меридианам) 302,6 - на OD, 316,1 - на OS.

Девочка была пролечена по предложенному способу: перед сеансом ЧЭС в течение 6 дней, т.к. стадия парабиоза бала определена - тормозная, от начала проведения ЧЭС ей вводили цитофлавин внутривенно капельно из расчета 0,5 мл на год жизни (3,5 мл) в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы, затем осуществляли ЧЭС силой тока 150-200 мкА, частотой не более 30 Гц. Электрод вначале устанавливали на назальную, а через 30 секунд на темпоральную точку верхнего века. Выполняли четыре серии воздействий на каждый глаз: два раза стимуляция назальной и два раза темпоральной точки. Продолжительность проведения ЧЭС составила 10 дней.

На фоне лечения острота зрения повысилась до 0,2 на правом, до 0,4 на левом глазу, поля зрения расширились на 82,6 градуса по 8 меридианам на правом глазу и составили 385,2 градуса, на левом - на 90,1 градуса и составили - 406,2 градуса; электрическая лабильность ЗН повысилась на 12 Гц и составила 23 Гц на правом глазу, на левом - повысилась на 13 Гц и составила 27 Гц, а порог электрической чувствительности сетчатки снизился на 72,3 мкА на обоих глазах и составил 151,7 мкА на правом, 135,7 мкА на левом глазу.

Пример II:

Мальчик К., 13 лет поступил на курс консервативного лечения по поводу приобретенной АЗН на обоих глазах, развившейся после перенесенного ретробульбарного неврита, давность заболевания 6 месяцев.

Исходные показатели:

vis OD=0,1 н/к

vis OS=0,2 н/к

Рефракция в состоянии циклоплегии:

Электрическая лабильность ЗН: OD=12 Гц, OS=14 Гц.

Порог электрической чувствительности сетчатки: OD=218 мкА, OS=207 мкА.

Сумма градусов периметрии (по 8 меридианам) 308,4 - на OD, 312,7 - на OS.

Мальчик прошел курс лечения по предложенному способу: перед сеансом ЧЭС в течение 4 дней, т.к. стадия парабиоза бала определена - парадоксальная, от начала проведения ЧЭС ему вводили цитофлавин внутривенно капельно из расчета 0,5 мл на год жизни (6,5 мл) в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы, а затем осуществляли ЧЭС силой тока 150-200 мкА, частотой не более 30 Гц. Электрод вначале устанавливали на назальную, а через 30 секунд на темпоральную точку верхнего века. Выполняли четыре серии воздействий на каждый глаз: два раза стимуляция назальной и два раза темпоральной точки. Продолжительность проведения ЧЭС составила 10 дней.

На фоне лечения острота зрения на правом глазу повысилась до 0,3, на левом - до 0,5, поля зрения расширились на 82,4 градуса по 8 меридианам на правом глазу и составили 390,8 градуса, на 92,3 градуса на левом глазу и составили 405,0 градуса; электрическая лабильность ЗН повысилась на 13,5 Гц на правом и на 15 Гц на левом глазу и составила соответственно - 25,5 и 29 Гц; а порог электрической чувствительности сетчатки снизился на 76,8 мкА на правом и на 77,6 мкА на левом глазу, и составила соответственно - 141,2 и 129,4 мкА.

Способ комплексного лечения приобретенной атрофии зрительного нерва у детей, состоящий в назначении медикаментозного лечения и чрескожной электростимуляции, отличающийся тем, что перед началом лечения определяют фазу парабиоза, а в качестве медикаментозного лечения используют цитофлавин внутривенно капельно из расчета 0,5 мл на год жизни, при этом в уравнительную фазу парабиоза цитофлавин вводят в первые 2-3 дня от начала проведения чрескожной электростимуляции, в парадоксальную - в первые 4-5 дней, в тормозную - в течение 6-8 дней, после чего осуществляют электростимуляцию силой тока 150-200 мкА, частотой не более 30 Гц, при этом электрод вначале устанавливают на назальную, а через 30 с на темпоральную точку верхнего века, курс проведения чрескожной электростимуляции составляет 10 дней по четыре серии воздействий на оба глаза ежедневно.