Композиция для введения железа при лечении синдрома беспокойных ног
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных с синдромом беспокойных ног. Предложены способы лечения и набор для этого. Больному парентерально вводят комплекс железа, имеющий большую скорость выделения, чем раствор железо-декстран для внутривенного введения (IDI). Введение можно осуществлять как отдельно, так и в сочетании с IDI. Изобретение позволяет уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов в ходе лечения синдрома беспокойных ног препаратами железа за счет использования меньших доз комплекса железа. 4 н. и 16 з.п. ф-лы, 1 ил, 4 табл.
Лица, тяжело страдающие синдромом беспокойных ног (СБН, также известен как синдром Экбома), практически не могут сидеть и даже стоять неподвижно. Затруднительными и даже невозможными становятся виды деятельности, требующие прекращения двигательной активности и ограничения когнитивной стимуляции, такие как транспортировка (на автомобиле, в самолете, поездом и т.д.) либо посещение продолжительных заседаний, лекций, кинофильмов или других представлений. Мучимые этими ощущениями, которые становятся еще более тяжкими ночью, больные СБН почти совсем не могут спать, что еще более ухудшает их качество жизни. Настоятельная потребность в движении, которая усиливается в период покоя, полностью проходит при движении типа ходьбы. Однако после прекращения движения симптомы возвращаются с усиленной интенсивностью. Если больного СБН заставить лежать неподвижно, то симптомы будут нарастать как сжатая пружина и, в конце концов, произойдет непроизвольное движение ног, причем симптомы сразу же пройдут. Наблюдаются ритмические или полуритмические движения ног, если больной пытается оставаться в лежачем положении (Pollmacher and Schultz 1993). Эти движения известны как дискинезия (неспособность контролировать движения) в бодрствующем состоянии (DWA, dysklnesias whily awake) (Hening et al. 1986) или чаще всего как периодические движения конечностей в бодрствующем состоянии (PLMW, periodic limb movements while awake).
В клинической практике СБН устанавливается по четырем диагностическим критериям: (1) ощущение настоятельной потребности в движении конечностей (обычно ног); (2) двигательное беспокойство, направленное на уменьшение этих ощущений; (3) в состоянии покоя симптомы возвращаются или ухудшаются; и (4) заметны суточные колебания в возникновении или тяжести симптомов СБН, а именно: они усиливаются вечером и ночью (Alien and Barley 2001a). Впервые СБН был установлен Willis в 1685 г., но его понимали неправильно и путали с периодическими движениями конечностей во сне (PLMS, periodic limb movements in sleep), которые могут быть частью СБН, но не определяют его, а также с расстройством типа периодических движений конечностей (PLMD, расстройство сна) и ночным (во сне) миоклонусом (Alien and Earley 2001a).
Концентрации железа и дофамина - взаимозависимые факторы при СБН.
Нехватка железа и снижение синтеза дофамина (допамина) в мозгу являются важными факторами при СБН (Ekbom 1960, Nordlander 1953). Дофамин синтезируется в мозгу и является нейромедиатором, который необходим для правильного функционирования центральной нервной системы (ЦНС). При синтезе дофамина железо служит кофактором для фермента тирозингидроксилазы, что является лимитирующей стадией в метаболизме дофамина (Cooper et al. 1991). Железо в дофаминергической системе является важным компонентом патофизиологии СБН (Chesson AL et al. 1999, Ekbom 1960, Hening et al. 1999, Montplaisir et al. 1991).
Поскольку железо является кофактором для тирозингидроксилазы при синтезе дофамина, уровень дофамина снижается. Введение хелатов (веществ, связывающих такие металлы, как железо, и делающих их физиологически недоступными) крысам с повышенным содержанием железа в мозге оказалось эффективным для снижения уровня дофамина и метаболизма дофамина (Ward et al. 1995). Исследования на животных с дефицитом железа также показали снижение дофаминовых рецепторов (Ben-Shachar et al. 1985, Ward et al. 1995), функционирования переносчиков дофамина и плотности рецепторов наряду с увеличением внеклеточного дофамина (Erikson et al. 2000, Nelson et al. 1997). Такие же, как и у крыс, явления отмечаются также у больных СБН. Так, наблюдалось снижение дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях (Staedt et al. 1995, Turjanski et al. 1999). У больных СБН на 65% меньше ферритина (важного белка, запасающего железо) в спинномозговой жидкости (СМЖ) и в три раза больше трансферрина (белка-переносчика железа) в СМЖ несмотря на нормальный уровень ферритина и трансферрина в сыворотке крови при СБН и в контроле (Earley et al. 2000). Концентрация железа варьирует в различных участках мозга; у больных СБН меньше железа в таких участках мозга, как черная субстанция (substantia nigra) и наружной части чечевицеобразного ядра (putamen), где происходит синтез дофамина (Alien et al. 2001). В общем, снижение уровня ферритина указывает на тяжесть СБН (O'Keeffe et al. 1994, Sun et al. 1998). Эти наблюдения указывают на то, что способность мозга к переносу или хранению железа нарушается при идиопатическом СБН (СБН неясного происхождения).
Лечение СБН.
Применяемые способы лечения СБН разнообразны и полны нежелательных побочных эффектов (см. Табл.1). Способы лечения включают введение агонистов дофамина (веществ, способствующих образованию дофамина), других дофаминергических агентов, бензодиазепинов, опиатов и антиконвульсантов. В тех случаях, когда СБН возникает в результате другого заболевания, к примеру при беременности, конечной стадии почечной недостаточности, применении эритропоэтина (Еро) и устранение состояния дефицита железа, например, после родов, или применение традиционных препаратов железа, может уменьшить или устранить симптомы, по крайней мере, в некоторых случаях (Alien and Earley 2001a). Однако если СБН не является следствием другого заболевания ("идиопатический СБН"), то он представляет собой большую проблему для лечения.
| Таблица 1. Побочные эффекты применяемых способов лечения синдрома беспокойных ног (СБН)1. | |||
| Препарат | Заболевание2 | Побочные эффекты | Встречаемость3 в % |
| Леводопа + карбидопа | Болезнь Паркинсона | дискинезия (неспособность контролировать движения), тошнота, галлюцинации | 4-17 |
| Перголид + леводопа + карбидопа | Болезнь Паркинсона | дискинезия, тошнота, галлюцинации, ринит (воспаление слизистой оболочки), запор, боли | 7-62 |
| Прамипексол | Болезнь Паркинсона | сонливость, бессонница, тошнота, запор, галлюцинации | 9-28 |
| Анальгетики наркотизирующего действия | Подавление боли | угнетение дыхания, тошнота, сонливость, зуд (сильная чесотка), запор, задержка мочи | не отмечено |
| Клоназепам | Эпилепсия | сонливость, депрессия, нарушение координации | 6-37 |
| Триазолам | Бессонница | сонливость, головокружение, нарушение памяти | 1-14 |
| Габапентин | Эпилепсия | усталость, головокружение, сонливость, атаксия (нарушение координации мышечных движений) | 11-19 |
| Карбамазепин | Эпилепсия | дефекты плода при беременности, сыпь, гипонатриемия (дефицит натрия в крови), гепатотоксичность, патология крови, атаксия, желудочно-кишечные расстройства, половая дисфункция, токсичность | 1-33 |
| Клонидин | Гипертензия | снижение кровяного давления, дерматит, системные побочные эффекты (сухость во рту, сонливость, головокружение, головная боль) | 8-89 |
| Железо-декстран внутривенно | Дефицит железа (Fishbane et al. 1996) и случайные выборки (Hamstra et al. 1980) | анафилаксия, которая может привести к смерти | 0,3-1,7 (Fishbane et al. 1996, Hamstra et al. 1980) |
| 1 Таблица взята из Chesson AL et al. 1999 за исключением данных по внутривенному введению железо-декстрана. 2 Исследования проводились на пациентах, страдающих не СБН, а указанным заболеванием, с применением указанного препарата. 3 Как приведено в работах, представленных в Chesson AL et al. 1999. Более подробно см. в Chesson et al. 1999. Интервал для встречаемости получен из приведенных процентов по каждому побочному действию; так, в первом примере 12-17% страдали дискинезией, 6% тошнотой и 4% галлюцинациями, поэтому указан интервал в 4-17%. |
Дофаминергические средства, такие как леводопа (левовращающий изомер ДОПА, предшественника дофамина), обычно поначалу оказывают эффективное действие, однако при продолжительном применении возникает толерантность и усиление симптомов примерно у 80% больных СБН (Alien and Earley 1996); такое осложнение также встречается при применении агонистов дофамина (Earley and Alien 1996, Silber et al. 1997). Другие альтернативы - бензодиазепины, опиаты и антиконвульсанты - не столь эффективны, как дофаминергические средства (Chesson AL et al. 1999, Hening et al. 1999). Несмотря на изменения в способах лечения 15-20% пациентов считают, что все препараты неадекватны из-за неблагоприятных эффектов и ограниченной пользы от лечения (Earley and Alien 1996).
Вследствие связи между железом и синтезом дофамина введение железа может оказаться простым и безопасным способом лечения для увеличения запасов железа в организме. Очевидным способом является прием железа внутрь, поскольку такое введение является простым и дешевым. В самом деле, больные СБН с дефицитом железа резко реагируют на прием препаратов железа (Ekbom 1960, O'Keefe et al. 1994). Однако у больных СБН с нормальным уровнем ферритина в сыворотке польза от перорального введения железа уменьшается обратно пропорционально базовому уровню ферритина в сыворотке: чем выше уровень ферритина на момент начала терапии, тем менее выражен полезный эффект (O'Keefe et al. 1994). Такой подход к повышению запасов железа в организме неэффективен, так как всасывание железа контролируется кишечным эпителием, который реагирует не на сигналы от синтеза дофамина, а на уровень железа в сыворотке (Conrad et al. 1999). Следовательно, пероральное введение железа неэффективно и нежелательно. Для повышения запасов железа в организме при нормальном уровне ферритина нужно применять способы, которые обходят регуляцию всасывания железа кишечным эпителием. Например, при хронической анемии всасывание и транспорт железа резко нарушаются и повышенный уровень ферритина в сыворотке неверно отражает уровень запаса железа в организме. К тому же при хронической анемии единственным эффективным способом доставки достаточного для эритропоеза количества железа является внутривенное его введение.
Внутривенное введение железа обходит эти проблемы и неэффективность перорального введения железа у больных СБН с нормальным уровнем ферритина в сыворотке. В самом деле, внутривенное введение растворов железо-декстрана, таких как INFeD® (Watson Phanna Inc., Corona, CA) со средним молекулярным весом 165000 в интервале около ±10% и Dexfemun® (American Regent Inc., Shirley, NY), собирательно известных как "IDI", успешно излечивает СБН. Однако дозировка является высокой - 1000 мг за один прием, или примерно в 2-10 раз больше, чем обычная дозировка при лечении других заболеваний. Хотя IDI и дает надежду некоторым больным СБН, но он также страдает значительными недостатками: не только дозировка является высокой, но декстран также вызывает анафилаксию (бурную аллергическую реакцию) примерно у 1,7% населения (Fishbane et al. 1996), что создает угрозу жизни: умирает чуть меньше 50% людей, страдающих анафилаксией.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ.
В первом аспекте настоящее изобретение представляет собой способ лечения синдрома беспокойных ног, включающий введение субъекту комплекса железа, имеющего большую скорость выделения железа, чем IDI. Скорость выделения железа определяется при концентрации не менее 2000 мкг/дл (декалитр).
Во втором аспекте настоящее изобретение представляет собой способ лечения синдрома беспокойных ног, включающий введение субъекту комплекса железа, имеющего скорость выделения железа не менее 115 мкг/дл при концентрации в 3438 мкг/дл согласно тестированию на колонке с окисью алюминия.
В третьем аспекте настоящее изобретение представляет собой способ лечения синдрома беспокойных ног, включающий введение IDI, причем улучшение состоит в замене IDI комплексом железа, имеющим большую скорость выделения, чем IDI.
В четвертом аспекте настоящее изобретение представляет собой набор, включающий композицию комплекса железа, имеющего большую скорость выделения, чем IDI, шприц и иглу для шприца. Скорость выделения железа определяется при концентрации не менее 2000 мкг/дл.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ФИГУР.
На чертеже представлено изменение связанного с трансферрином железа в сыворотке (Δ железа) при внутривенном введении препаратов глюконата железа (III) (также известного как комплекс глюконата натрия-железа в сахарозе или Fenrlecit®; Watson Pharma Inc., Corona, CA), железо-сахарозы (Venofer®, комплекс железа и сахарозы для инъекций согласно USP; American Regent Inc., Shirley, NY), железо-декстрана (INFeD®; Watson Pharma Inc., Corona, CA) и другого железо-декстрана (Dexfermm®; American Regent Inc.) в зависимости от количества введенного железа. По оси Х - введенное количество элементарного железа (мкг/дл), по оси Y - Δ железа (мкг/дл). G - глюконат железа; S - железо-сахароза; D - Dexferrum®; I - INFeD®
РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ.
В настоящем изобретении применяется открытие того, что комплекс железа, имеющий более высокую скорость выделения железа, чем IDI, оказывает такое же действие при лечении СБН, как IDI, но при меньшей дозировке. Эти комплексы железа лишены риска возникновения анафилаксии, связанного с внутривенным введением с IDI, так как антитела как к молекулам декстрана не образуются на другие комплексы железа, а из-за более высокой скорости выделения железа можно снизить терапевтическую дозировку.
Примером такого комплекса железа является Venofer® (железо-сахароза для инъекций согласно USP), комплексное соединение железа и сахарозы, у которого частота анафилактических реакций составляет 0,0046% (то есть 1 на 20000 человек; у IDI частота анафилаксии составляет 1,7% или почти 2 на 100 человек). Тем не менее, любой комплекс железа, имеющий более высокую скорость выделения, чем IDI, будет более эффективным терапевтическим средством против СБН.
Железосодержащие композиции для лечения СБН.
Комплексные соединения железа - это соединения, содержащие железо в степени окисления (II) или (III) в комплексе с органическим соединением. К ним относятся комплексы железа с полимерами, комплексы железа с углеводами и комплексы железа с аминогликозанами. Эти комплексы коммерчески доступны, либо имеются хорошо известные методы их синтеза (см., к примеру, Andreasen and Christensen 2001, Geisser et al. 1992, Groman and Josephson 1990, Groman et al. 1989).
Примеры комплексов железа с углеводами включают комплексы железа с простыми сахаридами, комплексы железа с олигосахаридами и комплексы железа с полисахаридами, такие как железо-сахароза, железо-полиизомальтоза (железо-декстран), железо-полимальтоза (железо-декстрин), глюконат железа, железо-сорбит, гидрогенизированный железо-декстран, которые могут дополнительно образовывать комплексы с другими соединениями, такими как сорбит, лимонная кислота и глюконовая кислота (например, комплекс железо-декстрин-сорбит-лимонная кислота и комплекс железо-сахароза-глюконовая кислота), и их смеси.
Примеры комплексов железа с аминогликозанами включают комплексы железа с хондроитинсульфатом, с дерматинсульфатом, с кератинсульфатом, которые могут дополнительно образовывать комплексы с другими соединениями, и их смеси.
Примеры комплексов железа с полимерами включают комплексы железа с гиалуроновой кислотой, комплексы железа с белками и их смеси. Комплексы железа с белками включают ферритин, трансферрин, а также ферритин или трансферрин с заменами аминокислот и их смеси. Предпочтительно комплексы железа имеют молекулярную массу по меньшей мере 30000, более предпочтительно от 30000 до 100000 при определении методом HPLC/CPG (как описано в Geisser et al. 1992). Предпочтительно комплексы железа имеют размеры не более 0,1 микрометра, более предпочтительно от 0,035 до 0,1 микрометра при определении фильтрованием.
Наиболее предпочтительным комплексом железа является железо-сахароза (железо-сахароза для инъекций согласно USP - Venofer®). Эта композиция к тому же лишена проблем с токсичностью, которые возникают в связи с небольшими сахарами, особенно глюконатами, имеющими более высокие скорости выделения железа. В композициях железо-сахарозы проблемы токсичности сбалансированы с оптимальными скоростями выделения железа.
Определение скорости выделения железа из комплексов железа.
В способах изобретения применяется открытие того, что комплексы железа, имеющие более высокие скорости выделения железа, чем IDI, можно эффективно вводить в более низких дозах. У IDI скорость выделения железа составляет 69,5-113,5 мкг/дл. В настоящем изобретении комплексы железа должны иметь скорость выделения, по меньшей мере, 115 мкг/дл при концентрации не менее 2000 мкг/дл, включая 2000, 3000, 3500, 5000 и 10000 мкг/дл. Предпочтительно, по меньшей мере, 120 мкг/дл, более предпочтительно, по меньшей мере, 140 мкг/дл. Для определения скорости выделения железа можно использовать два метода, согласно Esposito et al. (2000) и согласно Jacobs et al. (1990).
"Хелаторный метод" (Esposito et al. 2000).
Скорость выделения из рассматриваемого комплекса железа представляет собой способность данного комплекса к переносу железа на апотрансферрин или на хелатор железа типа десферроксиоксамина. Для детектирования такого переноса можно использовать зонды флуоресцеин-трансферрин (Fl-Tf) и флуоресцеин-десферроксиоксамин (Fl-DFO), которые проявляют тушение флуоресценции при связывании железа (Breuer and Cabantchik 2001). Вкратце, метод включает мобилизацию железа из сыворотки с помощью 10 мМ оксалата и его перенос на сенсор металлов - флуоресцеинированный апотрансферрин (Fl-aTf). При определении присутствует галлий, предотвращающий связывание подвижного железа плазмы с немеченым апотрансферрином в образце. Значения подвижного железа плазмы получают из величины тушения сигнала флуоресценции от флуоресцеинированного апотрансферрина. Флуоресценцию можно измерить, к примеру, в 96-луночных планшетах с помощью считывающего устройства, работающего с парой фильтров для возбуждения/излучения при 485/538 нм (усиление=25).
"Колоночный метод с окисью алюминия" (Jacobs et al. 1990).
В этом методе образцы (сыворотки и рассматриваемые композиции железа) пропускают через колонку с окисью алюминия, поглощающей органическое и связанное с препаратом железо, а затем собирают элюаты, доводят до заданного объема (напр., 1,5 мл) и определяют конечную концентрацию железа на химическом анализаторе типа анализатора Hitachi 717. Применяются феррозиновые реактивы, которые включают детергент, буфер из лимонной кислоты и тиомочевины, аскорбат и феррозин. Этот тест является небелковым методом, при котором детергент осветляет содержащие липиды образцы, буферы понижают рН до <2,0 для высвобождения железа в виде Fe3+ из трансферрина, аскорбат восстанавливает Fe3+ до Fe2+, а феррозин реагирует с Fe2+ с образованием цветного комплекса, который измеряют спектрофотометрически при 560 нм. Из этого результата вычитают значение контрольного (холостого) образца из показаний экспериментального образца, а результаты записывают в виде Δ Tf-связанного железа (мкг/дл).
Фармацевтические композиции.
Во многих случаях комплексы железа можно вводить в виде простой композиции, включающей комплекс железа и буфер, в котором он растворен. Тем не менее, при желании можно добавлять и другие препараты для увеличения доставки железа, сохранности, или для оптимизации конкретного способа введения.
Термин "фармацевтически приемлемый носитель" охватывает всевозможные растворители, среды для диспергирования, противобактерийные и противогрибковые средства, изотонические и задерживающие всасывание средства и т.п., совместимые с фармацевтическим применением (Gennaro 2000). Предпочтительные примеры таких носителей или разбавителей включают (не ограничиваясь этим) воду, физраствор, раствор Рингера с лактатом и раствор глюкозы. В композиции можно включать и дополнительные активные соединения. Для внутривенного введения Venofer® предпочтительно разводят обычным физраствором приблизительно до 2-5 мг/мл. Объем фармацевтического раствора основывается на безопасном для индивидуального пациента объеме, что определяется профессиональным медработником.
Общие соображения.
Композиция комплекса железа по изобретению для введения составляется так, чтобы она была совместима с намеченным способом введения, к примеру с внутривенной инъекцией. Растворы и суспензии, используемые для парентерального, интрадермального или подкожного применения, могут включать стерильный разбавитель, такой как вода для инъекций, физраствор, полиэтиленгликоль, глицерин, пропиленгликоль или другой синтетический растворитель; антибактериальные средства, такие как бензиловый спирт или метилпарабен; антиоксиданты, такие как аскорбиновая кислота или бисульфит натрия; буферы, такие как ацетаты, цитраты или фосфаты; и средства для поддержания тоничности, такие как хлорид натрия или декстроза. Значение рН доводят с помощью кислот или оснований, таких как соляная кислота или гидроокись натрия. Препараты могут быть заключены в ампулы, одноразовые шприцы или флаконы для множественных доз из стекла или пластика.
Фармацевтические композиции, пригодные для инъекций, включают стерильные водные растворы или дисперсии для приготовления стерильных инъецируемых растворов либо дисперсий непосредственно перед употреблением. Для внутривенного введения к подходящим носителям относятся физиологический раствор, бактериостатическая вода, Cremophor EL™ (BASF, Parsippany, NJ) или фосфатно-солевой буфер (PBS). Композиция должна быть стерильной и должна быть жидкой с тем, чтобы ее можно было вводить шприцом. Такие композиции должны быть устойчивыми при изготовлении и хранении и должны содержать консервант против заражения такими микроорганизмами, как бактерии и грибы. Носитель может представлять собой среду для диспергирования, содержащую, к примеру, воду, полиоли (такие как, глицерин, пропиленгликоль, жидкий полиэтиленгликоль) и другие совместимые подходящие смеси. Различные противобактерийные и противогрибковые средства, к примеру бензиловый спирт, парабен, хлорбутанол, фенол, аскорбиновая кислота и тимеросал, могут сдерживать заражение композиции микроорганизмами. В композицию можно включать средства поддержания изотоничности, такие как сахара, многоатомные спирты типа маннита, сорбита и хлорид натрия. Композиции для отсроченного всасывания могут включать такие вещества, как моностеарат алюминия и желатин.
Стерильные растворы для инъекций могут быть получены путем внедрения комплекса железа в требуемом количестве в надлежащий растворитель вместе с одним или несколькими ингредиентами, как потребуется, с последующей стерилизацией. Методы получения стерильных твердых веществ для приготовления стерильных растворов для инъекций включают вакуумную сушку и лиофилизацию с получением частиц, содержащих комплекс железа и любой другой желательный ингредиент.
Системное введение.
Системное введение может быть трансмукозальным или трансдермальным. Для трансмукозального или трансдермального введения выбирают проникающие вещества (пенетранты), которые могут проникать через намеченный барьер. К трансмукозальным пенетрантам относятся детергенты, соли желчных кислот и производные фузидиновой кислоты. Для трансмукозального введения можно использовать распылители (спреи) либо свечи. Для трансдермального введения активные соединения заключают в мази, гели или кремы.
Носители.
Активные соединения готовят вместе с носителями, защищающими их от быстрого выведения из организма, такими как составы для контролируемого выделения, в том числе импланты и микрокапсулированные системы доставки. Можно использовать биоразрушаемые или биосовместимые полимеры, такие как этилен-винилацетат, полиангидриды, полигликолевая кислота, коллаген, полиортоэфиры и полимолочная кислота. Такие материалы могут быть получены коммерческим путем от фирм ALZA Corporation (Mountain View, СА) и NOVA Phannaceuticals Inc. (Lake Elsinore, CA), либо приготовлены специалистом в этой области.
Наборы для фармацевтических композиций.
Композиции комплексов железа могут быть включены в набор, контейнер, упаковку или дозатор вместе с инструкциями по применению. Когда изобретение представлено в виде набора, то различные компоненты композиции могут быть упакованы в отдельные контейнеры, такие как ампулы или флаконы, и их смешивают непосредственно перед употреблением. Такая раздельная упаковка компонентов обеспечивает долговременное хранение без потери активности компонентов.
Наборы также могут включать реагенты в отдельных контейнерах, которые способствуют выполнению специфического теста, к примеру, диагностических тестов. Контейнеры или сосуды.
Включенные в наборы реагенты могут находиться в контейнерах любого типа с тем, чтобы сохранить пригодность различных компонентов и чтоб они не прилипали или не подвергались изменению материалами контейнера. Например, запаянные стеклянные ампулы или флаконы могут содержать лиофилизованный комплекс железа или буфер, которые были упакованы в атмосфере нейтрального инертного газа типа азота. Ампулы могут состоять из любого подходящего материала, такого как стекло, органические полимеры, такие как поликарбонат, полистирен и др., керамика, металл или любой другой материал, обычно используемый для хранения реагентов. Другие примеры подходящих контейнеров включают бутылки, которые изготавливают из тех же материалов, что и ампулы, и конверты, облицованные изнутри фольгой из алюминия или сплава. Другие контейнеры включают пробирки, флаконы, колбы, бутылки, шприцы и др. Контейнеры могут иметь стерильное впускное отверстие, как у бутылки с пробкой, которую можно проткнуть иглой от шприца. Другие контейнеры могут иметь два отсека, которые разделены легко удаляемой мембраной, которая после удаления позволяет смешивание компонентов. Удаляемые мембраны могут быть стеклянными, пластиковыми, резиновыми и проч.
Инструкции и пособия.
Наборы могут поставляться вместе с инструкциями и пособиями. Инструкции могут быть напечатаны на бумаге или другом субстрате и/или находиться на электронном носителе, таком как дискетта, CD-ROM, DVD-ROM, минидиск, SACD, Zip-диск, видеопленка, звукозапись и др. Подробные инструкции могут и не быть физически связаны с набором, вместо этого клиент может быть направлен на web-сайт в Интернете, указанный изготовителем или дистрибьютором набора, либо поступать по электронной почте.
Способы лечения СБН с помощью композиций, имеющих большую скорость выделения железа, чем IDI
Способы лечения СБН с помощью композиций комплексов железа, имеющих большую скорость выделения железа, чем IDI, включают введение комплекса, либо введением доз через установленные промежутки времени, либо в ответ на появление и возобновление симптомов СБН. В общем дозировка зависит от способа применения.
Предпочтительным способом применения является внутривенная инфузия; однако некоторые соединения железа можно вводить внутримышечно, к примеру, железо-декстран. Тем не менее, любой способ допустим, лишь бы железо выделялось быстро из комплекса железа (быстрее, чем при внутривенном введении IDI) таким образом, чтобы происходило излечение от симптомов СБН.
Надлежащая дозировка обычно составляет от 10 до 1000 мг элементарного железа на одну дозу, которая может вводиться в виде одной или нескольких доз, в особенности, по меньшей мере 1.0, 5.0, 10.0, 15.0, 20.0, 25.0, 50.0, 75.0, 100.0, 150.0, 200.0, 250.0, 300.0, 400.0, 500.0, 600.0, 750.0, 800.0, 900.0, 1000.0 и 2000.0 мг элементарного железа и даже больше вплоть до максимально допустимой дозы (MTD) за один раз. Предпочтительно дозировка составляет от 0,1 до 1000 мг на одну дозу, наиболее предпочтительно от 100 до 500 мг на одну дозу. Соединения могут вводиться по различным схемам (см. Пример 3).
Например, больным СБН вводится 1000 мг элементарного железа из комплекса железо-сахарозы для внутривенных инъекций (Venofer®) в виде однократной дозы (1,5-5 мг железа/мл в физрастворе). Однократное внутривенное введение обеспечивает снятие симптомов на продолжительное время, приблизительно от 2 до 12 месяцев (Nordlander 1953), хотя снятие симптомов может длиться и меньшее, и большее время. При желании можно регистрировать изменение состояния железа в ЦНС после инфузии по измерениям ферритина (и других имеющих отношение к железу белков) в СМЖ и запасов железа в мозге методом интраскопии магнитного резонанса (MRI). Изменения СБН после инфузии оценивают по стандартным субъективным (напр., записи о пациентах, оценки по шкале) и объективным (напр., Р50, SIT, датчики активности ног) показателям клинического состояния. При желании, чтобы лучше оценить облегчение симптомов СБН, определяют содержание железа в СМЖ и сыворотке, содержание железа в мозге методом MRI и полное клиническое обследование с тестированием во сне и в неподвижном режиме перед лечением, примерно через две недели после лечения и опять через 12 месяцев либо при возобновлении симптомов. Клинические оценки, показания датчиков активности ног и определение ферритина в сыворотке делают ежемесячно после лечения. Также можно использовать изменения ферритина в СМЖ для оценки снятия симптомов. Более подробно об этом в Примере 2 и в приведенных там ссылках.
Частота введения зависит от реакции каждого отдельного пациента и от вводимого количества элементарного железа. Надлежащая схема дозировки - от одного раза в неделю до одного раза в 18 месяцев, более предпочтительно от одного раза в 2 месяца до одного раза в 12 месяцев, либо в какой-нибудь промежуток между ними, к примеру один раза в 2 месяца и один день, в три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять, десять или одиннадцать месяцев. С другой стороны, комплексы железа можно вводить ad hoc, то есть по мере возобновления симптомов, но только с соблюдением мер предосторожности профессиональными медработниками.
Однако следует иметь в виду, что конкретная дозировка и частота введения у каждого конкретного пациента могут варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе активности применяемого комплекса железа, метаболической стабильности и продолжительности действия этого комплекса, возраста больного, веса его тела, общего состояния здоровья, пола, питания, способа и времени применения, скорости выделения, комбинирования препаратов, тяжести конкретного заболевания и того, подвергается ли он терапии.
ПРИМЕРЫ.
Следующие примеры приводятся для раскрытия изобретения. Специалисты в этой области легко могут делать незначительные изменения в композициях и способах настоящего изобретения. Примеры не предназначаются для ограничения изобретения никоим образом.
Пример 1. Скорость выделения железа.
Вводимые внутривенно железосодержащие вещества отдают железо на трансферрин не сразу, а в процессе внутриклеточного захвата, процессинга и контролируемого выделения. Однако данные о том, что многие неблагоприятные реакции на вводимые внутривенно железосодержащие вещества зависят от дозы, ограничены дозой и различаются от типа вводимого вещества, подтверждают гипотезу о том, что может происходить и прямая отдача железа. Внутривенное введение железа в достаточных дозах может на время превысить железосвязывающую способность, и эти вещества могут различаться по их способности к прямой отдаче железа.
Анализировали способность рассматриваемых комплексов железа: препаратов глюконата железа (III) для внутривенного введения (также известных как комплекс глюконата натрия-железа в сахарозе, Ferrlecit®), железо-сахарозы (железо-сахароза для инъекций согласно USP, Venofer®) и обоих доступных составов железо-декстрана (INFeD® и Dexferrum®) к отдаче железа на трансферрин в сыворотке in vitro. В свежую сыворотку добавляли серийные разведения железосодержащих веществ, пропускали через колонку с окисью алюминия для удаления комплексов железа с сахарами и в полученном элюате определяли связанное с трансферрином железо.
В этом методе надежно исключаются помехи от железосодержащего вещества и неорганического железа, возникающие при колориметрическом определении связанного с трансферрином железа в сыворотке (Jacobs and Alexander 1990).
Парентеральные композиции железа.
Использовали комплекс глюконата железа (III) в сахарозе, Ferrlecit®, 12,5 мг/мл в ампулах на 5 мл (Watson Pharmaceuticals Inc., Corona, CA), железо-сахарозу (железо-сахароза для инъекций согласно USP, Venofer®, 20 мг/мл во флаконах на 5 мл; American Regent Inc., Shirley, NY), и две композиции железо-декстрана (INFeD®; Watson Pharmaceuticals Inc., Corona, CA; и Dexferrum®; American Regent Inc., Shirley, NY; обе по 100 мг/мл во флаконах на 3 мл).
В каждом опыте все вещества при всех экспериментальных концентрациях исследовали в один и тот же день. Для каждой концентрации железосодержащего вещества готовили эквимолярный маточный раствор в день его применения, используя последовательные разведения (≤1:10) в 0,9% NaCl.
Экспериментальные концентрации железа.
Концентрации железосодержащих составов исследовали в диапазоне, который включал ожидаемую максимальную концентрацию вещества в плазме (Cmax) после внутривенного введения уколом 125 мг глюконата Селеза (III) (1900 мкг/дл; Anonymous, 2001), 100 мг железо-сахарозы (3000 мкг/дл; Danielson et al. 1996) или 100 мг железо-декстрана (от 3080 до 3396 мкг/дл, данные из архива American Regent Inc., Shirley, NY).
Определение связанного с трансферрином железа.
Для определения связанного с трансферрином железа в сыворотке использовали метод Jacobs et al. (Jacobs and Alexander 1990). Вносили 0,1 мл маточного раствора железосодержащего состава в 1,5 мл свежей сыворотки, перемешивали и инкубировали в течение 5 минут. Образцы пропускали через колонку с 2,0 г окиси алюминия для поглощения органического и связанного с препаратом железа, собирали элюаты и доводили объемы до 1,5 мл, а затем определяли конечную концентрацию железа на химическом анализаторе Hitachi 717 (Boehringer Mannheim Corporation, Indianapolis, IN). Использовали предназначенные для Hitachi феррозиновые реагенты (Boehringer), которые включали детергент, буфер из лимонной кислоты и тиомочевины, аскорбат и феррозин. Вкратце, этот метод является небелковым, в нем детергент осветляет содержащие липиды образцы, буферы понижают рН до <2,0 для высвобождения железа в виде Fe3+ из трансферрина, аскорбат восстанавливает Fe3+ до Fe2+, а феррозин реагирует с Fe2+ с образованием цветного комплекса, который измеряют спектрофотометрически при 560 нм. Из полученных показаний экспериментального образца вычитали значение контрольного (холостого) образца (0,1 мл 0,9% NaCl плюс 1,5 мл сыворотки, без добавления железосодержащего вещества) и результаты записывали в виде Δ Tf-связанного железа (мкг/дл).
Были отмечены следующие результаты, которые представлены ниже в таблице 2 и на чертеже (по оси X - добавленное количество элементарного железа (мкг/дл); по оси Y - Δ железа (мкг/дл); G - глюконат; S - сахароза; D - Dexferrum®; I - INFeD®):
1) экстракция на колонке удаляла >99% обнаруживаемого железа из лишенных сыворотки образцов всех вводимых внутривенно железосодержащих веществ;
2) Δ железа возрастала при повышении дозы каждого вводимого вещества;
3) изменения Δ железа отличались доза-зависимым образом между четырьмя веществами.
| Таблица 2. | ||||||||
| Ferrlecit® | Venofer® | Dexferrum® | INFeD® | |||||
| Конц., мкг/дл | Δ-G | Frx-G | Δ-S | Frx-S | Δ-D | Frx-D | Δ-I | Frx-I |
| 859 | 58,0 | 0,068 | 88,8 | 0,103 | 64,0 | 0,075 | 74,7 | 0,087 |
| 1719 | 124,5 | 0,072 | 105,7 | 0,061 | 66,5 | 0,039 | 79,0 | 0,046 |
| 3438 | 177,3 | 0,052 | 142,7 | 0,041 | 69,5 | 0,020 | 113,5 | 0,033 |
| 6875 | 339,0 | 0,049 | 229,5 | 0,033 | 99,0 | 0,014 | 172,0 | 0,025 |
Пример 2. Методы диагностики и оценки симптомов СБН и наблюдения за лечением
Предоставляются следующие методы, способствующие оценке диагноза и лечения СБН. Практикующие врачи должны выбрать те методы, которые подходят конкретным пациентам. Во многих случаях для оценки эффективности лечения достаточно соблюдать критерии диагностики СБН.
Диагностические факторы. СБН устанавливается, если выполняются следующие диагностические критерии: (1) ощущение настоятельной потребности в движении конечностей (обычно ног); (2) двигательное беспокойство, направленное на уменьшение этих ощущений; (3) в состоянии покоя симптомы возвращаются или ухудшаются; и (4) заметны суточные колебания в возникновении или тяжести симптомов СБН, а именно: они усиливаются вечером и ночью (Alien and Barley 2001a).
Шкала тяжести СБН, предложенная в Университете Johns Hopkins (JHRLSS) (Alien and Earley 2001b). Эта 4-балльная шкала (0-3, что соответствует оценкам от отсутствия синдромов до тяжелой степени) основывается на том времени суток, когда обычно возникают симптомы СБН. По этой шкале тяжесть определяется на основании структурированных диагностических клинических опросов (см. ниже); эта шкала чаще всего используется для характеристики, а не как показатель исхода лечения.
Структурированные диагностические клинические опросы и диагностические анкеты. Они являются стандартизованными, отлаженными инструментами, которые используются для характеристики симптоматологии СБН и проводятся обученным персоналом или самими пациентами. Формы и вопросы, задаваемые вероятным больным СБН, приведены в таблице 3.
| Таблица 3. Структурированные диагностические клинические опросы и диагностические анкеты | |
| Документация качества жизни при СБН (RLS-QLI, RLS Foundation May 1, 2003) | |
| Шкала оценки синдрома беспокойных ног IRLSSG | |
| Анкета состояния здоровья SF-12 | |
| Шкала степени усталости | |
| Шкала сонливости согласно Epworth |
Журнал сна и СБН (Earley et al. 1998). Этот журнал ведется больными СБН и в нем отмечается, когда возникают симптомы СБН и наступает сон за тот период времени, который определяется врачом.
Отбор образцов на состояние железа в ЦНС и крови (люмбальная пункция и взятие проб крови). Люмбальная пункция производится между позвонками L4/L5 или L5/S1 стерильным способом. Отбирают 10 мл СМЖ порциями по 1 мл. По этим образцам стандартными методами определяют концентрации железа, ферритина, церулоплазмина и трансферрина.
Во время люмбальной пункции также отбирают 10 мл крови. Затем используют сыворотку для определения железа, ферритина, общей железосвязывающей способности (TIBS, total iron binding capacity), относительного насыщения железом и концентрации трансферриновых рецепторов. Эти параметры являются наиболее точными показателями крови при определении общих запасов железа в организме.
Для многих пациентов взятие проб крови может быть достаточным для наблюдения за ходом лечения и оно желательно, учитывая опасности, связанные с люмбальной пункцией.
Полисомнограмма (ПСГ). Ночная ПСГ дает прямую меру эффективности сна и число периодических движений конечностей во сне (PLMS) за час сна (NREM). Оба эти измерения могут использоваться как первичные зависимые меры тяжести заболевания. Сон также можно оценивать в баллах визуально по критериям Rechtschafen and Kales (Rechtschafen and Kales 1968), a PLMS можно определять по общепринятым стандартам (Force 1993).
Снимают полные полисомнограммы за две ночи подряд, следуя хорошо известным в данной области методам (Montplaisir et al. 1998). Обычное время для наблюдения - с 23:00 до 07:00.
Предлагаемый иммобилизационный тест (SIT) (Montplaisir et al. 1986, Pelletier et al. 1992, Montplaisir et al. 1998).
Обследуемый лежит с вытянутыми ногами, туловище наклонено под углом 60°. У обследуемых регистрируют ЭКГ, чтобы не дать им уснуть, и ЭМГ с передней большеберцовой мышцы для регистрации движений ног. Обследуемых просят не двигаться в течение часа. За это время обязательно произойдут движения, число которых коррелирует с тяжестью СБН. Обычное время для наблюдения - 08:00-09:00, 16:00-17:00 и 22:00-23:00.
Датчики активности ног (ДАН). Амбулаторные записи активности ног можно получить с помощью ДАН. Датчики определяют число PMLS/час с ошибкой в ±5% по сравнению с ПСГ у пациентов с бессонницей или PLMS (Goray et al. 1986). Датчики обычно надевают, по меньшей мере, 3 ночи подряд в каждый период времени, который врач желает оценить.
Измерения железа в мозге методом MRI (Alien et al. 2001). Вкратце, проводятся послойные измерения скоростей релаксации R2 * и R2 при однократном сканировании с помощью градиентного эхо-сигнала PID и эхо-последовательности (GESFIDE) на приборе GE 1.5T Signa System (General Electric, Milwaukee, WI) по известным методикам (Gelman etal. 1999).
Изображения R2 * и R2 воспроизводятся в виде единого многослойного "пакета" в программе NIH Image 1.61 (общедоступная программа, разработанная в Национальных Институтах Здравоохранения (NIH) США и доступная от NIH). Слои, проявляющие железосодержащие структуры на изображениях R2 *, выводятся на экран. Затем эти структуры отслеживаются вручную независимо двумя опытными исследователями с помощью стандартного руководства по анатомии в поисках слоя, наилучшим образом представляющего эту зону. Скорости релаксации усредняют для левого и правого полушарий. Затем рассчитывают R2' как разность между R2 * и R2.
Пример 3. Введение Venofer® и других комплексов железа.
Дозировка Venofer® может быть подобрана профессиональным медработником в соответствии с весом тела, тяжестью заболевания и индивидуальной реакцией данного пациента на лекарственное средство. Внутривенное введение Venofer® или других комплексов железа проводится, как представлено в таблице 4.
Например, больным СБН вводится 1000 мг Venofer® в виде однократной дозы внутривенно. Однократное внутривенное введение обеспечивает снятие симптомов СБН на продолжительное время, приблизительно на 2-12 месяцев, хотя снятие симптомов может длиться и меньшее или большее время. При желании можно регистрировать изменение состояния железа в ЦНС после инфузии по определениям железа в ЦНС и в крови (см. пример 2). Изменения СБН после инфузии оценивают по стандартным субъективным (записи о пациентах, оценки по шкале) и объективным (Р50, SIT, датчики активности ног, см. пример 2) показателям клинического состояния. При желании, чтобы лучше оценить облегчение симптомов СБН, определяют содержание железа в СМЖ и сыворотке, а также в мозге, и проводят полное клиническое обследование с тестированием во сне и в неподвижном режиме перед лечением, примерно через две недели после лечения и опять через 12 месяцев либо при возобновлении симптомов.
Перед введением Venofer® [он поступает в виде 100 мг элементарного железа в 5 мл (20 мг/мл)] разводят обычным физраствором до 2-5 мг/мл. Затем этот раствор вводят путем внутривенной инфузии через периферическую или центральную вену самотеком. Объем фармацевтического раствора основывается на безопасном для индивидуального пациента объеме, что определяется профессиональным медработником.
При прямой инъекции можно вводить 100 мг за 2 минуты и 200 мг за 5 минут. Введение повторяют через неделю или по мере необходимости при возобновлении симптомов СБН.
| Таблица 4. Примеры введения Venofer больным СБН. | |||
| Дозы Venofer® (железо элементарное, мг) | Продолжительность внутривенного введения | Повторное введение | Суммарная доза (железо элементарное, мг) |
| (А) через 1 неделю, если | (А) (1) 1000 | ||
| (1) 500 | симптомы не прошли; | (2) 500 | |
| (2) 250 | за 4 часа | или | |
| (В) при возобновлении | (В) (1) 500 | ||
| симптомов СБН | (2) 250 | ||
| (1) 500 | медленно | повторить через 4-7 дней | (1) 1000 |
| (2) 250 | за 4 часа | (2) 500 | |
| (1) 1000 | медленно | при возобновлении | (1) 1000 |
| (2) 500 | за 4-6 часов | симптомов СБН | (2) 500 |
| (3) 250 | (3) 250 | ||
| (4) 100 | (4) 100 |
1. Способ лечения синдрома беспокойных ног, включающий введение субъекту комплекса железа, имеющего большую скорость выделения железа, чем раствор железо-декстран для внутривенного введения (IDI), при этом скорость выделения железа измерена по тесту Jacobs с использованием колонки с окисью алюминия при концентрации железа, по меньшей мере, 2000 мкг/дл.
2. Способ по п.1, при котором введение осуществляется парентерально.
3. Способ по п.1, при котором количество вводимого железа составляет от 100 до 2000 мг.
4. Способ по п.1, дополнительно включающий повторное введение комплекса железа при возобновлении по меньшей мере одного симптома синдрома беспокойных ног.
5. Способ по п.1, дополнительно включающий повторное введение комплекса железа через промежуток от 4 дней до 12 месяцев после первого введения.
6. Способ по п.1, при котором комплекс железа представляет собой железо-сахарозу.
7. Способ по п.6, при котором железо-сахароза представляет собой железо-сахарозу для инъекций согласно USP.
8. Способ лечения синдрома беспокойных ног, включающий введение субъекту комплекса железа, имеющего скорость выделения железа по меньшей мере 115 мкг/дл при его концентрации в 3438 мкг/дл при тестировании на колонке с окисью алюминия.
9. Способ по п.8, при котором скорость выделения составляет, по меньшей мере 120 мкг/дл.
10. Способ по п.8, при котором скорость выделения составляет по меньшей мере 140 мкг/дл.
11. Способ по п.8, при котором введение осуществляется внутривенно.
12. Способ по п.8, при котором количество вводимого железа составляет от 100 до 2000 мг.
13. Способ по п.8, дополнительно включающий повторное введение комплекса железа при возобновлении по меньшей мере одного симптома синдрома беспокойных ног.
14. Способ по п.8, дополнительно включающий повторное введение комплекса железа через промежуток от 4 дней до 12 месяцев после первого введения.
15. Способ по п.9, при котором количество железа составляет от 100 до 2000 мг.
16. Способ по п.10, при котором количество железа составляет от 100 до 2000 мг.
17. Способ лечения синдрома беспокойных ног, включающий введение субъекту раствора железо-декстран для внутривенного введения (IDI) и затем комплекса железа, имеющего скорость выделения железа большую, чем IDI, при этом скорость выделения железа измерена, как указано в п.1.
18. Способ по п.17, при котором комплекс железа представляет собой железо-сахарозу.
19. Набор для лечения синдрома беспокойных ног, включающий композицию комплекса железа, имеющего большую скорость выделения, чем IDI, шприц и иглу для шприца, причем скорость выделения железа определяется при концентрации по меньшей мере 2000 мкг/дл.
20. Набор по п.19, в котором комплекс железа представляет собой железо-сахарозу.
