Способ хирургического лечения тяжелых форм воронкообразной деформации грудной клетки

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для хирургического лечения тяжелых воронкообразных деформаций грудной клетки. Наряду с сегментарной резекцией хрящей деформированных ребер по наружному краю воронкообразной деформации грудной клетки, парастернальной хондротомии и Т-образной стернотомии для устранения диастаза между пересеченными концами ребер выполняют дополнительную клиновидную резекцию деформированных ребер с двух сторон по передней подмышечной линии с основанием клина, обращенным в краниальном направлении. При асимметричных деформациях выполняют резекцию в переднем направлении на стороне большего западения передней грудной стенки. После этого грудино-реберный комплекс выводится в положение коррекции и без напряжения фиксируется к поперечным и продольным пластинам с перфорационными отверстиями, через которые проводится их дополнительная фиксация к ребрам. Способ предупреждает рецидив деформации.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для хирургического лечения тяжелых воронкообразных деформаций грудной клетки (ВДГК).

ВДГК - тяжелое врожденное заболевание, которое заключается в западении грудины и передних отделов ребер, уменьшении объема грудной клетки, сдавлении жизненно важных органов - сердца и легких - и нарушении их функционирования. Врожденные деформации грудной клетки встречаются у 1% детей и, начиная со II степени, требуют выполнения реконструктивной торакопластики по функциональным и косметическим показаниям. При выполнении хирургического вмешательства выделяются два основных этапа - мобилизация грудино-реберного комплекса (ГРК) и его стабилизация в положении коррекции.

В научной литературе (Виноградов А.В. Стернохондродистракция - новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей // Детская хирургия. - 2003. - №2. - С.21-23) описан способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки, суть которого заключается в модификации операции D.Nuss и применении S-образной пластины у 21 пациента.

В статье (Разумовский А.Ю., Павлов А.А., Алхасов А.Б. и др. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса. // Детская хирургия. - 2006. - №2. - С.4-9) представлены результаты лечения воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса у 79 детей, применены новые элементы оперативной коррекции: Т-образный конец пластины, увеличена ее ширина, фиксация концов пластины медленно рассасывающимся материалом.

В представленной методике отсутствует этап мобилизации грудино-реберного комплекса. По данным зарубежных авторов, имеющих большой опыт применения данной методики (Hebra A., Swoveland В., Egbert M. et al. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of cases. // J.Pediatr. Surg. - 2000. - V.35, N.2. - P.252-257; Molik K., Engum S., Rescorla F. et al. Pectus excavatum repair: experience wity standard and miimal invasive techniques. // J. Pediatr. Surg. - 2001. - V.36, N.2. - P.324-328; Moss R., Albanese C., Reynolds M. Major complications after minimally invasive repair of pectus excavatum: case reports. // J. Pediatr. Surg. - 2001. - V.36, N.1. - P.155-158), повторная операция потребовалась у 9,2-29% пациентов. Они считают предложенную минимально агрессивную коррекцию ВДГК недостаточно эффективной у подростков и у больных с сопутствующими соединительноткаными дефектами.

В научной литературе описан способ торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки (Губа А.Д. Способ торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки. // Детская хирургия. - 2005. - №5. - С.16-18), суть которого состоит в использовании корректора грудины с фиксацией его за яремную вырезку.

Патентом РФ №2156113, МПК А61В 17/00 (2000) защищен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, суть которого заключается в отсечении мечевидного отростка от грудины, отслаивании с задней поверхности грудины и ребер плевры, пересечении реберных дуг от грудины и сшивании с грудиной наложенных друг на друга реберных дуг в положении крест на крест. Недостатком данного способа является частичное устранение косметического дефекта и ограничение экскурсий грудной клетки.

Патентом РФ №2283052, МПК А61В 17/56 (2006) защищен способ лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей, суть которого состоит в мобилизации грудины и ребер с применением эндовидеохирургического метода в сочетании с формированием подкожной эмфиземы и пневмоторакса и фиксации грудино-реберного комплекса пластиной, введенной в загрудинное пространство через дополнительные боковые разрезы. Применение данного способа возможно только у детей раннего возраста при незначительных воронкообразных деформациях грудной клетки.

Патентом РФ №2170064, МПК А61В 17/56 (2001) защищен способ хирургического лечения значительных воронкообразных деформаций грудной клетки, сущность которого состоит в клиновидной резекции выпуклой части ребер и трапециевидной вогнутой их части в сочетании с продольной и поперечной остеотомией грудины и защемлением в ней костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости в положении коррекции грудины. Недостатками представленного способа являются дополнительная травматизация при заборе трансплантата, кратковременная фиксация аппаратом с тракционными нитями и уменьшение реберного угла при выведении грудины и хрящевой части ребер в положение коррекции.

Наиболее близким аналогом является способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки, защищенный патентом РФ №2145814, МПК А61В 17/56 (2000), который выбран в качестве прототипа. Сущность его состоит в мобилизации деформированной грудной клетки путем сегментарной резекции ребер по наружному краю деформации, парастернальной хондротомии ребер и реберных дуг и Т-образной стернотомии, выведении ГРК в положение коррекции и фиксации его к конструкции, состоящей из продольных и поперечных титановых пластин толщиной 0,1 см, шириной 0,5-0,7 см и длиной, равной ширине передней грудной стенки, изогнутых согласно ее физиологическому профилю и скрепленных между собой в единый блок.

Представленный способ лечения при использовании его в лечении тяжелых форм ВДГК также имеет недостатки. При значительных деформациях грудной клетки происходят выраженное уменьшение сагиттального размера грудной клетки и увеличение вертикального со значительным расширением реберных промежутков и уменьшением реберного угла. Неизменным остается только фронтальный размер грудной клетки (Васильев Г.С., Полюдов С.А., Горицкая Т.А., Черняков P.M. Влияние субтотальной резекции реберных хрящей на основные размеры грудной клетки при ее воронкообразной деформации у детей. // Груд. и серд.-сосуд, хирург. - 1992. - №7-8. - С.49-51; Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков: Дисс. ... д-ра мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2003. - 321 с.). После выполнения мобилизующего этапа торакопластики и выведения ГРК в физиологическое положение образуется диастаз в краниальном, а при асимметричном виде ВДГК - и в переднем направлениях между хрящевой и костной частями ребер. После сшивания их в данном положении создается напряжение за счет уменьшения реберного угла, что может приводить к потере коррекции в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, при тяжелых формах ВДГК в послеоперационном периоде возможны смещение и миграция пластин с перфорацией кожи.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения, исключение потери коррекции грудино-реберного комплекса и предотвращения осложнений при тяжелых воронкообразных деформациях грудной клетки.

Сущность изобретения заключается в том, что кроме сегментарной резекции реберных хрящей по наружному краю воронкообразной деформации, парастернальной хондротомии ребер и реберных дуг и Т-образной стернотомии выполняется дополнительно клиновидная резекция костной части IV-VII ребер по передней подмышечной линии с одной или двух сторон с основанием клина, обращенным вверх, а при асимметричном виде деформации - и кпереди, после чего грудино-реберный комплекс фиксируется в положении коррекции к титановой конструкции, состоящей из продольных и поперечных пластин, в которых выполнены по средней линии перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм на расстоянии 25 мм друг от друга, через которые проводится дополнительная фиксация пластин к ребрам нерассасывающимися нитями.

Способ осуществляется следующим образом. Хирургическое вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в положении больного лежа на спине. Поперечным субмаммарным разрезом через вершину деформации рассекают кожу и подлежащие мягкие ткани до костно-хрящевой части грудины и ребер и отсепаровывают единым блоком до наружных границ деформации в краниальном и каудальном направлениях и до средней подмышечной линии в боковом. Отсекают мечевидный отросток с частью прямых мышц живота. Острым и тупым путем входят в загрудинное пространство и отслаивают париетальную плевру по всей поверхности деформации. Поднадхрящнично резецируют сегмент III-VII ребер и реберных дуг длиной 0,5-2,5 см в зависимости от величины деформации по наружному краю впадины с обязательным сохранением зон роста. Выполняют парастернальную хондротомию ребер и Т-образную стернотомию с сохранением задней кортикальной пластинки грудины. После выведения грудино-реберного комплекса в положение коррекции при тяжелых формах ВДГК отмечают образование диастаза между хрящевой и костной частью ребер в краниальном направлении, а при асимметричном виде деформации - и в переднем. Величина диастаза будет разной - у ребер, прилежащих к вершине деформации, расстояние будет больше. По передней подмышечной линии поднадкостнично выделяют часть деформированных ребер и выполняют их клиновидную резекцию с основанием клина, обращенным краниально при симметричных ВДГК и краниально и кпереди - при асимметричных деформациях на стороне с меньшим сагиттальным размером. Величина резецируемого реберного клина зависит от степени диастаза. После выполнения клиновидной резекции ребра и грудину выводят в положение коррекции и сшивают пересеченные отрезки. Реберный угол значительно увеличивается и уменьшаются межреберные промежутки на передней грудной стенке. Тщательно ушивают надкостницу и перихондрий над пересеченными зонами ребер. На переднюю грудную стенку укладывают 3-4 поперечные и 2 продольные титановые пластины из материала ВТ 1-0, в которых выполнены по средней линии перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм на расстоянии 25 мм. Пластины, изогнутые предварительно согласно физиологическому профилю грудной клетки, скрепляют между собой титановыми скрепками. К титановой конструкции многократно фиксируют выведенный в положение коррекции грудино-реберный комплекс лавсановыми и титановыми серкляжами. Через перфорационные отверстия дополнительно фиксируют пластины к ребрам нерассасывающимся шовным материалом. Выполняют гемостаз по ходу операции. Мечевидный отросток подшивают к телу грудины в правильном физиологическом положении. Загрудинное пространство дренируют полихлорвиниловой трубкой с активной аспирацией. Накладывают послойные узловые швы и косметический шов на кожу. Рану обрабатывают раствором антисептика и закрывают асептической повязкой.

Клинический пример. В клинике детской хирургии и ортопедии РостГМУ находился на лечении больной К., 15 лет, с диагнозом: Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки III степени, диффузный тип, асимметричный вид, синдромальный тип, стадия субкомпенсации. После проведения предоперационного обследования и подготовки выполнено хирургическое вмешательство. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Положение больного на операционном столе на спине. Поперечным волнообразным разрезом длиной 15 см через вершину деформации рассечены кожа и подлежащие мягкие ткани до костной и хрящевой части грудины и ребер. Отсепарованы мягкие ткани до наружных границ деформации. Отсечен мечевидный отросток и сформирован загрудинный тоннель. Выполнена сегментарная резекция длиной 1,0-2,5 см хрящевой части III-VII ребер и реберных дуг по наружной границе деформации, их парастернальная хондротомия и Т-образная стернотомия. Правая сторона - более запавшая по сравнению с контрлатеральной. При выведении ГРК в положение коррекции между концами IV-VI ребер с 2-х сторон образовался диастаз в краниальном направлении, а с правой стороны - и в сагиттальном. По передней подмышечной линии с 2-х сторон поднадкостнично выделены указанные ребра и клиновидно резецированы с основанием клина слева в краниальном направлении, а справа - в краниальном и переднем. Ширина основания колебалась в пределах от 0,5 до 1,0 см в зависимости от величины диастаза. Пересеченные концы ребер адаптированы друг к другу и сшиты единичными швами медленно рассасывающимся материалом 3-4/0. Надкостница и перихондрий ушиты единичными капроновыми швами. Мечевидный отросток подшит к телу грудины в правильном анатомическом положении. На скелетированные грудину и ребра уложены три поперечные перфорированные титановые пластины ВТ 1-0 и две перфорированные продольные, изогнутые соответственно профилю грудной клетки и соединенные титановыми скрепками. ГРК выведен в положение коррекции и фиксирован к титановой конструкции на многих уровнях толстыми медленно рассасывающимися нитями. Дополнительная фиксация пластин к ребрам через перфорационные отверстия для предотвращения смещения. Гемостаз по ходу операции. Мягкие ткани послойно ушиты. Косметический шов на кожу. Активное дренирование. Асептическая повязка. Больной переведен в отделение реанимации на 1 сутки. Сидеть начал с 3 суток, вставать и ходить на 5 сутки. Проводилась инфузионная терапия, вводились антибиотики, аналгетики. С 1 суток пациент занимался дыхательной и лечебной гимнастикой. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки. Выписан из отделения под наблюдение детского хирурга по месту жительства. Достигнут отличный косметический результат. Дальнейшее наблюдение за больным показало, что потери коррекции не наблюдается, пластины не смещены. Операционный рубец соответствует признакам эстетической хирургии. Больной ведет активный образ жизни.

По сравнению с прототипом предложенный способ лечения обладает следующими преимуществами: патогномоничный подход к реконструктивным торакопластикам при тяжелых формах ВДГК, отличный косметический результат, отсутствие потери коррекции и миграции пластин в отдаленном послеоперационном периоде.

С применением предложенного способа лечения тяжелых форм ВДГК оперировано 8 больных в возрасте 14-17 лет с воронкообразными деформациями III степени и диффузным типом. У всех в послеоперационном периоде наблюдается отличный косметический результат, отсутствие потери коррекции и осложнений.

Способ хирургического лечения тяжелых форм воронкообразной деформации грудной клетки, включающий сегментарную резекцию ребер, парастернальную хондротомию, Т-образную стернотомию и фиксацию грудино-реберного комплекса в положении коррекции с помощью пластин, уложенных продольно и поперечно, отличающийся тем, что дополнительно выполняют клиновидную резекцию деформированных ребер по передней подмышечной линии с двух сторон с основанием клина, обращенным в краниальном направлении, а при асимметричных деформациях - и в переднем, на стороне с большим западением передней грудной стенки, а также в титановых пластинах выполняют перфорационные отверстия, через которые проводят дополнительную их фиксацию к ребрам.