Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстой кишке

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и касается профилактики острого панкреатита после прямых операций на двенадцатиперстной кишке. Для этого однократно интраоперационно на дуоденальную слизистую в зоне операционной раны кишечной стенки наносят 0,5% гидрокортизоновую мазь. Способ обеспечивает снижение нарушений интрапанкреатической микроциркуляции и, как следствие, предотвращает развитие обтурационного механизма острого послеоперационного панктреатита.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита после прямых операций на двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) - частое осложнение операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Частота развития ОПП у этой категории больных составляет 4-6,5% [Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, издание 2-е исправленное и дополненное. - СПб.: Издательство «Деан», 2000. - 480 с.]. ОПП может протекать под маской затянувшегося пареза кишечника и анастомозита, вследствие чего может своевременно не диагностироваться. Тактика лечения манифестных форм осложнения окончательно не разработана, лечение носит преимущественно симптоматический характер, является достаточно дорогостоящим и малоэффективным. Летальность среди больных с тяжелыми формами ОПП достигает 50-100% [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.].

Профилактика ОПП основывается на торможении панкреатической экзосекреции путем применения цитостатика-антиметаболита 5-фторурацила, аналога лейцин - энкефалина даларгина, аналога соматостатина октреотида и панкреатической рибонуклеазы, а также на торможении активности протеиназ препаратами апротинина (контрикал, гордокс). Указанные способы профилактики ОПП зачастую не способны надежно предотвратить развитие осложнения без манифестации тяжелых побочных эффектов и являются достаточно дорогостоящими.

В экспериментальных исследованиях выявлено, что медиаторы воспаления, развивающегося в ответ на операционную травму дуоденальной стенки, стимулируют секрецию панкреатопросекреторных дуоденальных пептидов и повышают возбудимость афферентных нейронов подслизистого сплетения, являющихся местом инициации секреторных, вазо- и дуктуломоторных ваговагальных и коротких дуоденопанкреатических рефлексов. Кроме того, показано, что воспалительный отек кишечной стенки может создавать механическое препятствие оттоку панкреатического секрета, способствуя развитию гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы. Повышение экзокринной секреции, разноуровневое нарушение оттока секрета и расстройства внутриорганной микроциркуляции являются основными причинами развития острого панкреатита после операций на ДПК.

В качестве аналога принят способ профилактики развития ОПП путем использования синтетического аналога соматостатина - октреотида. Способ осуществляют следующим образом: больным с высокой степенью риска развития ОПП интраоперационно внутривенно вводят октреотид со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операции, в послеоперационном периоде осуществляют введение препарата в дозе 100 - 300 мкг/сутки, первые 2-3 суток октреотид вводят внутривенно, в последующем осуществляют переход на подкожное ведение [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.226, 228].

Способ имеет следующие недостатки:

- недостаточно эффективен, так как октреотид недостаточно эффективно предотвращает и купирует расстройства панкреатической микроциркуляции и развитие воспалительного отека дуоденальной стенки, являющегося причиной нарушения оттока секрета поджелудочной железы;

- октреотид обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, снижение скорости анаболических процессов, в том числе регенерации анастомоза и послеоперационной раны передней брюшной стенки, торможение секреции инсулина и других гормонов, нарушение функции печени, феномен отдачи;

- высокая стоимость препарата.

В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики развития ОПП путем дуоденального введения трипсина. Способ состоит в индукции генерализованного обратного торможения панкреатической экзокринной секреции путем орошения слизистой ДПК раствором трипсина. Способ осуществляют следующим образом: через интраоперационно установленный в просвет ДПК зонд вводят раствор трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6 часов в первые двое суток послеоперационного периода, начиная с третьих суток дозу трипсина снижают до 0,1 мг/кг массы тела, а кратность введения до 3 раз в сутки. [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.229].

Недостатки:

- способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает подавления патологических вазомоторных реакций, нарушающих панкреатическую микроциркуляцию, и не позволяет снизить выраженность воспалительного отека стенки ДПК, нарушающего дуоденальный пассаж панкреатического секрета.

Задачи изобретения: повышение эффективности мероприятий, направленных на профилактику развития острого панкреатита после операций на ДПК.

Решение задачи обеспечивается однократной обработкой слизистой ДПК в области дуоденальной раны 0,5% гидрокортизоновой мазью.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат:

угнетение панкреатической секреции осуществляют путем подавления воспалительных явлений в дуоденальной слизистой, являющихся причиной гиперсекреции дуоденальных пептидных стимуляторов панкреатической секреции и гиперактивации дуоденальных афферентов, ответственных за регуляцию панкреатической экзокринной секреции и микроциркуляции. Способ позволяет значительно снизить выраженность расстройств интрапанкреатической микроциркуляции. Способ позволяет значительно снизить выраженность воспалительного отека дуоденальной стенки и предотвратить тем самым развитие обтурационного механизма развития ОПП.

Заявленная концентрация и кратность нанесения препарата необходима и достаточна для профилактики развития панкреатической внутрипротоковой гипертензии и нарушений интрапанкреатической микроциркуляции. Использование препарата в концентрации ниже заявленного уровня не оказывает достаточного влияния на панкреатическую экзокринную секрецию и микроциркуляцию, что существенно снижает эффективность профилактики ОПП. Повышение кратности обработки дуоденальной слизистой может значительно нарушить и замедлить регенераторные процессы в дуоденальной стенке, а также индуцировать образование «стероидных» язв.

Способ осуществляют следующим образом: после дуоденотомии слизистую оболочку ДПК осторожно высушивают марлевым шариком на протяжении 3 см от дуоденотомной раны, после чего на осушенный участок тонким слоем накладывают 0,5% гидрокортизоновую мазь. Обработку дуоденальной слизистой гидрокортизоновой мазью осуществляют однократно.

Заявляемый способ профилактики ОПП был применен у 16 больных, перенесших радикальную дуоденопластку по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной рубцово-язвенным стенозом ДПК. При этом у 11 больных был выявлен стеноз луковицы ДПК, у 5 больных - стеноз залуковичного отдела ДПК. Тринадцати больным выполнена мостовидная радикальная дуоденопластика, 3 больным - сегментарная радикальная дуоденопластика. У 12 больных был диагностирован субкомпенсированный стеноз ДПК, у 4 - декомпенсированный. При применении заявленного способа профилактики ОПП у 8 больных отмечена умеренная гиперамилаземия в первые сутки послеоперационного периода, у двух больных гиперамилаземия сохранялась на вторые сутки послеоперационного периода и была купирована подкожным введением октреотида. Средняя продолжительность послеоперационного пареза кишечника составила 2,8 суток.

Эффективность заявляемого способа была проанализирована в сравнении с результатами применения с целью профилактики ОПП дуоденальной энзимоингибиции по схеме, описанной в ближайшем аналоге у 19 больных, подвергнутых радикальной дуоденопластике по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом луковицы и залуковичного отдела ДПК. В группе сравнения диагностировано 6 случаев манифестации ОПП, в том числе 4 легкие формы и 2 среднетяжелые. Средний послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 12,3, в основной - 7,8.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной П., 47 лет поступил в клинику 17.06.2004 с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье, чувство тяжести в левом подреберье после еды, тошноту, рвоту, изжогу, снижение массы тела. По анамнезу: болеет около 6 лет, обострения наступали 1-2 раза в год, несистематически получал консервативное лечение, после которого наступало временное улучшение. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования был установлен клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения, декомпенсированный стеноз апикального отдела луковицы ДПК. 29.06.2004 больному выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. После дуоденотомии слизистая ДПК в области дуоденальной раны была обработана 0,5% гидрокортизоновой мазью. Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень амилазы крови оставался в пределах нормальных значений. Больной выписано 08.07.2004 в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной Р., 32 лет поступил в клинику с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии и левом подреберье, тошноту после приема пищи. Из анамнеза: болеет около 2 лет, за медицинской помощью не обращался. На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: Язвенная болезнь ДПК, субкомпенсированный стеноз апикального отдела луковицы ДПК. Выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. После дуоденотомии слизистая ДПК в зоне дуоденальной раны была осушена марлевым шариком и обработана 0,5% гидрокортизоновой мазью. Послеоперационный период протекал без осложнений, моторная активность желудочно-кишечного тракта восстановилась на третьи сутки послеоперационного периода. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Социально-экономическая эффективность. Применение способа позволяет снизить частоту развития острого панкреатита и сопутствующих осложнений после операций на двенадцатиперстной кишке, время пребывания больного в стационаре, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни ДПК.

Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке, предусматривающий интрадуоденальное введение лекарственного препарата, снижающего панкреатическую секрецию, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют 0,5%-ную гидрокортизоновую мазь, которую наносят на дуоденальную слизистую в области раны двенадцатиперстной кишки.