Способ лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, конкретно к способам лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей с повреждением магистральной артерии. Во время первичной хирургической обработки производят резекцию костных отломков до поперечного сопоставления их относительно продольной оси кости. Магистральную артерию сшивают без натяжения и без гофрирования под углом 50-60°, по отношению к поперечному сечению сосуда. Через десять суток начинают восстановление длины сегмента конечности в режиме дистракции аппарата. Выращивают костный и сосудистый дистракционный регенерат. После восстановления длины сегмента конечности аппарат внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза переводят в режим стабилизации до окончания формирования костного и сосудистого дистракционного регенерата. Способ обеспечивает восстановление длины и функции поврежденной конечности, надежную фиксацию, формирование костного и сосудистого регенерата, восстановление поврежденной артерии и кровообращения в конечности, исключение сужения в зоне анастомоза при сшивании артерии, сокращение сроков лечения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, конкретно к способам лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей с повреждением магистральной артерии, в условиях военного и мирного времени.

Известны способы лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей, в которых поврежденную кость восстанавливали с применением накостного остеосинтеза или с применением внеочагового чрескостного остеосинтеза, а поврежденную артерию восстанавливали с применением аутовенозного или синтетического трансплантата [1, 2]. Их недостатки: сложность и длительность выполнения оперативных вмешательств, высокий процент осложнений от образования аневризм до ампутаций конечности [1, 2, 4].

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей, заключающийся в наложении компрессионно-дистракционного аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза, дальнейшим укорочением конечности при косых переломах, смещением костных отломков по длине, при многооскольчатых переломах - путем удаления костных осколков и сопоставлением отломков, тем самым создавая благоприятные условия наложения сосудистого шва без натяжения. После заживления сосудистого шва через 3 недели после операции начинают восстанавливать длину конечности методикой разорванных миллиметров до необходимой длины, с последующим переводом аппарата внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в режим стабилизации [3].

Однако такой способ имеет следующие недостатки:

- возможность сужения зоны анастомоза при наложении сосудистого шва «конец в конец», что в дальнейшем приведет к тромбообразованию;

- возможность сужения просвета сосуда после растяжения дистракционными усилиями, что в дальнейшем также может привести к тромбообразованию;

- нарушение трофики конечности за счет длительного гофрирования мягких тканей при укорочении конечности.

Новая техническая задача - снижение числа осложнений, летальности, инвалидизации за счет создания условий для эффективного, одновременного, физиологического восстановления поврежденной кости и поврежденной артерии без применения аутовены и синтетических трансплантатов.

Для решения поставленной задачи в способе лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей, включающем первичную хирургическую обработку огнестрельного костно-сосудистого повреждения, сопоставление костных отломков с укорочением сегмента конечности и последующую фиксацию в аппарате внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, во время первичной хирургической обработки производят резекцию костных отломков до поперечного сопоставления их относительно продольной оси кости, магистральную артерию сшивают без натяжения и без гофрирования под углом 50-60° по отношению к поперечному сечению сосуда, после чего через десять суток начинают восстановление длины сегмента конечности в режиме дистракции аппарата, выращивают костный и сосудистый дистракционный регенерат, после восстановления длины сегмента конечности аппарат внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза переводят в режим стабилизации до окончания формирования костного и сосудистого дистракционного регенерата.

Способ лечения осуществляют следующим образом: после огнестрельного ранения конечности с повреждением магистральной артерии и кости проводят первичную хирургическую обработку огнестрельного костно-сосудистого повреждения, которая является в нашем случае первичной реконструктивной операцией и заключается в рассечении раны, удалении инородных тел, иссечении нежизнеспособных тканей, центральный и периферический концы артерии иссекают до неповрежденной внутренней оболочки, костные отломки резецируют до получения поперечного сопоставления относительно продольной оси кости, что в последующем оптимально для формирования костного дистракционного регенерата, так как это соответствует направлению разрастания клеток костной ткани, далее состыковывают костные отломки с укорочением конечности, наличие первичного огнестрельного костного дефекта это позволяет, состыкованные костные отломки фиксируют в аппарате внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. После такой стыковки с укорочением конечности центральный и периферический концы артерии соединяют без натяжения и без гофрирования отдельными узловыми швами под углом 50-60° по отношению к поперечному сечению сосуда, исключая тем самым сужение в зоне анастомоза. Угол 50-60° выбран как оптимальный для увеличения площади соприкосновения стенок сшиваемого сосуда. Проверяют полноценность восстановленного кровотока.

После установки дренажных трубок образовавшуюся после хирургической обработки рану тампонируют марлевыми салфетками, смоченными водорастворимыми мазями. При отсутствии инфекционных осложнений через 2-3 суток рану ушивают отсроченным первичным швом. Через десять суток после операции, именно указанный срок, а не больший позволяет формировать дистракционный регенерат сосуда за счет выращивания сосудистой стенки, начинают восстановление длины сегмента конечности возбуждением дистракционных усилий между состыкованными костными отломками в системе «аппарат чрескостного остеосинтеза - конечность». Кроме того, ранние сроки дистракции позволяют быстрее начать восстановление длины сегмента конечности, следовательно, в более ранние сроки устранить гофрирование мягких тканей сегмента конечности - улучшить трофику конечности. Восстановление длины и формы сегмента конечности способствовало с десятых суток купированию гнойно-некротического процесса в огнестрельной ране, тем самым был получен лучший результат в лечении, После восстановления длины сегмента конечности аппарат внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза переводят в режим стабилизации до окончания формирования костного дистракционного регенерата.

Положительной стороной предложенного способа является эффективное, одновременное, физиологическое восстановление поврежденной кости и поврежденной артерии без применения аутовены и синтетических трансплантатов, дефект артерии восстанавливается за счет выращивания сосудистой стенки, а не за счет растяжения сосуда. Сохраняются анатомия и функция конечности, снижаются летальность, инвалидизация, осложнения.

Получение данного положительного эффекта при использовании изобретения доказано в результате экспериментальных исследований, проведенных в Томском военно-медицинском институте за один год на 12 беспородных собаках.

Пример

Дата начала исследования: 28.06.05.

Дата вывода: 26.01.06.

Срок наблюдения: 7 месяцев.

Животное: Беспородная собака.

Кличка: Альфа.

Масть: Рыжая.

Пол: Ж.

Вес: 30 кг.

Высота в холке: 50 см.

Длина бедра: 25 см.

Окружность в с/3 бедра: 37 см.

Возраст: ≈3 года.

Согласно правилам этического комитета под тиопенталовым наркозом в бедро наносилось огнестрельное ранение выстрелом в упор из пистолета Марголина.

Проводилась первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома бедра, которая являлась первичной реконструктивной операцией, центральный и периферический концы артерии иссекались до неповрежденной внутренней оболочки, костные отломки резецировались до получения поперечного сопоставления относительно продольной оси кости, что в последующем оптимально для формирования костного дистракционного регенерата, состыковывались с укорочением конечности, состыкованные костные отломки фиксировались в аппарате внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

После такой стыковки с укорочением конечности центральный и периферический концы артерии соединялись без натяжения и без гофрирования отдельными узловыми швами под углом 50-60° по отношению к поперечному сечению сосуда, исключая тем самым сужение в зоне анастомоза. Угол 50-60° выбран как оптимальный для увеличения площади соприкосновения стенок сшиваемого сосуда. Для сосудистого шва использовались нити пролен от 7-0 до 10-0. Проверялась полноценность восстановленного кровотока путем снятия вначале сосудистого зажима с периферического конца артерии, затем снятия сосудистого зажима с центрального конца артерии. После установки дренажных трубок, образовавшуюся после хирургической обработки рану тампонировали марлевыми салфетками, смоченными водорастворимыми мазями. С целью подавления воспалительной реакции производилась противовоспалительная блокада (по И.И.Дерябину - А.С.Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следующего состава: 0,25% раствор новокаина 100 мл, 90 мг преднизолона, 30000 ЕД контрикала, цефазолин 1,0. При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 суток рана ушивалась отсроченным первичным швом. В первые дни после операции проводилась профилактика тромбообразования введением гепарина в дозе 100 мг/кг массы тела через 12 часов в течение 3 суток, далее доза снижалась. Через десять суток после операции, именно указанный срок, а не больший позволял формировать дистракционный регенерат сосуда за счет выращивания сосудистой стенки, начинали восстановление длины сегмента конечности возбуждением дистракционных усилий между состыкованными костными отломками в системе «аппарат чрескостного остеосинтеза - конечность». Кроме того, ранние сроки дистракции позволяли быстрее начать восстановление длины сегмента конечности, следовательно, в более ранние сроки устранить гофрирование мягких тканей сегмента конечности - улучшить трофику конечности. Восстановление длины и формы сегмента конечности способствовало с десятых суток купированию гнойно-некротического процесса в огнестрельной ране. После восстановления первоначальной длины сегмента конечности, через 3 месяца, аппарат чрескостного остеосинтеза переводился в режим стабилизации до окончания формирования костного дистракционного регенерата, еще в течение 2 месяцев. Далее аппарат чрескостного остеосинтеза снимался. За время эксперимента в сроки: 5, 15, 30 сутки, 3 месяца, 6 месяцев проверялась проходимость артерии методами контрастной артериографии, проведением ультразвуковой доплерографии. Восстановление кости проверялось методом рентгенографии в сроки: 15, 30 сутки, 3 месяца, 5 месяцев.

За время наблюдения проходимость артерии не нарушалась, костная мозоль, дистракционный регенерат костной и сосудистой ткани восстанавливались без осложнений.

Эвтаназия выполнялась введением концентрированного раствора тиопентала натрия 3 гр.

Заявляемый способ был осуществлен на 12 беспородных собаках для лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей. В ближайшем послеоперационном периоде у одной собаки отмечалось гнойное воспаление подкожной клетчатки из-за некачественной первичной хирургической обработки, которое успешно купировалось и на исход лечения не повлияло. У остальных животных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах никаких осложнений не отмечалось. За 4-6 месяцев лечения анатомическая целостность и функции конечностей полностью восстановились.

Таким образом, предлагаемый способ, апробированный в эксперименте, может быть перспективным для применения в клинической практике.

Литература

1. А.Д.Гаибов, Д.У.Урунбаев, Ф.А.Дададжанова. Особенности хирургической тактики при сочетанных костно-сосудистых огнестрельных ранениях. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - №2. - С.57-61.

2. И.А.Махлин, В.П.Хомутов. Организация оказания специализированной ангиотравматологической помощи пострадавшим. // Воен. - мед. журн. - 1991, - №8. - С.18-22.

3. А.Д.Ли, Р.С.Баширов. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. - Томск: Изд-во Красное Знамя. - 2002 - С.251, 256-257.

4. И.А.Ерюхин. Особенности диагностики и лечения современной боевой травмы кровеносных сосудов. // Воен.-мед. журн. - 1991. - №8. - С.22-26.

5. И.А.Махлин, В.П.Хомутов. Организация оказания специализированной ангиотравматологической помощи пострадавшим. // Воен.-мед. журн. - 1992. - №1. - С.35-38.

6. Н.А.Ефименко с соавт. Хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов в гарнизонном госпитале. // Воен. - мед. журн. - 2000. - №8. - С.21-24.

7. П.Г.Брюсов, В.Н.Жижин. Организация медицинской помощи пострадавшим с механической травмой в мирное и военное время. - Томск: Изд-во Томск. Университета. - 1994. - С.235.

8. В.Ю.Берелавичус. Организация и содержание хирургической помощи населению и военнослужащим при проведении антитеррористической операции в Чеченской Республике в 1999-2000 гг. // Медицина катастроф. - 2000. - №4. - С.30-32.

9. У.С.Беслекоев. Восстановление дефектов длинных костей конечностей после огнестрельных остеомиелитов. // Воен.-мед. журн. - 2005. - №6. - С.19-22.

10. Е.П.Кохан, И.К.Заварина. Избранные лекции по ангиологии. - М.: Наука, 2000. - С.383.

11. М.И.Лыткин, В.П.Коломиец. Острая травма магистральных кровеносных сосудов. - Л.: Медицина. - 1973. - С.216.

Способ лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей, включающий первичную хирургическую обработку огнестрельного костно-сосудистого повреждения, сопоставление костных отломков с укорочением сегмента конечности и последующую фиксацию в аппарате внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, отличающийся тем, что во время первичной хирургической обработки производят резекцию костных отломков до поперечного сопоставления их относительно продольной оси кости, магистральную артерию сшивают без натяжения и без гофрирования под углом 50-60° по отношению к поперечному сечению сосуда, после чего через десять суток начинают восстановление длины сегмента конечности в режиме дистракции аппарата, выращивают костный и сосудистый дистракционный регенерат, после восстановления длины сегмента конечности аппарат внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза переводят в режим стабилизации до окончания формирования костного и сосудистого дистракционного регенерата.