Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча (лавсанопластика романченко)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению привычного вывиха плеча. Способ включает пропускание лавсановой ленты через каналы, выполненные в метаэпифизе плечевой кости и клювовидном отростке, и соединение ее концов. Каналы формируют после тупого отслаивания мышц от капсулы сустава, без удаления костной ткани, протыкая их шилом, при максимальной наружной ротации головки плеча кнаружи. В клювовидном отростке канал формируют изнутри кнаружи, с наклоном оси под углом 30-45° к горизонту. В метаэпифизе плечевой кости канал формируют под средней третью маленького бугорка, от обеих точек выхода канала на поверхность, участками снаружи внутрь до их взаимного пересечения в метаэпифизе. Лавсановую ленту, с возможностью самопроизвольного перекрещивания ее ветвей и контактом в точке перекрещивания, пропускают через сформированные каналы, после чего производят внутреннюю ротацию с приведением плеча к туловищу. После натягивания ленты связывают ее концы, проверяют движение в плечевом суставе. При отсутствии ограничения движений добавляют, как минимум, два узла тугой завязки. После скрепления с лентой ее свободных концов место перекрещивания ленты подшивают в дубприкатуру к капсуле сустава, как можно выше. Подход к суставной капсуле выполняют разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки от клювовидного отростка вниз по дельто-пекторальной борозде до мышечной части бицепса с последующим рассечением фасции. В процессе пропускания ленты через сформированные каналы ее первую ветвь размещают между выходным отверстием канала, выполненного в клювовидном отростке, и отверстием канала, сформированного под маленьким бугорком, выполненным на линии анатомической шейки плеча. При этом вторую ветвь размещают между входным отверстием канала, выполненного в клювовидном отростке, и отверстием канала, сформированного под маленьким бугорком, выполненным в межбугорковой борозде, причем первую ветвь лавсановой ленты накладывают на вторую. Конечность иммобилизуют на 3 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе, посредством съемной гипсовой повязки Дезо. Сформированная предлагаемым способом внесуставная связка обеспечивает сохранение полной подвижности плечевой кости в суставе и обеспечивает удержание головки плеча, с предотвращением возможности выхода головки плеча за пределы контактирующей с ней суставной поверхности. Создается мощная преграда в передневнутреннем отделе капсулы сустава. 2 з.п. ф-лы, 4 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении привычного вывиха плеча.
Несмотря на большое количество известных методов хирургического лечения привычного вывиха плеча, разработка эффективных, доступных, простых в исполнении, малотравматичных способов остается актуальной задачей.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча, включающий рассечение мягких тканей и фиксацию плечевой кости с помощью искусственных связок (см. Скляренко Е.Т. Хирургия суставов конечностей, «Вища школа». К., 1975, с.11-12).
Однако данный способ высокотравматичен, а пересечение мышц, необходимое для его реализации, приводит к еще большему ослаблению мышечно-мускульного аппарата, что чревато рецидивами заболевания.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча с использованием искусственных связок, включающий рассечение мягких тканей в точках проведения ленты через костные образования и над клювовидным отростком и фиксацию плечевой кости с помощью ленты к клювовидному и акромиальному отросткам и ости лопатки, с фиксацией ленты в каналах, выполненных в акромиальном отростке и ости лопатки и взахлест с клювовидным отростком (см. а.с. СССР №820809, А61В 17/00, 1981).
Однако данный способ высокотравматичен в связи с необходимостью вскрытия многочисленных, достаточно далеко удаленных друг от друга операционных зон, кроме того, отличается повышенной трудоемкостью.
Известен также способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем лавсанопластики связки плечевого сустава, включающий пропускание лавсановой ленты через каналы, выполненные в метаэпифизе плечевой кости и клювовидном отростке, и соединение ее концов (см. а.с. СССР №1181648, А61В 17/56, 1985).
Однако данный способ высокотравматичен в связи с необходимостью вскрытия многочисленных, достаточно далеко удаленных друг от друга операционных зон (ленту пропускают еще и через канал в акромиальном отростке, кроме того, дополнительно фиксируют отдельной лентой вертебральный край лопатки к остистому отростку позвоночника), что также приводит к повышенной трудоемкости способа. Кроме того, фиксация ленты на плечевой кости выполняется в канале под большим бугорком, что, увеличивая длину фиксирующей ленты, с учетом эластичности ее материала не всегда сможет предотвратить рецидив, тем более, что длина связки (от которой зависит возможность предотвращения рецидива вывиха) никак не обоснована.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в снижении травматичности способа и исключении послеоперационных рецидивов при сохранении нормальной подвижности оперированного сустава.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в том, что сформированная предлагаемым способом внесуставная связка обеспечивает сохранение полной подвижности плечевой кости в суставе и обеспечивает удержание головки плеча, с предотвращением возможности выхода головки плеча за пределы контактирующей с ней суставной поверхности. Создается мощная преграда в передневнутреннем отделе капсулы сустава. Кроме того, резко сокращается длительность операции, обеспечиваются ее малотравматичность и физиологичность.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем лавсанопластики связки плечевого сустава, включающий пропускание лавсановой ленты через каналы, выполненные в метаэпифизе плечевой кости и клювовидном отростке, и соединение ее концов, отличается тем, что каналы формируют после тупого отслаивания мышц от капсулы сустава, без удаления костной ткани, предпочтительно, протыкая их костным шилом, при максимальной наружной ротации головки плеча кнаружи, причем в клювовидном отростке канал формируют изнутри кнаружи, с наклоном оси под углом 30-45° к горизонту, а в метаэпифизе плечевой кости канал формируют под средней третью маленького бугорка, предпочтительно от обеих точек выхода канала на поверхность, участками снаружи внутрь до их взаимного пересечения в метаэпифизе, кроме того, лавсановую ленту, с возможностью самопроизвольного перекрещивания ее ветвей и контактом в точке перекрещивания, пропускают через сформированные каналы, после чего производят внутреннюю ротацию с приведением плеча к туловищу и, после натягивания ленты связывают ее концы, проверяют движение в плечевом суставе, после чего, при удовлетворительных результатах проверки, добавляют, как минимум, два узла тугой завязки, и после скрепления с лентой ее свободных концов место перекрещивания ленты подшивают в дубпликатуру к капсуле сустава, как можно выше. Кроме того, подход к суставной капсуле выполняют разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки от клювовидного отростка вниз по дельто-пекторальной борозде до мышечной части бицепса с последующим рассечением фасции. Кроме того, в процессе пропускания ленты через сформированные каналы ее первую ветвь размещают между выходным отверстием канала, выполненного в клювовидном отростке, и отверстием канала, сформированного под маленьким бугорком, выполненным на линии анатомической шейки плеча, при этом вторую ветвь размещают между входным отверстием канала, выполненного в клювовидном отростке, и отверстием канала, сформированного под маленьким бугорком, выполненным в межбугорковой борозде, причем первую ветвь лавсановой ленты накладывают на вторую. Кроме того, на завершающем этапе послойно закрывают рану наглухо, а после закрытия раны конечность иммобилизуют на 3 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе, предпочтительно посредством съемной гипсовой повязки Дезо.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию "новизна".
Результаты поиска показали, что заявленное изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленного изобретения преобразований, что обеспечивает положительную реакцию на решение технической задачи - снижение травматичности, исключение послеоперационных рецидивов при сохранении нормальной подвижности оперированного сустава.
Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "изобретательский уровень".
При этом признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение комплекса функциональных задач.
Признаки «...каналы формируют после тупого отслаивания мышц от капсулы сустава, без удаления костной ткани, предпочтительно протыкая их костным шилом» обеспечивают формирование на стенках каналов упругосжатого слоя, губчатого костного материала, который по истечении непродолжительного времени после уборки инструмента смещается к оси канала, обеспечивая обжатие размещенной в канале ленты, ее ускоренную фиксацию и срастание с костной тканью.
Признаки, указывающие на формирование каналов «...при максимальной наружной ротации головки плеча кнаружи» обеспечивают оптимальное для достижения результата операции расположение анатомических образований плеча и, соответственно, длины и конфигурации ветвей формируемой искусственной связки.
Признаки «...в клювовидном отростке канал формируют изнутри кнаружи, с наклоном оси под углом 30-45° к горизонту» обеспечивают максимальное сохранение прочности отростка и позволяют оптимизировать длину первой ветви ленты (уменьшить ее длину с доведением до величины, равной 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плеча и разделяющей суставную поверхность головки плеча на равные части).
Признаки «...в метаэпифизе плечевой кости канал формируют под средней третью маленького бугорка, предпочтительно от обеих точек выхода канала на поверхность, участками снаружи внутрь до их взаимного пересечения в метаэпифизе» исключают разрушение канала (увеличивают толщину перемычки, отделяющей полость канала от поверхности кости).
Признаки «...лавсановую ленту, с возможностью самопроизвольного перекрещивания ее ветвей и контактом в точке перекрещивания, пропускают через сформированные каналы» обеспечивают оптимальную работу формируемой искусственной связки в анатомически допустимом диапазоне движения конечности в плечевом суставе (после подшива перекрестия к капсуле).
Признаки «...производят внутреннюю ротацию с приведением плеча к туловищу и, после натягивания ленты связывают ее концы» обеспечивают минимизацию длины ветвей ленты и, тем самым, оптимизируют длину связки до величины, исключающей рецидивы вывиха.
Признак «...проверяют движение в плечевом суставе» обеспечивает применение способа в широком диапазоне анатомических особенностей пациентов, поскольку позволяет выявить ограничение подвижности в суставе и своевременно его устранить, например, ослабив натяжение ветвей ленты.
Признаки «...при удовлетворительных результатах проверки, добавляют, как минимум, два узла тугой завязки» и признаки, указывающие на необходимость «...скрепления с лентой ее свободных концов», обеспечивают надежную фиксацию общей длины ветвей связки.
Признаки «...место перекрещивания ленты подшивают... к капсуле сустава» обеспечивают уменьшение до оптимума свободной длины формируемой связки.
Признаки, указывающие на подшивку перекрестия ветвей ленты к капсуле «в дубпликатуру», позволяют повысить прочность такого соединения.
Признаки, указывающие на подшивку перекрестия ветвей ленты к капсуле «как можно выше», позволяют сместить точку прикрепления «сформированной связки» в точку анатомически наиболее оптимальную.
Признаки второго пункта формулы изобретения обеспечивают подход к суставной капсуле с минимизацией размеров операционного участка и минимизацией рисков повреждения элементов нервной системы и системы кровоснабжения.
Признаки третьего пункта формулы изобретения обеспечивают «автоматическое» перекрещивание ветвей ленты.
Признаки четвертого пункта формулы изобретения обеспечивают максимально быструю реабилитацию, снижают до минимума риск осложнений из-за неосторожного поведения пациента.
Анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемое техническое решение отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Не было найдено способов лечения привычного вывиха плеча, включающих использование предлагаемых приемов с аналогичными функциональными задачами. А именно, они позволяют достичь поставленной задачи - снижения травматичности способа и исключения послеоперационных рецидивов при сохранении нормальной подвижности оперированного сустава.
На фиг.1 показано местоположение разреза для подхода к суставной капсуле; на фиг.2 показано начало этапа проведения ленты; на фиг.3 показан конец этапа проведения ленты; на фиг.4 показан вид сверху на метаэпифиз плечевой кости; на фиг.5 показана схема плечевого сустава.
На чертежах показаны суставная капсула 1, канал 2, сформированный в клювовидном отростке 3, канал 4, сформированный в метаэпифизе (головке) 5 плечевой кости 6 (под средней третью маленького бугорка 7), выходное 8 и входное 9 отверстия канала 2, отверстие 10 канала 4, выполненное на линии анатомической шейки 11 плечевой кости, отверстие 12, выполненное в межбугорковой борозде 13, первая 14 и вторая 15 ветви ленты, точка перекрещивания 16 ветвей ленты.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Показанием для операции является привычный вывих плеча, противопоказаний нет. Известным образом пациенту дают общий интубационный наркоз. Разрез выполняют известным образом, начиная его от клювовидного отростка 3 по дельто-пекторальной борозде вниз на 10-12 см (при выполнении разреза плечо отведено на 90° и ротировано кнаружи до 40°), при этом рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Далее тупо раздвигают подкожно-жировую клетчатку, производят тщательный гемостаз. Вскрывают фасцию между передней порцией дельтовидной мышцы и большой грудной. В рану выступает v.cephalica, которую отводят крючком к дельтовидной мышце. Известным образом, тупо проходят до диафиза плечевой кости и вверх до капсулы сустава. Отслаивают мышцы от капсулы сустава. Производят максимальную наружную ротацию, чтобы вывести наружу малый бугорок 7. Выявляют его и под его средней третью формируют (посредством костного шила) диаметром 4 мм канал 4 снаружи внутрь до пересечения названных отверстий в метаэпифизе плечевой кости (отверстие 10 канала 4 выполняют на линии анатомической шейки 11 плечевой кости, отверстие 12 выполняют в межбугорковой борозде 13). Таким образом продольная ось канала 4 является ломанной прямой. Далее через канал 4 проводим посредством устройства 17 (типа гибкого металлического стержня с ушком на конце) мелкоячеистую лавсановую ленту ЦИТО шириной 1 см. Далее производят внутреннюю ротацию и приводят плечо к туловищу и продолжают второй этап операции: тщательно выделяют клювовидный отросток 3 и формируют в нем канал 2 изнутри кнаружи с наклоном оси под углом 30-45° к горизонту. Далее проводим через него концы лавсановой ленты: ее первую ветвь 14 размещают между выходным 8 отверстием канала 2, выполненного в клювовидном отростке 3, и отверстием 10 канала 4, сформированного под маленьким бугорком 7, выполненным на линии анатомической шейки 11 плечевой кости 6, при этом вторую ветвь 15 размещают между входным отверстием 9 канала 2, выполненного в клювовидном отростке 3, и отверстием канала 4, выполненным в межбугорковой борозде 13, причем первую ветвь 14 лавсановой ленты накладывают на вторую ветвь 15 (размещают ее сверху - ближе к наблюдателю). Поскольку топографически (или пространственно) ось первой ветви должна находиться под осью второй ветви, это обеспечивает (при натяжении ленты) упругое поджатие ветвей 14 и 15 друг к другу и их перекрещивание с контактом в точке перекрещивания.
Далее ленту натягивают и завязывают на один узел, после чего проверяют движение в плечевом суставе. При удовлетворительных результатах такой проверки добавляют, как минимум, два узла тугой завязки. Концы ленты отворачивают: один вверх, другой вниз, концы натянутой ленты фиксируют двумя узловыми капроновыми швами, после чего избыток ленты отрезают. Место перекрещивания ленты прошивают вместе с капсулой в двух местах, как можно выше, тем самым уменьшают длину свободных ленты (работающих, как связка) и создают мощную преграду в передневнутреннем отделе капсулы сустава. Как подтверждено нашими расчетами и практикой операций, сформированная длина ленты не дает возможности выйти головке плечевой кости из сустава, а это значит - предотвращается рецидив вывиха головки плеча.
Производят тщательный гемостаз. Далее рану ушивают послойно наглухо. В дальнейшем верхнюю конечность размещают в состоянии приведения и сгибания до 90° в локтевом суставе и фиксируют заранее приготовленной съемной гипсовой повязкой Дезо.
ПРИМЕР: Больной С.Н.Э. - 26 лет поступил в отделение травматологии и ортопедии Краевой клинической больницы 19 ноября 1984 г. Травма на мотоцикле в 1982 году (спортсмен-мотогонщик). В 1983 году оперирован в г.Москве в ЦИТО по методу Свердлова, через 6 месяцев при незначительной травме пациент получил рецидив вывиха. В интраоперационных условиях нам не удалось выделить сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Мы произвели транспозицию сухожилия, оставшегося незадействованным в предыдущей операции, в рассеченную Z-образную подлопаточную мышцу и туда же провели мышечную часть короткой головки двуглавой мышцы плеча. Подлопаточную мышцу ушили. Произвели модифицированную операцию по Вайнштейну. Больной нарушил срок иммобилизации 4 недели и приступил к ранним значительным нагрузкам. Во время соревнований на мотоцикле через 8 месяцев упал. В 1985 году 9 октября в г.Рига был прооперирован по методике В.К.Калнберз, Ю.А.Матиса (1973). Поставленная цель операции достигается за счет использования гомосухожилия в качестве пластического укрепляющего материала в виде уздечки, которая должна препятствовать вывиху головки плеча. Рецидив повторился через 5 месяцев, и вывихи по частоте нарастали, появились во сне. Повторно поступил в наше травматологическое отделение для оперативного лечения. 12 ноября 1986 г. была сделана операция по нашему новому способу: лавсаносуспензии с формированием клюво-плечевой внесуставной связки с фиксацией за клювовидный отросток и формированием канала под малым бугорком. Отдаленный результат через 20 лет хороший, несмотря на высокие физические нагрузки: спортсмен принимает участие в масштабных соревнованиях по мотоспорту.
Предлагаемым способом прооперированно 32 больных, рецидивов не наблюдали. Все прооперированные больные были обследованы в течение первого года с соблюдением надлежащих сроков (через 3, 6 и 12 месяцев): осмотр, опрос, определение объема движений в плечевом суставе и степени атрофии мышц. Больные не предъявляли жалоб, связанных с операцией. При исследовании функции плечевого сустава не выявлено ограничения движений в оперированном суставе ни на одной из возможных осей движения.
Все результаты оперативного лечения больных оценивали по трехбалльной системе (В.Г.Щербаков, 1989): хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.
Через 6 недель после оперативного лечения и завершения реабилитационного периода мы установили, что 32 (100%) наблюдаемых больных жалоб не предъявляют. У 29 больных (90,6%) второго года наблюдения жалоб не было, объем движений в суставе восстановился полностью. Гипотрофия мышц сохранялась через 3 месяца у 32 больных (100%), через 6 месяцев у 17 (53%), через год у 2 (6,2%), а через 2 года гипотрофии не было.
В контрольной группе больных было 98 человек. Количество рецидивов по способу Охотского - 3 из 45 больных, по способу Вайнштейна - 6 из 30 больных и по способу Фридланда 3 из 14 больных, по способу Краснова 1 рецидив из 4 оперированных больных.
При применении заявленного способа с формированием плече-клювовидной внесуставной связки и укрепления передне-нижнего отдела капсулы сустава мы рецидивов не наблюдали. Это позволяет успешно применять способ во врачебной практике и рекомендовать его для хирургов и травматологов, как малотравматичный, имеющий тенденцию к минимальной агрессии на мягкие ткани и капсулу сустава и приводящий к хорошим функциональным результатам через один год и более.
1. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем лавсанопластики связки плечевого сустава, включающий пропускание лавсановой ленты через каналы, выполненные в метаэпифизе плечевой кости и клювовидном отростке, и соединение ее концов, отличающийся тем, что каналы формируют после тупого отслаивания мышц от капсулы сустава, без удаления костной ткани, предпочтительно, протыкая их костным шилом, при максимальной наружной ротации головки плеча кнаружи, причем в клювовидном отростке канал формируют изнутри кнаружи, с наклоном оси под углом 30-45° к горизонту, а в метаэпифизе плечевой кости канал формируют под средней третью маленького бугорка предпочтительно от обеих точек выхода канала на поверхность, участками снаружи внутрь до их взаимного пересечения в метаэпифизе, лавсановую ленту проводят через сформированные каналы, причем первую ветвь ее размещают между выходным отверстием канала, выполненного в клювовидном отростке, и отверстием канала, сформированного под маленьким бугорком, выполненным на линии анатомической шейки плеча, при этом вторую ветвь размещают между входным отверстием канала, выполненного в клювовидном отростке, и отверстием канала, сформированного под маленьким бугорком, выполненным в межбугорковой борозде, причем первую ветвь лавсановой ленты накладывают на вторую, после чего производят внутреннюю ротацию с приведением плеча к туловищу и, после натягивания ленты, связывают ее концы, проверяют движение в плечевом суставе, после чего при отсутствии ограничения движения добавляют как минимум два узла тугой завязки, и после скрепления с лентой ее свободных концов, место перекрещивании ленты подшивают в дубпликатуру к капсуле сустава, как можно выше.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что подход к суставной капсуле выполняют разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки от клювовидного отростка вниз по дельто-пекторальной борозде до мышечной части бицепса с последующим рассечением фасции.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что на завершающем этапе послойно закрывают рану наглухо, а после закрытия раны конечность иммобилизуют на 3 нед в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе, предпочтительно посредством съемной гипсовой повязки Дезо.
