Способ лечения врожденной деформации проксимального отдела бедра

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения деформации проксимального отдела бедренной кости. Проводят спицы с остеоиндуцирующим покрытием через большой вертел, зону дефекта шейки, головку бедра, которые фиксируют в чрескостном устройстве. Выполняют поперечную остеотомию через основание большого вертела на уровне, соответствующем нижнему полюсу головки. Дистальный фрагмент бедра медиализируют до упора в головку и отводят до контакта его наружной поверхности с остеотомированной поверхностью проксимального фрагмента. Дистальнее места контакта выполняют вторую поперечную остеотомию. Сформированный таким образом на уровне шейки бедра костный фрагмент фиксируют сквозными спицами, натяжением которых создают компрессионные усилия в зоне дефекта шейки. Посредством приведения конечности восстанавливают шеечнодиафизарный угол. Дистальный фрагмент смещают кнаружи и вверх до контакта с остеотомированной поверхностью большого вертела. Фиксируют костные фрагменты бедренной кости чрескостным устройством и создают компрессионные усилия. После операции дополнительно производят остеотомию на протяжении диафиза бедренной кости и осуществляют продольное перемещение дистального фрагмента бедренной кости. Способ обеспечивает восстановление правильных анатомических соотношений в проксимальном отделе бедренной кости, восстановление анатомической длины конечности, консолидацию в зоне дефекта, надежную фиксацию, сокращение сроков лечения. 8 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при лечении детей старше трех лет с врожденной варусной деформацией, дефектом шейки бедра с помощью средств чрескостной фиксации.

Известен способ реконструкции проксимального отдела бедра с аномалиями развития, предполагающий использование чрескостного устройства, при выполнении которого осуществляют низведение дистального фрагмента бедра и разворот во фронтальной плоскости проксимального отдела бедра с одновременным устранением всех компонентов порочного положения и фиксируют костные фрагменты в анатомически правильном положении, при этом для ускорения костеобразования используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, который вводят между проксимальным и дистальным фрагментами (Пат. №2232557 РФ. Опубл. 20.07.2004 г. Бюл. №20).

Однако в случаях дефекта шейки, когда проксимальный фрагмент представлен только головкой, фиксация его с помощью чрескостного устройства затруднена и низведение с разворотом дистального фрагмента может привести к вывиху головки бедренной кости. Для установки аутотрансплантата необходимо иссечение мягких тканей между вертелом и головкой, что вызывает нарушение кровоснабжения и, следовательно, увеличивает риск развития асептического некроза головки бедра.

Известен способ реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедренной кости, при выполнении которого из большого вертела формируют два костных трансплантата на мышечной ножке, иссекают рубцовую ткань между головкой и вертелом, выполняют остеотомию основания головки, внедряют трансплантаты между большим вертелом и головкой бедра, осуществляют остеосинтез отломков, выполняют вторую остеотомию нижнего сектора головки и косую межвертельную остеотомию бедра. Дистальный отломок бедра медиализируют, перекрывая место контакта головки и большого вертела бедра, и фиксируют в таком положении (Пат. №2212861 РФ. Опубл. 27.09.2003 г.).

Однако иссечение мягких тканей между головкой и большим вертелом, выполнение остеотомии основания и нижнего полюса головки способствуют нарушению ее кровоснабжения, что увеличивает риск развития асептического некроза головки бедра. Выполнение косой межвертельной медиализирующей остеотомии для перекрытия места контакта головки и большого вертела вызывает искусственное укорочение шейки бедра и затрудняет формирование правильных шеечнодиафизарных соотношений, что нарушает биомеханические условия функционирования сустава.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа, обеспечивающего консолидацию в зоне дефекта шейки бедра и позволяющего восстановить правильные анатомические соотношения в проксимальном отделе бедренной кости.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформации проксимального отдела бедра, включающем нарушение целостности бедренной кости в межвертельной области, перемещение и фиксацию костных фрагментов, проводят спицы с остеоиндуцирующим покрытием через большой вертел, зону дефекта шейки, головку бедра, которые фиксируют в чрескостном устройстве, выполняют поперечную остеотомию через основание большого вертела на уровне, соответствующем нижнему полюсу головки, дистальный фрагмент бедра медиализируют до упора в головку и отводят до контакта его наружной поверхности с остеотомированной поверхностью проксимального фрагмента, затем дистальнее места контакта выполняют вторую поперечную остеотомию, сформированный таким образом на уровне шейки бедра костный фрагмент фиксируют сквозными спицами, натяжением которых создают компрессионные усилия в зоне дефекта шейки, затем дистальный фрагмент приводят для формирования анатомически правильных шеечнодиафизарных соотношений и смещают кнаружи и вверх до контакта с остеотомированной поверхностью большого вертела, после чего костные фрагменты бедренной кости фиксируют чрескостным устройством до получения костного регенерата.

Целесообразно для устранения сопутствующего укорочения бедра на этапе фиксации (через 1-1,5 месяца после операции) дополнительно производить остеотомию на протяжении диафиза бедренной кости и осуществлять продольное перемещение ее дистального фрагмента.

Настоящее изобретение поясняют описанием, конкретным примером его выполнения, прилагаемыми схемами и копиями рентгенограмм, на которых

Фиг. 1 - схема выполнения способа;

Фиг. 2 - копия рентгенограммы пациента до лечения;

Фиг. 3 - копия рентгенограммы пациента во время операции (после выполнения остеотомии через основание большого вертела и медиатизации дистального фрагмента до упора в головку бедра);

Фиг. 4 - копия рентгенограммы пациента во время операции (после формирования промежуточного костного фрагмента на уровне дефекта шейки, фиксации его спицами и коррекции шеечнодиафизарных соотношений);

Фиг. 5 - копия рентгенограммы пациента в процессе удлинения бедра;

Фиг. 6 - копия рентгенограммы пациента через 2 недели после окончания удлинения (демонтаж опоры в вертельной области);

Фиг. 7 - копия рентгенограммы пациента через один месяц после снятия аппарата;

Фиг. 8 - копия рентгенограммы пациента через восемь месяцев после снятия аппарата.

Способ осуществляют следующим образом.

Через крыло подвздошной кости проводят не менее четырех спиц, фиксируют их в дуговой опоре чрескостного устройства с помощью спицезажимов и натягивают (Фиг.1). Через дистальный метафиз бедренной кости проводят 3-4 спицы, фиксируют их в 3/4 кольца с помощью спицезажимов и натягивают (не показана). На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют к дуге и натягивают (не показана). Дугу соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Конечность устанавливают в положение приведения таким образом, чтобы шейка бедра располагалась в горизонтальной плоскости. Через большой вертел в сагиттальной плоскости проводят три спицы, фиксируют и натягивают их в дуговой опоре чрескостного устройства (Фиг. 1 - показаны две спицы), которую в достигнутом положении соединяют с опорой на крыле подвздошной кости. Через большой вертел, зону ложного сустава и дефекта шейки, головку бедра проводят 2-3 диафиксирующие спицы с остеоиндуцирующим покрытием, свободные концы которых фиксируют к опоре, установленной на большом вертеле (Фиг. 1 - показаны две спицы). С помощью рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции уточняют уровень выполнения остеотомии. В соответствии с полученными данными по наружной поверхности в верхней трети бедра выполняют разрез кожи 1,5-2 см, тупо расслаивают мягкие ткани. Через основание большого вертела на уровне, соответствующем нижнему полюсу головки, производят поперечную остеотомию. Дистальный фрагмент бедра с помощью долота смещают кнутри до контакта с головкой. Затем посредством отведения конечности достигают контакта его наружной поверхности с остеотомированной поверхностью большого вертела. Опоры, установленные в вертельной области и на границе верхней и средней трети бедра, соединяют стержнями и создают компрессионные усилия. С помощью рентгенографии контролируют расположение костных фрагментов и величину полученного в результате коррекционного разворота шеечнодиафизарного угла. Через дистальный фрагмент между точками его контакта с головкой и вертелом в сагиттальной плоскости проводят две спицы, дугообразно изгибают, фиксируют к опоре на большом вертеле и натягивают, создавая компрессионные усилия в зоне дефекта шейки (Фиг. 1 - показана одна спица). На 0,5 см дистальнее места контакта фрагмента бедренной кости с вертелом по передней поверхности бедра выполняют разрез 1-1,5 см, тупо расслаивают мягкие ткани, производят поперечную остеотомию бедренной кости. Расслабляют стержни между опорами, установленными в вертельной области и на границе верхней и средней трети бедра. Посредством приведения конечности восстанавливают шеечнодиафизарный угол (до возрастной нормы). Осуществляют смещение дистального фрагмента бедра кнаружи и вверх до контакта с остеотомированной поверхностью большого вертела. В достигнутом положении соединяют стержнями опоры, установленные в вертельной области и на границе верхней и средней трети бедра, и создают компрессионные усилия. Накладывают швы на рану. В послеоперационном периоде осуществляют поддерживающую компрессию в зоне остеотомии 1,5 мм один раз в неделю. При наличии укорочения бедра через 1-1,5 месяца после операции больного повторно берут в операционную, выполняют остеотомию на протяжении диафиза бедренной кости и производят постепенное удлинение бедра. После окончания удлинения и консолидации костных фрагментов в зонах остеотомии бедренной кости демонтируют аппарат, удаляют спицы и начинают разработку движений в тазобедренном и коленном суставах.

Пример выполнения способа.

Пациент 4 лет, медицинская карта стационарного больного №47853. Диагноз: Врожденная варусная деформация шейки левого бедра, приводяще-сгибательная контрактура левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности 11 см. Жалобы на хромоту, укорочение левой нижней конечности. По данным рентгенографии: головка левого бедра уменьшена в размерах, имеет неоднородную структуру, шейка бедра на протяжении 8 мм не визуализируется (дефект шейки), варусная деформация в вертельной области 35°. Величина шеечнодиафизарного угла 44°. Вертлужная впадина уплощена: ацетабулярный индекс 32°, индекс толщины дна впадины 1,9 (Фиг.2).

Больному проведено оперативное вмешательство. В операционной под эндотрахеальным наркозом через крыло подвздошной кости проведено 4 спицы, которые фиксированы в дуге и натянуты. Через дистальный метафиз бедра проведено 4 спицы, которые фиксированы в 3/4 кольца и натянуты. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, фиксированы в дуге, которая соединена с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней.

Конечность установлена в положение приведения 50°, что позволило приблизить шейку бедра к горизонтальной плоскости. Через большой вертел в сагиттальной плоскости проведены три спицы с упорными площадками, которые фиксированы и натянуты в дуговой опоре чрескостного устройства. Для сохранения достигнутого положения конечности дуга на вертеле соединена стержнями с опорой на крыле подвздошной кости. Через большой вертел, зону ложного сустава и дефекта шейки, головку бедра проведены 3 диафиксирующие спицы с остеоиндуцирующим покрытием, свободные концы которых фиксированы к опоре, установленной на большом вертеле. С помощью рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции уточнен уровень выполнения остеотомии. В соответствии с полученными данными по наружной поверхности в верхней трети бедра выполнен разрез кожи 2 см, тупо расслоены мягкие ткани. Через основание большого вертела на уровне, соответствующем нижнему полюсу головки, произведена поперечная остеотомия. Дистальный фрагмент бедра с помощью долота смещен кнутри до контакта с головкой. Затем посредством отведения конечности достигнут контакт его наружной поверхности с остеотомированной поверхностью большого вертела. Опоры, установленные в вертельной области и на границе верхней и средней трети бедра, соединены стержнями, по которым произведена компрессия 1 см. С помощью рентгенографии проконтролировано расположение костных фрагментов: величина шеечнодиафизарного угла составила 146° (Фиг. 3). Через дистальный фрагмент между точками его контакта с головкой и вертелом в сагиттальной плоскости проведены две спицы, которые дугообразно изогнуты, фиксированы к опоре на большом вертеле и натянуты для создания компрессионных усилий в зоне дефекта шейки. На 0,5 см дистальнее места контакта фрагмента бедренной кости с вертелом по передней поверхности бедра выполнен разрез 1,5 см, тупо расслоены мягкие ткани, произведена поперечная остеотомия бедренной кости. Расслаблены стержни между опорами, установленными в вертельной области и на границе верхней и средней трети бедра. Конечность приведена на 15°. Дистальный фрагмент бедра смещен кнаружи и вверх до контакта с остеотомированной поверхностью большого вертела. В достигнутом положении опоры, установленные в вертельной области и на границе верхней и средней трети бедра, соединены стержнями, по которым дана компрессия 1 см (Фиг. 4). Наложены швы на раны.

В послеоперационном периоде в течение двух месяцев осуществляли поддерживающую компрессию в зоне остеотомии 1,5 мм один раз в неделю. Через два месяца больной повторно взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведена остеотомия на границе средней и нижней трети бедра, через зону которой интромедуллярно проведены две спицы с остеоиндуцирующим покрытием. В послеоперационном периоде с 6 дня начата дистракция 1 мм в сутки между опорами, установленными на дистальном метафизе и на границе верхней и средней трети бедра. (Фиг. 5). Продолжительность дистракции составила 50 дней. Через две недели после окончания дистракции удалены сквозные спицы, проведенные в проксимальном отделе бедра, опора, установленная в вертельной области, демонтирована (Фиг. 6). Продолжительность фиксации в зоне межвертельных остеотомий составила 126 дней Продолжительность фиксации чрескостным устройством дистракционного регенерата - 75 дней. Интрамедуллярные спицы удалены через месяц после демонтажа чрескостного устройства. На контрольной рентгенограмме отмечается полная консолидация в местах выполненных остеотомий, частичная оссификация шейки бедренной кости (Фиг. 7). Проведен курс реабилитационного лечения.

Через восемь месяцев после снятия аппарата больной ходит с полной нагрузкой. Относительное укорочение левой нижней конечности 6 см. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава: головка бедра имеет овальную форму, равномерную плотность, шейка бедра полностью оссифицировалась, шеечнодиафизарный угол 130°. Сохраняются признаки дисплазии вертлужной впадины. Однако несмотря на полную коррекцию варусной деформации шейки и проведенное удлинение бедра, центрация головки во впадине удовлетворительная (Фиг. 8).

Применение предлагаемого способа у детей с варусной деформацией, дефектом шейки бедра позволяет восстановить целостность шейки бедренной кости без использования внутрисуставных вмешательств и применения аутотрансплантата, а также дает возможность приблизить шеечнодиафизарные соотношения к нормальным возрастным показателям.

Стабильная фиксация тазобедренного сустава чрескостным устройством предупреждает развитие вторичной децентрации головки, которая может развиваться на фоне дисплазии вертлужной впадины после коррекционного разворота фрагментов бедренной кости.

Выполнение межвертельных остеотомий полузакрытым способом с сохранением окружающих сустав мышц и отказ от иссечения мягких тканей в зоне дефекта шейки снижает риск развития асептического некроза головки бедра.

Предлагаемый способ используют в ортопедическом отделении №9 ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова при лечении детей старше 3 лет с врожденной варусной деформацией, дефектом шейки бедренной кости.

Способ лечения деформации проксимального отдела бедра, включающий нарушение целостности бедренной кости в межвертельной области, перемещение и фиксацию костных фрагментов, отличающийся тем, что проводят спицы с остеоиндуцирующим покрытием через большой вертел, зону дефекта шейки, головку бедра, которые фиксируют в чрескостном устройстве, выполняют поперечную остеотомию через основание большого вертела на уровне, соответствующем нижнему полюсу головки, дистальный фрагмент бедра медиализируют до упора в головку и отводят до контакта его наружной поверхности с остеотомированной поверхностью проксимального фрагмента, затем дистальнее места контакта выполняют вторую поперечную остеотомию, сформированный таким образом на уровне шейки бедра костный фрагмент фиксируют сквозными спицами, натяжением которых создают компрессионные усилия в зоне дефекта шейки, посредством приведения конечности восстанавливают шеечнодиафизарный угол, затем дистальный фрагмент смещают кнаружи и вверх до контакта с остеотомированной поверхностью большого вертела, после чего костные фрагменты бедренной кости фиксируют чрескостным устройством и создают компрессионные усилия, после операции дополнительно производят остеотомию на протяжении диафиза бедренной кости и осуществляют продольное перемещение дистального фрагмента бедренной кости.