Эндопротез сетчатый основовязаный усиленный для пластики вентральных грыж (варианты) и способ его применения

Группа изобретений относится к медицине, а именно к реконструктивно-восстановительной хирургии для выполнения ненатяжной герниопластики вентральных грыж. Эндопротез сетчатый основовязаный усиленный для пластики вентральных грыж прямоугольной формы с закругленными углами по первому варианту выполнен с использованием нерассасывающихся полипропиленовых мононитей разной толщины, в структуре которого непосредственно в основной зоне сформирована усиленная зона, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом. Отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительных мононитей большей толщины d₂. Переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75. Эндопротез по второму варианту выполнен аналогично первому варианту, но с использованием нерассасывающихся поливинилиденфторидных мононитей. Эндопротез по третьему варианту выполнен из нерассасывающихся мононитей разной толщины, включающих полипропиленовые мононити, в структуре которого непосредственно в основной зоне сформирована усиленная зона, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3. Пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из полипропиленовых мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительных поливинилиденфторидных мононитей большей толщины d₂. Переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из полипропиленовой мононити основной зоны и дополнительной поливинилиденфторидной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2. Соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75. Способ пластики вентральных грыж живота включает кожный разрез и выделение грыжевого мешка и подкожно-жировой клетчатки вокруг грыжевых ворот, отделение от апоневроза, ушивание дефекта апоневроза непрерывным швом из нерассасывающихся синтетических мононитей с захватом в край шва апоневротического влагалища прямых мышц живота с последующей пластикой передней брюшной стенки любым из упомянутых сетчатых эндопротезов, укладываемым на апоневроз влагалищ прямых мышц живота, и фиксацией его непрерывными швами из синтетической нерассасывающейся мононити. Прямоугольную площадку усиленной зоны сетчатого эндопротеза располагают над грыжевым дефектом, пару вертикально направленных фиксирующих полос, выполненных с числом петельных столбиков не менее 8, по белой линии живота, а пару горизонтально направленных фиксирующих полос, выполненных с числом петельных рядов не менее 36, перпендикулярно прямым мышцам живота. Фиксацию эндопротеза осуществляют непрерывным швом в несколько этапов начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксируют эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны, заканчивая фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру. Изобретения обеспечивают снижение количества рецидивов и послеоперационных осложнений за счет улучшения фиксации эндопротеза путем формирования соединительнотканного рубца с высокой плотностью непосредственно в зоне грыжевого дефекта и в зонах вертикально и горизонтально направленных полос с переходом в менее плотный рубец в зоне окружающих тканей с одновременным выравниванием растяжимости по всей поверхности основной зоны и повышением его эластичности, обеспечивая сохранение прочности эндопротеза в зоне грыжевого дефекта при уменьшении количества инородного материала, имплантируемого в организм. 4 н.п. ф-лы, 1 табл., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-восстановительной хирургии, и предназначено для выполнения ненатяжной герниопластики вентральных грыж. Грыжи передней брюшной стенки составляют 25-35% всех грыж, а удельный вес послеоперационных грыж в общей структуре вентральных грыж достигает 30,7%, почти каждая десятая лапаротомия осложняется образованием послеоперационной грыжи (Сажин В.П., Климов Д.Е., Юрищев В.А. Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных вентральных грыжах, осложненных ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимостью // Герниология, 2006. №2. С.34-36; Rutkow I.M. Demographic and socioeconomic aspects of hemia repair in the United States in 2003 // Surg Clin North Am. 2003. №83(5). P.1045-1051). Причем рецидивы после оперативного лечения вентральных грыж составляют 10-60% (Munegato G, Brandolese R. Respiratory physiopathology in surgical repair for large incisional hernias of the abdominal wall // J Am Coll Surg. 2001. №192(3). P. 298-304).

Известен эндопротез для бесшовной интраабдоминальной пластики при вентральных грыжах (RU Pat. 2460494; A61F 2/02, опубликовано 20 декабря 2011 г.). Эндопротез имеет центральную и периферийную части из пространственно-сшитого полимера путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда. Периферийная часть выполнена в виде монолитных полосок, соединенных с центральной частью. Эндопротез укреплен полипропиленовой нитью. Монолитные полоски периферийной части имеют отверстия и наибольшую ширину в местах соединения с центральной частью и расположены диаметрально. Центральная часть образует монолитную систему, состоящую из пленки и сетки, соединенных между собой по диаметрально расположенным относительно геометрического центра центральной части двойным полоскам, средняя часть которых образует канал между пленкой и сеткой, одна поверхность гладкая и предназначена для контакта с органами брюшной полости, а другая шероховатая или содержит рельефный рисунок. На протяжении полоски полипропиленовая нить прошнурована через отверстия. У основания нить входит в канал, протянута до основания противоположной полоски, где выходит и прошнурована через отверстия противоположной полоски.

Недостатком данного эндопротеза является его сложная конструкция. Наличие нескольких отдельных слоев и частей повышает риск их смещения относительно друг друга, что приведет к дислокации имплантата и рецидиву грыжи. Используемый материал обладает хорошей эластичностью, но недостаточной прочностью. В момент протягивания лучей сквозь слои брюшины наибольшая разрывная нагрузка приходится на места соединения лучей с центральной частью эндопротеза, именно в этом месте может произойти отрыв фиксирующих элементов-лучей от центральной части. При интраабдоминальной имплантации это может привести к таким осложнениям, как ущемление петли кишки между сеткой и брюшной стенкой при отрыве луча. Отсутствие фиксирующих швов при наличии пилообразной формы краев лучей не гарантирует их надежное удержание в тканях, что может привести к смещению эндопротеза относительно грыжевого дефекта, его скручиванию и рецидиву грыжи.

Наиболее близким к заявляемому является сетчатый основовязаный эндопротез для пластики грыж из нерассасывающихся мононитей различной толщины, которые введены в структуру эндопротеза параллельно друг другу (US Pat. 2009149875; A61F 2/00, опубликовано 11 июня 2009 г.). Эндопротез представляет собой прямоугольную сетку, выполненную из нерассасывающихся полипропиленовых, полиуретановых, полиэтилентерефталатных, поливинилиденфторидных мононитей двух видов толщины, при этом нити большей толщины идут параллельно друг другу, равномерно усиливая всю поверхность эндопротеза. Соотношение тонких и толстых мононитей в структуре эндопротеза может варьироваться в диапазоне от 10:1 до 2:1, при этом тонкие мононити имеют диаметр в диапазоне от 0,08 до 0,15 мм, а толстые - от 0,15 до 0,20 мм. Предпочтительно, чтобы диаметр толстых мононитей был на 20-40% больше диаметра тонких мононитей. Эндопротез подшивают к апоневрозу полипропиленовыми мононитями поверх ушитого дефекта, чем дополнительно укрепляют место пластики и предотвращают рецидив грыжи.

Эндопротез обладает достаточной прочностью за счет равномерного распределения мононитей большего диаметра в сетчатом полотне, но в тоже время при использовании эндопротеза образуется плотный соединительнотканный рубец по всей площади имплантата, что приводит к сморщиванию эндопротеза, сдавливанию и ишемии окружающих тканей и возможности возникновения рецидива; использование прочных нитей не только в зоне грыжевого дефекта, но и в окружающих тканях приводит к излишнему количеству инородного материала, имплантированного в организм, что ведет к увеличению таких послеоперационных осложнений, как инфильтрат, лигатурный свищ, нагноение (Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия. - 1998. - №3. - С.33-38; Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций // М.: МИА, 2009. - 440 с.).

Наиболее близким к предложенному способу является способ пластики срединных послеоперационных вентральных грыж. При данном способе после кожного разреза и выделения грыжевого мешка подкожно-жировую клетчатку вокруг грыжевых ворот отделяют от апоневроза. Грыжевой мешок иссекается. Дефект брюшной стенки ушивается край в край местными тканями непрерывным швом нерассасывающимися мононитями через все слои, брюшину и апоневроз сшивают в продольном направлении. Стежки делают, отступив от края по 1,5 см, расстояние между стежками не более 1 см. Эндопротез укладывают на зону грыжевого дефекта с ее перекрытием на 5 см с каждой стороны. Протез натягивают по длине и по ширине в процессе фиксации. Протез фиксируется по окружности непрерывным швом из нерассасывающейся синтетической мононити с захватом апоневроза передней брюшной стенки (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки // М.: Триада-Х, 2003, с.91-96).

Однако при достоинствах этого способа существует и ряд недостатков. При больших размерах грыжевых ворот сшивание их краев приводит к натяжению тканей и уменьшению объема брюшной полости, что ведет к повышению внутрибрюшного давления и способствует прорезанию швов, смещению протеза и рецидиву грыжи; использование и фиксация полипропиленового сетчатого протеза с формированием соединительнотканного рубца приводит к сморщиванию протеза, его смещению и повышает риск развития сером и местных воспалительных осложнений с последующим образованием в надапоневротическом пространстве плотного инфильтрата, который причиняет пациенту дискомфорт и боль (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. // М.: Профиль, 2005, 176 стр., 68 стр.; Ермолов А.С., Упырев А.В. и др. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки. // Новые технологии в хирургии грыж: Тез. докл. научно-практ. конференции. - Саратов, 2006. - С.6-9).

Техническим результатом заявляемого изобретения является устранение указанных недостатков, а именно снижение количества рецидивов и послеоперационных осложнений за счет улучшения фиксации эндопротеза путем формирования соединительнотканного рубца с высокой плотностью непосредственно в зоне грыжевого дефекта и в зонах вертикально и горизонтально направленных полос с переходом в менее плотный рубец в зоне окружающих тканей с одновременным выравниванием растяжимости по всей поверхности основной зоны и повышением его эластичности, обеспечивая сохранение прочности эндопротеза в зоне грыжевого дефекта при уменьшении количества инородного материала, имплантируемого в организм.

Поставленная задача решается тем, что в первом варианте эндопротез сетчатый основовязаный усиленный для пластики вентральных грыж прямоугольной формы с закругленными углами выполнен с использованием нерассасывающихся полипропиленовых мононитей разной толщины, в структуре которого сформирована усиленная зона, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, одна пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной мононити большей толщины d₂, а переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75.

Во втором варианте эндопротез сетчатый основовязаный усиленный для пластики вентральных грыж прямоугольной формы с закругленными углами выполнен аналогично первому варианту, но с использованием нерассасывающихся поливинилиденфторидных мононитей.

В третьем варианте эндопротез сетчатый основовязаный усиленный для пластики вентральных грыж прямоугольной формы с закругленными углами выполнен с использованием нерассасывающихся мононитей разной толщины, включающих полипропиленовые мононити, в структуре которого сформирована усиленная зона из поливинилиденфторидных и полипропиленовых мононитей, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, одна пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из полипропиленовых мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной поливинилиденфторидной мононити большей толщины d₂, а переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной поливинилиденфторидной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75.

Поставленная задача достигается тем, что в способе пластики вентральных грыж живота, включающем кожный разрез и выделение грыжевого мешка и подкожно-жировой клетчатки вокруг грыжевых ворот, отделение от апоневроза, ушивание дефекта апоневроза непрерывным швом из нерассасывающихся синтетических мононитей с захватом в край шва апоневротического влагалища прямых мышц живота с последующей пластикой передней брюшной стенки любым из упомянутых выше сетчатых эндопротезов, укладываемым на апоневроз влагалищ прямых мышц живота, и фиксацией его по периметру непрерывными швами из синтетической нерассасывающейся мононити, причем прямоугольную площадку усиленной зоны сетчатого эндопротеза располагают над грыжевым дефектом, пару вертикально направленных фиксирующих полос, выполненных с числом петельных столбиков не менее 8, по белой линии живота, а пару горизонтально направленных фиксирующих полос, выполненных с числом петельных рядов не менее 36, перпендикулярно прямым мышцам живота и фиксацию эндопротеза осуществляют непрерывным швом в несколько этапов начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксируют эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны, заканчивая фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру.

Существенным отличием заявляемых трех вариантов имплантата и способа его применения является формирование в структуре эндопротеза сетчатого основовязаного усиленной зоны в виде центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, одна пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной мононити большей толщины d₂, а переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75.

За счет улучшения фиксации заявляемых эндопротезов путем наложения непрерывных швов в несколько этапов, начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксируя эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны, заканчивая фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру, обеспечивается формирование соединительнотканного рубца с высокой плотностью непосредственно в зоне грыжевого дефекта и в зонах вертикально и горизонтально направленных полос с переходом в менее плотный рубец в зоне окружающих тканей с одновременным выравниванием растяжимости по всей поверхности основной зоны и повышением его эластичности, обеспечивая сохранение прочности эндопротеза в зоне грыжевого дефекта при снижении количества инородного материала, имплантируемого в организм.

При известности формирования плотного рубца сетчатым эндопротезом (см. прототип) следует отметить, что рубец является плотным по всей площади имплантата, и это приводит к недостаткам, указанным выше. Заявляемая совокупность признаков совместно с использованием в каждом варианте полипропиленовых или поливинилиденфторидных мононитей или их сочетания обеспечивает вместе со способом их фиксации получение нового результата, указанного в разделе техническая задача, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию «существенность отличия».

Для лучшего понимания сущности изобретения на фиг.1 представлена схема эндопротеза с указанием основной зоны (1), выполненной нерассасывающимися мононитями диаметром d₁, усиленной зоны (2), состоящей из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят фиксирующие полосы, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной мононити большей толщины d₂. Переход (3) от усиленной зоны к основной в вертикальном направлении образован одним петельным столбиком и в горизонтальном направлении четырьмя петельными рядами из мононити основной зоны и дополнительной мононити диаметром d₃=(d₁+d₂)/2.

На фиг.2 изображены ячейки основной (1), усиленной (2) и переходной (3) зон эндопротеза, площадь которых определяется соотношением 1:0,5:0,75.

Вязание сетчатого эндопротеза осуществляют на основовязальных машинах всех типов, предпочтительно использование машин с составными иглами (Филатов В.Н. Технология и оборудование основовязального производства. - М.: Легкая и пищевая пром-сть, 1985. - С.264-274). На фиг.3 представлены основные формы образуемых во время вязания ячеек: круглая, прямоугольная, ромбовидная, шестигранная, при этом соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон сохраняется путем использования мононитей с диаметрами 0,09-0,14 мм для усиленной зоны и 0,05-0,12 мм для основной зон. Примеры выполнения трех вариантов заявленных эндопротезов, а также их показатели приведены в таблице.

Таблица
Основные характеристики эндопротеза сетчатого усиленного из полипропиленовых и поливинилиденфторидных мононитей
Вариант	Показатель	Основная зона	Усиленная зона	Переходная зона
		эндопротеза	эндопротеза	эндопротеза
	Вид мононити, диаметр d, мм	полипропиленовая, d1=0,09±0,005	полипропиленовая, d1=0,09±0,005;	полипропиленовая, d1=0,09±0,005;
			полипропиленовая, d2=0,12±0,005	полипропиленовая, d3=0,105±0,005
	Площадь ячейки, мм2	2,2	1,1	1,65
1	Поверхностная плотность, г/м2	25,0	65,0	-
	Толщина, мм	0,26	0,65	0,45
	Разрывная нагрузка при одноосном растяжении, Н/см	29,0/38,0*	58,0/74,0*	-
	Жесткость на изгиб, сН·мм2	8,5/9,1*	17,0/17,4*	-
	Вид мононити, диаметр d, мм	поливинилиденфторидная, d1=0,09±0,005	поливинилиденфторидная, d1=0,09±0,005; поливинилиденфторидная, d2=0,12±0,005	поливинилиденфторидная, d1=0,09±0,005; поливинилиденфторидная, d3=0,105±0,005
	Площадь ячейки, мм2	2,2	1,1	1,65
2	Поверхностная плотность, г/м2	46,0	115,0	-
	Толщина, мм	0,26	0,65	0,45
	Разрывная нагрузка при одноосном растяжении, Н/см	22,0 / 26,0*	51,0/62,0*	-
	Жесткость на изгиб, сН·мм2	4,1 /5,0*	8,8/9,0*	-
	Вид мононити, диаметр d, мм	полипропиленовая, d1=0,09±0,005	полипропиленовая, d1=0,09±0,005; поливинилиденфторидная, d2=0,12±0,005	полипропиленовая, d1=0,09±0,005; поливинилиденфторидная, d3=0,105±0,005
	Площадь ячейки, мм2	2,2	1,1	1,65
3	Поверхностная плотность, г/м2	25,0	96,0	-
	Толщина, мм	0,26	0,65	0,45
	Разрывная нагрузка при одноосном растяжении, Н/см	29,0/38,0*	54,0 / 69,0*	-
	Жесткость на изгиб, сН·мм2	8,5	13,5	-
* - в числителе значение вдоль петельного столбика, в знаменателе значение вдоль петельного ряда

Способ пластики передней брюшной стенки.

На фиг.4 изображен вид передней брюшной стенки после ее пластики с использованием усиленного эндопротеза (все три варианта). Под спинальной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки. Выполняется отделение пупка от апоневроза или грыжи, подкожная клетчатка мобилизуется во все стороны от апоневроза. При этом создается полость достаточных размеров, а разрез растягивается и приобретает линейную форму. После этого производится мобилизация белой линии живота и медиальных отделов передних стенок влагалищ прямых мышц живота (6) до мечевидного отростка. На этом этапе операции используют постепенно удлиняющиеся крючки, которые позволяют провести мобилизацию из одного разреза. Производится широкая мобилизация передних листков влагалищ прямых мышц живота до средины фасциальных футляров прямых мышц. Выполняется выделения брюшной стенки ниже пупка на 4-6 см. Выделяется грыжевой мешок. В случае если имеется диастаз прямых мышц живота в сочетании с грыжей белой линии живота и пупочной грыжей, то после инвагинации грыжевого мешка в брюшную полость, диастаз прямых мышц живота и дефект апоневроза ушивается непрерывным швом нерассасывающейся синтетической мононитью с захватом в край шва апоневротического влагалища прямых мышц живота. Далее на выделенную переднюю стенку влагалищ прямых мышц и белую линию живота укладывается эндопротез сетчатый усиленный, который размещают так, чтобы прямоугольная площадка усиленной зоны (2) располагалась непосредственно над зоной грыжевого дефекта, а пара вертикально направленных фиксирующих полос по белой линии живота, пара горизонтально направленных фиксирующих полос перпендикулярно прямым мышцам живота. Фиксация эндопротеза осуществляется непрерывными нерассасывающимися синтетическими мононитями к апоневрозу прямых мышц живота и белой линии живота, начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос (4), после чего одним непрерывным швом (5) фиксируют эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны, заканчивая фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру (на чертеже не указано). После окончания пластики подкожную клетчатку дренируют дренажами по Редону (7), выведенными через контрапертуры. Затем выполняют послойное ушивание послеоперационной раны.

Примеры клинического выполнения способа

Пример 1. Стационарная карта №24230. Пациент В., 44 лет.

Пациент В., 44 лет, госпитализирован в 12 ГКБ г.Москвы в плановом порядке с диагнозом: «Диастаз прямых мышц живота. Грыжа белой линии живота» для оперативного лечения. 05.09.2012 под общей анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки от пупка до мечевидного отростка, выделена брюшная стенка на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка и грыжевой мешок. При ревизии у пациента также имеется диастаз прямых мышц живота на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка шириной 5 см. Грыжевой мешок инвагинирован в брюшную полость. Дефект апоневроза ушит непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0. Непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 с захватом в край шва апоневротического влагалища прямых мышц живота ликвидирован диастаз прямых мышц живота. Учитывая наличие диастаза прямых мышц живота принято решение о проведении пластики брюшной стенки с использованием эндопротеза сетчатого полипропиленового усиленного (как обладающего наибольшей прочностью из представленных вариантов). Прямоугольная площадка усиленной зоны располагалась над зоной ушитого грыжевого дефекта, пара вертикально направленных усиленных полос над ушитой белой линией живота, а пара горизонтально направленных фиксирующих полос перпендикулярно прямым мышцам живота. Фиксацию полипропиленового эндопротеза проводили непрерывным швом, начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксировали эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны. Заканчивали фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру. Течение послеоперационного периода обычное. Кожные швы сняты на 10 сутки после операции. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Осмотрен через 2 месяца после операции. Жалоб нет. Рецидива грыжи нет.

Пример 2. Стационарная карта №9074. Пациент К., 52 лет.

Пациент К., 52 лет госпитализирован в 31 ГКБ г.Санкт-Петербург в плановом порядке с диагнозом: «Послеоперационная вентральная грыжа». 20.09.2012 под общей анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки от пупка до мечевидного отростка, выделена брюшная стенка на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка и грыжевой мешок. При ревизии у пациента кроме вентральной грыжи имеется небольшая грыжа белой линии живота размерами около 2 см. Грыжевой мешок инвагинирован в брюшную полость. Дефект апоневроза ушит непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0. Учитывая наличие грыжи белой линии живота и послеоперационной вентральной грыжи, а также сохранение тонуса прямых мышц живота принято решение о проведении пластики брюшной стенки с использованием эндопротеза сетчатого усиленного выполненного из полипропиленовых и поливинилиденфторидных мононитей (как обладающего достаточной прочностью и эластичностью из представленных вариантов). Прямоугольная площадка усиленной зоны располагалась над зоной ушитого грыжевого дефекта, пара вертикально направленных усиленных полос над ушитой белой линией живота, а пара горизонтально направленных фиксирующих полос перпендикулярно прямым мышцам живота. Фиксацию полипропиленового эндопротеза проводили непрерывным швом, начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксировали эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны. Заканчивали фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру. Течение послеоперационного периода гладкое. Жалобы соответствуют тяжести перенесенной операции. Лабораторные показатели в пределах нормы. Кожные швы сняты на 10 сутки после операции. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Осмотрен через 2 месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Пример 3. Стационарная карта №7128. Пациент Л., 37 лет.

Пациент Л., 37 лет госпитализирован в 31 ГКБ г.Санкт-Петербурга в плановом порядке 08.08.12 с диагнозом: Рецидивная грыжа белой линии живота. 13.08.12 под общей анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки от пупка до мечевидного отростка, выделена брюшная стенка на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка и грыжевой мешок. При ревизии у пациента имеется большая грыжа белой линии живота. Грыжевой мешок инвагинирован в брюшную полость. Дефект апоневроза ушит непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0. Учитывая рецидивный характер грыжи белой линии живота, ее размеры при сохранении тонуса тканей передней брюшной стенки, выполнена пластики передней брюшной стенки с использованием эндопротеза сетчатого усиленного из поливинилиденфторидных мононитей (как наиболее эластичного и достаточно прочного из предложенных). Прямоугольная площадка усиленной зоны располагалась над зоной ушитого грыжевого дефекта, пара вертикально направленных усиленных полос над ушитой белой линией живота, а пара горизонтально направленных фиксирующих полос перпендикулярно прямым мышцам живота. Фиксацию полипропиленового эндопротеза проводили непрерывным швом, начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксировали эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны. Заканчивали фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру. Течение послеоперационного периода гладкое. Кожные швы сняты на 10 сутки. Выписан на 10 сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Осмотрен через 2 месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Заявляемый эндопротез сетчатый основовязаный усиленный для пластики вентральных грыж (3 варианта) и способ его применения апробированы в клинике 12 ГКБ г.Москвы и 31 ГКБ г.Санкт-Петербурга в период с мая 2012 по декабрь 2012 у 12 мужчин с вентральными грыжами в возрасте от 25 до 72 лет.

Таким образом, предложенные эндопротезы, три варианта, и способ пластики позволяют улучшить результаты лечения пациентов с грыжами живота за счет гарантирования прочной фиксации протеза в условиях рубцовых и дегенеративных изменений структур передней брюшной стенки и формирования соединительнотканного рубца высокой плотности в области грыжевого дефекта с переходом в менее плотный в окружающих тканях, а также дополнительной фиксации усиленной зоны путем наложения непрерывных швов в несколько этапов, что обеспечивает более эффективное противодействие повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде с одновременным предупреждением осложнений, связанных со смещением эндопротеза, введением в организм излишнего количества чужеродного вещества и разрастанием грубой соединительнотканной капсулы по всей поверхности эндопротеза, ведущей к сокращению его размеров, ограничению подвижности брюшной стенки, болезненным ощущениям в области послеоперационной раны.

1. Эндопротез сетчатый основовязаный усиленный прямоугольной формы с закругленными углами для пластики вентральных грыж живота, выполненный с использованием нерассасывающихся полипропиленовых мононитей разной толщины, отличающийся тем, что в структуре сетчатого эндопротеза непосредственно в основной зоне сформирована усиленная зона, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной мононити большей толщины d₂, причем переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75.

2. Эндопротез сетчатый основовязаный усиленный прямоугольной формы с закругленными углами для пластики вентральных грыж живота, выполненный с использованием нерассасывающихся поливинилиденфторидных мононитей разной толщины, отличающийся тем, что в структуре сетчатого эндопротеза непосредственно в основной зоне сформирована усиленная зона, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной мононити большей толщины d₂, причем переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75.

3. Эндопротез сетчатый основовязаный усиленный прямоугольной формы с закругленными углами для пластики вентральных грыж живота, выполненный из нерассасывающихся мононитей разной толщины, включающих полипропиленовые мононити, отличающийся тем, что в структуре сетчатого эндопротеза непосредственно в основной зоне сформирована усиленная зона, состоящая из центральной прямоугольной площадки, от середины каждой стороны которой перпендикулярно отходят полосы, фиксирующие положение площадки над грыжевым дефектом, причем отношение длины фиксирующей полосы к длине эндопротеза в том же направлении составляет 1:3, пара вертикально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных столбиков не менее 8, а другая пара горизонтально направленных фиксирующих полос выполнена с числом петельных рядов не менее 36 и образованы из полипропиленовых мононитей основной зоны толщиной d₁ и дополнительной поливинилиденфторидной мононити большей толщины d₂, причем переход от усиленной зоны к основной выполнен одним петельным столбиком в вертикальном направлении и четырьмя петельными рядами в горизонтальном направлении, образованными из мононити основной зоны и дополнительной поливинилиденфторидной мононити с толщиной, определяемой соотношением d₃=(d₁+d₂)/2, соотношение площади ячеек основной, усиленной и переходной зон составляет 1:0,5:0,75.

4. Способ пластики вентральных грыж живота, включающий кожный разрез и выделение грыжевого мешка и подкожно-жировой клетчатки вокруг грыжевых ворот, отделение от апоневроза, ушивание дефекта апоневроза непрерывным швом нерассасывающейся синтетической мононитью с захватом в край шва апоневротического влагалища прямых мышц живота с последующей пластикой передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом по любому из пп.1-3, укладываемым на апоневроз влагалищ прямых мышц живота, и фиксацией его по периметру непрерывными швами из синтетической нерассасывающейся мононити, отличающийся тем, что прямоугольную площадку усиленной зоны сетчатого эндопротеза располагают над грыжевым дефектом, пару вертикально направленных фиксирующих полос, выполненных с числом петельных столбиков не менее 8, по белой линии живота, а пару горизонтально направленных фиксирующих полос, выполненных с числом петельных рядов не менее 36, перпендикулярно прямым мышцам живота и фиксацию эндопротеза осуществляют непрерывным швом в несколько этапов начиная с двух горизонтальных сторон прямоугольной площадки усиленной зоны с переходом на обе стороны вертикально направленных фиксирующих полос, после чего одним непрерывным швом фиксируют эндопротез по всей его ширине в области горизонтально направленных фиксирующих полос с прошиванием прямоугольной площадки усиленной зоны, заканчивая фиксацию эндопротеза непрерывным швом по периметру.