Способ проведения фасции- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и урологии. Устанавливают катетер Фоли в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, готовят операционное поле для лапароскопии. Проводят разрез параумбиликальной области, выполняют рассечение брюшины, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают дополнительный троакар 8 мм и троакар 12 мм по единой линии ниже первого троакара. Совмещают роботическую систему и установленные троакары. Вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого. Мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию таза, висцеральную тазовую фасцию, покрывающую простату, шейку мочевого пузыря, пубоуретральные и пубовезикальные связки. Определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок непосредственно в зоне шейки мочевого пузыря, затем рассекают переднюю поверхность шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фоли, извлекают катер Фоли через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы проводят рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности. Выделяют основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, выполняют тракцию предстательной железы кпереди, с отведением ее от прямой кишки. Проводят интерфасциальную мобилизацию, проводят последовательную мобилизацию предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности с последующей мобилизацией задней поверхности простаты, отделением предстательной железы от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей. Сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе, коагулируют в щадящих режимах или клипируют малым количеством клипс размера ML. Проводят последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты с мобилизацией задней поверхности ректоуретральной мышцы и уретры, выполняют тракцию граспером предстательной железы краниально с рассечением висцеральной тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность простаты максимально краниально, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса, принимающих активное участие в механизмах удержания мочи и содержащих часть эректильных нервов. Мобилизуют предстательную железу и фиксируют ее исключительно на мочеиспускательном канале и подлежащей ректоуретральной мышце. Проводят пересечение мочеиспускательного канала максимально близко к верхушке простаты с пересечением ректоуретральной мышцы. Выполняют простатвезикулэктомию, накладывают шов по Рокку нитью V-loc2-3/0, усиливая заднюю поддержку уретры, формируют анастомоз непрерывным швом ниткой V-loc с двумя иглами 3/0, в мочевой пузырь проводят катетер Фоли. Проверяют герметичность анастомоза, восстанавливают рассеченные ранее пубовезикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату, осуществляя переднюю поддержку уретры. Дренируют малый таз через разрез, последовательно удаляют троакары. Удаляют простату вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоков через расширенный параумбиликальный разрез, выполняют послойное ушивание ран с нанесением асептической наклейки. Способ позволяет сохранить опорно-связочный аппарат малого таза мужчин, а также элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса, принимающие активное участие в механизмах удержания мочи и содержащие часть эректильных нервов. 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к области онкологии применительно к урологической системе, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) злокачественным новообразованием предстательной железы. РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Различают различные стадии РПЖ и онкологический риск прогрессии. В зависимости от распространенности онкологического процесса применяются различные методики радикального хирургического лечения. Могут быть выполнены как открытые, лапароскопические, так и робот-ассистированные пособия с нервосберегающей техникой или без таковой. У пациентов с низким онкологическим риском улучшение функциональных результатов операции подразумевает сохранение сосудисто-нервных пучков, располагающихся позади и сбоку от простаты (иннервируют и кровоснабжают кавернозные тела полового члена и ответственные за эрекцию). Кроме того, возможно сохранение связок и фасций, фиксирующих мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в статическом положении (обеспечивают послеоперационное удержание мочи). В настоящий момент способом выбора методики выполнения простатэктомии с нервосберегающей техникой является робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РРПЭ). Робот-ассистированная простатэктомия является более простой в техническом исполнении в сравнении с открытыми и чисто лапароскопическими пособиями. Это обусловлено многими факторами, основными из которых являются: высокая степень свободы движений роботических инструментов, высоко качественное оптическое 3-D изображение, эффект присутствия, комфортное пребывание хирурга в удалении от пациента за консолью. Благодаря перечисленному выше нервосберегающие методики при роботической ассистенции сопровождаются сравнительно лучшим функциональным результатом. В частности более прецизионное сохранение сосудисто-нервных пучков позволяет добиться большего процента возврата эректильной функции, а сохранение связочно-фасциального поддерживающего каркаса нижних мочевых путей позволяет добиваться немедленного удержания мочи.

Известен (RU, патент 2171634, опубл. 110.08.2001) способ простатэктомии, включающий вскрытие мочевого пузыря поперечным разрезом, отсечение шейки мочевого пузыря с предстательной железой, удаление семенных пузырьков, тазовых лимфоузлов и парапростатической клетчатки, устранение дефекта уретры и шейки мочевого пузыря, причем при устранении дефекта в уретру вводят эластичный катетер Фоли, затем прошивают кетгутовые лигатуры через мышцы диафрагмы таза, ушивают рану мочевого пузыря поперечно справа и слева до проекции уретры, после этого лигатуры, ранее прошитые через мышцы диафрагмы таза, прошивают через всю толщину стенки мочевого пузыря и поэтапно завязывают их концы, подтягивая нижний край мочевого пузыря к диафрагме таза.

Недостатком известного способа следует признать повреждение опорно-вязочного аппарата нижних мочевых путей при доступе к предстательной железе, что по сопровождается высокой степенью недержания мочи после операции. Кроме того, не указано сохранение сосудисто-нервных пучков, в результате чего вероятность возвращения эрекции крайне низка.

Известен (RU, патент 2305505, опубл. 10.09.2007) способ радикального хирургического лечения локального рака предстательной железы. Согласно известному способу предварительно определяют тип телосложения пациента путем проведения антропометрического исследования и при установлении у него мезоморфного или брахиморфного типа телосложения выполняют промежностную радикальную простатэктомию и тазовую лимфаденэктомию из одного промежностного доступа, вначале проводят радикальную простатэктомию, для чего в мочевой пузырь вводят длинный ретрактор, чрезсфинктерным доступом производят U-образный разрез промежности, пересекают ее сухожильный центр, выделяют стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, предстательную железу выводят в рану, отсепаровывают стенку прямой кишки, обнажают поверхность фасции Денонвилье и после ее рассечения выделяют боковые поверхности предстательной железы, в области уретрально-предстательной зоны вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию до проксимального отдела мембранной части уретры, производят ее выделение, ретрактор удаляют, а проксимальную часть уретры пересекают, после чего в полось мочевого пузыря вводят устройство для тракции и мобилизации предстательной железы, содержащее рукоятку с установленными в ней тремя стержнями, рабочие концы которых выполнены в виде лопастей, а два боковых стержня снабжены ручками, с помощью которых лопасти раздвигают так, чтобы они плотно соприкасались с основанием предстательной железы, захватывая ее, держась за рукоятку, железу подтягивают, повторяя манипуляцию до полной мобилизации боковых долей, после мобилизации дорсальной поверхности железы и обнажения основания семенных пузырьков и семявыводящих протоков производят их выделение и мобилизацию, пересекают шейку мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой, полностью выделенную предстательную железу с семенными пузырьками удаляют, после этого проводят лимфаденэктомию, начиная с правой стороны, мышцы промежности отводят в сторону, правую половину эндопельвикальной фасции отсепаровывают, при входе в полость малого таза под визуальным контролем производят ее диссекцию, выделяют прилегающую к ней часть запирательного нерва, которую отводят латерально, далее под визуальным контролем производят отсепаровку жировой клетчатки малого таза, прилегающей к запирательной ямке, обнажают и выделяют ее отдельные элементы в определенной последовательности: вначале запирательный нерв, затем наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию, запирательный нерв отводят в сторону несколько латеральное, после этого последовательно выделяют и удаляют лимфатические узлы: вначале по ходу наружных подвздошных сосудов, затем - в области запирательной ямки, аналогичным образом производят лимфодиссекцию наружных подвздошных лимфатических узлов с левой стороны, после чего выполняют завершающие этапы операции - формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрошеечного анастомоза.

Недостатком известного способа следует признать необходимость проведения разреза для доступа к предстательной железе, техническое неудобство хирургического исполнения, длительная кривая обучения, наличие сравнительно высоких рисков ранения прямой кишки, отсутствие необходимого качественного изображения для проведения прецизионного сохранения функциональных элементов, окружающих простату, в связи с чем данная операция сопровождается высокой частотой импотенции и сравнительно высоким риском послеоперационной инконтиненции.

Наиболее близким аналогом разработанного способа можно признать робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП). (В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков. Источник: https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/robot-assistirovannaya-radikalnaya-prostatektomiya-v-lechenii-raka-predstatelnoy-zhelezy/). Согласно известного способа для адекватного обзора полости таза и ориентации инструментов пациента помещают в литотомическую позицию в положении Тренделенбурга. Консоль пациента системы daVinci S располагают между ног пациента. При этом происходит перемещение кишечника кверху, освобождается тем самым доступ к простате, обеспечиваются хорошая видимость и правильная ориентация инструментов. Для наложения пневмоперитонеума рекомендовано использовать иглу Вереша, проведенную в брюшную полость через разрез, выполненный непосредственно над пупком по средней линии. Правильность расположения иглы проверяют с использованием изотонического раствора натрия хлорида. При расположении инструмента в брюшной полости капля раствора, помещенная на проксимальный конец иглы, исчезает в просвете инструмента. После создания пневмоперитонеума устанавливают шесть лапароскопических портов (три роботизированных, два диаметром 12 мм и один - 5 мм). Первый порт 12 мм для камеры устанавливают через разрез над пупком по срединной линии в зоне проведения иглы Вереша. Схема расположения троакаров при робот-ассистированной радикальной простатэктомии: 1 - порт ассистента 5 мм; 2 - порт ассистента 12 мм; 3, 5 и 6 - роботические многоразовые троакары 8 мм; 4 - порт для проведения оптики 12 мм Следующие пять портов устанавливают под контролем зрения. Два роботизированных порта устанавливают по среднеключичной линии справа и слева на расстоянии 9 см от первого порта, формируя таким образом равнобедренный треугольник. Третий роботизированный порт устанавливают по передней подмышечной линии слева на расстоянии ладони между установленным портом и гребнем подвздошной кости. Далее устанавливают порты 5 и 12 мм по передней подмышечной линии справа для ассистента. Ассистент обеспечивает работу аспиратора и введение шовного материала через порт 12 мм в нижнем квадранте живота, при этом применяют как экстраперитонеальный доступ, так и интраперитонеальный.. Проводят вскрытие брюшины в нижней части брюшной стенки в латеральном направлении через медиальные пупочные связки и отклонение медиально сразу же дистальнее семявыносящих протоков. Внутритазовую фасцию рассекают острым путем. Диссекцию проводят в медиальном направлении до уровня лонно-простатических связок. Продолжение диссекции в этой области и наложение швов на дорсальный венозный комплекс (ДВК) проводят несколько позже. Проводят диссекцию шейки мочевого пузыря. После вскрытия передней стенки мочевого пузыря визуализируют заднюю стенку и треугольник. В некоторых вариантах реализации способа крупная средняя доля простаты может быть захвачена четвертым манипулятором и подтянута кверху для визуализации задней поверхности шейки мочевого пузыря. Для пересечения шейки пузыря желательно использовать монополярные ножницы, так как это обеспечивает полный гемостаз без обугливания ткани. При рассечении шейки мочевого пузыря желательно выполнять разрез проксимальнее. Если просвет шейки слишком широкий, его ушивают в виде «теннисной ракетки» или «конфеты». Проводят диссекцию семенных пузырьков. Обычно применяемая техника Монсури для выделения семенных пузырьков включает разрез брюшины в дугласовом кармане и идентификацию семенных пузырьков из этого доступа. Важным анатомическим ориентиром является продольный мышечный слой, проходящий от задней поверхности детрузора до основания простаты. Этот слой разделяют острым путем, после чего визуализируют переднюю поверхность семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Семявыносящий проток захватывают, мобилизуют в проксимальном направлении на протяжении и пересекают.Дистальный конец семявыносящего протока захватывают с использованием четвертого манипулятора, в то время как левый манипулятор захватывает проксимальный отдел протока для облегчения диссекции семенного пузырька. Расположение сосудисто-нервного пучка (СНП) у основания простаты и рядом с семенными пузырьками вариабельно. Как правило, семенной пузырек удаляется полностью. Затем проводят мобилизацию прямой кишки. При антеградной методике, которая используется при РАРП, мобилизация прямокишечного слоя - следующий хирургический шаг после завершения диссекции семенных пузырьков. Семенные пузырьки подтягивают кпереди с использованием четвертого манипулятора, чтобы обнажить фасцию Денонвилье (ФД). Важным выступает полное пересечение этой фасции острым путем. После рассечения ФД сразу же визуализируют параректальную жировую клетчатку. Проводят мобилизацию прямой кишки от задней поверхности простаты в дистальном направлении и латерально, насколько позволяет обзор. Полная мобилизация прямой кишки до уровня верхушки простаты, таким образом, позволяет избежать повреждения прямой кишки при пересечении уретры. Затем осуществляют любым известным методом лигирование сосудистых ножек простаты с последующей диссекцией сосудисто-нервного пучка Диссекцию начинаютя вдоль латеральной поверхности простаты в средней ее части. Затем диссекцию продолжают в дистальном направлении, к верхушке простаты, чтобы мобилизовать пучок полностью в этом месте. Визуализация пучка рядом с простатической ножкой затруднена, но при пересечении ножек, как описано выше, СНП отходят от поверхности простаты в заднелатеральном направлении. Большинство мелких кровеносных сосудов не требуют специфических гемостатических манипуляций во время диссекции. Обычно хватает периодического использования отсоса для очищения операционного поля. Более крупные сосуды подвергаются точечной коагуляции или лигированию. Клипсы маленького размера используют для гемостаза при кровотечении из более крупных сосудов, отходящих от СНП к простате. Пучок полностью мобилизуют от заднелатеральной поверхности простаты, после чего простата остается фиксированной только лоннопростатическими связками, ДВК и уретрой. Проводят выделение верхушки предстательной железы (апикальная диссекция) и лигирование дорсального венозного комплекса. Одним из ключевых этапов при РАРП выступает апикальная диссекция. Этот момент очень важен, так как качественная апикальная диссекция снижает риск НМ и ЭД в послеоперационном периоде, кроме того, верхушка простаты стала наиболее частым местом локализации ПХК. РАРП обычно обеспечивает отличную визуализацию верхушки простаты. Применяют различные методики лигирования ДВК. Предпочтительно использовать тщательное наложение гемостатического шва, как и при открытой хирургии, Лонно-простатические связки частично пересекают, чтобы лучше визуализировать верхушку простаты. Успех этого этапа во многом зависит от правильного выбора размера и вида шовного материала. При этом желательно использовать восьмиобразные швы монокрилом 0 на игле 1/2 31 мм. Завязывают такой шовный материал скользящим затягивающимся узлом. При этом более предпочтительно использование короткой нити, длиной не более 14 см. При попытке оставить протяженный участок ДВК имеется риск повреждения верхушки простаты. Поэтому важно пересекать ДВК рядом с наложенной лигатурой. При дислокации шов может быть легко наложен повторно. Установлено, что диссекция правой и левой боковых поверхностей простаты способствует идентификации уретры, и теперь это используют как при открытой хирургии, так и при РАРП. В результате прогрессивной диссекции простата остается прикрепленной только к уретре, которая затем пересекается на расстоянии 0,5 см от верхушки простаты. Простату после этого помещают в лапароскопический контейнер. Пузырно-уретральный анастомоз Формирование уретровезикального анастомоза является важнейшим этапом РПЭ. Для его выполнения используют нить, длина которой может быть различной и зависит от диаметра и сохранности шейки мочевого пузыря. Применение шва «госсо» представляется весьма перспективным и полезным для облегчения выполнения данного этапа операции. Данная техника была предложена в 2007 г. Francesco Rocco и Bernardo Rocco для функциональной и анатомической реконструкции рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при выполнении открытой радикальной простатэктомии. Посредством этого шва авторы соединяли фиброзную ткань задней полуокружности сфинктера с ФД на задней стенке мочевого пузыря, отступя 1-2 см от шейки. При выполнении данного технического элемента авторы отметили уменьшение пациентов с НМ в послеоперационном периоде. Большинство специалистов начинают формирование анастомоза с 6 ч условного циферблата, что является технически сложно исполнимым. Однако оптимальной точкой начала выполнения анастомоза являются 4 ч условного циферблата. Анастомоз завершается симметричным прошиванием тканей до отметки 12 ч, после чего иглы отсекают и нити связывают между собой. Затем в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, страховой дренаж помещают через один из портов ассистента в нижнем правом квадранте живота. Простату в лапароскопическом контейнере удаляют в зоне проведения оптического троакара.

Недостатком известного способа следует признать повреждение опорно-связочного аппарата мочевых путей при доступе к предстательной железе, что сопровождается высокой степенью недержания мочи после операции. Кроме того, не указано сохранение сосудисто-нервных пучков, в результате чего вероятность возвращения эрекции крайне низка.

Техническая проблема, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в расширении методов хирургического лечения рака предстательной железы с улучшением функциональных результатов операции.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в сохранении опорно-связочного аппарата малого таза мужчин, а так же сохранение элементов пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса («veil Aphrodities» вуаль Афродиты), принимающих активное участие в механизмах удержания мочи и содержащего часть эректильных нервов.) и, как следствие, более высокую вероятность восстановления эрекции и адекватного удержания мочи.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ проведения фасцио- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии. При реализации разработанного способа устанавливают катетер Фоли в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, готовят операционное поле для лапароскопии, проводят разрез параумбиликальной области, выполняют рассечение брюшины, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают дополнительные троакары 8 мм и троакар 12 мм по единой линии на 4 см ниже первого троакара, совмещают роботическую систему и установленные троакары, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию таза, висцеральную тазовую фасцию, покрывающую простату, шейку мочевого пузыря, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок непосредственно в зоне шейки мочевого пузыря, затем - переднюю поверхность шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фоли. Извлекают катетер Фоли через разрез на передней стенке шейки мочевого пузыря, фиксируют к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников и основания предстательной железы проводят рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, выделяют основание предстательной железы, семенные пузырьки, семявыносяще протоки, выполняют тракцию предстательной железы кпереди, с отведением ее от прямой кишки, проводят интерфасциальную мобилизацию, выполняют

последовательную мобилизацию предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций начиная с ее задней поверхности, отделение предстательной железы от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее заднебоковых поверхностей. Выполняют последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности предстательной железы с мобилизацией задней поверхности ректоуретральной мышцы и уретры. Выполняют тракцию граспером предстательной железы краниально с рассечением висцеральной тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность простаты максимально краниально, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса, принимающих активное участие в механизмах удержания мочи и содержащего часть эректильных нервов. Мобилизуют предстательную железу и фиксируют ее исключительно на мочеиспускателном канале и подлежащей ректоуретральной мышце, проводят пересечение мочеиспускательного канала максимально близко к верхушке простаты с пересечением ректоуретральной мышцы, выполняют простатвезикулэктомию, накладывают шов по Рокко нитью V-loc2-3/0, усиливая заднюю поддержку уретры. Формируют анастомоз непрерывном швом ниткой V-loc с двумя иглами 3/0, в мочевой пузырь проводят катетер Фоли, проверяют герметичность анастомоза. Восстанавливают рассеченные ранее пубо-везикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации покрывающей ранее простату, осуществляя переднюю поддержку уретры. Дренируют малый таз через разрез ранее установленного троакара, последовательно удаляют троакары, удаляют простату вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоков через расширенный параумбиликальный разрез, выполняют послойное ушивание ран с нанесением асептической наклейки.

Разработанный способ реализуют следующим образом. Установка катетера Фоли в мочевой пузырь, раздувание баллончика катетера 20 мл физиологического раствора. После обработки операционное поле укрыто стерильным бельем для лапароскопии. Произведен разрез параумбиликальной области до 12 мм. Выполнено рассечение брюшины. В брюшную полость введен троакар №12 Ch для оптического телескопа, создан карбоксиперитонеум. При лапароскопии видимых патологических изменений органов брюшной полости нет. Установлены 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм по единой линии на 4 см ниже первого троакара. Произведено совмещение роботической системы PatientCart и установленных троакаров. Введение роботических инструментов (граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд) в брюшную полость. По передней полуокружности рассечена париетальная брюшина, покрывающая органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого. Мобилизована передняя поверхность мочевого пузыря, париетальная эндопельвикальная фасция предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки. Определение границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проведено рассечение пубовезикальных связок, средней стенки шейки мочевого пузыря, визуализация катетера Фоли. Извлечение катетера Фоли через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксация его граспером к передней брюшной стенке. Под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы выполнено рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности.

Выделение основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков с использованием монополярных ножниц, биполярного диссектора Мэриленд.

Тракция предстательной железы кпереди при помощи граспера, отведение ее от прямой кишки. Разделение листков фасции Денонвилье (интерфасциальная мобилизация). Последовательная мобилизация предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности. Мобилизация задней поверхности простаты, отделение предстательной железы от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей.

Сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе коагулируются монополярными изогнутыми ножницами в щадящих режимах. Последовательная мобилизация боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты тупым путем (стрипинг). Мобилизация задней поверхности ректо-уретральной мышцы и уретры.

Тракция граспером предстательной железы краниально. Рассечение висцеральной тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность простаты максимально краниально, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса («veilAphrodities» вуаль Афродиты), принимающих активное участие в механизмах удержания мочи и содержащего часть эректильных нервов. Простата мобилизована и фиксирована исключительно на мочеиспускателном канале и подлежащей ректоуретральной мышце. Пересечение мочеиспускательного канала максимально близко к верхушке простаты, пересечение ректоуретральной мышцы.

Простатвезикулэктомия. Формирование анастомоза непрерывном швом нитью V-loc с двумя иглами 3/0. В мочевой пузырь проведен катетер Фоли №20. Проверка герметичности анастомоза путем наполнения мочевого пузыря 150 мл физ. раствора - анастомоз герметичен. Контроль гемостаза - кровотечения нет. Восстановление рассеченных ранее пубо-везикальных связок и элементов висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату (передняя поддержка уретры). Дренирование малого таза силиконовой трубкой через разрез 8 мм порта слева. Последовательное удаление троакаров - признаков кровотечения из отверстий троакаров нет. Простата вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоками удалены в пластиковом резервуаре Endobag через расширенный параумбиликальный разрез. Гемостаз по ходу операции, в том числе при десуфляции. Кровотечения нет. Послойное ушивание ран. Асептическая наклейка. Разработанный способ будет иллюстрирован примером реализации.

Пациент А. 59 лет. ЖАЛОБЫ: на учащенное мочеиспускание, ночью до 1-2 раз.

ANAMNESIS MORBI.

При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 7,07 нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение №19400-14: высокодифференцированная аденокарцинома 3+3=6 Глисон; поражены 2 биоптата от 30 до 50%.

По данным MPT определяется очаг 1.1 см в правой доле транзиторной зоны. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Госпитализирован для оперативного лечения.

Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: с четкими, ровными контурами, объемом 45 см³, с единичными гиперэхогенными включениями. При ЦДК кровоток распределен равномерно. Пациент подан в операционную, уложен на операционный стол в положении тренделенбурга, под бедра, плечи подложены силиконовые подкладки с целью предупреждения компрессии тканей, руки и ноги фиксированы к столу ремнями. Под эндотрахеальным наркозом выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасцио- и нервосберегающей техникой по разработанному способу. Операция окончена, удаленная предстательная железа с семенными пузырьками отправлена на гистологическое исследование. Пациент переведен в реанимацию на одни сутки для предупреждения ранних осложнений и активного наблюдения. П/о период протекал гладко. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Страховой дренаж удален на 1-е сутки п/о периода. На 8-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата в области анастомоза не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция (сразу после удаления уретрального катетера).

Способ проведения фасции- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии, характеризующийся тем, что устанавливают катетер Фоли в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, готовят операционное поле для лапароскопии, проводят разрез параумбиликальной области, выполняют рассечение брюшины, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают дополнительный троакар 8 мм и троакар 12 мм по единой линии ниже первого троакара, совмещают роботическую систему и установленные троакары, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию таза, висцеральную тазовую фасцию, покрывающую простату, шейку мочевого пузыря, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок непосредственно в зоне шейки мочевого пузыря, затем рассекают переднюю поверхность шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фоли, извлекают катер Фоли через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы проводят рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, выделяют основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, выполняют тракцию предстательной железы кпереди, с отведением ее от прямой кишки, проводят интерфасциальную мобилизацию, проводят последовательную мобилизацию предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности с последующей мобилизацией задней поверхности простаты, отделением предстательной железы от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей, сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе, коагулируют или клипируют клипсами размера ML, проводят последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты с мобилизацией задней поверхности ректоуретральной мышцы и уретры, выполняют тракцию граспером предстательной железы краниально с рассечением висцеральной тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность простаты максимально краниально, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса, принимающие активное участие в механизмах удержания мочи и содержащие часть эректильных нервов, мобилизуют предстательную железу и фиксируют ее исключительно на мочеиспускательном канале и подлежащей ректоуретральной мышце, проводят пересечение мочеиспускательного канала максимально близко к верхушке простаты с пересечением ректоуретральной мышцы, выполняют простатвезикулэктомию, накладывают шов по Рокку нитью V-loc2-3/0, усиливая заднюю поддержку уретры, формируют анастомоз непрерывным швом ниткой V-loc с двумя иглами 3/0, в мочевой пузырь проводят катетер Фоли, проверяют герметичность анастомоза, восстанавливают рассеченные ранее пубовезикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату, осуществляя переднюю поддержку уретры, дренируют малый таз через разрез, последовательно удаляют троакары, удаляют простату вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоков через расширенный параумбиликальный разрез, выполняют послойное ушивание ран с нанесением асептической наклейки.