Способ прекондиционирования почек в сердечно-сосудистой хирургии

Авторы патента:

A61B17/00 - Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты (A61B 18/00 имеет преимущество; контрацептивы, пессарии или аппликаторы для них A61F 6/00; глазная хирургия A61F 9/007, хирургия уха A61F 11/00)

Владельцы патента RU 2712015:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" (Томский НИМЦ) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к технологиям органопротекции при кардиохирургических вмешательствах. Сразу после интубации трахеи в течение 20 минут осуществляют компрессию передней брюшной стенки либо до снижения давления спланхнической перфузии, определяемой как разница между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением до 40 мм рт.ст., либо до повышения внутрибрюшного давления до 15 мм рт.ст. После этого переходят к хирургическому этапу операции. Способ позволяет проводить прекондиционирования почек в сердечно-сосудистой хирургии с отсутствием ограничений к применению, минимальными техническими требованиями, а также обеспечивает снижение частоты острого почечного повреждения у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения за счет оптимальной методики прекондиционирования почек. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к технологиям органопротекции при кардиохирургических вмешательствах.

Острое почечное повреждение (ОПП) является распространенным и серьезным осложнением после кардиохирургических вмешательств, сопровождающихся искусственным кровообращением. По данным различных авторов, в послеоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах ОПП различной степени тяжести развивается у 30%, а по данным некоторых исследователей до 52% пациентов, из которых 2% требуют проведения заместительной почечной терапии [1, 2]. Развитие ОПП даже легкой степени независимо ассоциировано с высоким риском инфекционных осложнений, увеличением заболеваемости и смертности в кардиохирургической когорте больных [3]. Кроме того, 64% пациентов, у которых развивается ОПП, требующее заместительной почечной терапии, остаются зависимыми от диализа, что приводит к значительному долгосрочному росту затрат на лечение с соответствующим снижением качества жизни, при этом 1 летняя выживаемость этих больных не превышает 10% [3]. Манифест ОПП в раннем послеоперационном периоде связан с 19 кратным увеличением краткосрочной летальности и ассоциирован с формированием хронической болезни почек [4]. В некоторых исследованиях 30-дневная летальность, связанная с развитием ОПП, достигает 60%, но, вероятно, в среднем колеблется от 15 до 30% и зависит от подходов к оценке ОПП в послеоперационном периоде. Некоторые исследования указывают на 4 кратное увеличение летальности в отдаленном периоде у пациентов с верифицированным ОПП после вмешательств на сердце [4].

Патофизиология ОПП, ассоциированного с кардиохирургическим вмешательством, многофакторная и включает как минимум шесть взаимосвязанных механизмов: активацию нейроэндокринного и метаболического ответа на операционный стресс, ишемически-реперфузионное повреждение, системное и органное воспаление, оксидативный стресс, ИК-индуцированный внутрисосудистый гемолиз и пигментную нефропатию, а также микроэмболизацию [1-4]. При этом формируется патофизиологический субстрат ОПП, представленный взаимодополняющими и потенцирующими микроциркуляторным и тубулярным компонентами. Ишемически-реперфузионное повреждение представляет ключевое событие в инициации и прогрессировании ОПП.

Для предупреждения почечных компликаций крайне важным является использование технологий защиты почек, в частности феномена прекондиционирования. Суть феномена сводится к применению коротких циклов сублетального повреждения, что способствует формированию ренопротективного фенотипа с максимальной реализацией эндогенных защитных механизмов перед агрессивными периоперационными повреждающими факторами, в частности ишемией-реперфузией. Одним из самых распространенных вариантов индуцированной адаптации почек является ишемическое прекондиционирование [5].

Известен способ ишемического прекондиционирования почек, при котором в течение 15 минут моделируется тепловая ишемия почек путем пережатия почечных артерий с последующей реперфузией [6].

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является необходимость прямого хирургического доступа к органам забрюшинного пространства, что возможно исключительно в трансплантологии при вмешательствах ортотопической пересадки почек. Учитывая особенности операционного доступа, воспроизведение данного способа прекондиционирования почек в повседневной клинической практике в сердечнососудистой хирургии невозможно.

Задачей изобретения является создание способа, позволяющего проводить прекондиционирование почек в сердечно-сосудистой хирургии с отсутствием ограничений к применению, минимальными техническими требованиями и финансовыми затратами.

Поставленная задача решается компрессией передней брюшной стенки сразу после интубации трахеи либо до снижения давления спланхнической перфузии (разница между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением) до 40 мм рт. ст., либо до повышения внутрибрюшного давления (ВБД) до 15 мм рт. ст. в течение 20 минут. После этого переходят к хирургическому этапу операции. Данный метод прост, не требует специальной аппаратуры и позволяет осуществлять прекондиционирование почек в сердечно-сосудистой хирургии.

Предлагаемый способ является моделью индуцированной внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). Почки являются наиболее чувствительным к ВБГ органами, первые симптомы почечной дисфункции наблюдаются при ВБД равном 10 мм рт. ст., манифестируя снижением диуреза. Причиной этому служит уменьшение трансгломерулярного градиента давлений и снижения скорости клубочковой фильтрации на фоне снижения давления спланхнической перфузии и высокого венозного давления. [7]. Повышение почечного сосудистого сопротивления и механического сдавливания вен и паренхимы почек, на фоне повышенных цифр ВБД приводит к почечной мальперфузии. Таким образом, предлагаемый способ является клиническим эквивалентом прямого ишемического прекондиционирования почек за счет моделирования сублетального для почечной паренхимы эпизода ишемии-реперфузии.

Новым в предлагаемом изобретении является компрессия передней брюшной стенки и моделирование ВБГ для реализации ишемического прекондиционирования почек в сердечно-сосудистой хирургии.

Техническим результатом данного изобретения является снижения частоты острого почечного повреждения у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, что приводит к снижению финансовых затрат на лечение и улучшению результатов кардиохирургических вмешательств.

Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.

Исходя из вышеизложенного, следует считать данное техническое решение соответствующим условиям патентоспособности: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом: сразу после интубации трахеи в течение 20 минут осуществляют компрессию передней брюшной стенки либо до снижения давления спланхнической перфузии (разница между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением) до 40 мм рт. ст., либо до повышения внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст. После этого переходят к хирургическому этапу операции.

Клинический пример №1

Пациентка С., 64 г; вес 90 кг; рост 174 см

Основной диагноз: Ревматическая болезнь сердца: сложный порок аортального клапана с преобладанием стеноза.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, дислипидемия.

Пациентке планировалось протезирование аортального клапана в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии «Кустодиолом» на фоне комбинированной анестезии и ИВЛ. При поступлении в операционную АД-165/99 (88) мм рт. ст, выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ. Пациентке в течение 20 минут выполнялась компрессия передней брюшной стенки до достижения ВБД=15 мм рт. ст., при этом давление спланхнической перфузии составляло 73 мм рт. ст.(88-15). Пациентке выполнено протезирование митрального клапана в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии «Кустодиолом» на фоне комбинированной анестезии и ИВЛ. Продолжительность искусственного кровообращения составила 118 мин, время тотальной ишемии миокарда 76 мин. В раннем послеоперационном периоде пациентка не требовала массивных доз инотропной поддержки. С целью коррекции анемии и восполнения дефицита факторов свертывания была проведена трансфузия в совокупности 280 мл одногрупной эритроцитарной массы, 600 мл одногрупной свежезамороженной плазмы. На протяжении первых 48 часов кумулятивная инфузионная нагрузка составила 6500 мл, диурез составил 6700 мл, объем дренажных потерь 320 мл, расчетные перспирационные потери-200 мл. Средний гемоглобин составил 92 г/л. Не потребовалось проведение продленной ИВЛ, пациентка была экстубирована через 6 часов после поступления в отделение реанимации. Время нахождения в отделении реанимации составило 2 суток. На протяжении 7 суток послеоперационного периода у пациентки не было верифицировано острое почечное повреждение, согласно критериям KDIGO [8].

Клинический пример №2

Пациент Ж., 66 лет; вес 90 кг; рост 186 см

Основной диагноз: Критический стеноз митрального клапана НК1ФК2(NYHA)

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, ремиссия.

Пациенту планировалось протезирование митрального клапана в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии «Кустодиолом» на фоне комбинированной анестезии и ИВЛ. При поступлении в операционную АД-85/39 (48) мм рт. ст, выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ. Пациенту в течение 20 минут выполнялась компрессия передней брюшной стенки до достижения давления спланхнической перфузии 40 мм рт. ст. (48-8), при этом ВБД составило 8 мм рт. ст., при этом. Пациенту выполнена операция протезирования митрального клапана в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии «Кустодиолом» на фоне комбинированной анестезии и ИВЛ. Продолжительность искусственного кровообращения составила 84 мин, время тотальной ишемии миокарда 50 мин. В раннем послеоперационном периоде пациентка требовал прессорную поддержку в течение 12 ч: норадреналин 0,4 мкг/кг/мин. С целью коррекции анемии и восполнения дефицита факторов свертывания была проведена трансфузия в совокупности 260 мл одногрупной эритроцитарной массы, 1000 мл одногрупной свежезамороженной плазмы. На протяжении первых 48 часов кумулятивная инфузионная нагрузка составила 7000 мл, диурез составил 6800 мл, объем дренажных потерь 250 мл, расчетные перспирационные потери-250 мл. Средний гемоглобин составил 94 г/л. Не потребовалось проведение продленной ИВЛ, пациент был экстубирован через 4 часа после поступления в отделение реанимации. Время нахождения в отделении реанимации составило 1,8 суток. На протяжении 7 суток послеоперационного периода у пациента не было верифицировано острое почечное повреждение, согласно критериям KDIGO [8].

Предлагаемый авторами способ апробирован у 21 пациента и позволяет проводить ишемическое прекондиционирование и снижать частоту острого почечного повреждения почек в сердечно-сосудистой хирургии, с отсутствием ограничений к применению, минимальными техническими требованиями и финансовыми затратами, что приводит к снижению финансовых затрат на лечение и улучшению результатов кардиохирургических вмешательств.

Список использованной литературы:

1. Zeng X, McMahon GM, Brunelli SM, et al: Incidence, outcomes, and comparisons across definitions of AKI in hospitalized individuals. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:12-20. https://doi.org/10.2215/CJN.02730313.

2. Hobson CE, Yavas S, Segal MS, et al: Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation 2009; 119:2444-2453. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.800011.

3. Lok CE, Austin PC, Wang H, et al: Impact of renal insufficiency on short- and long-term outcomes after cardiac surgery. Am Heart J 2004; 148:430-438. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2003.12.042.

4. Garwood S: Cardiac surgery-associated acute renal injury: new paradigms and innovative therapies. J Cardiothorac and Vase Anesth 2010; 24:990-1001. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2010.05.010.

5. Bonventre J. V. Kidney ischemic preconditioning // Current opinion in nephrology and hypertension. - 2002. - Т. 11. - №. 1. - C. 43-48.

6. Torras J. et al. Promising effects of ischemic preconditioning in renal transplantation // Kidney international. - 2002. - T. 61. - №. 6. - C. 2218-2227.

7. Копылова, Ю.В. Профилактика и лечение острого повреждения почек при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением и трансплантации сердца / Ю.В. Копылова, Я.Л. Поз, А.Г. Строков и др. // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - №12(2). - С. 92-99.

8. Disease K: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2:1-126.

Способ прекондиционирования почек в сердечно-сосудистой хирургии, заключающийся в ишемическом прекондиционировании, отличающийся тем, что для этого сразу после интубации трахеи в течение 20 минут осуществляют компрессию передней брюшной стенки либо до снижения давления спланхнической перфузии, определяемой как разница между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением до 40 мм рт.ст., либо до повышения внутрибрюшного давления до 15 мм рт.ст., а после этого переходят к хирургическому этапу операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава.

Способ артродеза коленного сустава при глубокой периэндопротезной инфекции с применением интрамедуллярного армированного антибактериального цементного имплантата // 2711977

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для артродеза коленного сустава в условиях глубокой периэндопротезной инфекции.

Способ пластики лобной пазухи после субфронтального доступа // 2711651

Изобретение относится к медицине. Производят обработку образовавшихся двух частей лобной пазухи в основной кости и костном лоскуте антисептическим средством.

Способ лечения кистоза придатка яичка // 2711622

Изобретение относится к медицине и медицинской техники, а именно к андрологии, и может быть использовано для лечения кистоза придатка яичка. Удаление кисты осуществляют аппликацией охлажденного в жидком азоте с контактными элементами инструмента из проницаемо-пористого никелида титана на место проекции тела кисты на поверхность мошонки с 15-40-секундной экспозицией и двух-трехкратным циклированием, причем указанные действия осуществляют неоднократно с перерывами между ними, определяемыми репарацией поврежденной ткани мошонки, до полного исчезновения кисты.

Устройство для фиксации позвоночных сегментов // 2711612

Изобретение относится к медицине. Устройство для фиксации позвоночных сегментов включает пластину (1) и винты (7).

Устройство кровоостанавливающее (варианты) // 2711562

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к вариантам устройств кровоостанавливающих. В первом варианте устройство включает жгут и пряжку в виде рамки, имеющую две продолины, две поперечины и перекладину и, как минимум, один выступ.

Приводные конструкции для хирургических инструментов с возможностью шарнирного поворота // 2711421

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим сшивающим и режущим инструментам. Вал в сборе для хирургического инструмента, содержащего подвижный приводной элемент, при этом вал в сборе содержит цапфу в сборе, хирургический концевой эффектор, проксимальный пусковой элемент, промежуточный пусковой элемент, дистальный пусковой элемент, привод для шарнирного поворота и систему сцепления.

Способ выбора метода миомэктомии с помощью утерометрической балльной шкалы s.n.a.l.t.а. // 2711297

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии, и используется для выбора метода миомэктомии с помощью утерометрической балльной шкалы S.N.A.L.T.А.

Способ лечения лимфангиом // 2711257

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения лимфангиом мягких тканей у детей. Для этого используют видеоэндоскопическое оборудование.

Способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при его туберкулезном поражении // 2711110

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Выполняют иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки.

Способ закрепления ткани или соответствующего протеза в отверстии, выполненном в кости человека или животного, и предназначенное для способа крепежное средство // 2712021

Группа изобретений относится к медицине. Способ закрепления ткани или соответствующего протеза в отверстии, выполненном в кости человека или животного, предусматривает этапы: обеспечение наличия крепежного средства (3) и по меньшей мере одного анкерного фиксатора (6), содержащего плавкий материал; выполнение отверстия (2) в кости человека или животного, причем отверстие (2) содержит по меньшей мере один вход на поверхности кости и внутреннюю стенку и имеет размеры, соответствующие устанавливаемому в отверстии крепежному средству (3); запрессовка ткани или протеза в отверстии (2) путем размещения указанной ткани или протеза в отверстии (2) и прижатия к первому участку внутренней стенки путем введения крепежного средства (3) с усилием в отверстие или путем расширения крепежного средства в отверстии; одновременная передача энергии в плавкий материал анкерного фиксатора (6) и продвижение анкерного фиксатора (6) относительно крепежного средства (3) для расплавления по меньшей мере части плавкого материала вблизи второго участка, отличного от первого участка внутренней стенки, и обеспечение его контакта с упомянутым вторым участком стенки; выдержка расплавленного материала для затвердевания в контакте со вторым участком стенки. Крепежное средство для закрепления ткани или протеза в отверстии (2), выполненном в кости человека или животного, содержит: проксимальный торец, дистальный конец, ось крепежного средства, проходящую между проксимальным торцом и дистальным концом, и периферийную поверхность, проходящую вокруг указанной оси. Крепежное средство (3) дополнительно содержит по меньшей мере один первый участок, проходящий, по меньшей мере частично, вокруг оси крепежного средства, и по меньшей мере второй участок, отличный от указанного первого участка. Второй участок крепежного средства содержит второй прижимающий сектор для удержания закрепляемой ткани или подлежащего закреплению протеза в отверстии (2), выполненном в кости человека или животного. Первый участок крепежного средства предназначен для анкерной фиксации крепежного средства в отверстии (2), выполненном в кости человека или животного. Первый участок и второй участок пространственно отделены друг от друга, полностью независимы друг от друга и расположены на противоположных сторонах. Набор для осуществления способа содержит крепежное средство (3), по меньшей мере один анкерный фиксатор (6) и приспособление (13) для анкерной фиксации. Приспособление (13) для анкерной фиксации содержит дистальный конец, приспособленный для анкерного фиксатора (6) и выполненный с возможностью передачи энергии в анкерный фиксатор (6) и продвижения анкерного фиксатора (6) относительно крепежного средства (3). Изобретения обеспечивают улучшение стабильности фиксации при снижении риска механического повреждения закрепляемого трансплантата. 3 н. и 22 з.п. ф-лы, 45 ил.

Способ формирования антирефлюксного клапана на интерпонированном сегменте тощей кишки после гастрэктомии // 2712042

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выкраивают тонкокишечный сегмент длиной 25-30 см и перемещают в ложе удаленного желудка. Восстанавливают целостность тонкой кишки однорядным анастомозом конец в конец. Формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз. Клапан формируют на интерпонированном сегменте тонкой кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой путем рассечения серозно-мышечной оболочки до брыжеечного края в двух местах с последующим ушиванием серозно-мышечного участка кишки серо-серозными отдельными узловыми швами без мышечного слоя. На верхний и нижний край рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают отдельные узловые серо-серозные швы, погружая стенку кишки диссектором. Способ обеспечивает профилактику демпинг-синдрома и рефлюкса-эзофагита. 7 ил., 2 пр.

Способ еюногастропластики с формированием симметричного изоперистальтического резервуара // 2712064

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Пересекают тощую кишку с ее брыжейкой в двух местах на третьей паре кишечных артерий, формируя, таким образом, сегмент тощей кишки на питающей ножке длиной 40-45 см. Переводят сформированный сегмент тощей кишки на питающей ножке в ложе удаленного желудка позадиободочно через предварительно сформированное окно в мезаколон. Восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец». Разделяют сегмент тощей кишки на два симметричных фрагмента, при этом его брыжейку разобщают не полностью с сохранением сосудистой ножки. Из двух полученных фрагментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар путем формирования анастомоза «бок в бок» длиной не менее 10 см посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального фрагмента и дистальной части проксимального фрагмента с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом. Формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз. Способ позволяет уменьшить риск развития дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде при снижении риска интра и послеоперационных осложнений, связанных с некрозом кишечного сегмента. 2 пр., 6 ил.

Способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника // 2712066

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и хирургии. Способ заключается в выкраивании лоскута размерами 6×3 см на передней поверхности стенки мочевого пузыря. Создают антирефлюксный механизм анастомоза. Формируют тоннель на протяжении до 3 см в подслизистом слое выкроенного лоскута. Рассекают слизистую лоскута на протяжении суммарной длины, складывающейся из длины сечения спатулированного участка мочеточника и длины подслизистого тоннеля. Осуществляют препаровку краев рассеченной слизистой в боковых направлениях на 5 мм. В сформированное ложе укладывают спатулированный мочеточник. В дистальной области рассечения производят сшивание краев рассеченной слизистой лоскута с краями слизистой спатулированного мочеточника 5-6 швами по всей окружности атравматическим биодеградирующим шовным материалом. Погружают стенку мочеточника в рассеченный подслизистый тоннель и осуществляют его фиксацию к слизистой лоскута. Фиксацию мочеточника осуществляют либо путем сшивания краев рассеченной слизистой над мочеточником в случае соответствия его диаметра размерам сформированного ложа, либо путем непосредственного подшивания к стенкам сформированного ложа с максимально возможным покрытием мочеточника краями рассеченной слизистой в случае превышения диаметра мочеточника размеров сформированного ложа. Устанавливают стент в мочеточник и формируют трубчатую структуру из лоскута путем его сворачивания. Сшивают трубчатую структуру непрерывным атравматичным монокриловым швом. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника за счет сохранения целостности слизистой тоннеля и сохранения запирательного механизма, профилактирующего пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 2 з.п. ф-лы, 7 ил., 1 пр.