Способ определения показаний к экстренной операции релапаротомии при распространенном гнойном перитоните

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для определения необходимости повторной релапаротомии у больных с распространенным перитонитом. Проводят определение следующих признаков: не разрешающийся синдром энтеральной недостаточности (СЭН) в течение 72 ч после операции; органная дисфункция по шкале SOFA более 2 баллов в течение 48-72 ч после операции; абдоминальная боль и/или патологические симптомы спустя 48-72 ч после операции; интраабдоминальная гипертензия 20 и более мм рт.ст. спустя 48-72 ч после операции; инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства, каждому из 5 признаков присваивают 1 балл и если суммарное количество баллов в ходе обследования пациента составит 3 и более, то принимают решение о повторном экстренном оперативном вмешательстве. Способ позволяет объективно выбрать адекватную тактику ведения больного, что способствует снижению числа послеоперацонных осложнений и рецидивов. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, а именно к способу определения необходимости экстренной релапаротомии у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Распространенный перитонит (РП) в тяжелых случаях может иметь ряд послеоперационных осложнений, сопровождающиеся развитием абдоминального сепсиса и приводящий к летальному исходу. Абдоминальный сепсис может иметь более тяжелое течение по сравнению с другими формами ввиду уникальных анатомических, физиологических и микробиологических характеристик органов брюшной полости. В течении абдоминального сепсиса и тактике его лечения имеется ряд принципиальных особенностей: источник инфекции не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап ввиду обширности и многофокусности очага инфекции; синхронные и метахронные очаги инфекции, полимикробная природа возбудителей и мощный интоксикационный потенциал, быстрое развитие септического шока. Ранние послеоперационные осложнения чаще всего развиваются вследствие прогрессированния имевшегося воспалительного процесса в брюшной полости или же, к примеру, технических особенностей выполнения первой операции. Диагностика таких осложнений, в настоящее время затруднительна, в связи с атипичностью их проявления и отсутствием четких объективных критериев. При отсутствии ожидаемого эффекта от проводимой терапии в послеоперационном периоде, а также при появлении внутрибрюшных осложнений первичной операции, крайне важно обосновать необходимость выполнения релапаротомии в целях вторичной ревизии зоны оперативного вмешательства, повторной попытки устранения катастрофы в брюшной полости.

Стандартным способом определения необходимости релапаротомии у больных распространенным перитонитом в настоящее время является прогностический индекс релапаротомии (ПИР).

ПИР был предложен J.F. Pusajo et al. в 1993 году (журнал «Инфекции в хирургии» №3, 2007 г. С. 9; htt:/siar.ru/assets/files/t5n3.pdf) и состоит из балльной оценки:

- выполнение первой операции по экстренным показаниям - 3 балла,

- дыхательная недостаточность - 2 балла,

- почечная недостаточность - 2 балла,

- парез кишечника, спустя 72 часа после операции - 4 балла,

- боль в животе, спустя 48 часов после операции - 5 баллов,

- инфекционные осложнения в области операции - 8 баллов,

- нарушение сознания - 2 балла,

- патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции, - 6 баллов.

ПИР>20 баллов - абсолютное показание к релапаротомии.

Данный способ принят нами за прототип.

Недостатки определения необходимости релапаротомии у больных распространенным перитонитом при помощи ПИР: большая доля субъективизма. К примеру, боль в животе спустя 48 ч после операции - данный симптом может быть описан со слов пациента и обусловлен возможным развитием осложнений, но в то же время причиной для боли может являться неадекватное обезболивание. Так же в данном способе нет четко прописанных критериев недостаточности органов и систем, а также способов их определения, при этом не все системы организма такие как: печеночная, сердечно сосудистая, свертывающая система крови, подлежат анализу. Еще одним недостатком данного способа является отсутствие уточнения источника перитонита, в то время как наиболее тяжелое течение перитонита наблюдается чаще всего, если источником является толстая кишка.

Из существующего уровня техники известен способ определения необходимости релапаротомии у больных распространенным перитонитом с помощью балльной оценки тяжести полиорганной недостаточности, отличающийся тем, что у больного с явлениями полиорганной недостаточности определяют баллы шкалы SOFA в течение любых трех смежных суток в послеоперационном периоде и количество палочкоядерных лейкоцитов в крови на третьи сутки, выбранные для анализа, и при наличии 20% и более палочкоядерных лейкоцитов в сочетании с увеличением абсолютного прироста баллов шкалы SOFA третьих суток более чем на 100% по сравнению с абсолютным приростом вторых суток определяют необходимость проведения релапаротомии. (патент РФ №2532395, 2014)

Данный способ не лишен недостатков. Шкала SOFA отражает общее состояние организма и повышение баллов может быть связано с развитием сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, а также в связи с наступлением острых нарушений мозгового кровообращения, при этом повышенное количество палочкоядерных нейтрофилов может быть обусловлено развитием очагового воспаления не связанного с брюшной полостью, к примеру развитие пневмонии или же развитие воспалительного процесса как естественного ответа организма на оперативное вмешательство. Таким образом, повышение баллов по шкале SOFA и повышение палочкоядерных нейтрофилов может быть обусловлено не только развивающиеся катастрофой в брюшной полости но и проблемами не имеющих отношения к оперативному вмешательству.

Так же известен способ диагностики течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде, включающий: выполнение лапаротомии, измерение рН экссудата брюшной полости, отличающийся тем, что ежедневно забирают экссудат брюшной полости из дренажей брюшной полости и измеряют рН этого экссудата, при увеличении значения рН экссудата брюшной полости более чем на 0,2 диагностируют благоприятное течение перитонита, при уменьшении значения рН экссудата более чем на 0,2 диагностируют неблагоприятное течение перитонита и ставят показания к релапаротомии, при изменении значения рН экссудата на 0,2 и менее в любую сторону от первичного значения диагностируют неопределенное течение перитонита и повторно определяют значение рН экссудата на следующий день. (патент РФ №2695476, 2019).

Данный способ также имеет ряд недостатков. Во-первых, не во всех клиниках есть возможность технически измерять рН экссудата брюшной полости. Во-вторых, в послеоперационном периоде экссудат с брюшной полости берется через дренажи, установленные в полость. Однако с течением времени на стенках этих дренажей происходит обсеменение внутрибольничными микроорганизмами. Тем самым дренаж является дополнительным источником инфекции для брюшной полости и оказывать сдвиг рН в кислую среду. В-третьих, дренажи в брюшную полость устанавливаются на 2-3 сутки. Более длительный срок пребывания дренажей опасен развитием пролежней на петлях кишечника. Соответственно спустя 2-3 суток с момента операции дренажи должны убираться, тем самым теряется возможность для забора экссудата с брюшной полости.

Задача изобретения - определение объективных показаний к экстренной повторной релапаротомии у больных с распространенным гнойным перитонитом, при отсутствии явной положительной динамики в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что у больных с распространенным гнойным перитонитом, при отсутствии явной положительной динамики спустя 48-72 ч после первой операции, с помощью балльной оценки тяжести полиорганной недостаточности определяют показания к экстренной повторной релапаротомии. Для этого проводят определение следующих признаков:

1) не разрешающийся синдром энтеральной недостаточности (СЭН) в течение 72 ч после операции;

2) органная дисфункция по шкале SOFA более 2 баллов в течение 48-72 ч после операции;

3) абдоминальная боль и/или патологические симптомы спустя 48-72 ч после операции;

4) интроабдоминальная гипертензия 20 и более мм рт.ст. спустя 48-72 ч после операции;

5) инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства.

Каждому из 5 признаков присваивают 1 балл. Если суммарное количество баллов в ходе обследования пациента составит 3 и более, то принимают решение о повторном экстренном оперативном вмешательстве.

Использование заявленного способа позволяет объективно определить необходимость экстренной поворной релапаротомии у больных распространенным гнойным перитонитом и принять решение об адекватной тактике ведения больного.

Техническим результатом является упрощение метода, простая и объективная оценка тяжести состояния, повышение точности определения показаний, с целью решения вопроса о необходимости выполнения повторного экстренного оперативного вмешательства. Способ позволяет объективно выбрать адекватную тактику ведения больного, что способствует снижению числа послеоперацонных осложнений и рецидивов.

Предпосылками к выбору балльной оценки тяжести полиорганной недостаточности с помощью определения 5 признаков, в ходе которой решают вопрос об экстренной повторной релапаротомии, явились наши клинические исследования, которые позволили установить следующее.

1) Не разрешающийся синдром энтеральной недостаточности (СЭН) в течение 72 ч после операции. Данный критерий необходимо иметь ввиду в связи с тем, что не разрешающийся парез кишечника приводит к утрате колонизационной резистентности кишечника, транслокации патогенной и условно-патогенной микрофлоры на брюшину и забрюшинное пространство, что является одним из ключевых факторов в развитии абдоминального сепсиса.

2) Органная дисфункция по шкале SOFA более 2 баллов в течение 48-72 ч после операции. Оценка функциональной органно-системной состоятельности осуществляется по шкале SOFA, позволяющая определить в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. При нулевом значении по шкале SOFA - органная дисфункция отсутствует и наоборот при значении 2 и более баллов принято говорить о полиорганной недостаточности.

3) Абдоминальная боль и/или патологические симптомы спустя 48-72 ч после операции. К патологическим симптомам можно отнести такие как: симптом Щеткина - Блюмберга, с-м Воскресенкого - 1, т.е. симптомы «раздражения» брюшины. Данные симптомы свидетельствуют о повторном вовлечении брюшины в воспалительный процесс, субъективно могут сопровождаться болевыми ощущениями. Также к патологическим симптомам можно отнести признаки несостоятельности ушитых дефектов на органах брюшной полости, такие признаки могут сочетаться с наличием положительных симптомов «раздражения» брюшины или же протекать бессимптомно.

4) Интроабдоминальная гипертензия 20 и более мм рт.ст. спустя 48-72 ч после операции. Данный критерий необходимо иметь ввиду в связи с тем, что органами-мишенями при патологическом повышении ВБД является желудочно-кишечный тракт. Местные патофизиологические нарушения обусловлены непосредственной компрессией органов желудочно-кишечного тракта и портокавальной системы, что сопровождается микроциркуляторным расстройством и внутрисосудистым тромбообразованием, ишемией кишечной стенки, ее отеком, транссудацией и экссудацией жидкости в брюшную полость. Эти неспецифические изменения в свою очередь приводят к повышению ВБД, образуя порочный круг. Нарушение перфузии слизистой кишечника ведет к транслокации бактерий из ишемизированной кишечной стенки в систему воротной вены, а в дальнейшем в системную циркуляцию с развитием сепсиса.

5) Инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства. Данный критерий необходимо иметь ввиду в связи с тем, что самым частым осложнением данной категории является расхождение краев послеоперационной раны и выход органов брюшной полости за пределы передней брюшной стенки (эвентрация). Данное осложнение наблюдается вследствие некроза апоневроза наружной косой мышцы живота и прорезывании швов.

Показанием к повторной релапаротомии по требованию является наличие 3 и более признаков. Использование заявленного способа позволяет с высокой точностью определить необходимость выполнения повторного экстренного оперативного вмешательства у больных распространенным перитонитом.

Таким образом, заявляемый способ содержит новые неочевидные критерии, которые можно определить без использования лабораторных методов исследования, только на основе клинических данных, что значительно упрощает, ускоряет и делает его доступным на любом уровне оснащенности специализированного стационара.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ осуществляют следующим образом. У больного распространенным перитонитом, с отсутствием явной положительной динамики лечения в течение 48-72 ч после первой экстренной операции, проводят определение следующих признаков:

1) не разрешающийся синдром энтеральной недостаточности (СЭН) в течение 72 ч после операции;

2) органная дисфункция по шкале SOFA более 2 баллов в течение 48-72 ч после операции;

3) абдоминальная боль и/или патологические симптомы спустя 48-72 ч после операции;

4) интроабдоминальная гипертензия (повышение внутрибрюшного давления) 20 и более мм рт.ст. спустя 48-72 ч после операции;

5) инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства.

Каждому из 5 признаков присваивают 1 балл. Если суммарное количество баллов в ходе обследования пациента составит 3 и более, то принимают решение о повторном экстренном оперативном вмешательстве.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1.

Больной Б-ев. 61 год. Диагноз: Внутреннее ущемление тонкой кишки. Острая тонкокишечная непроходимость с развитием некроза и перфорации тонкой кишки. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Абдоминальный сепсис. При поступлении в экстренном порядке больному было выполнено оперативное пособие в объеме: лапаротомия, устранение ущемления, резекция участка тонкой кишки с анастамозом «бок в бок», назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости. На 2 сутки с момента операции у пациента имелся синдром энтеральной недостаточности, также на этом фоне интроабдоминальная гипертензия составляла 19 мм рт.ст. Спустя 72 часа после оперативного вмешательства сохранялся синдром энтеральной недостаточности, прогрессирование интроабдоминальной гипертензии - до 22 мм рт.ст., а также появились патологические симптомы - поступление кишечного отделяемого по дренажам с брюшной полости.

Таким образом, спустя 72 часа после первой операции суммарное количество признаков составило 3 балла. Это, согласно заявляемому способу свидетельствовало о необходимости выполнения больному в экстренном порядке повторной релапаротомии.

Пример 2.

Больная М-ян. 59 лет. Диагноз: Ущемленная гигантская послеоперационная вентральная грыжа. ОКН. Распространенный фибинозно-гнойный перитонит. Гнойно-некротический целлюлит передней брюшной стенки, многократные эвентрации петель кишечника. Абдоминальный сепсис.

При поступлении пациентке в экстренном порядке выполнялось оперативное пособие в объеме: Герниолапаротомия. Устранение ОКН, висцеролиз, ушивание грыжевых ворот. На 3 сутки у больной имелась клиническая картина абдоминального компартмент синдрома. Данная картина характеризовалась стойкой интроабдоминальной гипертензии в пределах 22-23 мм рт.ст. Также на этом фоне имелась дыхательная недостаточность, с связи с чем больная находилась на ИВЛ. Анализ баллов шкалы SOFA был проведен на первые, вторые и третьи сутки от первой операции. На первые сутки по шкале SOFA определено 2 балла, на вторые сутки - 3, на третьи сутки - 4 балла. Спустя 72 часа появились боли в животе, труднокупируемые обезболивающимим препаратами. К началу 4 суток у пациентки имелась клиническая картина эвентрации кишечника, что связано с высокими цифрами интроабдоминальной гипертензии, а также наличием гнойно-некротических процессов в области раны на фоне разлитого гнойного перитонита. Таким обазом, спустя 72 часа после первой операции суммарное количество признаков составило 4 баллов. Это, согласно заявляемому способу свидетельствовало о необходимости экстренной повторной релапаротомии.

Пример 3.

Больная К-ева. 67 лет. Диагноз: С-r поперечно-ободочной кишки. Паратуморозный инфильтрат с абсцедированием. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Несостоятельность культи ободочной кишки. Межпетельные абсцессы. Абдоминальный сепсис.

В экстренном порядке было выполнено первое оперативное вмешательство в объеме: Лапаротомия, расширенная правосторонняя гемиколэктомия, энтероэнтероанастамоз «бок в бок». На 2-3 сутки с момента операции у пациентки органная дисфункция по шкале SOFA 2 балла и имелись признаки инфекционного осложнения в области хирургического вмешательства. Таким образом, спустя 72 часа после первой операции суммарное количество признаков составило 2 балла. Это, согласно заявляемому способу свидетельствовало о том, что данной пациентке не показана экстренная повторная релапаротомия. Была усилена комплексная консервативная терапия, в ходе которой течение послеоперационного периода с положительной динамикой. Органная дисфункция по шкале SOFA к 4 суткам шкала насчитывала 1 балл. Признаки инфекционного осложнения в области хирургического вмешательства так же были устранены путем обработки ран растворами антисептиков. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 9 сутки с момента операции.

Заявленным способом обследовано 45 больных с распространенным гнойным перитонитом, из которых, в 21 пациенту в последующем выполнена экстренная повторная релапаротомия. Полученные данные обработаны с помощью программы Statistika 6.0

Заявленный способ определения показаний необходимости экстренной повторной релапаротомии у больных распространенным перитонитом, прост и доступен в использовании, обладает высокой точностью.

Способ позволяет объективно выбрать адекватную тактику ведения больного, что способствует снижению числа послеоперацонных осложнений и рецидивов.

Способ определения показаний к экстренной операции релапаротомии при распростанненном гнойном перитоните может быть рекомендован к широкому использованию в хирургических стационарах.

Способ определения показаний к экстренной операции релапаротомии при распространенном гнойном перитоните включающий балльную оценку тяжести полиорганной недостаточности, отличающийся тем, что у больного с распространенным гнойным перитонитом, спустя 48-72 часов после первой операции, проводят определение следующих признаков: не разрешающийся синдром энтеральной недостаточности (СЭН) в течение 72 ч после операции; органная дисфункция по шкале SOFA более 2 баллов в течение 48-72 ч после операции; абдоминальная боль и/или патологические симптомы спустя 48-72 ч после операции; интраабдоминальная гипертензия 20 и более мм рт.ст. спустя 48-72 ч после операции; наличие инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства, каждому из пяти признаков присваивают 1 балл и если суммарное количество баллов в ходе обследования пациента составит 3 и более, то принимают решение о повторном экстренном оперативном вмешательстве.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к способу программирования графических индикаторов глюкометра в системе для измерения гликемии. При этом устанавливают связь между глюкометром и компьютерным устройством.

Группа изобретений относится к медицине и предназначена для сегментации анатомической структуры. Предложена система, включающая рабочую станцию и машиночитаемый носитель для реализации способа, причем система содержит: интерфейс данных об изображении для получения доступа к данным об изображении, представляющим медицинское изображение, содержащее анатомическую структуру, подлежащую сегментации; интерфейс данных о модели для получения доступа к данным о модели, определяющим модели для сегментации анатомических структур, каждая из которых представлена в виде набора координат в системе координат; и подсистему взаимодействия с пользователем, содержащую: выход для дисплея для отображения вида медицинского изображения на дисплее, и вход для пользовательского устройства для приема входных команд от пользовательского устройства, управляемого пользователем.

Изобретение относится к медицине, онкологии, в частности к радионуклидной диагностике, и может быть использовано для диагностики рака молочной железы с гиперэкспрессией Неr2/nеu.

Изобретение относится к области вычислительной техники. Технический результат заключается в повышении эффективности системы.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Устройство для определения и/или мониторинга дыхательного усилия субъекта содержит по меньшей мере одну электромиографическую накладку для измерения электромиографического сигнала субъекта, имеющую возможность размещения во втором межреберном пространстве и содержащую первый и второй электроды, располагаемые симметрично относительно грудины субъекта.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к способу измерения показателей состояния здоровья с помощью носимого устройства. Носимое устройство содержит корпус для закрепления на теле пользователя, расположенные внутри корпуса источник питания и контроллер, интерфейс беспроводной связи, устройство вывода, а также первый и второй датчики, расположенные на корпусе или в нем.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу оценки прогноза развития у детей, имеющих диагноз бронхиальная астма, сопутствующей ей коморбидной патологии в виде расстройства вегетативной нервной системы и функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в условиях многокомпонентного загрязнения атмосферного воздуха взвешенными веществами, диоксидом азота и органическими ароматическими соединениями на территории, где проживают дети.

Группа изобретений относится к вычислительной технике и может быть использована для классификации наборов данных. Техническим результатом является обеспечение достоверного анализа и их классификации даже в случае наличия недостающих или неполных данных.

Группа изобретений относится к медицинской технике и может быть использована для реабилитации двигательной активности и амплитуды движений суставов кистей и пальцев рук.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для диагностики степени зрелости стенок кист. Проводят исследование пациента в положении лежа на спине на аппарате GE Logiq S8.
Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии. Выполняют вентрикуло-субарахноидальное дренирование при помощи вентрикулярного дренажа и помпы с перфорированным основаним.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройству для размещения и удерживания троакара в нужном положении сквозь стенки тела пациента. устройство держателя троакара для поддерживания троакара имеет тубус троакара, в то время как троакар проходит сквозь стенку тела пациента, содержит отдельный элемент, обеспечивающий возможность прикрепления к троакару, и содержит элемент упора, по меньшей мере один надувной элемент.

Группа изобретений относится к медицине. Хирургический инструмент содержит узел удлиненного ствола, задающий ось ствола, хирургический концевой эффектор, пусковой элемент, центральный опорный элемент пусковой штанги, узел гибкой пусковой штанги и боковые несущие элементы.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к направляющей системе для стоматологической хирургии. Направляющая система для стоматологической хирургии применяется совместно с хирургическим наконечником для проведения хирургической операции, а именно для образования канала в челюстной кости пациента, выполненного с возможностью приема стоматологического имплантата.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для лечения мешотчатых аневризм сосудистой системы. Медицинское устройство для лечения мешотчатых аневризм содержит металлическое расширяемое тело, выполненное с возможностью долговременной имплантации в артерии или вене, и узел трехпросветного катетера доставки.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в способах открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины в эксперименте.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Образуют Т-образную рану.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к способу наложения вакуумной повязки. Способ подразумевает включающий иммобилизацию верхней конечности в положении приведения плеча к туловищу и сгибания в локтевом суставе.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, в частности для удаления инфицированных, сломанных и прогностически опасных эндокардиальных электродов, ранее имплантированных в сердце через кровеносный сосуд.

Группа изобретений относится к медицине, а именно - к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использована для хирургического лечения расслаивающих аневризм грудной аорты в условиях искусственного кровообращения.
Изобретение относится к медицинской науке и предназначено для инструментальной диагностики функционального состояния организма человека. Гравиметрический способ измерения дисперсии периода реактивности организма человека включает нанесение на рейке от нулевой отметки шкалы, обозначенной распорной планкой, шкалы дисперсии t2 временных интервалов в соответствии с формулой t2=(2/g)Н=0,204 (с2/м) × H (м), где t - время в секундах, g - ускорение свободного падения, равное 9,81 м/с2, H - расстояние, проходимое свободно падающим телом в метрах. Способ позволяет измерить дисперсию времени реактивности ФСО человека посредством прямого измерения секунды в квадрате (с2) без статистической обработки материалов испытаний по определению времени реакции у человека.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для определения необходимости повторной релапаротомии у больных с распространенным перитонитом. Проводят определение следующих признаков: не разрешающийся синдром энтеральной недостаточности в течение 72 ч после операции; органная дисфункция по шкале SOFA более 2 баллов в течение 48-72 ч после операции; абдоминальная боль иили патологические симптомы спустя 48-72 ч после операции; интраабдоминальная гипертензия 20 и более мм рт.ст. спустя 48-72 ч после операции; инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства, каждому из 5 признаков присваивают 1 балл и если суммарное количество баллов в ходе обследования пациента составит 3 и более, то принимают решение о повторном экстренном оперативном вмешательстве. Способ позволяет объективно выбрать адекватную тактику ведения больного, что способствует снижению числа послеоперацонных осложнений и рецидивов. 3 пр.

Наверх