Способ хирургического удаления кава-фильтра через забрюшинный минидоступ

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Линию разреза кожи производят на 2-4 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6 см, заканчивая нижний край на уровне пупка. Прямую мышцу отодвигают медиально, рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, париетальную брюшину отслаивают до нижней полой вены, устанавливают печеночные зеркала. Производят препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра и вниз до нижнего полюса. Кровоток по нижней полой вене перекрывают сосудистыми зажимами проксимальнее и дистальнее кава-фильтра (КФ). Накладывают зажимы на почечные и поясничные вены, по передней поверхности нижней полой вены. В проекции кава-фильтра производят продольную венотомию. После визуализации кава-фильтра его ножки отделяют от стенок нижней полой вены, производят его удаление, в пределах продольного разреза производят эндофлебэктомию сосудистым шпателем. Производят пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального и проксимального отделов, повторно накладывают сосудистые зажимы. Просвет нижней полой вены, в пределах продольной венотомии, промывают раствором натрия хлорида 0,9% из шприца объемом 20 мл струйно. Ушивают продольную венотомию нижней полой вены непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0. Снимают сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены до формирования узлов, формируют конечный узел, состоящий из 6 - 8 узлов. Снимают проксимальный зажим и сосудистые зажимы «бульдог» с нижней полой вены и поясничных вен. Укрепляют рану на животе отдельным ушиванием поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку отдельными узловыми швами, а кожу - непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити. Способ позволяет снизить поздние осложнения имплантации кава-фильтра; включает отмену пожизненного приема пероральных антикоагулянтов при отсутствии генетической тромбофелии, снижение риска осложнений во время ведения беременности и при родах, а также возможность эффективного стентирования стенозированных нижележащих участков нижней полой вены, в том числе при синдроме Мейо-Тернера. 1 з.п. ф-лы, 3 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики поздних осложнений имплантации «кава-фильтра» (КФ).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) на протяжении многих лет является важнейшей клинической проблемой. Значительные перспективы профилактики ТЭЛА, и лечения флеботромбозов, в системе нижней полой вены (НПВ) открывают эндоваскулярные катетерные вмешательства и, в первую очередь, имплантация КФ. Вместе с тем эти вмешательства могут привести к неблагоприятным последствиям. Осложнения могут возникнуть при имплантации, извлечении фильтра, или в отдаленный период. Чем более продолжительное время фильтр находится в организме, тем большее количество осложнений может возникнуть. Это и миграция фильтра, или эмболизация его фрагментами (от 3% до 69%), и перелом страт, и перфорация (от 9% до 24%). Осложнения могут проявиться как синдром нижней полой вены (тромбоз от 6% до 30%), посттромбофлебитический синдром (от 5% до 70%), тромбоз глубоких вен (от 0% до 20%), и рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий (от 3% до 7%) [1]. Большое количество осложнений, связанных с длительным нахождением КФ в нижней полой вене, свидетельствует о необходимости разработки нового способа его удаления на отдаленных сроках с минимальными осложнениями.

Известно несколько способов удаления КФ хирургическим путем. Один из них - рентгенэндоваскулярный доступ с катетеризацией подключичных, или правой внутренней яремной вены, через которые канюлю проводят в НПВ на 3-4 см выше крючка фильтра. Через канюлю выполняют каваграфию, в процессе которой устанавливают наличие, или отсутствие, тромботических масс под фильтром, а также перфорации его лучами стенки НПВ. Катетер-фиксатор продвигают через канюлю, пока его верхушки не выступят из канюли на 2-3 см. После нажатия на ручку катетера-фиксатора петля выходит из него, раскрывается, и располагается под прямым углом к оси НПВ. Под контролем рентгенотелевидения, петлю надевают на крючок КФ, катетер-фиксатор продвигают каудально до тех пор, пока не втянут петлю и крючок в просвет инструмента, обеспечивая, таким образом, их надежную фиксацию. Поступательным движением, без насилия на фиксированный к катетеру фильтр, надевают канюлю. При этом лучи КФ постепенно складываются, извлекаются из стенки вены, и он полностью оказывается внутри канюли. Фильтр удаляют. На заключительном этапе выполняют контрольную каваграфию [2]. Недостатком рентгенэндоваскулярного доступа является отсутствие возможности захвата петлей, или зажимом, удаляющего инструмента крючка съемного КФ при его наклоне. Практически невозможно захватить петлей крючок, если он упирается в стенку вены. Данным доступом невозможно удалять постоянные кава-фильтры, которые за длительный период нахождения в полой вене покрываются неонтимой, или его ножки перфорируют стенки нижней полой вены. Оптимальным сроком нахождения КФ в НПВ, а значит и его удаления, является срок до 4-х недель. Недопустимо удалять кава-фильтр при его тромбоэмболии, когда эмболы превышают диаметр 10 мм, в этом случае возрастает риск ТЭЛА.

Известен способ лапароскопического удаления кава-фильтра, при котором оперативные вмешательства выполняют в плановом порядке. Осуществляют лапароскопический доступ к преренальному отделу НПВ, поза-диободочную флеботомию на протяжении 1,5 мм, удаление КФ из полости нижней полой вены. Флеботомическое отверстие ушивают интракорпорально нитью Surgipro 3-0 [3]. Недостатками этого доступа является отсутствие контроля за фрагментацией кава-фильтра, невозможность проведения эндофлебэктомии из нижней полой вены после удаления КФ, высокий риск ТЭЛА после удаления КФ фрагментами посттромботической утолщенной интимы нижней полой вены. Высок риск повреждения стенок нижней полой вены, и соседних органов, ножками фильтра, которое может привести к массивной кровопотере, поскольку остановить кровотечение из такого доступа невозможно из-за технических ограничений.

В качестве прототипа нами выбран способ чрезбрюшинного удаления фильтра из нижней полой вены, включающий эндотрахеальный наркоз, правосторонний подреберный доступ, с послойным вскрытием брюшной полости, с мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. В инфраренальном отделе нижней полой вены визуально, и пальпаторно, определяют кава-фильтр. Выделяют инфраренальный, ренальный, супраренальный отделы нижней полой вены, правую гонадную и почечную вены. Инфраренальный отдел нижней полой вены дистальнее фильтра, супраренальный отдел, и почечные вены, взяты в турникеты. Пересекают, и лигируют, правую гонадную вену. Турникеты затянуты. Производят продольную флеботомию над фильтром длиной около 30 мм. Фильтр мобилизуют и извлекают из просвета нижней полой вены [5]. Недостатком этого способа является его высокая травматичность, поздняя активизация пациента, при этом относительно часто наблюдаются послеоперационные гематомы. Послеоперационный период нередко сопровождается парезом желудка и кишечника. У ослабленных, истощенных больных может произойти эвентрация.

Цель изобретения - создание способа безопасного удаления КФ из НПВ на отдаленных сроках.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, обеспечивающей достижение искомого технического результата, состоящего в снижении поздних осложнений имплантации кава-фильтра таких как: тромбоз КФ с возможным развитием ТЭЛА; синдром НПВ; повреждение стенок НПВ элементами фильтрующего устройства, с проникновением их в забрюшинные структуры; фрагментация КФ; дистальная, или проксимальная, миграция фильтра, либо его фрагментов, в правые отделы сердца и легочные артерии, с возможным развитием перфорации миокарда и тампонады сердца [4]. Искомый технический результат включает отмену пожизненного приема пероральных антикоагулянтов, при отсутствии генитической тромбофелии, снижение риска осложнений во время ведения беременности, и при родах, а также возможность эффективного стентирования стенозированных нижележащих участков нижней полой вены, в том числе, при синдроме Мейо-Тернера.

Сущность способа хирургического удаления кава-фильтра через забрюшинный минидоступ включает разрез кожи на животе справа, выделение нижней полой вены, и удаление кава-фильтра. Линию разреза кожи производят на 2-4 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6 см, заканчивая нижний край на уровне пупка. Прямую мышцу отодвигают медиально, рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, париетальную брюшину отслаивают до нижней полой вены, устанавливают печеночные зеркала. Производят препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра, и вниз - до нижнего полюса. Кровоток по нижней полой вене перекрывают сосудистыми зажимами проксимальнее, и дистальнее, кава-фильтра. Накладывают зажимы на почечные и поясничные вены, по передней поверхности нижней полой вены, в проекции кава-фильтра, производят продольную венотомию. После визуализации кава-фильтра, его ножки отделяют от стенок нижней полой вены, производят его удаление, в пределах продольного разреза производят эндофлебэктомию сосудистым шпателем. Производят пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального, и проксимального, отделов, повторно накладывают сосудистые зажимы. Просвет нижней полой вены, в пределах продольной венотомии, промывают раствором натрия хлорида 0,9% из шприца, объемом 20 мл, струйно. Ушивают продольную венотомию нижней полой вены непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0. Снимают сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены до формирования узлов, формируют конечный узел, состоящий из 6-8 узлов. Снимают проксимальный зажим, и сосудистые зажимы «бульдог», с нижней полой вены и поясничных вен. Укрепляют рану на животе отдельным ушиванием поперечной фасции, задней, и передней, стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку отдельными узловыми швами, а кожу - непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити.

Процедуру промывания просвета нижней полой вены в пределах продольной венотомии, при необходимости, повторяют.

Расположение разреза кожи на животе справа от срединной линии, отступя кнаружи 2-4 см, обусловлено расположением нижней полой вены справа от позвоночника, обеспечивает лучшую визуализацию нижней полой вены, и зависит от конституции пациента, пальпаторно определяют по наружному краю прямой мышцы живота.

Разрез длиной 6 см обеспечивает доступ к нижней полой вене инструментом, обзор в ране, и осуществление в ней манипуляций.

Выполнение разреза небольшой длины обеспечивает отсутствие пересечения мышц, сосудов и нервов передней брюшной стенки, что позволяет снизить травматичность операции и, как следствие, приводит к снижению сроков лечения, и реабилитации, уменьшению количества осложнений.

Применение печеночных зеркал позволяет увеличить обзор в ране, облегчает манипуляции инструмента.

Препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра, и вниз, - до нижнего полюса, обеспечивает доступ к КФ.

Перекрытие кровотока по нижней полой вене сосудистыми зажимами проксимальнее, и дистальнее, кава-фильтра, наложение зажимов на почечные, и поясничные вены, позволяет перекрыть кровоток с целью обеспечения адекватного удаления КФ, и возможности контроля перемещения фрагментов.

Продольная венотомия по передней поверхности нижней полой вены в проекции кава-фильтра, после его визуализации, и отделение ножек от стенок нижней полой вены, обеспечивает удаление КФ, исключающее его фрагментацию.

Выполнение эндофлебэктомии сосудистым шпателем в пределах продольного разреза позволяет очистить вену как от фрагментов кава-фильтра, так и от неоинтимы, произвести ревизию чистоты просвета НПВ на наличие эмболов.

Пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального, и проксимального, отделов выполняют для контроля эмболов, и тромбоза НПВ.

Повторное наложение сосудистых зажимов обеспечивает возможность ушивания продольной венотомии.

Просвет нижней полой вены, в пределах продольной венотомии, промывают раствором натрия хлорида 0,9% из шприца, объемом 20 мл, струйно - для устранения эмболов в процессе пуска кровотока, повторяют процедуру при наличии остатков сгустков.

Ушивают продольную венотомию нижней полой вены непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0 для устранения дефекта вены.

Снятие сосудистого зажима с дистального отдела нижней полой вены - до формирования узлов обеспечивает наполнение вены кровью и принятие ею своей формы, исключает стеноз нижней полой вены.

Формирование конечного узла, состоящим из 6-8 узлов, обеспечивает его надежность.

Снятие проксимального зажима, и сосудистых зажимов «бульдог», с нижней полой вены, и поясничных вен, обеспечивает приток венозной крови к органам пациента.

Укрепление раны на животе отдельным ушиванием поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, а ушивание подкожно-жировой клетчатки непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити, уменьшает количество осложнений, снижает сроки лечения и реабилитации, предает послеоперационной ране косметический вид.

Способ поясняют приведенные иллюстрации, где

На фиг. 1 показано расположение линии разреза на животе;

Стрелками показаны:

На фиг.2 - линия разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки на животе справа, кнаружи около 4 см от срединной линии, длина разреза 6 см, нижний край разреза заканчивается на уровне пупка;

На фиг. 3 - препарированная нижняя полая вена;

На фиг. 4 - продольный разрез на нижней полой вене в области кава-фильтра;

На фиг. 5 - эндофлебэктомия из нижней полой вены;

На Фиг. 6 - сосудистый непрерывный шов на нижней полой вене.

Способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом, пациента укладывают на операционный стол, приводят в латеральное положение на левом боку, под углом 45°. Линию разреза кожи производят на 2-4 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6 см, заканчивая нижний край на уровне пупка. Прямую мышцу отодвигают медиально, рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, париетальную брюшину отслаивают до нижней полой вены, устанавливают печеночные зеркала. Производят препарирование нижней полой вены ножницами вверх, до верхнего полюса кава-фильтра, и вниз - до нижнего полюса. Кровоток по нижней полой вене перекрывают сосудистыми зажимами проксимальнее, и дистальнее, кава-фильтра. Накладывают зажимы на почечные, и поясничные вены, по передней поверхности нижней полой вены, в проекции кава-фильтра, производят продольную венотомию. После визуализации «кава-фильтра», его ножки отделяют от стенок нижней полой вены, с последующим полным удалением его из нижней полой вены сосудистым пинцетом. В пределах продольного разреза производят эндофлебэктомию сосудистым шпателем. Производят пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального, и проксимального, отделов, повторно накладывают сосудистые зажимы. Просвет нижней полой вены, в пределах продольной венотомии, промывают раствором натрия хлорида 0,9% из шприца, объемом 20 мл, струйно, при необходимости процедуру повторяют. Ушивают продольную венотомию нижней полой вены непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0. Снимают сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены до формирования узлов, формируют конечный узел, состоящий из 6-8 узлов. Снимают проксимальный зажим, и сосудистые зажимы «бульдог», с нижней полой вены, и поясничных вен. Укрепляют рану на животе отдельным ушиванием поперечной фасции, задней, и передней, стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку отдельными узловыми швами, а кожу - непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити.

Клинический пример 1

Пациентка С, 28 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани 11.11.2019 г. с жалобами на отечность левой голени и стопы, периодические распирающие боли в поясничной области. Давность заболевания около 6 месяцев. В анамнезе посттромбофлебетическая болезнь левой нижней конечности. Перенесла, около 6 месяцев назад, тромбозилеофеморального сегмента слева с флотацией головки тромба в левую общую подвздошную вену. 31.05.2019 г., по жизненным показаниям, в экстренном порядке, была произведена операция: установка кава-фильтра. При физикальном обследовании выявлен отек левой голени (голень +2 см). Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных сосудах определялась на всем протяжении. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей: СЛЕВА: общая подвздошная вена при цветном дуплексном сканировании (ЦДС) окрашивается. Наружная подвздошная вена не расширена, сегментарно с пристеночными и центральными каналами реканализации. Проходимость поверхностных вен не нарушена. Глубокие бедренные вены проходимы. В общей бедренной, и поверхностной бедренной, вене визуализируются гиперэхогенные тяжистые тромбомассы, при компрессии полностью не сжимаются. Задние большеберцовые вены и подколенная вена - не расширены, сжимаемы полностью, просвет свободный. СПРАВА: проходимость магистральных поверхностных и глубоких вен не нарушена. Проведена рентгено-компьютерная томография (РКТ) с контрастированием нижней полой вены. Заключение: нижняя полая вена проходима. Кава-фильтр лоцируется на уровне почечных вен, данных за тромбоз кава-фильтра не выявлено. На основании проведенного обследования выставлен клинический диагноз: Постромбофлебитическая болезнь поверхностной бедренной, общей бедренной, наружной подвздошной, общей подвздошной вен левой нижней конечности в стадии частичной реканализации. Установка кава-фильтра 31.05.2019 г. Вторичный лимфостаз левой нижней конечности. Пациентке произведена операция 14.11.2019 г. 1210-1320: Удаление кава-фильтра через забрюшинный мидоступ. Под интубационным наркозом выполнили забрюшинный минидоступ к нижней полой вене путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза кожи произвели справа, примерно на 2 см латеральнее (кнаружи) срединной линии, протяженностью 6 см, нижний край разреза закончили на уровне пупка, так как кава-фильтр мигрировал до уровня отхождения почечных вен. Прямую мышцу отодвинули медиально, рассекли заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Париетальную брюшину отслоили до нижней полой вены, установили печеночные зеркала. Провели препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра, и вниз - до нижнего полюса. После предварительного введения раствора Гепарина, с расчетом на массу тела, кровоток по нижней полой вене перекрыли сосудистыми зажимами прокси-мальнее, и дистальнее, кава-фильтра. Отдельно наложены зажимы на почечные и поясничные вены. Скальпелем, по передней поверхности нижней полой вены, в проекции кава-фильтра, произвели продольную венотомию. После визуализации «кава-фильтра», его ножки отделили от стенок нижней полой вены, и произвели полное его удаление из нижней полой вены сосудистым пинцетом. Выполнили эндофлебэктомию сосудистым шпателем в пределах продольного разреза. Перед ушиванием поперечной венотомии, произвели пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального, и проксимального, отделов, для контроля эмболов. После пуска кровотока, в пределах продольной венотомии, просвет нижней полой вены промыли раствором натрия хлорида 0,9% из шприца, объемом 20 мл, струйно. Продольную венотомию нижней полой вены ушили непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0. Перед формированием конечного узла, с целью исключения стеноза нижней полой вены, сняли сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены для наполнения вены кровью, и принятия своей формы, сформировали конечный узел из 7 узлов. Сняли проксимальный зажим, и сосудистые зажимы «бульдог», с нижней полой вены, и поясничных вен. Рану на животе укрепили путем отдельного ушивания поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушили подкожно-жировую клетчатку отдельными узловыми швами, и кожу - непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити. Кровопотеря 350 мл.

Во время операции технических трудностей с выделением нижней полой вены не возникло. После операции, пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 5 часов. Переведена в отделение сосудистой хирургии. 15.11.2019 г., на контрольном РКТ с контрастированием нижней полой вены, и глубоких вен нижних конечностей, данных за угрозу развития тромбэмболии легочной вены, и ретромбоза, подвздошных, и нижней полой вен - не выявлено. Послеоперационный период - без осложнений. Пациентка выписана из отделения сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 на 7-е сутки после операции, с рекомендациями, под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. 25.06.2019 было проведено НДС нижней полой вены - данных за нарушения проходимости нижней полой вены не выявлено.

Клинический пример 2

Пациентка П., 28 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани 21.05.2019 г. с жалобами на отечность левой голени и стопы. Давность заболевания около 3-х месяцев. В анамнезе - посттромбофлебетическая болезнь левой нижней конечности. Перенесла, около 3-х месяцев назад, ТЭЛА, тромбоз илеофеморального сегмента слева, с флотацией головки тромба в левую общую подвздошную вену. 23.04.2019 г., по жизненным показаниям, в экстренном порядке, была произведена операция: Установка кава-фильтра. При физикальном обследовании выявлен отек левой голени (голень +1,5 см). Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных сосудах определятся на всем протяжении. Проведена РКТ с контрастированием нижней полой вены. Заключение: нижняя полая вена проходима. Кава-фильтр лоцируется на 0,5 см ниже почечных вен, данных за тромбоз кава-фильтра не выявлено. В левой общей, и наружной подвздошных венах визуализируется дефект контрастирования в виде сужения просвета до 30%. На основании проведенного обследования выставлен клинический диагноз: Постромбофлебитическая болезнь общей бедренной, наружной подвздошной и общей подвздошной вен левой нижней конечности в стадии частичной реканализации. Установка кава-фильтра 23.04.2019 г. Вторичный лимфостаз левой нижней конечности. 22.05.2019 г. 1200-1600 пациентке произведена операция: Попытка удаление кава-фильтра рентгенэдоваскулярным методом. Попытка оказалась безуспешной из-за образования неонтимы над кава-фильтром. 23.05.2019 0900-1120 г. произведена операция: Удаление кава-фильтра через забрюшинный минидоступ из нижней полой вены. Под интубационным наркозом выполнили забрюшинный минидоступ к нижней полой вене путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза кожи произвели справа, примерно на 3 см латеральнее (кнаружи) срединной линии, протяженностью 6 см, нижний край разреза закончили на уровне пупка. Прямую мышцу отодвинули медиально, рассекли заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Париетальную брюшину отслоили до нижней полой вены, установили печеночные зеркала. Провели препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра, и вниз - до нижнего полюса. После предварительного введения раствора Гепарина, с расчетом на массу тела, кровоток по нижней полой вене перекрыли сосудистыми зажимами проксимальнее, и дистальнее, кава-фильтра. На поясничные вены были наложены отдельные зажимы. Скальпелем, по передней поверхности нижней полой вены, в проекции кава-фильтра, произвели продольную венотомию. После визуализации кава-фильтра, его ножки отделили от стенок нижней полой вены и выполнили его полное удаление из нижней полой вены сосудистым пинцетом. После удаления кава-фильтра выполнили эндофлебэктомию сосудистым шпателем в пределах продольного разреза. Перед ушиванием поперечной венотомии произвели пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального, и проксимального, отделов, на контроль эмболов. После пуска кровотока, в пределах продольной венотомии, просвет нижней полой вены промыли раствором натрия хлорида 0,9% из шприца, объемом 20 мл, струйно. Продольную венотомию нижней полой вены ушили непрерывным швом нитью «Пролей» 5/0. Перед формированием конечного узла, с целью исключения стеноза нижней полой вены, сняли сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены для наполнения вены кровью, и принятия ею своей формы, сформировали конечный узел из 6 узлов. Сняли проксимальный зажим, и сосудистые зажимы «бульдог», с нижней полой вены, и поясничных вен. Рану на животе укрепили путем отдельного ушивания поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушили подкожно-жировую клетчатку отдельными узловыми швами, кожу - непрерывным внутрикожным швом, рассасывающейся синтетической нити. Кровопотеря 200 мл

Во время операции технических трудностей с выделением нижней полой вены не возникло. После операции пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 4 часов. Переведена в отделение сосудистой хирургии. 24.05.2019 г., на контрольном РКТ с контрастированием нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей, данных за угрозу развития тромбэмболии легочной вены, и ретромбоза подвздошных и нижней полой вен, не было. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана из отделения сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 на 12-е сутки после операции с рекомендациями, под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.24.05.2019 было проведено ЦДС нижней полой вены, данных за нарушения проходимости нижней полой вены не выявлено.

Клинический пример 3

Пациентка К., 49 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани 13.01.2020 г. с жалобами на отечность левой голени и стопы, периодические боли в поясничной области справа. Давность заболевания около 2,5 лет. В анамнезе посттромбофлебетическая болезнь левой нижней конечности. 22.07.2017 г. перенесла тромбоз илеофеморального сегмента слева с флотацией головки тромба в левую общую подвздошную вену. 22.07.2017 г., по жизненным показаниям, в экстренном порядке, была произведена операция: Установка несъемногокава-фильтра. При физикальном обследовании выявлен отек левой голени (голень +1,5 см). Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных сосудах определятся на всем протяжении. 15.01.2020 г. проведена РКТ с контрастированием нижней полой вены. Заключение: в просвет нижней полой вены, чуть ниже устьев почечных вен, установлен кава-фильтр. Нижняя полая вена с нечеткими неровными контурами с уровня ниже отхождения левой почечной вены, отсутствие кровотока в левых подвздошных венах. На основании проведенного обследования, выставлен клинический диагноз: Постромбофлебитическая болезнь наружной подвздошной и общей подвздошной вен левой нижней конечности без реканализации. Установка несъемного кава-фильтра 22.07.2017 г. Вторичный лимфостаз левой нижней конечности. Пациентке произведена операция 21.01.2020 1130-1430 г.: Удаление кава-фильтра через забрюшинный минидоступ из нижней полой вены. Под интубационным наркозом выполнили забрюшинный минидоступ к нижней полой вене путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линию разреза кожи произвели справа, примерно на 4 см латеральнее (кнаружи) срединной линии, протяженностью 6 см, нижний край разреза закончили на уровне пупка. Прямую мышцу отодвинули медиально, рассекли заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Париетальную брюшину отслоили до нижней полой вены, установили печеночные зеркала. Провели препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра, и вниз - до нижнего полюса. После предварительного введения раствора Гепарина, с расчетом на массу тела, кровоток по нижней полой вене перекрыли сосудистыми зажимами проксимальнее, и дистальнее, кава-фильтра. Отдельные зажимы наложили на поясничные вены. Скальпелем, по передней поверхности нижней полой вены, в проекции кава-фильтра, произвели продольную венотомию. «Кава-фильтр» покрыт неонтимой. Произведена эндофлебэктомия над кава-фильтром, ножки отделили от стенок нижней полой вены, выполнили его полное удаление из нижней полой вены сосудистым пинцетом. После удаления «кава-фильтра», дополнительно произвели эндофлебэктомию сосудистым шпателем в пределах продольного разреза. Перед ушиванием поперечной венотомии выполнили пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального и проксимального отделов, на контроль эмболов. После пуска кровотока, в пределах продольной венотомии, просвет нижней полой вены промыли раствором натрия хлорида 0,9% из шприца, объемом 20 мл, струйно. Продольную венотомию нижней полой вены ушили непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0. Перед формированием конечного узла, с целью исключения стеноза нижней полой вены, сняли сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены для наполнения вены кровью, и принятия своей формы, сформировали конечный узел из 8 узлов. Сняли проксимальный зажим, и сосудистые зажимы «бульдог», с нижней полой вены, и поясничных вен. Рану на животе укрепили путем отдельного ушивания поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивания подкожно-жировой клетчатки отдельными узловыми швами, и кожи - непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити. Кровопотеря 250 мл

Во время операции технических трудностей с выделением нижней полой вены не возникло. После операции пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 8 часов, далее переведена в отделение сосудистой хирургии. 23.01.2020 г. на контрольном РКТ с контрастированием нижней полой вены, и глубоких вен нижних конечностей, данных за угрозу развития тромбэмболии легочной вены, и ретромбозаправых подвздошных и нижней полой вен, не было. В послеоперационном периоде у пациентки сохранялась фебрильная температура в течение 3 суток, на 4-е сутки температура нормализовалась. Пациентка выписана из отделения сосудистой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 на 15-е сутки после операции с рекомендациями, под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

Источники информации

1. А.З. Шарафеев, Л.В. Глущенко, Современные подходы к имплантации кава-фильтров при угрозе тромбоэмболии легочных артерий; «Новости хирургии» №2 том 24, 2016 г.).

2. В.А. Иванов, М.Ю. Мовсесянц, И.В. Трунин Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов в трех томах, 2008 год.

3. Жаркий Ф.Н. 1, Мозговой П.В. 2, Спиридонов Е.Г. И др. 21ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ Клиника 1; 2ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ Клиника 1, Волгоград, РФ; ЗГБУЗ ВОКБ №1, Волгоград, РФ, Дата доклада: 26.11.2017 Секция: Научно-практическая конференция «Современные достижения реконструктивной и эндоваскулярной хирургии в лечении заболеваний венозной и лимфатической системы».

4. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский жунал): https://www.rmj.ru/articles/angiologiya/Pozdnie_osloghneniya_implantacii_kava-filytrov/#ixzz6Az6hdPxn). (Регулярные выпуски «РМЖ» №6(11) от 12.12.2018 стр. 79-84 Рубрика: Ангиология Авторы: Иванов В.В., Андрияш-кин В.В.

5. акад. рамн, д.м.н., проф. А.И. Кириенко*, д.м.н., доц. В.В. Андрияшкин, асп. Ю.Н. Колосов кафедра факультетской хирургии (зав. - акад. РАН и РАМН, проф. B.C. Савельев) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва).

1. Способ хирургического удаления кава-фильтра через забрюшинный минидоступ, включающий разрез кожи на животе справа, выделение нижней полой вены, удаление кава-фильтра, отличающийся тем, что линию разреза кожи производят на 2-4 см латеральнее срединной линии, протяженностью 6 см, заканчивая нижний край на уровне пупка, прямую мышцу отодвигают медиально, рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, париетальную брюшину отслаивают до нижней полой вены, устанавливают печеночные зеркала, производят препарирование нижней полой вены ножницами вверх до верхнего полюса кава-фильтра и вниз до нижнего полюса, кровоток по нижней полой вене перекрывают сосудистыми зажимами проксимальнее и дистальнее кава-фильтра, накладывают зажимы на почечные и поясничные вены, по передней поверхности нижней полой вены, в проекции кава-фильтра, производят продольную венотомию, после визуализации «кава-фильтра» его ножки отделяют от стенок нижней полой вены, производят его удаление, в пределах продольного разреза производят эндофлебэктомию сосудистым шпателем, производят пуск кровотока из нижней полой вены, из ее дистального и проксимального отделов, повторно накладывают сосудистые зажимы, просвет нижней полой вены, в пределах продольной венотомии, промывают раствором натрия хлорида 0,9% из шприца объемом 20 мл струйно, ушивают продольную венотомию нижней полой вены непрерывным швом нитью «Пролен» 5/0, снимают сосудистый зажим с дистального отдела нижней полой вены до формирования узлов, формируют конечный узел, состоящий из 6-8 узлов, снимают проксимальный зажим и сосудистые зажимы «бульдоги» с нижней полой вены и поясничных вен, укрепляют рану на животе отдельным ушиванием поперечной фасции, задней и передней стенок влагалища прямой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку отдельными узловыми швами, а кожу - непрерывным внутрикожным швом из рассасывающейся синтетической нити.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что процедуру промывания просвета нижней полой вены в пределах продольной венотомии при необходимости повторяют.