Способ профилактики повторного инфаркта миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ибс) после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиоваскулярных хирургических вмешательств

Изобретение относится к медицине, санаторно-курортному лечению, кардиологии, медицинской реабилитации, бальнеологии, может быть использовано при лечении и медицинской реабилитации сердечно-сосудистых пациентов после перенесенных острых коронарных синдромов (ОКС, инфаркта миокарда) и различных кардиоваскулярных хирургических вмешательств. Проводят лечебный курс комплексного воздействия из медикаментозной терапии текущих сердечно-сосудистых нарушений и комплекса метаболических процедур и физиотерапевтических методов в виде приема процедур «сухих» углекислых ванн (СУВ), инфракрасной лазеротерапии (ИЛТ), усиленной наружной контрпульсации (УНК) и интервальных циклических физических тренировок (ИЦФТ). Повторные курсы вторичной профилактики проводят в сроки от 6 мес. после перенесенного острого коронарного синдрома или кардиоваскулярного хирургического вмешательства. Прием СУВ осуществляют со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения его концентрации 1,5 г/л, при температуре в ванне 26-28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом. ИЛТ проводят по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, на область верхушки сердца, среднюю 1/3 грудины, левую подлопаточную область по 1 мин на каждую область. Сразу после проведения ИЛТ проводят УНК 20-30 мин с последующим отдыхом не менее 40 мин. Весь комплекс метаболической адаптации проводят курсом из 7 ежедневных процедур. С 3 дня от начала курса ежедневно по окончании всех последовательно метаболической адаптации добавляют процедуру физической адаптации в виде ИЦФТ на беговой дорожке – тредмиле, 5 ежедневных сеансов, с обязательным отдыхом в течение 20 мин после каждого сеанса, ежедневно с возрастающей длительностью от сеанса к сеансу и возрастающей интенсивностью – от 10% от максимальной ЧСС в первый день тренировки. Курс повторяют каждые 5-6 мес. Способ обеспечивает пролонгирование эффекта вторичной профилактики, длительное сохранение положительных метаболических эффектов в пораженном миокарде. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, санаторно-курортному лечению, кардиологии, медицинской реабилитации, бальнеологии, может быть использовано при лечении и медицинской реабилитации сердечно-сосудистых пациентов, для эффективной вторичной профилактики после перенесенных острых коронарных синдромов (ОКС, инфаркта миокарда) и различных кардиоваскулярных хирургических вмешательств. Способ может быть применен в центрах и отделениях реабилитации многопрофильных стационаров, а также в профильных санаториях.

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются мировыми лидерами по заболеваемости и смертности. Методы медицинской реабилитации, вторичной профилактики ОКС постоянно совершенствуются, однако, поиск новых комплексных способов воздействия для улучшения здоровья пациентов из упомянутых групп, по-прежнему, актуален.

Широко известно лечение сердечно-сосудистых больных с помощью медикаментозных средств и различных методов кардиохирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда: аортокоронарного, маммаро-коронарного шунтирования, эндоваскулярных вмешательств со стентированием коронарных артерий. Однако достаточно велико число пациентов, которым невозможно выполнить такие вмешательства в силу различных противопоказаний. Неэффективность оказания высокотехнологичной медицинской помощи связана также с тем, что миокард таких пациентов глубоко ишемизирован. Ишемия препятствует утилизации кислорода реперфузионными кардиомиоцитами, нивелирует эффект повышения доставки к ним кислорода и не позволяет добиться существенных эффектов в кардиореабилитационных и профилактических мероприятиях. Для борьбы с факторами, мешающими полноценной реабилитации сердечно-сосудистых пациентов, профилактики повторных острых сердечных событий ведется поиск новых, более эффективных режимов лечебного воздействия.

Известен способ лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью иглорефлексотерапии (ИРТ), массажа, лечения травами, общими хлоридно-натриевыми, контрастными ваннами, сухими радоновыми и общими йодобромными ваннами в сочетании с лазеротерапией, подводным душем-массажем на воротниковую область и нижние конечности (Лебедева О.Д. Оптимизация восстановительной коррекции методами рефлексотерапии и физиобальнеотерапии структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Автореф. дисс… д.м.н. М. 2004. С. 44). Такой комплекс воздействий в результате снижает фармакологическую нагрузку на организм, позволяет использовать перечисленные методы у пациентов с ИБС с сопутствующей артериальной гипертонией, но преимущественно только на ранних этапах болезни. При этом оказывается психотропный эффект, улучшается самочувствие, активность, понижается уровень невротизации и АД, восстанавливаются адекватные соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, при длительном (не менее полугода лечении) происходит регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, нормализуется геометрия миокарда, предотвращается его дальнейшее ремоделирование. Функциональная реактивность сердечно-сосудистой системы снижается, толерантность к нагрузкам возрастает. Улучшается вегетативное обеспечение функции кровообращения. Всё это достигается за счет увеличения мощности центральных и периферических стресс-лимитрующих систем и ограничения избыточных адренергических влияний на сердце. Развивается кардиопротекторный эффект, увеличивается коронарный, аэробный и миокардиальный резерв сердца.

Однако ИРТ является инвазивным методом, для ее проведения необходима узкая специализация врача, имеется достаточно широкий круг противопоказаний для проведения ИРТ (заболевания печени, кожные болезни, в том числе, инфекции, лабильная нервная система, беременность и др.).

Известен способ лечения и вторичной профилактики у пациентов с ИБС после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) и кардиохирургических операций с помощью физических тренировок (Аронов Д.М., Барбараш О.Л., Бубнова М.Г. и др. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации. Москва 2014. С. 88.). При этом реабилитацию пациентов после ОИМ лечебной гимнастикой начинают с первых дней. Гимнастику проводят лежа, применяя дыхательные упражнения, активные движения для мелких суставов рук и ног, пассивные – для крупных суставов, используя неполную амплитуду движений в чередовании с дыхательными упражнениями статического характера, легкое поверхностное поглаживание ног, поворот на правый бок, подъем таза повторяют 3-5 раз. Длительность процедуры – от 5-8 до 12 мин. Дыхательные упражнения проводят вместе с общеразвивающими в соотношении 1:2 или 1:1, длительностью 12-15 мин. Назначаются и самостоятельные занятия по 5-6 мин, утренняя гигиеническая гимнастика и дозированная ходьба. Проводят также упражнения для суставов рук и ног с полной амплитудой в положениях лежа и сидя, для корпуса – с неполной амплитудой, темп медленный иди средний, повторяют 5-6 раз, длительность занятий 15-20 мин. При этом тщательно контролируют момент вставания пациента с кровати и его самые первые шаги, после чего упражнения выполняют преимущественно в положении стоя, темп медленный или средний, а для мелких суставов рук и ног – быстрый. Повторяют 6-8 раз, длительностью 20-25 мин. Применяют упражнения с умеренным усилием и с предметами (гимнастические палки, мячи, гантели 0,5-1 кг), дозированная ходьба 1-2 р/д до 400 м, а также подъемы по лестнице.

Программа физических тренировок у больных, перенесших ОИМ, по Д.М. Аронову состоит из 3-х этапов:

- подготовительного (10-12 занятий),

- основного (25 занятий),

- поддерживающего (количество занятий не ограничено).

При этом структура каждого занятия включает вводную часть (10-12 мин), которая состоит из простых развивающих упражнений для верхних и нижних конечностей, упражнений на расслабление, строевых и дыхательных упражнений. В основную часть (28-30 мин) включены упражнения на велотренажере в медленном и среднем темпе (40-60 об/мин), мощностью 50-75% от максимальной. В заключительную часть (5 мин) входят общеразвивающие упражнения для малых и средних групп мышц верхних и нижних конечностей, корригирующие упражнения стоя и сидя на стуле, дыхательные упражнения статического характера. Занятия проводят в зале 3 р/нед, физические тренировки в режиме умеренной интенсивности – из расчета 50-60% от максимальной.

Физические тренировки у пациентов, перенесших ОИМ, снижают риск повторного инфаркта примерно в 7 раз, смертность – в 6 раз. Адекватные тренировки улучшают общее состояние за счет расширения коронарных сосудов, активизации обменных процессов, снижения вероятности тромбозов. При этом происходит нормализация артериального давления, сна, настроения, тенденция к снижению веса и риска развития остеопороза, предотвращению диабета, улучшается переносимость стрессов.

Однако чрезмерно интенсивные физические тренировки у пациентов после перенесенного ОИМ и кардиоваскулярных хирургических вмешательств являются рискованными, могут приводить к новым приступам стенокардии и повторному инфаркту. В то же время, умеренные тренировки являются более безопасными, но менее эффективными. Периодические упражнения не более 40 мин 5 р/нед способствуют повышению уровня «полезного» холестерина, препятствуют прогрессированию атеросклероза и развитию сердечной недостаточности, тренируя сердечно-сосудистую систему. Регулярные упражнения аэробного типа способствуют нормализации функционирования коллатерального кровотока – межартериального соединения, служащего для перераспределения кровотока, что способствует увеличению количества богатой кислородом крови, приходящей к миокарду.

Однако умеренные физические тренировки, аналогично медикаментозным и кардиохирургическим методам, недостаточно корректируют метаболические нарушения мышцы сердца, возникшие при его ишемии после перенесенного ОИМ и кардиохирургических вмешательств.

Поэтому для вторичной профилактики ОКС, инфарктов миокарда представляется важным более углубленное исследование влияния взаимосвязей физической и метаболической адаптации миокарда к ишемии и нагрузкам. В связи с этим, особый интерес представляет разработка и обоснование усовершенствованных режимов физических лечебных воздействий, включая методы физиотерапиии и физических упражнений, для улучшения результатов долгосрочной вторичной профилактики за счет корректного распределения режимов метаболической и физической адаптации.

Известен способ лечения сердечно-сосудистых больных после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств (RU 2715209 С1, опубл. 25.02.2020, авторов Князева Т.А., Никифорова Т.И., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., ФГБУ "НМИЦ РК" Минздрава России). Пациентам на фоне адекватно подобранной медикаментозной терапии сердечно-сосудистых нарушений проводят комплекс воздействий следующего режима: в первую половину дня – лечебную гимнастику в зале и интервальные циклические тренировки на беговой - тредмил - и сенсорной - C-Mill - дорожках по определенной схеме: 4 тренировки на тредмиле, 3 на сенсорной дорожке, 2 тренировки на тредмиле в сочетании с сенсорной дорожкой, в конце занятия 4-5 тренировок на тредмиле.

Затем, не ранее чем через час после физических тренировок, последовательно проводят процедуры метаболической адаптации:

- усиленная наружная контрпульсация в течение 30-40 мин с последующим отдыхом не менее 30 минут,

- «сухая» углекислая ванна со скоростью подачи газа 15 л/мин под давлением 2,3 атм до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 гл, при температуре в ванне 28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 20 мин,

-инфракрасная лазеротерапия от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин.

Весь комплекс воздействий осуществляют ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 10 процедур.

Данный известный способ рекомендован к проведению с 5-7 дня после перенесенного острого коронарного синдрома, в ранние послеоперационные сроки – с 5-6 дня после рентгенохирургической реваскуляризации миокарда (ангиопластика коронарных артерий со стентированием) и с 14-15го дня после кардиохирургической операции (АКШ, МКШ). При этом такое широкое комплексирование методов физического лечебного воздействия обеспечивает эффективную кардиореабилитацию за счет улучшения метаболических процессов в ишемизированном миокарде с достижением антиишемического, антиангинального, антиаритмического, антигипоксического и кардиопротективного действия, потенцирующего эффекта метаболической адаптации к ишемии и кардиопротекции ишемизированного миокарда. Так, у пациентов происходит выраженное снижение степени тяжести стенокардии, возрастает физическая работоспособность и толерантность к физической нагрузке, мощность пороговой нагрузки (увеличение коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма), улучшается липидный профиль крови и показатели гемостаза, снижаются показатели тревожности.

Данный комплексный способ реабилитации описан также в нашей публикации, где идет речь о том, что упомянутые положительные эффекты такой комплексной реабилитации снижают риск повторного инфаркта миокарда, т.е. в том числе представляют собой вторичную профилактику (Т.А. Князева, В.А. Бадтиева, Т.И. Никифорова. Комплексирование физических тренировок с физиотерапевтическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2020, Т.97, № 5, с. 5-12, см. с.10 правый столбец).

Однако в публикации отсутствуют данные об эффективности такой вторичной профилактики, длительности безрецидивного периода в плане проявлений стенокардии, которая является клиническим проявлением ишемии миокарда.

При этом известно (Лямина Н.П., Карпова Э.С., Котельникова Е.В., Бизяева Е.А. Физические тренировки в кардиореабилитации и профилактике у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств: границы эффективности и безопасности. Российский кардиологический журнал. 2014;6(110):93-98), что в качестве основных механизмов влияния регулярных умеренных физических тренировок (ФТ) на снижение частоты кардиальных нарушений и развития кардиопротективного эффекта рассматриваются:

• улучшение функции эндотелия (внутренней поверхности сосудов);

• замедление прогрессирования коронарного повреждения;

• снижение тромбогенного риска (образования тромбов);

• возрастание коллатерализации микрососудов (развитие сети параллельных микрососудов);

• активация внутриклеточных и метаболических процессов.

При использовании умеренных нагрузок частота развития неблагоприятных событий очень мала, как во время тренировки, так и после нее. Поэтому умеренные нагрузки, имеющие высокую безопасность и клиническую эффективность не требуют сложных методов текущего контроля за больными, что делает их более востребованными на этапе длительной реабилитации. Больным ИБС после ЧКВ с ограничением коронарного и миокардиального резерва, клиническими проявлениями синдрома сниженной толерантности и симптомами сердечной недостаточности, как показывает клинический опыт, предпочтительнее назначать интервальные ФТ, при которых период интенсивных нагрузок чередуется с нагрузками малой интенсивности. Ограничение коронарного и миокардиального резерва не позволяет использовать при тренировках данной категории больных нагрузки, вызывающие существенное влияние на сократимость миокарда, так как доказано, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца в процессе ФТ чаще возникают нарушения ритма высоких градаций и может наблюдаться увеличение степени ишемии миокарда при нагрузке. Низкая толерантность к физической нагрузке у данной категории больных часто определяется не результатом истощения запасов энергетически важных веществ, а на 90% зависит от состояния кардиореспираторной системы, нарушений периферического кровообращения, нарушений легочной вентиляции, изменений структуры и метаболизма скелетной мускулатуры.

В основе недостаточной перфузии скелетных мышц и сниженной экстракции кислорода у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в покое и во время нагрузок лежит вазоконстрикция, обусловленная активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, и эндотелиальная дисфункция. В последние годы появились сообщения, в которых указывается на связь низкой физической активности больных с ХСН не только со структурными изменениями мышечных волокон, но и с увеличением количества интерстициальной ткани в скелетных мышцах. С ростом функционального класса ХСН увеличивается степень накопления коллагена в скелетных мышцах, что делает их менее эластичными и упругими; увеличивается толщина слоя коллагена между мышечным волокном и капилляром, что ухудшает кровоснабжение мышечных волокон. Аналогичные изменения развиваются и в дыхательной мускулатуре, что ведет к ухудшению вентиляции легких, снижая силу вдоха и выдоха, и прогрессированию одышки. При назначении пациентам данной категории ФТ с интервальной нагрузкой по интенсивности осуществляется основной механизм и реализация тренировочного эффекта ФТ, главным образом, за счет периферических механизмов адаптации: увеличение артериовенозной разницы по кислороду и улучшение его утилизации, уменьшение реакции АД на физическую нагрузку, оптимизация процессов микроциркуляции, реологии крови и т.д.

Представляется, что эффективность вторичной профилактики можно было бы усилить за счет проведения курсов реабилитации с использованием определенной – модифицированной последовательности направленных лечебных воздействий – вначале на метаболическую адаптацию (для улучшения метаболизма внутренних тканей, главным образом – сердечной мышцы, легких, сосудов), и лишь затем – на физическую адаптацию уже метаболически «подготовленного» к нагрузкам ранее поврежденного миокарда, а также всей сосудистой системы и легких.

Как отмечено в публикации: Аронов Д.М., Барбараш О.Л., Бубнова М.Г. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации. М. 2014, с. 31-32, активный период ведения больного в поликлинических условиях завершается через 3-4 месяца, в ряде случаев до 5-6 месяцев. Далее больному назначают неконтролируемые ФТ, без опасений выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Продолжается программа модификации физической реабилитации. Тщательно выполняется медикаментозная терапия, подобранная в стационаре и включающая в себя препараты для вторичной профилактики (антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину, препараты, необходимые для лечения артериальной гипертонии, ХСН, нарушений ритма/проводимости и сопутствующих заболеваний). Медикаментозную терапию контролирует врач-кардиолог, входящий в мультидисциплинарную кардиореабилитационную бригаду. Обязательны посещения кардиореабилитационного поликлинического отделения поликлиники или Центра реабилитации каждые 3 мес. Больному также даётся право посещать поликлинику внепланово по необходимости. Поликлиническая кардиореабилитация и вторичная профилактика являются наилучшей формой ведения больных после ИМ (третий этап, наиболее продолжительный, носит мультидисциплинарный характер). При этом больной имеет реальную возможность по-настоящему заниматься со специалистами по антикурению, с диетологом и другими специалистами. Первые два этапа реабилитации общей продолжительностью не менее месяца (для больных высокого и среднего риска по GRACE) позволяют быстрее завершиться патологическому процессу и стабилизировать состояние больного. Этот процесс может протекать и спонтанно, но он очень ненадёжен и, как показывают результаты регистров ОКС/ОИМ, чреват высокой смертностью (до 50% от выписанных из стационара больных за 3 года погибают). В то же время, комплексная продолжительная контролируемая кардиореабилитация даёт надёжный и устойчивый эффект, ощутимый уже в первые 2 года в виде снижения общей и сердечно-сосудистой летальности, уменьшения числа госпитализаций, значительно большего возврата больных к трудовой деятельности и хорошего качества жизни.

Таким образом, модификация проводимых курсов лечебно-реабилитационных воздействий представляется необходимой для данной категории пациентов.

В качестве ближайшего аналога рассматривается способ комплексной реабилитации после ОИМ и кардиоваскулярных вмешательств, направленный в том числе на вторичную профилактику ОИМ, раскрытый в упомянутой выше публикации (Т.А. Князева, В.А. Бадтиева, Т.И. Никифорова. Комплексирование физических тренировок с физиотерапевтическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2020, Т.97, № 5, с. 5-12), включающий использование комплекса воздействий в ранние сроки после ОИМ и кардиоваскулярных вмешательств: физические тренировки в виде лечебной гимнастики, интервальные циклические занятия, процедуры усиленной наружной контрпульсации, «сухих» углекислых ванн и инфракрасной лазеротерапии.

Техническим результатом предлагаемого нами способа является профилактика на более длительный срок, по сравнению с прототипом, повторных острых кардиальных синдромов (ОКС) после перенесенного ОИМ и кардиоваскулярных вмешательств, а также профилактика приступов стенокардии, за счет системно повторяющейся поддержки метаболических процессов в ишемизированном миокарде, антиишемического, антиангинального, антиаритмического, антигипоксического и кардиопротективного эффекта метаболической адаптации, потенцирующего эффект последующей физической адаптации – физических тренировок. В свою очередь, физические тренировки улучшают основные функциональные показатели сердечно-сосудистой системы за счет мобилизации ее резервных возможностей, улучшения сократительной способности сердечной мышцы и периферического кровообращения путем тренировки внесердечных факторов кровообращения и развития компенсаторно-приспособительных реакций к физическим нагрузкам.

Указанный технический результат достигается тем, что предлагается способ вторичной профилактики, в котором усовершенствована последовательность используемых методов адаптации, по сравнению со способом-прототипом: вначале проводят процедуры метаболической адаптации и лишь затем – приемы физической адаптации в виде физических нагрузок. При этом для пролонгирования профилактики такие курсы предлагается повторять несколько раз.

Для профилактики повторного инфаркта миокарда у пациентов с ИБС после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиоваскулярных хирургических вмешательств проводят лечебный курс комплексного воздействия из медикаментозной терапии текущих сердечно-сосудистых нарушений и комплекса метаболических процедур и физиотерапевтических методов, в виде приема процедур «сухих» углекислых ванн (СУВ), инфракрасной лазеротерапии (ИЛТ), усиленной наружной контрпульсации (УНК) и интервальных циклических физических тренировок (ИЦФТ).

Повторные курсы вторичной профилактики проводят в сроки от 6 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома или кардиоваскулярного хирургического вмешательства. Причем каждый курс проводят в следующих последовательности, режиме и дозировках.

С первого дня курса профилактического лечения проводят ежедневно в первую половину дня вначале последовательные процедуры метаболической адаптации в виде:

1) СУВ со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения его концентрации 1,5 г/л, при температуре в ванне 26-28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 30 мин.

2) ИЛТ от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 1 мин на каждую из указанных областей.

3) Сразу после проведения ИЛТ проводят УНК в течение 20-30 мин с последующим отдыхом не менее 40 мин.

Весь комплекс метаболической адаптации проводят курсом из 7 ежедневных процедур.

С 3 дня от начала курса ежедневно по окончании всех последовательно проводимых процедур метаболической адаптации добавляют процедуру физической адаптации в виде ИЦФТ на беговой дорожке – тредмиле, 5 ежедневных сеансов, с обязательным отдыхом в течение 20 мин после каждого сеанса, ежедневно с возрастающей длительностью от сеанса к сеансу: 5 минут, 10 минут, 15 минут, 20 минут, 25 минут, и возрастающей интенсивностью тренировки – от 10% от максимальной ЧСС в первый день тренировки, прибавляя по 10% на каждый следующий день тренировки – до 60% от максимальной ЧСС к 5-му дню тренировок.

Курс предлагается повторять каждые 5-6 месяцев.

Во время приема СУВ на организм человека воздействует углекислый газ, при этом пациент помещен в специальный резервуар так, что на поверхности фиксируется лишь голова, тело находится в «капсуле». На теле остается минимум одежды, в резервуар закачивают газ в режиме, описанном выше. Температура ванны 26-28°С.

Эта процедура полностью безболезненна, иногда пациент чувствует легкую прохладу или щекотание, покалывание. Герметичный ворот надежно фиксирует лечебную «капсулу» вокруг шеи – СО2 не выходит наружу, и человек дышит обычным атмосферным воздухом процедурного кабинета. Манжета мягкая, что полностью исключает повреждение шеи. По окончании сеанса человек самостоятельно покидает ванну и отдыхает в палате.

При процедурах СУВ углекислый газ нейрогуморальным путем оказывает влияние на емкостные сосуды и сосуды сопротивления с уменьшением пред- и постнагрузки на сердечную мышцу, кислородную емкость крови, кровоснабжение сердца и головного мозга. Наиболее яркие проявления эффектов СУВ – ваготония и вазодилатация (урежение ЧСС, умеренное снижение артериального давления и др.). Исчезает термоасимметрия, температура кожи возрастает на 0,2-1,4°С, что сохраняется даже после СУВ на протяжении еще 30-40 мин. Важную роль в механизме лечебного действия данного физического фактора играет его способность повышать парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, что сохраняется на протяжении всего периода последействия ванны (более часа). Это обусловлено не только повышением поступления кислорода из внешней среды, но и способностью СО2 ускорять диссоциацию оксигемоглобина и отдачу кислорода в кровь. Повышение оксигенации крови и вазодилатация дополняют улучшение скорости микрокровотока и снижение повышенной агрегации тромбоцитов. Поэтому после курсового лечения у больных ИБС наблюдается отчетливое повышение ударного объема сердца и миокардиального резерва при уменьшении клинических признаков сердечной недостаточности. Это приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке, облегчению приступов стенокардии. Кроме того, СУВ обычно способствует расслаблению организма. В связи с перечисленными эффектами, СУВ наиболее оптимально использовать в качестве именно первой процедуры комплекса.

По окончании процедуры СУВ проводят ИЛТ на аппарате «Мустанг 2000+», руководствуясь указанными выше режимом и дозировкой.

Инфракрасное излучение наименее всех других длин волн поглощается меланином, гемоглобином, оксигемоглобином, водой, кожей. Концентрация поглощенной энергии в крови в несколько раз превосходит таковую в мышечной ткани. При плотном контакте лазерного излучателя с кожей и небольшой компрессии мягких тканей лазерное излучение достигает всех дермальных и субдермальных сосудистых сплетений и структур, в том числе и мышечных слоев. При поглощении инфракрасного излучения образуется тепло, что приводит к локальному повышению температуры облучаемых кожных покровов на 1-2°С и вызывает местные терморегуляторные реакции поверхностной сосудистой сети. Сосудистая реакция развивается фазно. Вначале возникает кратковременный (до 30 с) незначительный спазм поверхностных сосудов кожи, который сменяется увеличением локального кровотока и возрастанием объема циркулирующей в тканях крови. Возникает гиперемия облученных участков тела, обусловленная увеличением притока крови в тканях. Выделяющаяся при этом тепловая энергия существенно ускоряет метаболические процессы в коже и подкожной клетчатке. Часть жидкости выделяется с потом и испаряется, что приводит к дегидратации и повышению тургора кожи.

Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм. При инфракрасном лазерном свечении пограничных с очагом воспаления тканей или краев раны происходит стимуляция фибробластов, созревание грануляционной ткани. Проникая в глубь тканей на 6-7 см, инфракрасное лазерное излучение активизирует железы внутренней секреции, гемопоэз, усиливает деятельность иммунокомпетентных органов и систем, приводит к усилению клеточного и гуморального иммунитета. В связи с этими эффектами инфракрасного лазерного излучения его процедуры наиболее оптимально назначать после СУВ, поскольку ИЛТ будет способствовать выведению продуктов метаболизма в том числе работающей сердечной мышцы при улучшении кровотока, вызванного предварительной процедурой СУВ, а также поддерживая текущие репаративные процессы в миокарде.

После ИЛТ проводят процедуры УНК на аппарате Enhanced External Counter Pulsation System ECP - МС3 (производства «Фошань Вамед Медикал Инструмент Ко. Лтд.», Китай). Пациент при этом лежит на кушетке; на бедра и голени, иногда и на руки, накладывают пневматические манжетки. На грудную клетку накладывают одноразовые электроды для постоянной записи ЭКГ во время процедуры, которая выводится на монитор. На палец надевают датчик для записи кривой пульса, отображающий кровоток в артериях и насыщение крови кислородом. Во время процедуры пневматические манжетки на конечностях последовательно надуваются и сдуваются синхронизированно с сердечным ритмом.

В то время, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются, что приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу. Это улучшает кровоток в коронарных артериях. В тот момент, когда сердце сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются, что облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах. Данная процедуры, по сути, уже представляет собой определенную физическую подготовку сердечной мышцы (предварительно метаболически «подготовленной» процедурами СУВ и ИЛТ) к перенесению более тяжелых для нее физических нагрузок на тредмиле. Таким образом, предлагаемая последовательность процедур представляет собой наиболее физиологически обоснованную и одновременно наиболее щадящую подготовку мышцы сердца к постепенному увеличению физических нагрузок на пациента.

В предлагаемом способе с 3 дня от начала курса ежедневно по окончании всех последовательно проводимых процедур метаболической адаптации добавляют процедуру физической адаптации в виде ИЦФТ на беговой дорожке – тредмиле (TRAC серии «CARDIO LAIN», производитель «ERGOFIT GmbH&Co.KG», Германия), 5 ежедневных сеансов, с обязательным отдыхом в течение 20 мин после каждого сеанса, ежедневно с возрастающей длительностью от сеанса к сеансу: 5 минут, 10 минут, 15 минут, 20 минут, 25 минут, и возрастающей интенсивностью тренировки – от 10% от максимальной ЧСС в первый день тренировки, прибавляя по 10% на каждый следующий день тренировки – до 60% от максимальной ЧСС к 5-му дню тренировок.

Весь курс желательно повторять каждые 5-6 месяцев.

Во время вводной и заключительной части тренировок нагрузка составляет 10% от пороговой. Пульс контролируется пульсометром (Heart Rate Monitor), который одевается на руку, как часы. Перед тренировкой всегда проводят разминку (упражнения для нижних конечностей и отработку переката с пятки на носок в течение 5 мин, затем тренировка на дорожке, ежедневно).

В процессе проводимых исследований нами установлено, что упомянутая последовательность процедур оказывает более длительный профилактический эффект у пациентов упомянутой группы. По нашим данным, это связано с тем, что изменение, модификация последовательности проведения известных процедур, имевшей место в способе-прототипе, приводит к более физиологической и щадящей тренировке миокарда, вначале улучшая именно метаболическую его адаптацию к нагрузкам (последовательное улучшение «питания» сердечной мышцы), а затем – к его физической адаптации (увеличение переносимости нагрузок).

Примеры осуществления способа

Пример 1.

Пациент А.Р., 35 лет. Диагноз основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с переходом на ПЖ от 19.10.2017. Атеросклероз коронарных артерий. Состояние после стентирования ПКА от 19.10.2017. Стентирование ПНА и ДВ-1 от 16.01.2018. Фон. Гипертоническая болезнь 3 ст., 2 ст., ОВРССО. Ожирение 1 ст. Дислипидемия. Осложнение. НК IIA ст., 2 ФК по NYHA. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии.
Сопутствующий диагноз. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Синдром апноэ сна тяжелой степени.

В начале 2018 года пациент проходил медицинскую реабилитацию по способу-прототипу. Однако через 7-8 мес после окончания реабилитации, несмотря на соблюдение диеты, регулярные умеренные физические нагрузки, выполнение рекомендаций по приему соответствующих сердечно-сосудистых медикаментозных средств, отказ от курения после проведения кардиохирургического вмешательства, пациент стал отмечать появление периодических приступов стенокардии. В октябре 2018 года обратился для прохождения повторного курса.

Жалобы на общую слабость, одышку и дискомфорт за грудиной с иррадиацией в левую руку при умеренной физической нагрузке, подъеме на 2-3 лестничный пролет, утомляемость, учащенное сердцебиение, пастозность ног, кратковременные остановки дыхания во сне и периодические подъемы АД до 150-160/110-120 мм рт ст в течение дня (связывает это с нервной нагрузкой по работе).

Общее состояние при осмотре: удовлетворительное. Положение: активное. Тип телосложения: нормостенический. Питание: избыточное, рост 172 см, вес 99 кг. Кожные покровы: чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы: не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы развиты хорошо. Тонус мышц нормальный. Гипотрофии, атрофии мышц нет. Суставы: форма не изменена. Хруст в суставах (аускультативно): нет. Объём движений в суставах: сохранён. Кости: форма не изменена. Позвоночник: форма - физиологические изгибы сохранены.

Система дыхания. Нос: дыхание свободное, выделений нет. Глотка: слизистая розовой окраски. Тип дыхания: грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в мин. Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочный. Границы лёгких: не смещены, подвижность нижнего края не изменена. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, проводится во все отделы равномерно с обеих сторон. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. АД 130/70 мм рт ст. Пульс 67 в минуту, ритмичный.

Система пищеварения. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги.

Мочеполовая система. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

Эндокринная система. Щитовидная железа: не пальпируется.

Психический статус. Внешний вид, поведение, настроение, речь, память, ориентировка - не изменены.

ЭхоКГ при поступлении . Диаметр корня аорты (АО) – 3,5 (норма - N 2,0-3,7 см), восходящего отдела АО, раскрытие (АК) - 2,0. Левое предсердие (ЛП) – диаметр – 3,7 (N 2,0-4,0 см), объем 53 мл (N до 65). Левый желудочек: КДР – 5,3 (N – 3,6-5,6 см); КСР – 3,4 (N – 2,3-3,7 см.).
Глобальная сократимость левого желудочка: Фракция выброса (ФВ), М-режим – 64 % (N ≥ 60%), В-режим 56% (N ≥ 55%), ТдМЖП – 1,0 (N 0,6-1,1 см); в средн. части ТдЗС – 1,0 (N 0,6-1,1 см).
Правый желудочек (ПЖ), диаметр – 2,8 (N ≤ 3,0 см). Толщина стенки ПЖ ~ 0,3 см. Правое предсердие (ПП), диаметр – 3,5 (N 2,0-3,8 см).
Выявлены зоны нарушения локальной сократимости.
ДопплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях сердца не выявлены. Аортальный клапан – регургитации нет; поток не ускорен. Градиент макс.– 4,9 мм. рт. ст. (N до 10-15). V – 1,54 м/сек (N до 1,6 м/сек). Митральный клапан, регургитация: 1 ст.; поток не ускорен. Градиент макс. 4,3 мм. рт. ст. (N до 5). V – 1,15 м/сек (N до 1,2 м/сек). Е/А – 1,1 (N>1). Трикуспидальный клапан, регургитация: 1 ст. Клапан легочной артерии, регургитация: 1 ст. Признаки легочной гипертензии отсутствуют по потоку в ВТПЖ. Систолич. давление в ЛА ~ 23 мм рт. ст. (N до 25 мм. рт. ст.). Нижняя полая вена не расширена, 1,5 см, коллабирует на вдохе>50%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам инструментальных исследований: Аорта уплотнена, уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Полости не увеличены. Систолическая функция сердца сохранена. Диастолическая функция сохранена. Небольшой гипокинез базального нижнего сегмента ЛЖ. Незначительная регургитация на МК и ТК. Признаков легочной гипертензии нет. Зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка.

ЭКГ-заключение. Ритм синусовый с ЧСС 67 в мин. Рубцовые изменения миокарда нижней стенки. Контроль ЭКГ через неделю: без отрицательной динамики.

Кардиопульмональный тест при поступлении. Рекомендуемый уровень аэробных тренировок интенсивностью макс. до 4,8 МЕТ, при ЧСС 120 в мин. Тест отрицательный.

Нагрузочный тест при поступлении . На пике нагрузки частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) до 16 комплексов. Макс. нагрузка 125 Вт в 5 ступ. нагрузки при 10:52 мин, 53% от должной нагрузки 233 Вт, МЕТ 5:3. ЧСС покоя 85 в мин. Макс. ЧСС 129 в мин. 78% от должной нагрузки 233 Вт, МЕТ 5,3. ЧСС покоя 85 в мин. Макс. подъем ST в канал V4, 0,10 мV в ступ. нагрузки 3, макс. депрессия ST в канал фVR -0,02mV в ступ. нагрузки 1, ЖЭС 16, изолир. -13, бигеминия -1. Причина прекращения теста – появление желудочковых экстрасистол (ЖЭС).

Дуплексное сканирование вен ниж. конечностей при поступлении.
Исследованы общая бедренная, бедренная, подколенная, задние большеберцовые вены (ЗББВ), большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ) обеих нижних конечностей. Сафено-феморальное соустье не расширено, ствол БПВ на бедре, МПВ слева не расширены, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток фазный. Проба Вальсальвы не проводилась. Большая подкожная вена (ПКВ): ствол на бедре не расширен, стенки не утолщены.

В области голени слева извита, незначительно расширена – 5 мм, полностью сжимаема при компрессии датчиком, кровоток фазный. МПВ справа (ствол) расширен в в/3 до 6 мм, стенки тонкие, просвет проходим. Глубокие вены (общая бедренная, бедренная, ПКВ, ЗББВ) проходимы, сжимаются датчиком, полностью окрашиваются в режиме ЦДК, кровоток фазный, синхронизированный с дыханием. Суральные вены полностью проходимы, сжимаются датчиком, окрашиваются в режиме ЦДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 1.Варикозное расширение вен в бассейне БПВ левой голени (нестволовая форма), МПВ справа (стволовая форма).

2. Проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена.

Консультирован диетологом. Получает низкокалорийную диету, ежедневный рекомендуемый калораж для плавного снижения веса 1700-1800 ккал, при уровне основного обмена 1991 ккал. Рекомендовано проведение разгрузочных дней 2 раза в неделю в течение месяца, далее по 1 разгрузочному дню в неделю.

Получает Мукофальк по 1 пакетику (или 1 ч.л.) 2 раза в день, предварительно растворив в стакане прохладной кипяченой воды, за 30 мин перед обедом и ужином. Фосфоглив по 1 капс. х 2 р/день, курс 1 месяц.
Стимбифид по 2 табл. х3 раза в день через час после еды.

Назначенные медикаменты по состоянию сердечно-сосудистой системы: прасугрел 10мг в обед, лозартан 25мг утром и вечером, тромбо-асс 100мг вечером, метопролола сукцинат 50мг утром, розувастатин 40мг утром, контроль АД утром и вечером.

Проводился предложенный комплекс вторичной профилактики в рамках заявленного способа.

Состояние при выписке. На фоне проводимых процедур отмечено уменьшение выраженности слабости, ангинозные приступы не рецидивировали, толерантность к физической нагрузке возросла, пастозность регрессировала, самочувствие с улучшением. Гемодинамика стабильная. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 67 в мин. При выписке состояние удовлетворительное, соответствует ШРМ 3б.

С конца 2018 по 2020 гг пациент получил еще 3 повторных курса вторичной профилактики по данному способу. За этот период приступов стенокардии, выраженных подъемов АД не отмечал, в том числе при умеренных физических нагрузках, продолжает прием назначенных препаратов и умеренные физические нагрузки. На контрольных ЭКГ (2-3 раза в год) – ухудшений не отмечалось.

Таким образом, предложенный способ помог улучшить адаптацию пациента после перенесенного ОКС и кардиохирургического вмешательства, провести эффективную вторичную профилактику, для которой проведения курса реабилитации по способу-прототипу оказалось недостаточно.

Пример 2.

Пациент Е.И.О., 60 лет. Диагноз основной: Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда передней стенки без элевации ST от 16.01.2018. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования ПМЖВ (стент Resolut Onyx 3,5 х 26 мм от 16.01.2018.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., ОВРССО. Гиперлипидемия. Осложнения: НК IIФ ст., 3ФК по NYHA.
Сопутствующий диагноз: Хронический простатит. Хронический гастрит, ремиссия.

После операции в 2018 проходил курс реабилитации по способу-прототипу в НМИЦ РК, однако, к концу года, прошедшего после окончания данного курса, возобновились жалобы на периодические приступы стенокардии, особенно часто – на фоне физической нагрузки, несмотря на медикаментозную поддержку подобранными препаратами.

Жалобы при поступлении: на одышку при умеренной физической нагрузке, ходьбе на расстояние около 200 м, подъеме на 2 лестничных пролета, периодически отеки ног, утомляемость, учащенное сердцебиение.

Анамнез заболевания: длительно страдает подъемами АД с максимальными цифрами – 220/120 мм рт.ст., адаптирован к 120-130/70-80 мм рт ст. 16.01.2018 поступил в стационар с клиникой переднего инфаркта миокарда ЛЖ без элевации ST. При коронарографии окклюзия с/3 сразу после отхождения ДВ-1. Других гемодинамически значимых стенозов в артериях не выявлено. По ЭхоКГ от 16.01.2020 ФВ 33%, СДЛА 40 мм рт. ст., регургитация на ТК 1 ст., КСР 99 мл, КДР 148 мл, УО 49 мл. Дилатация камер сердца. Гипокинез верхушечных и средних сегментов передне-перегородочной стенки, гипокинез передней стенки, средних и базальных сегментов боковой стенки. Уплотнение створок АК, МК. На серии ЭКГ с 16.01 по 20.01.2018 инверсия зубца Т в aVL, V2-5.

После проведенной операции пациент был направлен на реабилитацию в НМИЦ РК (по способу-прототипу).

Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Не работает, пенсионер.

При общем осмотре при поступлении на повторную реабилитацию летом 2019 г. с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда: общее состояние удовлетворительное. Адекватен. В сознании. Ориентируется во времени и пространстве. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отёки, н/3 голеней, симметричные. ЧДД 16 в минуту. Дыхание над легкими везикулярное, проводится во все отделы равномерно с обеих сторон. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 71 в мин, пульс ритмичный. Печень у края реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. ЧМН без особенностей. Неврологических нарушений нет.

ЭхоКГ от 05.06.2020: диаметр корня аорты (АО) – 3,5 (N 2,0-3,7 см), восходящего отдела АО, раскрытие (АК) - 1,8. Левое предсердие (ЛП), диаметр – 4,2 (N 2,0-4,0 см); объем – 68 мл (N до 65), КДР – 4,9 (N 3,6-5,6 см); КСР – 3,1 (N 2,3-3,7 см); КДО - 143 (N 62-170 мл), КСО – 76.
Глобальная сократимость левого желудочка: фракция выброса (ФВ) М-режим – 66 % (N≥60%), В-режим - 47% (N≥55%), ТдМЖП – 1,0 (N 0,6-1,1 см); в средн. части – ТдЗС – 1,0 (N 0,6-1,1 см); правый желудочек (ПЖ): диаметр – 3,2 (N≤3,0 см), толщина стенки ПЖ ~ 0,3; правое предсердие (ПП): диаметр – 3,9 (N 2,0-3,8 см). Выявлены зоны нарушения локальной сократимости.
ДопплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях сердца не выявлены.
Аортальный клапан – регургитации нет; поток не ускорен. Градиент макс. – 10,6 мм. рт. ст. (N до 10-15), V – 1,6 м/сек (N до 1,6 м/сек). Митральный клапан, регургитация: 1 ст.; поток не ускорен; Градиент макс. 4,8 мм. рт. ст. (N до 5), V – 1,2 м/сек. (N до 1,2 м/сек), Е/А – 1,1 (N>1). Трикуспидальный клапан, регургитация: 1 ст. Клапан легочной артерии, регургитация: 1 ст. Признаки легочной гипертензии: нет по потоку в ВТПЖ. Нижняя полая вена не расширена, 1,5 см, коллабирует на вдохе >50%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аорта уплотнена, уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Небольшое увеличение левого предсердия и правого желудочка. Систолическая функция сердца незначительно снижена. Диастолическая функция в норме. Гипокинез в области нижнего перегородочного и бокового апикальных сегментов ЛЖ. Поток через устье аорты не ускорен. Незначительная регургитация на митральном, трикуспидальном и легочном клапанах. Давление в легочной артерии в норме или незначительно повышено. Заключение: имеются зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка.

Заключение ЭКГ от 13.06.2019: ритм синусовый с ЧСС 78 в мин. Одиночная ЖЭС. Рубцовые изменения миокарда передне-перегородочной стенки. При контрольной ЭКГ от 17.06.2019 – без отрицательной динамики.

В течение 2019-2020 гг пациент получил три курса повторной реабилитации (вторичной профилактики ОИМ) по предлагаемому способу.

Медикаментозное лечение: брилинта 90 мг утром и вечером, кардиомагнил 75 мг вечером, периндоприл 4 мг утром, аторвастатин 40 мг вечером, бисопролол 2,5 мг утром, спиронолактон 25 мг утром.

Состояние при выписке: на фоне полученных физио-, бальнеопроцедур, занятий ЛФК по заявляемому способу отмечается уменьшение выраженности слабости, ангинозные приступы за весь период наблюдения не рецидивировали, толерантность к физической нагрузке значимо возросла, пастозность ног регрессировала, самочувствие с улучшением. 6-МТХ 300-400 м. Гемодинамика стабильная. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 68 в мин. При выписке состояние соответствует ШРМ 4б. На конец 2020 г жалоб на ангинозные приступы нет, по данным контрольных осмотров – без ухудшений, коррекции медикаментозного лечения не требует.

Пример 3.

Пациент Ч.Г.А., 67 лет. Основной диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с элевацией ST, от 01.02.2019. Мультифокальный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Состояние после ТЛБАП и стентирования ПКА от 01.02.2019 г.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3ст. ОВРССО. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Осложнения: НК IIA ст., 2ФК по NYHA. Нарушение ритма сердца: фибрилляция желудочков от 01.02.2019, купированная. Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия.

Жалобы на утомляемость, общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, подъеме на 1-2 лестничных пролета, снижение памяти.

Анамнез заболевания: Около 5 лет страдает ГБ с максим. цифрами АД 180/100 мм рт. ст., адаптирован к 120/80 мм рт. ст. Ранее ангинозный анамнез, ОНМК, сахарный диабет, нарушения ритма сердца отрицает. 3 года назад был эпизод синкопе. Причина не была установлена.

С осени 2017 г. стал жаловаться на одышку при обычной физической нагрузке. 01.02.2019 г. впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, одышка, был госпитализирован в стационар с клиникой острого инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ с элевацией ST. При КАГ выявлено многососудистое поражение коронарных артерий: окклюзия ПКА, стеноз ЗМЖВ ПКА 65%, стеноз устья 85%, ДВ-2 стеноз устья 70%, ВТК в п/3 70%. Выполнено стентирование ПКА. В послеоперационном периоде был эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ. По ЭхоКГ ФВ 51%, гипокинез задней стенки ЛЖ. По данным ХмЭКГ мин. ЧСС 41, макс. 74, ср. - 51 уд/мин, ср. - 50. НЖЭС - 25, ЖЭС - 3. Пауз более 2,0 сек не выявлено. Динамики SТ нет.

После оперативного лечения получил курс реабилитации в НМИЦ РК по способу-прототипу.

Вредные привычки отрицает.

В течение 2019-начале 2020 гг несколько раз наблюдались на фоне продолжения медикаментозной поддержки ангинозные приступы и подъемы АД. В связи с этим, получил 3 курса вторичной профилактики повторного ОИМ по предлагаемому способу.

При поступлении на 1 курс в августе 2019 г. общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Питание нормальное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы развиты хорошо. Тонус мышц нормальный. Гипотрофии, атрофии мышц нет. Суставы: форма не изменена. Хруст в суставах (аускультативно): нет. Объём движений в суставах сохранён. Кости: форма не изменена. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены.

Система дыхания: носовое дыхание свободное, выделений нет. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в мин. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, проводится во все отделы равномерно с обеих сторон. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см внутрь от срединной ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы. Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены, ритмичны. Сердечные шумы: нет. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 69 в мин, ритмичный. Периферические сосуды: пульсация на конечностях сохранена.

Система пищеварения: язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул в норме. Печень у края реберной дуги, б/б при пальпации.

Мочеполовая система: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система: щитовидная железа пальпируется, не увеличена.

Нервная система: ЧМН без особенностей, сухожильные рефлексы без особенностей. Психический статус: внешний вид, поведение, настроение, речь, память, ориентировка – не изменены.

ЭхоКГ от 12.08.2019: диаметр корня аорты (АО) – 3,3 (N 2,0-3,7 см), восходящего отдела АО, раскрытие (АК) - 1,8. Левое предсердие (ЛП): диаметр – 3,8 (N 2,0-4,0 см); объем – 44 мл (N до 65); левый желудочек: КДР – 4,5 (N – 3,6-5,6 см.); КСР – 2,9 (N – 2,3-3,7 см). Глобальная сократимость левого желудочка: фракция выброса (ФВ) М-режим – 63 % (N ≥ 60%), В-режим – 56% (N≥55%), ТдМЖП – 0,9 (N 0,6-1,1 см); в средн. части – ТдЗС – 0,9 (N 0,6-1,1 см). Правый желудочек (ПЖ): диаметр – 2,9 (N ≤ 3,0 см). Толщина стенки ПЖ ~ 0,3. Правое предсердие (ПП): диаметр – 3,4 (N 2,0-3,8 см). Выявлены зоны нарушения локальной сократимости.

ДопплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях сердца не выявлены. Аортальный клапан, регургитация: нет; поток не ускорен. Градиент макс. – 5,6 мм. рт. ст. (N до 10-15), V – 1,5 м/сек. (N до 1,6 м/сек). Митральный клапан, регургитация: 1 ст.; поток не ускорен. Градиент макс. 4,8 мм. рт. ст. (N до 5), V – 1,22 м/сек. (N до 1,2 м/сек). Е/А – 0,75 (N>1). Трикуспидальный клапан, регургитация: 1 ст. Клапан легочной артерии, регургитация: 1 ст. Признаки легочной гипертензии: нет по потоку в ВТПЖ.
Нижняя полая вена не расширена, 1,5 см, коллабирует на вдохе>50%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аорта уплотнена, уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Полости не увеличены. Систолическая функция сердца сохранена. Диастолическая дисфункция, 1 тип. Небольшой гипокинез базального нижнего и среднего нижнеперегородочного сегментов ЛЖ. Незначительная регургитация на МК и ТК. Признаков легочной гипертензии нет. Заключение. Зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка.

Заключение ЭКГ + правые грудные отведения от 12.08.2019 г. Ритм синусовый, ЧСС 55 в мин. Положительная динамика после перенесенного инфаркта миокарда нижней стенки с переходом на правый желудочек. При контрольной ЭКГ от 19.08.2019 г. – без ухудшения.

Пациент получал курсы вторичной профилактики по заявляемому способу. Медикаментозное сопровождение: роксера 20 мг вечером, брилинта 90 мг 2р/д: утром и вечером, ацекардол 100 мг вечером, конкор 1,25 мг утром, эналаприл 2,5 мг утром под контролем АД, верошпирон 50 мг в обед, пантопразол 20 мг утром. Контроль АД утром и вечером. Наблюдение мед. персонала.

Состояние при выписке: на фоне проводимых физио-, бальнеопроцедур, занятий ЛФК отмечается уменьшение выраженности слабости, ангинозные приступы не рецидивировали, толерантность к физической нагрузке значимо возросла, самочувствие с улучшением. 6-МТХ 350 м. (при поступлении отмечался 6-МТХ – не более 150 м). Гемодинамика стабильная. АД 115/65 мм рт. ст. ЧСС 64 в мин. При выписке состояние соответствует ШРМ 4б. За всё время наблюдения приступов стенокардии, в том числе при умеренных физических нагрузках, не отмечалось.

Предлагаемый способ вторичной профилактики острого инфаркта миокарда у сердечно-сосудистых больных после перенесенного острого коронарного синдрома и/или эндоваскулярного вмешательства – кардиохирургической операции (стентирования коронарных артерий, операцию АКШ, МКШ), был применен у 20 пациентов из числа тех, что ранее проходили первичную реабилитацию по способу-прототипу, как в НМИЦ РК, так и в ряде его филиалов. Контрольной группой служили пациенты, так же прошедшие первый и последующие курсы реабилитации, но без применения модифицированного нами режима (вначале – методами метаболической адаптации, затем – методами – физической адаптации, в структуре каждого из курсов). Так, пациенты контрольной группы получали курсы реабилитации с использованием таких последовательностей воздействий, как: 7 человек – вначале проводилась физическая адаптация, затем процедуры метаболической адаптации (т.е. повторные курсы, аналогичные описанному в способе-прототипе), 8 человек – вначале, как и в заявляемом способе, проводили метаболическую адаптацию, но первой, в отличие от предлагаемой последовательности, была процедура усиленной наружной контрпульсации, затем СУВ и ИЛТ.

При этом распределение пациентов в опытную (20 человек) и контрольную (15 человек) группы было случайным, группы были сопоставимы по основным клиническим проявлениям. Все пациенты находились в стационаре под наблюдением врача-кардиолога в течение 10 дней, 7 из которых пациенты группы получали курс вторичной профилактики по предлагаемому способу (опытная группа) или без использования модифицированной нами последовательности физиовоздействий способа-прототипа (контрольная группа).

До начала и после курса всем пациентам проводилась развернутая диагностика, с включением клинического, биохимического анализов крови, определения ряда гормонов, инструментальные исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, выявления ишемии миокарда и аритмии в работе сердца, наличия сердечной недостаточности систолического или диастолического типа, нарушений эндотелиальной функции и гемодинамики, изменений микроциркуляции, свертывающих свойств крови, нарушений липидного обмена, УЗИ сосудов нижних конечностей на отсутствие противопоказаний в виде острого тромбоза нижних конечностей, оценка психосоматических параметров и качества жизни (тест САН, ЦТЛ, Спилбергера). Полученные результаты исследований статистически обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10.

В результате применения предлагаемого способа вторичной профилактики установлен выраженный положительный профилактический эффект. Так, у ~80% пациентов основной группы уменьшилась степень тяжести функционального класса стенокардии (p<0,01), и только у ~15% пациентов контрольной группы (p<0,01), что свидетельствует о потенцирующем антиишемическом, антиангинозном действии предлагаемого способа вторичной профилактики. В основной группе пациентов, наряду со значительным снижением эпизодов стенокардии, не наблюдалось повторных инфарктов миокарда в течение 1,5-2 лет на фоне периодического, через 5-6 мес, проведения курсов вторичной профилактики по предлагаемому способу. В то же время, у двух пациентов контрольной группы отмечено, соответственно, 2 случая повторного инфаркта (на фоне перенесенных простудных заболеваний) через 1 г 7 мес и 1 г 9 мес после перенесенного кардиохирургического вмешательства и прохождения повторных курсов реабилитации без использования модифицированной нами последовательности физиотерапевтических воздействий.

У всех пациентов основной группы количество эпизодов стенокардии в течение 1,5-2 лет после перенесенной операции и прохождения повторных курсов вторичной профилактики уменьшилось с 1,1±0,06 до 0,12±0,03 на 85% (p<0,01), одышка уменьшилась, по шкале Борга с 1,7±0,03 до 0,71±0,02 баллов (p<0,01). При этом в контрольной группе данные об уменьшении приступов стенокардии и одышки носили статистически не значимый характер.

У пациентов опытной группы повысилась физическая работоспособность и толерантность к физической нагрузке. Так, по данным велоэргометрии мощность пороговой нагрузки достоверно возросла только в основной группе пациентов с 74,0±2,73 до 119,75±7,59 Вт, на 25,1%, (p<0,02), но не изменилась в контрольной группе по сравнению с ее показателями, полученными после прохождения 2-х и даже 3-х курсов реабилитации без использования модифицированной последовательности воздействий, что свидетельствует о значимом увеличении коронарного и аэробного резервов организма под влиянием предлагаемого нами способа.

Пройденное расстояние, на основании теста с 6-минутной ходьбой (6-МТХ), в среднем увеличилось в основной группе с 400,2±12,72 до 455,5±15,2 метров, (p<0,02), в контрольной - с 360,02±16,18 до 405,0±9,1 метров, (p<0,05), соответственно.

Клиническая ЧСС покоя достоверно уменьшилась у ~65% пациентов основной группы с 71,0±0,91 до 67,4±0,77 уд/мин., (p<0,01), и только у ~35% контрольной группы (p<0,01), что свидетельствует о потенцирующем симпатолитическом, экономизирующем и тренирующем действии предлагаемого способа в результате более значимого развития эффекта прекондиционирования и кардиопротекции по сравнению с использованием комплекса физиотерапевтических воздействий без модифицированной их последовательности.

Значимо, по сравнению с контрольной группой, снизилось и систолическое артериальное давление (САД) у ~83% пациентов основной группы (p<0,01), у контрольной повышенное диастолическое артериальное давление (ДАД) снизилось у ~80% пациентов основной группы с (p<0,01), в контрольной – ДАД сохранялось на прежнем уровне, что свидетельствует о нормализующем потенцирующем влиянии предлагаемого способа на показатели систолического и диастолического АД.

У пациентов опытной группы также выявлено улучшение липидного профиля, которое проявлялось в дальнейшем снижении повышенного уровня общего холестерина крови на 15,6%, (p<0,01), а у пациентов контрольной группы (через 1,5-2 года и прохождения 2-3х курсов реабилитации без модификации последовательности процедур) – только на 10,2% (p<0,1), а также снижение повышенного уровня ЛПНП, снижение повышенного уровня триглицеридов под влиянием предлагаемого способа – на 15-35% (p<0,01), что не наблюдалось у пациентов контрольной группы. Это свидетельствует о потенцирующем положительном влиянии именно предлагаемого способа вторичной профилактики на гиперхолестеринемию, гиперлипидемию и гипертриглицеридемию.

Отмечено также улучшение психоэмоционального состояния пациентов с ИБС, преимущественно, основной группы. Так, ситуационная тревожность уменьшилась в основной группе пациентов в рамках нормальных показателей на 20%, (p<0,1), в контрольной – оставалась на прежнем уровне.

Повышенная личностная тревожность, по тесту Спилбергера, уменьшилась у пациентов основной группы в рамках нормальных показателей на 15% (p<0,05), в контрольной – на 5%, (p<0,5), что свидетельствует о наибольшем положительном влиянии предлагаемого способа на повышенную тревожность, что обусловлено более выраженными положительными сдвигами клинико-функционального состояния пациентов, их гемодинамики, липидного спектра под влиянием прохождения повторных курсов.

Таким образом, предлагаемый способ вторичной профилактики острого инфаркта миокарда у сердечно-сосудистых пациентов, в том числе после различных кардиоинтервенционных вмешательств, помимо обычного (как в способе-прототипе, проводимого в качестве первого курса реабилитации после хирургической операции) одновременного комплексирования методик кардиотренировок с комплексом процедур метаболической защиты миокарда, включающим УНК, ИЛТ и СУВ, использует повторяющиеся курсы вторичной профилактики, в которых изменена (модифицирована) последовательность применяемых методов реабилитации: вначале осуществляют методы метаболической адаптации, причем в обусловленной физиологически последовательности (СУВ-ИЛТ-УНК), и лишь затем – методы физической адаптации в виде интервальных тренировок (тредмил). Такое усовершенствование режима, последовательности применяемых воздействий приводит к более значительному по длительности профилактическому эффекту как в отношении повторных эпизодов стенокардии, в том числе при умеренных физических нагрузках, так и в отношении повторных инфарктов миокарда у пациентов.

Список литературы:

1. RU 2715209 С1, опубл. 25.02.2020.

2. Т.А. Князева, В.А. Бадтиева, Т.И. Никифорова. Комплексирование физических тренировок с физиотерапевтическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2020, Т.97, № 5, с. 5-12.

3. Аронов Д.М. и др. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации, М., 2014, С.71-81.

4. RU 2000101789 A, 20.10.2001.

5. RU 2464006 C2, 20.10.2012.

6. КНЯЗЕВА Т.А. и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после острого коронарного синдрома и эндоваскулярных вмешательств// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2018, т.17, S, С.34.

7. НАГАПЕТЬЯН В.К. и др. Кардиопротективное действие лазеротерапии у больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009, т.8; 4 S2, С. 69-70.

8. KUJAWA J. et al. Effect of low-intensity (3.75-25 J/cm2) near-infrared (810 nm) laser radiation on red blood cell ATPase activities and membrane structure. J Clin Laser Med Surg. 2004 Apr;22(2):111-7.

Способ профилактики повторного инфаркта миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиоваскулярных хирургических вмешательств, включающий лечебный курс комплексного воздействия из медикаментозной терапии текущих сердечно-сосудистых нарушений и комплекса метаболических процедур и физиотерапевтических методов, в виде приема процедур «сухих» углекислых ванн, инфракрасной лазеротерапии, усиленной наружной контрпульсации и интервальных циклических физических тренировок,

отличающийся тем , что повторные курсы вторичной профилактики проводят в сроки от 6 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома или кардиоваскулярного хирургического вмешательства, причем каждый курс проводят в следующих последовательности, режиме и дозировках:

с первого дня курса профилактического лечения проводят ежедневно в первую половину дня вначале последовательные процедуры метаболической адаптации в виде:

1) «сухих» углекислых ванн со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения его концентрации 1,5 г/л, при температуре в ванне 26-28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 30 мин,

2) инфракрасной лазеротерапии от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 1 мин на каждую из указанных областей,

3) сразу после проведения лазеротерапии проводят усиленную наружную контрпульсацию в течение 20-30 мин с последующим отдыхом не менее 40 мин,

при этом весь комплекс метаболической адаптации проводят курсом из 7 ежедневных процедур,

а с 3 дня от начала курса ежедневно по окончании всех последовательно проводимых процедур метаболической адаптации добавляют процедуру физической адаптации в виде интервальной циклической физической тренировки на беговой дорожке – тредмиле, 5 ежедневных сеансов, с обязательным отдыхом в течение 20 мин после каждого сеанса, ежедневно с возрастающей длительностью от сеанса к сеансу: 5 минут, 10 минут, 15 минут, 20 минут, 25 минут, и возрастающей интенсивностью тренировки – от 10% от максимальной ЧСС в первый день тренировки, прибавляя по 10% на каждый следующий день тренировки – до 60% от максимальной ЧСС к 5-му дню тренировок;

курс повторяют каждые 5-6 месяцев.