Способ диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой

Изобретение относится к медицине, а именно к аллергологии, иммунологии, микологии, пульмонологии, и может быть использовано для диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) у больных бронхиальной астмой. Проводят клинико-лабораторные исследования, включающие кожное тестирование с Aspergillus fumigatus и/или определение специфических IgE к Aspergillus fumigatus, а также общего IgE, IgG к Aspergillus fumigatus, абсолютного количества эозинофилов в периферической крови, а также рентгенологическое исследование легких, включающее оценку инфильтративных и очаговых изменений и визуализацию бронхоэктазов. При положительном результате кожного тестирования с Aspergillus fumigatus и/или значении специфических IgE к Aspergillus fumigatus > 0,35 МЕ/мл, а также общего IgE > 1000 МЕ/мл и при наличии не менее двух из трех перечисленных далее критериев: при абсолютном количестве эозинофилов в периферической крови > 500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды, при значении IgG к Aspergillus fumigatus выше нормы, наличии эозинофильных инфильтратов, бронхоэктазов и плевролегочного фиброза при рентгенологическом исследовании легких диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой. При значении общего IgE < 1000 МЕ/мл дополнительно определяют в сыворотке крови тимус-ассоциированный регуляторный хемокин и периостин. При значении тимус-ассоциированного регуляторного хемокина > 511 пг/мл и периостина > 29 нг/мл диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой. Способ обеспечивает возможность повышения точности, специфичности, чувствительности диагностики АБЛА у больных бронхиальной астмой за счет установления диагноза АБЛА на основании сочетания клинических, рентгенологических и иммунологических признаков, в том числе по совокупности значений тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина, что является дополнительным новым критерием диагноза АБЛА при значении общего IgE < 1000 МЕ/мл. 1 ил., 2 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно внутренних болезней, пульмонологии, аллергологии и иммунологии и предназначено для диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) у больных бронхиальной астмой (БА).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез - заболевание легких, обусловленное гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus, которое осложняет течение бронхиальной астмы и муковисцидоза [1, 2, 3]. Развитие АБЛА утяжеляет течение фоновой патологии и способствует прогрессированию дыхательной недостаточности [4]. По данным D.W. Denning и соавторов, вероятное количество больных АБЛА составляет около 4,8 млн. пациентов среди общего количества (193 млн.) больных бронхиальной астмой по всему миру [5]. В Российской Федерации расчетное количество больных АБЛА составляет 175 тысяч человек [6]. Важным этапом в патогенезе АБЛА является сенсибилизация к Aspergillus fumigatus у пациентов с БА, которая существенно усугубляет дисбаланс Т-хелперов 2 и 1 типов и поддерживает хроническое аллергическое воспаление. В результате усиления активности Т-хелперов 2 типа развивается эозинофилия, гиперпродукция слизи и переключение синтеза иммуноглобулинов на IgE класс. [7]. Возрастающая распространенность АБЛА с формированием фиброза легких и дыхательной недостаточности, приводящих к инвалидизации больных, а также прогрессия заболевания при позднем установлении диагноза, делает проблему выявления данного варианта аспергиллеза у больных бронхиальной астмы весьма актуальной [8].

Вместе с тем, несмотря на применение и постоянное совершенствование всех современных методов диагностики выявление больных АБЛА до настоящего времени является недостаточным. Известно, что период между появлением первых симптомов и постановкой диагноза АБЛА может составлять до 10 лет, а в развивающихся странах в 30% случаев устанавливают неправильный диагноз туберкулеза легких [9].

Диагноз АБЛА устанавливают на основании сочетания клинических, рентгенологических и иммунологических признаков. Единого мнения относительно минимального количества критериев, основных или второстепенных, необходимых для установления АБЛА, не существует. Наибольшее распространение в научных исследованиях и практической деятельности получил способ диагностики, предложенный в 2013 году Рабочей группой Международного общества микологии человека и животных (International Society for Human and Animal Mycology, ISHAM) [1]. Эксперты ISHAM устанавливают АБЛА у больных БА при положительном результате кожного тестирования с Aspergillus fumigatus и/или значении специфических IgE к Aspergillus fumigatus >0,35 МЕ/мл, а также общего IgE >1000 МЕ/мл, и при наличии не менее двух из трех перечисленных далее критериев: при значении абсолютного количества эозинофилов в периферической крови >500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды; значении IgG к Aspergillus fumigatus выше нормы; наличии эозинофильных инфильтратов, бронхоэктазов и плевролегочного фиброза при рентгенологическом исследовании легких.

По наиболее близкой технической сущности данный способ выбран нами в качестве прототипа.

К недостаткам способа, выбранного в качестве прототипа, можно отнести его недостаточно высокую точность, чувствительность и специфичность за счет значения общего IgE >1000 МЕ/мл, выбранного в качестве обязательного критерия больных АБЛА. Известно, что значение общего IgE у здоровых людей, больных атопической бронхиальной астмой и АБЛА, может колебаться в широких пределах. Значение общего IgE может изменяться в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания, а также зависеть от тактики лечения (применение системных глюкокортикостероидов или омализумаба) [10]. Точность способа диагностики АБЛА у больных БА с использованием значения общего IgE >1000 МЕ/мл в качестве обязательного критерия, по собственным данным, составляет - 89%, чувствительность и специфичность, составляют соответственно - 80% и 85%.

Техническим результатом изобретения является повышение точности, специфичности и чувствительности способа диагностики АБЛА у больных БА.

В качестве объекта исследования нами выбраны больные аллергической БА, которые составляют основную группу риска развития АБЛА.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ диагностики АБЛА у больных бронхиальной астмой заключается в том, что выполняют клинико-лабораторные исследования, включающие кожное тестирование с Aspergillus fumigatus и/или определение специфических IgE к Aspergillus fumigatus, а также определение общего IgE, IgG к Aspergillus fumigatus, абсолютного количества эозинофилов в периферической крови, а также выполняют рентгенологическое исследование легких, включающее оценку инфильтративных и очаговых изменений и визуализацию бронхоэктазов. При положительном результате кожного тестирования с Aspergillus fumigatus и/или значении специфических IgE к Aspergillus fumigatus >0,35 МЕ/мл, а также общего IgE >1000 МЕ/мл, и при наличии не менее двух из трех, перечисленных далее критериев: при абсолютном количестве эозинофилов в периферической крови>500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды, при значении IgG к Aspergillus fumigatus выше нормы, и при наличии эозинофильных инфильтратов, бронхоэктазов, плевролегочного фиброза на рентгенологической картине легких, диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой. При значении общего IgE <1000 МЕ/мл дополнительно определяют в сыворотке крови тимус-ассоциированный регуляторный хемокин и периостин и при значении TARC выше 511 пг/мл и периостина выше 29 нг/мл диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой.

Способ осуществляется следующим образом:

Проводят клиническое и лабораторное обследование пациента с верифицированным диагнозом бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента (J 45.0 по классификации МКБ-10). Для выявления АБЛА у больных бронхиальной астмой проводят исследование следующих показателей:

1. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови проводят методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «Полигност» (ООО «Полигност», Россия), в МЕ/мл.

2. Определение специфических IgE (slgE) к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови проводят методом иммуноферментного анализа с помощью панели биотинилированных аллергенов («Алкор Био», Россия), в МЕ/мл.

3. Определение уровня IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови проводят с помощью иммуноферментной системы «Аспергилл-IgG-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор Бест», Россия).

4. Определение уровня тимус-ассоциированного регуляторного хемокина в сыворотке крови проводят методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «R&D Systems» DDN00 (R&D Systems, США), в пг/мл.

5. Определение уровня периостина в сыворотке крови проводят методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «R&D Systems» 3548-F2 (R&D Systems, США), в нг/мл.

6. Определение абсолютного количества эозинофилов в периферической крови.

7. Для получения изображения легких используют КТ- томограф Aquilion - 64 (Toshiba, Япония), анализ данных включает оценку инфильтративных и очаговых изменений, наличие бронхоэктазов, плевролегочного фиброза.

При положительном результате кожного тестирования с Aspergillus fumigatus и/или значении специфических IgE к Aspergillus fumigatus >0,35 МЕ/мл, а также общего IgE >1000 МЕ/мл и при наличии не менее двух из трех перечисленных далее критериев: при абсолютном количестве эозинофилов в периферической крови >500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды, а значение IgG к Aspergillus fumigatus выше нормы и при наличии летучих инфильтратов, бронхоэктазов, плевролегочного фиброза на рентгенологической картине легких диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

При значении общего IgE <1000 МЕ/мл, дополнительно определяют тимус-ассоциированный регуляторный хемокин в сыворотке крови и периостин, и при значении тимус-ассоциированного регуляторного хемокина выше 511 пг/мл и периостина выше 29 нг/мл диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой.

В настоящее время известно, что доминирование Th2-имунного ответа в нижних дыхательных путях, составляет основу иммунологических нарушений при формировании АБЛА. Цитокины Th2-профиля участвуют в запуске IgE-обусловленных реакций гиперчувствительности, активируя и поддерживая воспалительный процесс в слизистой и ремоделирование бронхиальной стенки. Тимус-ассоциированный регуляторный хемокин является уникальным хемокином, который рекрутирует Th2-клетки в очаг воспаления [11]. Результаты современных исследований [12] свидетельствуют, что определение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина в сыворотке крови больных муковисцидозом, наряду с определением специфических IgE к Aspergillus fumigatus, является важным маркером для раннего выявления АБЛА у этой категории больных [13].

Периостин (остеобласт - специфический фактор) - это экстрацеллюлярный белок, находящийся в межклеточном веществе и продуцируемый фибробластами после повреждения под действием трансформирующего ростового фактора β и ИЛ-13. Этот белок рассматривают как маркер фиброза легких и эозинофильной астмы у взрослых. У больных БА периостин синтезируется фибробластами под влиянием ИЛ-13 - одного из ключевых цитокинов - воспаления [14, 15].

В связи с этим нами было выдвинуто предположение о том, что существует взаимосвязь между значениями тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина в сыворотке крови и развитием АБЛА, поэтому данные показатели можно использовать при диагностике АБЛА у больных бронхиальной астмой.

Данное предположение было подтверждено результатами обследования 61 пациента в возрасте от 18 до 78 лет с диагнозом аллергическая бронхиальная астма. Всем пациентам проведено общеклиническое, иммунологическое и рентгенологическое обследование, на основании результатов которого у 20 пациентов установлен аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

Всем пациентам вместе с традиционными биомаркерами дополнительно определяли уровни тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина.

Пороговые значения показателей тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина определяли при выполнении процедуры «ROC Кривые» пакета IBM Statistics Ver. 23.

Характеристическая кривая (ROC-кривая - Receiver Operator Characteristic) представляет взаимосвязь количества истинноположительных и ложноотрицательных результатов. При ее построении по оси абсцисс откладываются значения 1 - специфичность, по оси ординат - чувствительность, которые вычисляются при варьировании порога (точки отсечения - cut-off value) в пределах области изменения изучаемого показателя. Визуализация указанной взаимосвязи показателей диагностической эффективности для признаков тимус-ассоциированный регуляторный хемокин и периостин, используемых для распределения 61 пациента на 2 группы в зависимости от наличия АБЛА, представлена на Фиг. 1. ROC-кривые демонстрируют одинаково высокие диагностические характеристики как для тимус-ассоциированного регуляторного хемокина, так и для периостина, при их раздельном использовании для диагностики АБЛА. Этот вывод подтверждается при вычислении показателя AUC (площадь под кривой - Area Under Curve), который используется для количественной оценки клинической значимости теста и для сравнения разных тестов. Для ROC (тимус-ассоциированный регуляторный хемокина) значение AUC=0,865 (95% ДИ: 0,763-0,966; р<0,001); для ROC (периостин) AUC=0,846 (95% ДИ: 0,749-0,944; р<0,001). Практически полное перекрытие 95% ДИ для 2-х значений AUC свидетельствует о статистически равноценной клинической значимости тестов. (Фиг. 1)

В соответствии с известной экспертной шкалой для значений AUC качество обоих тестов можно оценить, как очень хорошее (интервал AUC 0,8-0,9).

В качестве оптимального порогового значения выбиралась точка на ROC-кривой, в которой обеспечивался максимум суммы значений чувствительности и специфичности: (Ч+С)→max. Для показателя TARC это условие выполнялось при значении, равном 511,25 пг/мл.; выбранное пороговое значение обеспечивало чувствительность теста 95,0%, специфичность 75,6%. Для показателя периостин оптимальный пороговый уровень составил 29,54 нг/мл.; чувствительность - 95,0%, специфичность - 78,0%.

Жирным шрифтом выделены ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Таким образом, совокупность значений тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина является дополнительным новым критерием диагноза АБЛА при значении общего IgE <1000 МЕ/мл и, по сравнению со способом прототипом, повышает точность, чувствительность и специфичность диагностики у больных БА.

Точность заявляемого способа, составляющая 93%, рассчитана по формуле:

где

ТС - точность заявляемого способа;

ИП - истинноположительные результаты;

ИО - истинноотрицательные результаты;

ЛП - ложноположительные результаты;

ЛО - ложноотрицательные результаты.

Точность способа прототипа, составляющая 89%, рассчитана по формуле:

где

ТП - точность способа прототипа;

ИП - истинноположительные результаты;

ИО - истинноотрицательные результаты;

ЛП - ложноположительные результаты;

ЛО - ложноотрицательные результаты.

Чувствительность заявляемого способа, составляющая 90%, рассчитана нами по формуле:

где

ЧС - чувствительность заявляемого способа;

ИП - истинноположительные результаты;

ЛО - ложноотрицательные результаты.

Чувствительность способа прототипа, составляющая 80%, рассчитана нами по формуле:

где

ЧП - чувствительность прототипа;

ИП - истинноположительные результаты;

ЛО - ложноотрицательные результаты.

Специфичность заявляемого способа, составляющая 95%, рассчитана по формуле:

где

СС - специфичность заявляемого способа

ИО - истинноотрицательные результаты;

ЛП - ложноположительные результаты;

Специфичность способа прототипа, составляющая 85%, рассчитана по формуле:

где

СП - специфичность прототипа

ИО - истинноотрицательные результаты;

ЛП - ложноположительные результаты;

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет, по сравнению с прототипом, повысить точность диагностики АБЛА у больных бронхиальной астмой на 4%, чувствительность - на 10%, специфичность - на 10%.

При выявлении АБЛА в этой группе риска необходимо изменения тактики терапии с использованием противовоспалительных и антифунгальных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на уменьшение контакта пациентов с грибковыми спорами в жилых и производственных помещениях.

Приводим клинические примеры, в которых уровень общего IgE ниже 1000 МЕ/мл у всех больных:

Клинический пример 1. Больная Ч., 78 лет.

Использованы все три дополнительных критерия (повышены IgG, эозинофилия периферической крови, эозинофильные инфильтраты на КТ органов грудной клетки).

Больная поступила в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами на приступы затрудненного дыхания, кашель, общую слабость.

Анамнез заболевания: Страдает бронхиальной астмой с 30 лет, получает базисную противоастматическую терапию. В течение последних шести лет больная обращает внимание на ухудшение общего состояния, несколько раз в год отмечала приступообразный кашель, подъемы температуры до субфебрильных значений, на рентгенограмме легких выявляли инфильтративные изменения. С диагнозом «пневмония» различной локализации больная 1-2 раза в год была госпитализирована в различные пульмонологические стационары. Таким образом, за шесть лет больная получила 18 курсов антибактериальных препаратов различных фармакологических групп, продолжительностью от 5 до 10 дней. Анализируя данные выписных эпикризов, мы обратили внимание на наличие рецидивирующей эозинофилии периферической крови. При обострении заболевания абсолютное количество эозинофилов варьировало от 850 до 1695 кл/мкл.

Кроме того, больная состояла на учете в туберкулезном диспансере, в возрасте 4 лет перенесла туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. По данным диагностической фибробронхоскопии правый нижнедолевой бронх обтурирован гнилостно-фибринозным образованием. Лимфангоит распространяется на устье среднедолевого бронха и дистальный отдел промежуточного. Предварительное заключение: центральный рак правого нижнедолевого бронха. При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа опухолевые элементы не обнаружены, эозинофильный детрит, кристаллы Шарко-Лейдена в большом количестве. При посевах БАЛ и мокроты микобактерий туберкулеза не выявлено, получен рост Aspergillus fumigatus. Таким образом, при обследовании в городском противотуберкулезном диспансере данных за неопластический процесс, активный туберкулез легких не получено. Больная направлена в микологическую клинику для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Результаты обследования в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова: Клинический анализ крови: лейкоциты 10×10⁹/л, абсолютное количество эозинофилов 1200 кл/мкл. Кожная проба с Aspergillus fumigatus - положительная. Уровень специфических IgE к Aspergillus fumigatus - 2,50 МЕ/мл. Уровень общего IgE в сыворотке крови - 866 МЕ/мл. Титр IgG к Aspergillus fumigatus 1:400 (норма <1:100). По данным функции внешнего дыхания ЖЕЛ в пределах нормы, умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронхолитиком положительная.

Таким образом, у больной выявлен бронхообструктивный синдром, подтверждена сенсибилизация к Aspergillus fumigatus, повышенный титр IgG к Aspergillus fumigatus, на КТ органов грудной клетки определены эозинофильные инфильтраты, а также при посеве респираторных биосубстратов получен рост плесневых грибов Aspergillus fumigatus.

Обращает внимание, что уровень общего IgE в сыворотке крови повышен до 866 МЕ/мл, то есть не достигает 1000 МЕ/мл. Пациентке выполнено дополнительное исследование: определение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина в сыворотке крови. Значение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина составило 831 пг/мл, периостина - 38,6 нг/мл. Установлен диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

На основании данных анамнеза можно предположить, что фактором риска развития микогенной сенсибилизации в описанном нами клиническом случае, вероятно стало большое количество комнатных растений.

После установления диагноза больной назначена антимикотическая терапия. Препарат выбора - итраконазол в дозе 400 мг/сут с положительным эффектом. Обязательным условием эффективного лечения АБЛА наряду с рациональной фармакотерапией является проведение профилактических мероприятий. Больной даны рекомендации по устранению факторов риска развития микогенной сенсибилизации и соблюдению гипоаллергенного быта.

Клинический пример 2. Больной Ф., 68 лет.

Использованы два дополнительных критерия (повышение IgG и бронхоэктазы на КТ органов грудной клетки).

Больной поступил в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова, предъявлял жалобы на приступы затрудненного дыхания, кашель с отделением мокроты. Анамнез заболевания: Страдает атопической бронхиальной астмой с 25 лет. Течение бронхиальной астмы неконтролируемое, получает большой объем фармакотерапии: фиксированная комбинация длительно действующего β2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида, антилейкотриеновый препарат и тиотропия бромид. Учитывая тяжелое течение астмы, после последнего обострения пациенту был назначен преднизолон в дозе 20 мг/сутки.

Результаты обследования в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова: уровень специфических IgE к Aspergillus fumigatus повышен - 1,6 МЕ/мл. Уровень общего IgE выше нормы - 496 МЕ/мл, то есть не достигает уровня 1000 МЕ/мл. Абсолютное количество эозинофилов периферической крови составило 410 кл/мкл. Титр IgG к Aspergillus fumigatus 1:400 повышен (норма ≤1:100). Также выполнено трехкратное культуральное исследование мокроты, при котором выявили рост Aspergillus fumigatus. По данным функции внешнего дыхания ЖЕЛ в пределах нормы, умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронхолитиком положительная. На КТ органов грудной клетки обращают внимание формирующиеся бронхоэктазы верхней доли правого легкого.

Больному выполнено дополнительное исследование: определение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина в сыворотке крови. Значение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина составило 700 пг/мл, периостина - 30,4 нг/мл. Установлен диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Больному назначена специфическая антимикотическая терапия, на фоне применения которой отмечена положительная динамика.

Клинический пример 3. Больная М., 36 лет.

Использовано два дополнительных критерия (эозинофилия периферической крови и бронхоэктазы на КТ органов грудной клетки).

Больная поступила в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова для уточнения диагноза микотического поражения легких. При поступлении предъявляла жалобы на приступы затрудненного дыхания, кашель с отделением мокроты.

Анамнез заболевания: Страдает атопической бронхиальной астмой с 20 лет, находилась под наблюдением пульмонолога, получала базисную терапию комбинированными противовоспалительными и бронхолитическими препаратами. Течение бронхиальной астмы было контролируемым. Ухудшение состояния отметила в течение последнего года, когда впервые появился сильный кашель, слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Обратилась к пульмонологу, который назначил плановое обследование. В результате выявили эозинофилию периферической крови (1006 кл/мкл), повышение уровня общего IgE общий - 800 МЕ/мл. Кроме того, была выполнена диагностическая бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж направлен в микологическую лабораторию для культурального исследования. При посеве респираторного субстрата на пятые сутки выявлен рост Aspergillus fumigatus. Больная была направлена в микологическую клинику для уточнения диагноза и оптимизации дальнейшей терапии.

Результаты обследования в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Учитывая результаты ранее проведенного обследования у больной вероятен диагноз «аллергический бронхолегочный аспергиллез». При подробном сборе анамнеза выявлен фактор риска развития АБЛА. Весной больная активно занималась садоводством, что могло привести к вдыханию большого количества спор грибов рода Aspergillus.

При обследовании у больной подтверждена микогенная сенсибилизация, уровень специфических IgE к Aspergillus fumigatus значительно повышен - 14,32 МЕ/мл. При повторном определении уровень общего IgE повышен до 775 МЕ/мл. Также выполнено культуральное исследование мокроты, при котором выявили рост Aspergillus fumigatus. По данным функции внешнего дыхания ЖЕЛ в пределах нормы, умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронхолитиком положительная. На КТ органов грудной клетки бронхоэктазы верхней доли правого легкого.

Больной выполнено дополнительное исследование: определение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина в сыворотке крови. Значение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина составило 718 пг/мл и периостина - 40,9 нг/мл. Установлен диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Больной назначена специфическая антимикотическая терапия, на фоне применения которой отмечена положительная динамика.

Клинический пример 4. Больная Н., 64 года.

Использовано два дополнительных критерия (повышение IgG и эозинофилия периферической крови)

Больная поступила в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова для уточнения диагноза. При поступлении предъявляла жалобы на приступы затрудненного дыхания, одышку, кашель с отделением мокроты.

Анамнез заболевания: Страдает атопической бронхиальной астмой с 23 лет. Течение бронхиальной астмы было контролируемым, получала базисную терапию противовоспалительными и бронхолитическими препаратами. Ухудшение состояния в течение последних трех лет, когда стала отмечать повышение температуры тела до субфебрильных значений, кашель с мокротой. В мокроте были коричневые включения. Обратилась к терапевту, который назначил плановое обследование, в которое входило культуральное исследование мокроты. В мокроте был выявлен рост Aspergillus fumigatus, больная направлена в микологическую клинику.

При обследовании в микологической клинике у больной подтверждена микогенная сенсибилизация, уровень специфических IgE к Aspergillus fumigatus повышен - 4,3 МЕ/мл, уровень общего IgE повышен до 426 МЕ/мл. Абсолютное количество эозинофилов периферической крови составило 900 кл/мкл, титр IgG к Aspergillus fumigatus повышен 1:400 (норма ≤1:100). Больной выполнена диагностическая бронхоскопия, при культуральном исследовании бронхоальвеолярного лаважа - рост Aspergillus fumigatus. По данным функции внешнего дыхания выявлен бронхообструктивный синдром. На момент обследования очаговых и инфильтративных изменений на КТ органов грудной клетки не выявлено.

При подробном сборе анамнеза выявлен фактор риска развития АБЛА. Больная в течение четырех лет проживает в квартире, пораженной плесневыми микромицетами. Квартира расположена на первом этаже панельного дома, в подвале которого отмечена повышенная влажность, нарушение вентиляции, запах плесени.

Больной выполнено дополнительное исследование: определение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина и периостина в сыворотке крови. Значение тимус-ассоциированного регуляторного хемокина составило 610 пг/мл и периостина - 31,9 нг/мл. Установлен диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Больной назначена специфическая антимикотическая терапия, на фоне применения которой отмечена положительная динамика.

Как уже было указано выше, заявляемый способ успешно прошел апробацию у 61 больного в возрасте от 18 до 78 лет с диагнозом аллергическая бронхиальная астма, из которых у 20 пациентов развился аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Таким образом, апробация заявляемого способа диагностики АБЛА у больных бронхиальной астмой доказала повышение точности диагностики АБЛА у больных бронхиальной астмой на 4%, чувствительности - на 10%, специфичности - на 10%, по сравнению с прототипом.

Список литературы:

1. Agarwal R.A. For the ABPA complicating asthma ISHAM working group 2013. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria / Agarwal R.A., Chakrabarti A., Shah D., Gupta D., Meis J.F. et al. // Clinical&Experimental Allergy. 2013. Vol. 43. P. 850-873.

2. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Jindal S.K. Aspergillus hypersensitivity and allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with bronchial asthma: systematic review and metaanalysis / Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Jindal S.K. // Int J Tuberc Lung Dis. 2009. Vol. 13. P. 936-944.

3. Carsin A. Aspergillus fumigatus in cystic fibrosis: An update on immune interactions and molecular diagnostics in allergic bronchopulmonary aspergillosis / Carsin A., Romain Т., Ranque S., Reynaud-Gaubert M., Dubus J.-C. et al. //Allergy. 2017. Vol 72. №11. P.1632-1642.

4. Hogan C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and related allergic syndromes / Hogan C, Denning D.W. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 32. №6. 682-692.

5. Denning D.W. Global burden of allergic bronchopulmonary aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults / Denning D.W., Pleuvry A., Cole D.C. // Med Mycol. 2013. Vol 51. №4. P. 361-370.

6. Климко H.H. Распространенность тяжелых и хронических микотических заболеваний в Российской Федерации по модели LIFE program / Климко Н.Н., Козлова Я.И., Хостелиди С.Н., Шадривова О.В., Борзова Ю.В и др. // Проблемы медицинской микологии. 2014. №1. С.3-9.

7. Bacher P. Antigen-specific expansion of human regulatory T cells as a major tolerance mechanism against mucosal fungi / Bacher P., Kniemeyer О., Schdnbrunn A., Sawitzki В., Assenmacher М. et al. // Mucosal Immunol. 2014. Vol 7. №4. P. 916-928.

8. Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A Perplexing Clinical Entity / Shah A., Paniabi C. // Allergy Asthma Immunology Res. 2016. Vol 8. №4. P. 282-297.

9. Chakrabarti A. Eight-year study of allergic bronchopulmonary aspergillosis in an Indian teaching hospital / Chakrabarti A., Sethi S., Raman D.S.V., Behera D. // Mycoses. 2002. Vol 45. №8. P. 295-299.

10. Д.Ш. Мачарадзе. Современные клинические аспекты оценки уровней общего и специфических igE / Д.Ш. Мачарадзе // Педиатрия. 2017. Т 96. №2. С. 121-127.

11. Margalit A. The innate immune response to Aspergillus fumigatus at the alveolar surface / Margalit A., Kavanagh K. // FEMS Microbiol Rev. 2015. Vol 39. №5. P. 670-687.

12. https://mail.szgmu.ru/owa/14.3.415.0/themes/resources/lvdivide.png} "ne ccskre yt;yj jjpyfxbnm wbahjq

13. Hartl D. Chemokines indicate allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis / Hartl D., Latzin P., Zissel G., Krane M., Kraus-Etschmann S. et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2006. Vol 173. №12. P. 1370-1376.

14. Takayama G. Periostin: a novel component of subepithelial fibrosis of bronchial asthma downstream of IL-4 and IL-13 signals / Takayama G., Arima K., Kanaji Т., Toda S., Tanaka H. et al. // J Allergy Clin Immunol. 2006. Vol 118. №1.P. 98-104.

15. Izuhara K. Periostin in inflammation and allergy / Izuhara K., Nunomura S., Nanri Y., Ogawa M, Ono J. et al // Cell Mol Life Sci. 2017. Vol 74. №23. P. 4293-4303.

Способ диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) у больных бронхиальной астмой, заключающийся в проведении клинико-лабораторных исследований, включающих кожное тестирование с Aspergillus fumigatus и/или определение специфических IgE к Aspergillus fumigatus, а также общего IgE, IgG к Aspergillus fumigatus, абсолютного количества эозинофилов в периферической крови, а также проведении рентгенологического исследования легких, включающего оценку инфильтративных и очаговых изменений и визуализацию бронхоэктазов, и при положительном результате кожного тестирования с Aspergillus fumigatus и/или значении специфических IgE к Aspergillus fumigatus > 0,35 МЕ/мл, а также общего IgE > 1000 МЕ/мл и при наличии не менее двух из трех перечисленных далее критериев: при абсолютном количестве эозинофилов в периферической крови > 500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды, при значении IgG к Aspergillus fumigatus выше нормы, наличии эозинофильных инфильтратов, бронхоэктазов и плевролегочного фиброза при рентгенологическом исследовании легких диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой, отличающийся тем, что при значении общего IgE < 1000 МЕ/мл дополнительно определяют в сыворотке крови тимус-ассоциированный регуляторный хемокин и периостин, и при значении тимус-ассоциированного регуляторного хемокина > 511 пг/мл и периостина > 29 нг/мл диагностируют АБЛА у больных бронхиальной астмой.