Способ хирургического лечения больных с ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна

Изобретение относится к медицине, а именно к лазерной хирургии. Наносят контурные линии, окаймляющие границы подлежащих вапоризации участков слизистой оболочки и тканевых структур подслизистого слоя, на слизистую оболочку передней, боковых и задней поверхностей мягкого нёба и его язычка. Вначале проводят линейную коагуляцию слизистой оболочки для обозначения контуров лазерной вапоризации слизистой оболочки с подлежащими тканями подслизистого слоя от точки, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки задней поверхности язычка, в виде двух линий, расходящихся к латеральным точкам основания его задней поверхности у полулунных складок. Затем от этих точек дугообразно продолжают две симметричные линии выше на 3-5 мм от полулунной складки в направлении от задней к передней нёбной дужке справа и слева, переходя на переднюю поверхность язычка в области его основания. Далее симметрично продолжают линии по латеральным краям передней поверхности язычка до их схождения в точке, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки передней поверхности язычка. После этого осуществляют вапоризацию окаймленных участков слизистой оболочки передней, боковых и задней поверхностей нёбной занавески с тканевыми структурами подслизистого слоя этих участков. В случае наличия у больного гипертрофии нёбных миндалин III степени и/или внедрения верхнего полюса миндалин или их добавочной дольки в мягкое нёбо дополнительно осуществляют их частичную или тотальную лазерную вапоризацию. Для осуществления линейной коагуляции слизистой оболочки и тканевой структуры подслизистого слоя используют дефокусированное излучение углекислотного лазера мощностью 2-3 Вт с пятном воздействия, диаметр которого не превышает 1,3 мм, при линейной скорости перемещения области лазерного воздействия 3,0 мм в секунду. Вапоризацию окаймленных участков слизистой оболочки передней, боковых и задней поверхностей нёбной занавески с тканевыми структурами подслизистого слоя этих участков осуществляют послойным испарением путем перемещения области лазерного воздействия фокусированного излучения 5-7 Вт углекислотного лазера, работающего в режиме «SurgyTоuch» с применением сканирующего устройства, обеспечивающего равномерное перемещение луча в пределах площади не более 1,0 см². Способ позволяет свести к минимуму возникновение осложнений в раннем и в отдаленном послеоперационном периодах, обеспечить эффективную профилактику утяжеления синдрома обструктивного апноэ сна у больных независимо от тяжести заболевания. 3 з.п. ф-лы, 2 пр., 7 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лазерной хирургии, и может быть использовано для устранения феномена храпа у больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна любой степени тяжести.

Большое количество методов хирургического лечения больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) направлено на ликвидацию патологических изменений мягкого нёба, лежащих в основе возникновения храпа, расстройств сна, падения качества жизни и развития таких грозных осложнений как инфаркты миокарда, инсульты и внезапная остановка дыхания во сне.

К настоящему времени для хирургического лечения таких больных наиболее часто используются следующие методы: перемещение расширенного язычково-нёбного лоскута; латеральная фарингопластика (метод латерального инвертируемого лоскута); фарингопластика с расширением сфинктера глотки; радиочастотная объемная тканевая редукция мягкого нёба; резекция мышц увулы и некоторые другие.

Неудовлетворенность количеством отрицательных результатов лечения методами традиционной хирургической коррекции мягкого нёба у больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна диктует необходимость продолжения поиска, разработки и внедрения в практику новых методов хирургического лечения.

Одним из перспективных направлений представляется разработка техники удаления патологически измененных тканей мягкого нёба высокоэнергетическим лазерным излучением, что составляет основу метода лазерной увулопалатопластики.

Лазерное испарение слизистой оболочки и подлежащих фрагментов подслизистого слоя конкретных участков мягкого нёба и язычка увеличивает просвет между мягким нёбом и задней стенкой глотки, что нормализует дыхание больного во время сна, повышает сатурацию и, за счет восстановления должной ригидности мягкого нёба, предотвращает его вибрацию и заметно сокращает число приступов сонного апноэ, предупреждая развитие весьма грозных смертельно опасных осложнений.

Преимущества применения лазерного излучения для осуществления увулопалатопластики перед использованием традиционных хирургических инструментов (скальпель, электрокоагулятор, гамма- и радиочастотный ножи, шейвер и пр.) обусловлены возможностью высокоточного дозирования количества энергии излучения, необходимого для коагуляции и испарения патологически измененных тканей с минимальной травматизацией окружающих и подлежащих тканевых структур, что, в свою очередь, определяет сроки и качество заживления операционной раны без формирования грубых деформирующих рубцов и восстановления нормальной физиологической функции мягкого нёба. Также к несомненным преимуществам лазерного излучения следует отнести надежный гемостаз и асептичность операционной раны, что в целом, делает максимально безопасным выполнение операции даже в амбулаторных условиях.

Известен способ увулопалатопластики, который осуществляют с помощью излучения Nd:YAG лазера (см. патент RU2214294). Предлагаемым способом, в зависимости от выраженности гиперплазии слизистой оболочки мягкого нёба, лазерная увулопалатопластика может быть проведена тремя различными вариантами техники хирургического вмешательства:

- при умеренно выраженной гипертрофии мягкого нёба производят несколько горизонтальных линейных разрезов слизистой оболочки его передней (ротовой) поверхности;

- при выраженной гипертрофии мягкого нёба иссекают язычок и фрагмент слизистой оболочки его передней (ротовой) поверхности;

- при парусном состоянии мягкого нёба иссекают язычок, почти всю слизистую оболочку его передней (ротовой) поверхности и верхних отделов задних нёбных дужек.

Следует отметить, что излучение Nd:YAG лазера от источника к поверхности оперируемых тканей транспортируется по кварцполимерному световоду. Выходя из него, луч становится расходящимся в виде полусферы, что обуславливает резкое падение мощности излучения по мере удаления от торца световода. Рассечение или испарение тканей с минимальным термическим повреждением окружающих и подлежащих тканевых структур возможно лишь при непосредственном контакте рабочего торца световода с поверхностью ткани, на которую оказывается лазерное воздействие. Однако, учитывая радиальное расхождение лазерного излучения при выходе из световода и проникающую способность излучения Nd:YAG лазера, обусловленную длиной его волны (1,06 мкм), даже контактное воздействие не позволяет избежать термического повреждения тканевых структур, подлежащих и окружающих фрагмент тканей, на который оказывается воздействие с целью его испарения или рассечения.

Это имеет чрезвычайную значимость, т.к. излучение Nd:YAG лазера обладает большой проникающей способностью и, испаряя фрагмент ткани, неизбежно коагулирует окружающие и подлежащие тканевые структуры, осложняя течение раневого процесса и вызывая грубое, деформирующее рубцевание раны, что обрекает многих больных на длительные страдания даже в отдаленном послеоперационном периоде. После увулопалатопластики с применением излучения Nd:YAG лазера у 80-85% больных ронхопатией с легкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна отмечено снижение интенсивности храпа и уменьшение числа эпизодов апноэ/гипопноэ. У остальных больных этой группы после операции эпизоды храпа и апноэ/гипопноэ не возобновлялись. У 40% оперированных больных ронхопатией с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна эпизоды храпа и апноэ/гипопноэ в послеоперационном периоде не только остались неизменными, но и прогрессивно нарастала их частота.

Известен метод хирургического лечения больных неосложненным храпом с применением излучения углекислотного лазера (Kamami Y.V. Laser CO₂ for snoring. Preliminary results. // Acta-Otorhinolaryngol. – Belg. – 1990 – V. 44-4, P. 451-456). Метод предполагает воздействие излучения углекислотного лазера с целью полного или частичного испарения язычка, фотокоагуляции и вапоризации слизистой оболочки свободного края мягкого нёба, а также вапоризации нёбных миндалин и их дужек. Мощность излучения составляет 10-15 Вт.

Вначале производится линейная коагуляция слизистой оболочки передней поверхности мягкого нёба с нанесением дугообразных очерчивающих контурных линий, отступя 3-4 мм от границы твердого и мягкого нёба с конусным их продолжением на язычок. Эти линии отграничивают подлежащие абляции ткани. Вапоризации подлежит не только слизистая оболочка в пределах намеченного контура, но и мышцы язычка. При этом язычок укорачивается примерно на 1/3. После этого формируют «новый» маленький язычок. Затем вапоризируются нёбные миндалины с частью их гипертрофированных дужек. После заживления мягкое нёбо становится ригидным, что препятствует возникновению его вибрации и храпу. Сохраненные мышцы проксимальных 2/3 язычка предупреждают развитие нёбноглоточной недостаточности.

Однако, даже после предварительной санации полости носа, околоносовых пазух и глотки, обуславливающей восстановление носового дыхания во сне, метод, предложенный Kamami Y.V., позволяет полностью устранить храп и снизить значение показателей индекса апноэ/гипопноэ на 50% и более лишь у 2/3 больных. У остальных же больных в послеоперационном периоде наблюдается усиление интенсивности храпа и заметный рост частоты возникновения эпизодов обструктивного апноэ сна.

Задачей изобретения является создание такой методики хирургического вмешательства, которая позволяет применять ее для больных с ронхопатией и СОАС любой степени тяжести и свести к минимуму возникновение осложнений как в раннем, так и в отдаленном (5-7 лет) периодах и при этом обеспечивает эффективную профилактику утяжеления имеющегося СОАС у всех больных, независимо от тяжести заболевания.

Для решения данной задачи авторами был проведен ряд исследований.

Изучение литературы, посвященной оценке эффективности хирургического лечения больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна, свидетельствует, что успех операции во многом определяется адекватностью коррекции нёбной занавески. Именно оптимизация длины, ширины, толщины и ригидности мягкого нёба, а также адекватность удаления его патологически измененных тканевых структур без повреждения окружающих и подлежащих тканей лежат в основе нормализации дыхания больного во сне и предотвращения носоглоточного рефлюкса при глотании в послеоперационном периоде.

Анатомо-физиологические особенности тканей, формирующих мягкое нёбо, обуславливают ограничение хирургического вмешательства пределами слизистой оболочки и подслизистого слоя передней, боковых и задней поверхностей мягкого нёба. Неукоснительное соблюдение этого принципа составляет основу метода лазерной скульптурной увулопалатопластики, разработанного для эффективного лечения больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна, независимо от разновидностей конфигурации их мягкого нёба, а также длительности течения и степени выраженности заболевания.

Ограниченность глубины термического воздействия лазерного излучения при коагуляции и последующем испарении патологически измененных тканей мягкого нёба, принципиально важна для полноценного выздоровления больного и надежной профилактики возникновения у него носоглоточного рефлюкса.

Самым важным моментом для решения поставленной задачи, является необходимость осуществления операции таким образом, чтобы в процессе выполнения лазерной увулопалатопластики не повреждалась ни одна соединительнотканная оболочка мышц нёбной занавески.

Для этого в способе хирургического лечения больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна, включающем нанесение контурных линий, окаймляющих подлежащие вапоризации ткани, и последующую вапоризацию тканей с помощью углекислотного лазера, контурные линии наносят на слизистую оболочку и тканевые структуры подслизистого слоя передней (ротовой), боковых и задней (носоглоточной) поверхностей мягкого нёба и язычка, причем сначала путем линейной коагуляции слизистой оболочки обозначают контуры лазерной вапоризации слизистой оболочки с подлежащими тканями подслизистого слоя от точки, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки задней поверхности язычка, в виде двух линий, расходящихся к латеральным точкам основания его задней (носоглоточной) поверхности у полулунных складок, затем от этих точек дугообразно продолжают две симметричные линии выше на 3-5 мм от правой и левой полулунных складок в направлении от задней к передней нёбной дужке, переходя на переднюю поверхность язычка в области его основания, и далее симметрично продолжают линии по латеральным краям передней поверхности язычка до их схождения в точке, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки передней поверхности язычка; после этого осуществляют вапоризацию окаймленного участка слизистой оболочки передней (ротовой), боковых и задней (носоглоточной) поверхностей нёбной занавески с тканевыми структурами подслизистого слоя этих участков.

В случае наличия у больного гипертрофии нёбных миндалин III степени и/или значительного внедрения верхнего полюса миндалин или их добавочной дольки в мягкое нёбо, дополнительно осуществляют их частичную или тотальную лазерную вапоризацию.

Предпочтительно, для осуществления линейной коагуляции слизистой оболочки и тканевой структуры подслизистого слоя передней (ротовой), боковых и задней (носоглоточной) поверхностей мягкого нёба и язычка, использовать дефокусированное излучение углекислотного лазера мощностью 2-3 Вт с пятном воздействия, диаметр которого не превышает 1,0-1,3 мм, при линейной скорости перемещения области лазерного воздействия 3,0 мм в секунду.

Кроме того, вапоризацию окаймленного контурными линиями участка слизистой оболочки передней (ротовой), боковых и задней (носоглоточной) поверхностей нёбной занавески с тканевыми структурами подслизистого слоя этих участков, осуществляют многократным послойным испарением путем перемещения области лазерного воздействия фокусированного излучения 5-7 Вт углекислотного лазера, работающего в режиме «SurgyTоuch» с применением сканирующего устройства, обеспечивающего равномерное перемещение луча в пределах площади не более 1,0 см².

В качестве источника лазерной энергии используют углекислотный лазер.

Акцептором излучения углекислотного лазера, длина волны которого равна 10,67 мкм, является вода, что определяет чрезвычайно малую глубину проникновения в толщу живых биотканей. При воздействии на отечную (гипертрофированную) слизистую оболочку мощность излучения полностью поглощается тканью на глубине до 25-50 мкм. Возможность фокусирования излучения в точку, диаметр которой не превышает длины двойной величины амплитуды электромагнитной волны лазерного луча, позволяет при практическом его применении создать на поверхности воздействия пятно диаметром не более 1,0 мм. Именно сверхмалый диаметр площади, на которую оказывается лазерное воздействие, обуславливает такую плотность мощности излучения, которая позволяет практически мгновенно испарить определенный объем участка ткани, не нанося термической травмы окружающим его структурам. Для испарения определенной площади патологически измененного участка ткани необходимо, последовательно сканируя, перемещать сфокусированный луч лазера по поверхности. Оптимальную глубину испарения ткани достигают путем повторного воздействия на тот же участок. Следует отметить, что мощность лазерного излучения на выходе из аппарата может составлять 5-10 и даже 15 Вт. Однако ее плотность будет многократно выше в точке сфокусированного воздействия и составит 500 и более Вт/см².

Исходя из возможностей аппаратуры, хирург может большой мощностью воздействовать на биоткань за короткий промежуток времени и, наоборот, длительное время воздействовать на биоткань малой мощностью, т.е. выбор конкретных пространственно-временных параметров воздействия лазера зависит от морфологических особенностей и патологического состояния ткани, на которую воздействуют лазерным излучением, цели, задач воздействия и опытности хирурга.

Коагуляция и последующая вапоризация патологически измененных фрагментов слизистой оболочки и большей части структур подслизистого слоя не оказывают какого-либо воздействия, тем более, повреждающего, не только на поверхностные волокна подлежащих мышц мягкого нёба, но даже и на их соединительнотканную оболочку. При этом дозирование интенсивности теплового воздействия, обусловленное выбранными параметрами излучения и проникающей способностью его энергии, осуществляется визуально.

Предложенное хирургическое вмешательство авторы назвали «скульптурным», поскольку суть его выполнения сведена к послойному удалению патологически измененных участков слизистой оболочки и тканевых структур подслизистого слоя передней, боковых и задней поверхностей мягкого нёба, включая язычок. При этом не оказывается повреждающее воздействие на окружающие и подлежащие тканевые структуры, что лежит в основе заживления лазерных ран путем реституции, т.е. восстановлением целостности слизистой оболочки без замещения ее рубцовой тканью. Именно это обуславливает в послеоперационном периоде не только восстановление нормальной функции нёбной занавески, но и предупреждение послеоперационных осложнений.

Показаниями к выполнению лазерной скульптурной увулопалатопластики (ЛСУПП) являются:

- ронхопатия, независимо от длительности заболевания и степени выраженности синдрома обструктивного апноэ сна на момент первичной диагностики;

- отсутствие у больных с ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна эффекта от проведенного ранее одного из вариантов увулопалатофарингопластики;

- рецидив заболевания после проведенного терапевтического лечения и/или хирургического вмешательства;

- наличие у больных с ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна сопутствующих заболеваний различной степени тяжести, течение которых обуславливает противопоказания к наркозу для выполнения традиционного хирургического вмешательства;

- сохранение клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна у больных с ранее выполненными риносептопластикой и тонзиллэктомией при наличии у них фарингоскопической картины, соответствующей подтипу II а и II b по классификации S. Fujita.

Ниже приведено описание хода операции со ссылкой на прилагаемые фигуры, на которых изображены:

фиг. 1. схема нанесения линейной коагуляции, ограничивающей фрагмент слизистой оболочки, подлежащий лазерной вапоризации на задней поверхности язычка мягкого нёба, в области полулунных складок каждой стороны с переходом на переднюю поверхность мягкого нёба;

фиг. 2. схема нанесения линейной коагуляции на боковых и передней поверхностях мягкого нёба;

фиг. 3. рана задней поверхности мягкого нёба и язычка после лазерной вапоризации слизистой оболочки и тканевых структур подслизистого слоя;

фиг. 4. рана передней (ротовой) и боковых поверхностей мягкого нёба и язычка после лазерной вапоризации слизистой оболочки и тканевых структур подслизистого слоя;

фиг. 5. раневая поверхность непосредственно после лазерной вапоризации правой нёбной миндалины и частичной вапоризации верхушки левой нёбной миндалины.

Лазерную скульптурную увулопалатопластику выполняют в амбулаторных условиях за один сеанс в сидящем или полусидящем положении больного. После местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина на поверхности слизистой оболочки мягкого нёба, с помощью инъекции инфильтрируют подслизистый слой 4,0 мл раствора ультракаина D-S forte (1:200000). Для предупреждения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста для инфильтрационной анестезии используют 4,0 мл раствора убистезина.

Далее, независимо от анатомических разновидностей строения мягкого нёба и язычка и патофизиологического состояния их слизистой оболочки, расфокусированным лучом углекислотного лазера коагулируют конкретный участок слизистой оболочки нёбной занавески. Перемещая пятно лазерного воздействия, обеспечивают линейную коагуляцию слизистой оболочки, как бы очерчивая область, подлежащую дальнейшему испарению.

Важно отметить, что диаметр пятна лазерного воздействия не должен превышать 1,3 мм при мощности лазерного излучения 2-3 Вт. Чем быстрее хирург линейно перемещает пятно воздействия по поверхности слизистой оболочки, тем меньше глубина и площадь коагуляции, вызванной тепловой денатурацией белка, содержащегося в ее структурах. Внешне коагуляционные повреждения слизистой оболочки проявляются локальным побелением и потерей блеска её поверхности.

Линейную коагуляцию слизистой оболочки целесообразно начинать с задней поверхности язычка, с точки, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки. Из нее проводят две расходящиеся линии, идущие параллельно боковым поверхностям язычка к латеральным точкам основания его задней (носоглоточной) поверхности у полулунных складок. Далее, проходя чуть выше (на 3-5 мм) краев правой и левой полулунных складок в направлении от задней к передней нёбной дужке выходят на переднюю поверхность язычка в области его основания с каждой стороны (фиг. 1). Затем возвращаются параллельно боковым поверхностям язычка уже по передней (латеральной) его поверхности к точке, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки (фиг. 2). Для линейной коагуляции целесообразно использовать дефокусированное излучение углекислотного лазера мощностью 2-3 Вт с пятном воздействия, диаметр которого не превышает 1,0-1,3 мм, при линейной скорости перемещения области лазерного воздействия 3,0 мм в секунду. Соблюдение указанной выше техники позволяет обеспечить оптимальный объем коагулированных тканей, габариты которого не выходят за пределы толщины слизистой оболочки.

Далее осуществляют вапоризацию окаймленных участков патологически измененной слизистой оболочки с клетчаткой и железами подслизистого слоя в пределах коагуляционных контуров на задней, боковых и передней поверхностях нёбной занавески (фиг. 3, 4). Иными словами, вапоризации подлежат участки слизистой оболочки и подслизистого слоя в пределах «очерченного» контура. Для этого мощность излучения увеличивают до 5-7 Вт, максимально фокусируют лазерное излучение и переключают режим излучения на сканирующий (по общеевропейской классификации – режим «SurgyTouch»), обеспечивающий достаточную плотность лазерной энергии для послойной абляции тканей на участке не более 1,0 см². При этом режиме повреждающее воздействия на окружающие и подлежащие тканевые структуры отсутствует.

В случае гипертрофии нёбных миндалин III степени и/или значительного внедрения их верхнего полюса или добавочной дольки в мягкое нёбо целесообразно в процессе хирургического вмешательства осуществлять частичную или тотальную их вапоризацию, выполняемую так же, как и при вапоризации слизистой оболочки (фиг. 5).

Очевидно, что данное хирургическое вмешательство выполняется не только на тканях мягкого нёба, но и на других анатомических структурах глотки, в связи с чем оно представляет собой лазерную скульптурную увулопалатофарингопластику (ЛСУПФП).

После проведенной лазерной скульптурной увулопалатопластики (увулопалатофарингопластики) за больным в течение 2 часов наблюдают в клинике. Затем, при отсутствии каких-либо осложнений (кровотечения, тошноты, головокружения, сильных болевых ощущений в области ротоглотки и других) больной возвращается домой с рекомендациями сохранять в течение 2-3 дней домашний режим, ограничивая при этом физические и голосовые нагрузки, а в течение последующих 10-14 дней рекомендуется щадящая диета (исключение соленой, острой, горячей, пищи, включающей жесткие фрагменты, способные механически травмировать раневую поверхность). Не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков.

По прошествии 2-х недель после хирургического вмешательства показан контрольный осмотр оториноларинголога, по результатам которого производится коррекция режима.

Клинические примеры осуществления способа и их результаты приведены ниже.

Пример 1

Больной С., 42 г. оперирован амбулаторно методом лазерной скульптурной увулопалатопластики по поводу ронхопатии с синдромом обструктивного апноэ сна средней степени тяжести.

Внешний вид слизистой оболочки передней и левой боковой поверхностей мягкого нёба спустя 2 недели после лазерной скульптурной увулопалатопластики, представлен на фиг. 6, на которой показан внешний вид слизистой оболочки передней и левой боковой поверхностей мягкого нёба А) внешний вид мягкого нёба до операции; Б) тот же больной спустя 2 недели после операции.

Пример 2

Больной Т. 80 лет оперирован по поводу ронхопатии с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени.

Внешний вид мягкого нёба спустя 17 месяцев после выполненной лазерной скульптурной увулопалатопластики, представлен на фиг. 7, на которой показан внешний вид слизистой оболочки поверхностей мягкого нёба А) до операции; Б) непосредственно после операции (раневая поверхность обработана 5% раствором марганцевокислого калия); 3) спустя 17 месяцев после операции.

Больные отмечают отсутствие храпа, значительное улучшение качества жизни, повышение работоспособности и общего тонуса.

Лазерная скульптурная увулопалатопластика или увулопалатофарингопластика выполнены 118 больным ронхопатией в возрасте 37-84 лет. Из них женщин было 24, мужчин – 94. Синдром обструктивного апноэ сна легкой степени тяжести на момент операции имел место у 32 больных. Средняя степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна диагностирована у 51 больного. Тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ установлена у 35 больных, что составило 27,1%, 43,2% и 29,7% соответственно указанным группам. Важно отметить, что 11 из 32 больных с лёгкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна до лазерного хирургического вмешательства пытались избавиться от храпа различными терапевтическими методами лечения, 27 из 51 больного со средней степенью тяжести синдрома также применяли различные терапевтические, а 18 из 27 – и хирургические вмешательства, однако весьма незначительный эффект от проведенного лечения или полное отсутствие эффекта имело место у всех 27 больных, что и послужило поводом для проведения им лазерной скульптурной увулопалатопластики. Из 35 больных ронхопатией с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна 24 также были подвергнуты тому или иному однократному хирургическому вмешательству. Эффект хирургического лечения был выраженным, но кратковременным у 9 из 24 больных, у 7 из 24 больных эффект был сглаженным (интенсивность и частота храпа снизились, однако через некоторое время сон вновь стал прерывистым, днем стали появляться эпизоды внезапного засыпания. Сами больные обратили внимание на отсутствие ощущения утренней свежести после сна и постоянную дневную усталость, а их родственники отмечали усиление частоты эпизодов апноэ/гипопноэ.

Всем 118 больным после предварительного полноценного обследования было предложено выполнение лазерной скульптурной увулопалатопластики или увулопалатофарингопластики. Лазерная скульптурная увулопалатопластика способом, осуществление которого было описано выше, была выполнена 77 из 118 больных, а лазерная скульптурная увулопалатофарингопластика 41 из 118 больных.

Наблюдение в течение последующих 5 лет осуществляли за 14 больными, 36 больных наблюдали в течение 3-5 лет после операции, 52 больных наблюдаются от 1 года до 3-х лет. Менее года после хирургического лечения наблюдаются 16 больных.

Все 68 больных, наблюдение за которыми осуществляется менее 3-х лет после лазерной скульптурной увулопалатопластики или увулопалатофарингопластики, отмечают значительное улучшение качества жизни, повышение работоспособности и общего тонуса. Храп не беспокоит не только больных, но и лиц, с которыми они спят в одном помещении.

Среди 50 больных, наблюдающихся от 3 до 5 и более лет, выявлено 7 пациентов, у которых после некоторого клинического улучшения наметилась тенденция к рецидиву заболевания, что сопровождалось возобновлением ночного храпа и некоторым ухудшением сна. Причиной этого стало учащение возникновения эпизодов ночного апноэ, что, однако, не беспокоит их до такой степени, чтобы подвергнуться повторному лазерному хирургическому вмешательству с целью повторной коррекции мягкого нёба и язычка.

Как свидетельствуют приведенные данные, использование предлагаемого способа позволяет снизить травматичность, уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность способа. Положительные результаты свидетельствовали об исчезновении у больных храпа во время ночного сна в 98% случаев и сохранении храпа значительно низкой интенсивности у 2% оперированных.

1. Способ хирургического лечения больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна, включающий нанесение контурных линий, окаймляющих подлежащие вапоризации ткани, и последующую вапоризацию этих тканей с помощью углекислотного лазера, отличающийся тем, что контурные линии наносят на слизистую оболочку и тканевые структуры подслизистого слоя передней, боковых и задней поверхностей мягкого нёба и язычка, причем сначала путем линейной коагуляции слизистой оболочки обозначают контуры лазерной вапоризации слизистой оболочки с подлежащими тканями подслизистого слоя от точки, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки задней поверхности язычка, в виде двух линий, расходящихся к латеральным точкам основания его задней поверхности у полулунных складок, затем от этих точек дугообразно продолжают две симметричные линии выше на 3-5 мм от полулунных складок в направлении от задней к передней нёбной дужке справа и слева, переходя на переднюю поверхность язычка в области его основания, и далее симметрично продолжают линии по латеральным краям передней поверхности язычка до их схождения в точке, расположенной на 2-3 мм проксимальнее верхушки передней поверхности язычка; после этого осуществляют вапоризацию окаймленного участка слизистой оболочки передней, боковых и задней поверхностей нёбной занавески с тканевыми структурами подслизистого слоя этих участков.

2. Способ по п. 1, в котором в случае наличия у больного гипертрофии нёбных миндалин III степени и/или внедрения верхнего полюса миндалин или их добавочной дольки в мягкое нёбо дополнительно осуществляют их частичную или тотальную лазерную вапоризацию.

3. Способ по п. 1 или 2, в котором для осуществления линейной коагуляции слизистой оболочки и тканевой структуры подслизистого слоя передней, боковых и задней поверхностей мягкого нёба и язычка используют дефокусированное излучение углекислотного лазера мощностью 2-3 Вт с пятном воздействия, диаметр которого не превышает 1,3 мм, при линейной скорости перемещения области лазерного воздействия 3,0 мм в секунду.

4. Способ по любому из пп. 1-3, в котором вапоризацию окаймленного участка слизистой оболочки передней, боковых и задней поверхностей нёбной занавески с тканевыми структурами подслизистого слоя этих участков осуществляют послойным испарением путем перемещения области лазерного воздействия фокусированного излучения 5-7 Вт углекислотного лазера, работающего в сканирующем режиме «SurgyTоuch» с применением сканирующего устройства, обеспечивающего равномерное перемещение луча в пределах площади не более 1,0 см².