Способ прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии и кардиологии. Предложен способ прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. Для прогнозирования кардиогенного шока или отёка лёгких у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда определяют уровни фракталкина, асимметричного диметиларгинина и трансферрина в плазме крови методом иммуноферментного анализа. По формуле рассчитывают вероятность развития кардиогенного шока или отёка лёгких. При р<0,5 прогнозируют низкий риск развития кардиогенного шока или отёка лёгких. При р≥0,5 прогнозируют высокий риск развития кардиогенного шока или отёка лёгких. Изобретение обеспечивает сочетанное прогнозирование у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда развития таких жизнеугрожающих осложнений, как отёк лёгких и кардиогенный шок, вне зависимости от сопутствующей патологии. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития жизнеугрожающих осложнений (кардиогенный шок или отек легких) у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ).

Учитывая успехи современного здравоохранения, в частности терапии и кардиологии, становится возможным прогнозирование риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ.

Исследования зарубежных и отечественных авторов убедительно показали, что острый период ИМ является прогностически наиболее неблагоприятным, вследствие высокой частоты развития жизнеугрожающих осложнений, в частности кардиогенного шока и отека легких, что способствует увеличению риска смертности (Павликова Е.П. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: частота развития, клиническая и гемодинамическая характеристики, факторы, влияющие на течение и прогноз, современные подходы к лечению. // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва, 2009. - 244 с; Матюшков Н.С. Взаимосвязь клинических, гемодинамических показателей и выраженности синдрома системного воспаления у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -Москва, 2011. - 28 с; Хирманов В.Н., Павлыш Е.Ф. Острая сердечная недостаточность: определение понятия, стратификация риска, классификация, формулировка диагноза // Клиническая фармакология и терапия. - 2020. - №29 (2). - С. 5-11).

Таким образом, прогнозирование риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ является важной проблемой современной медицинской науки и практики.

В течение последних лет получены новые данные о роли различных маркеров воспаления в развитии и прогрессировании ИМ (Бекенова Д.З. Клинико-диагностическое значение исследования цитокинового статуса и микроэлементов при остром коронарном синдроме // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Астрахань, 2016. - 166 с.).

Так, Бекеновой Д.З. было выявлено, что высокие уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкина-8 (ИЛ-8) связаны с осложненным течением и неблагоприятным прогнозом острого коронарного синдрома (ОКС).

Становится очевидным, что наиболее перспективным путем прогнозирования развития жизнеугрожающих осложнений является их своевременное выявление у пациентов в остром периоде ИМ.

Среди изучаемых маркеров при остром ИМ лидирующую позицию занимают такие маркеры как: галектин-3, копептин, сосудистый эндотелиальный фактор роста, стимулирующий фактор роста, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, фибриноген, гомоцистеин, лактоферрин, фракталкин (ФКН), С-реактивный белок (СРБ) (Подболотов Р. А. Клиническое значение биомаркеров дисфункции миокарда и динамических параметров тромбообразования при остром коронарном синдроме. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Саратов, 2016. - 147 с; Кузьмичев К.Ю., Кузьмичев Б.Ю., Липницкая Е.А., Прокофьева Т.В., Кантемирова Б.И. Маркеры воспаления при остром коронарном синдроме // Учебное пособие. Астрахань. - 2018. - С. 52.; Слатова Л.Н. Прогнозирование развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с инфарктом миокарда (клинико-морфологическое исследование). // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -Самара, 2017. - 23 с.).

Основополагающим в диссертационном исследовании Слатовой Л.Н. явилось изучение прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым ИМ. Было выявлено, что с развитием осложнений в течение года после острого ИМ связаны возраст, развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) III и IV классов по Killip при поступлении, консервативная тактика лечения, наличие в брахиоцефальных артериях нестабильных атеросклеротических бляшек или стеноза от 50% и более по данным ультразвукового исследования, повышение концентраций сосудистого эндотелиального фактора роста и стимулирующего фактора роста. Включение данных показателей в прогностическую модель увеличивает диагностическую ценность шкалы GRACE 2.0 при определении годичного прогноза.

Общими недостатками этих способов прогнозирования сердечнососудистых осложнений у пациентов в остром периоде ИМ являются:

- сложность технического исполнения;

- большое количество биохимических исследований;

- необходимость использования дорогостоящих реактивов;

- неоднозначность полученных результатов.

Так, например, повышение уровня СРБ в течение 16 недель после ОКС связано с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности, но повышенные уровни СРБ также встречаются и при бактериальных инфекциях, опухолевых процессах и т.д.

Известен способ, заключающийся в изучении прогностической значимости уровня ФКН у пациентов с острым ИМ после проведенного чрескожного коронарного вмешательства (4KB) (Хи В., Qian Y., Zhao Y., Fang Z., Tang K., Zhou N., Li D., Wang J. Prognostic value of fractalkine/CX3CL1 concentration in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention // Cytokine. - 2019. - 113. - P. 365-370. Согласно данному аналогу установлено, что у пациентов с острым ИМ после 4KB высокий уровень ФКН является достоверным прогностическим маркером неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вследствие:

- изучения уровня ФКН у пациентов с острым ИМ только после 4KB;

- отсутствия алгоритма прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений;

- сложности технического исполнения.

Одним из известных аналогов является способ оценки уровня ФКН у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST (Yao К., Zhang S., Lu Н., Hong X., Qian J., Sun A., Zou Y., Ge J. / Changes in fractalkine in patients with ST-elevation myocardial infarction // Coron Artery Dis. 2015. - 26 (6). - P. 516-20). Согласно данному аналогу, у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST отмечалось наибольшее статистически значимое повышение уровня ФКН в плазме крови по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией. Показано, что уровень ФКН имел положительную статистически значимую корреляцию с уровнем предшественника мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP).

Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вследствие:

- отсутствия изучения прогностической значимости уровня ФКН;

- отсутствия алгоритма прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений.

Также известен аналог, заключающийся в изучении уровня асимметричного диметиларгинина (АДМА) у пациентов с острым ИМ, осложненным кардиогенным шоком (Nicholls S.J., Wang Z., Koeth R. [et al.] / Metabolic profiling of arginine and nitric oxide pathways predicts hemodynamic abnormalities and mortality in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction // Circulation. - 2007. - Vol. 116, No 20. - P. 2315-2324). Авторы выявили, что повышенный уровень АДМА у пациентов с острым ИМ, осложненным кардиогенным шоком, был сильным независимым предиктором 30-дневной смертности.

Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вследствие того, что:

- не изучена прогностическая значимость уровня АДМА у пациентов с острым ИМ, осложненным отеком легких;

- аналог не предлагает алгоритма для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений.

Известен аналог, заключающийся в оценке уровня трансферрина (ТФН) и частоты встречаемости нормотрансферринемии (НТФН) и гипотрансферринемии (ГТФН) среди пациентов с ОКС (Полунина Е.А., Кузьмичев К.Ю., Воронина Л.П. [и др.] / Частота встречаемости нормотрансферринемии и гипотрансферринемии среди пациентов с острым коронарным синдромом // Астраханский медицинский журнал. - 2020. - Т. 15, №2. - С. 53-60). Согласно данному аналогу, у всех пациентов с ОКС было выявлено статистически значимое снижение уровня ТФН по сравнению с группой контроля, а самый низкий уровень ТФН был зафиксирован у пациентов с осложненным ИМ. При этом у пациентов с кардиогенным шоком уровень ТФН был статистически значимо ниже, чем у пациентов с отеком легких. Также, авторы выявили, что наибольший процент встречаемости пациентов с НТФН был в группе пациентов с впервые возникшей стенокардией, а в группе пациентов с острым ИМ был зафиксирован самый низкий процент пациентов с НТФН - 8%. Среди пациентов с Q-образующим ИМ, с осложненным ИМ и среди пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ИМ (отеком легких и кардиогенным шоком) у всех пациентов была выявлена ГТФН.

Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вследствие того, что:

- не установлен пороговый уровень ТФН значимый для прогноза развития жизнеугрожающих осложнений;

- аналог не предлагает алгоритма для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений.

Также известен аналог, заключающийся в оценке взаимосвязей между уровнями АДМА, высокочувствительного СРБ, ФКН и ТФН у пациентов с ОКС (Полунина Е.А., Кузьмичев К.Ю., Воронина Л.П. [и др.] / Анализ взаимосвязей между уровнями асимметричного диметиларгинина, высокочувствительного С-реактивного белка, фракталкина и трансферрина у пациентов с острым коронарным синдромом // Астраханский медицинский журнал. - 2020. - Т. 15, №3. - С. 71-78). Согласно данному аналогу, у всех пациентов с ОКС были зафиксированы статистически значимые по сравнению с группой соматически здоровых лиц изменения показателей изучаемых биомаркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции (ЭД).

Самые выраженные изменения значений уровней АДМА, высокочувствительного СРБ, ФКН и ТФН были выявлены в группе пациентов с острым ИМ. По результатам корреляционного анализа было установлено наличие взаимосвязей между уровнями изучаемых биомаркеров. Большая сила выявленных взаимосвязей отмечалась у пациентов с острым ИМ, а самые высокие значения коэффициента корреляции Спирмена (г) наблюдали во всех обследуемых группах пациентов с ОКС между уровнями АДМА и ТФН.

Основным недостатком представленного аналога является то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ в связи с тем, что отсутствуют критериальные показатели и их значения, обеспечивающие прогнозы низкого и высокого риска развития кардиогенного шока или отека легких у пациентов в остром периоде ИМ.

Известен способ прогнозирования отека легких у пациентов с ИМ, по содержанию свободной фракции воды и Кгидратации (Патент РФ №2697053 С1, 09.08.2019).

Недостатками указанного аналога являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вследствие того, что:

- способ не предназначен для прогнозирования развития кардиогенного шока;

- отсутствует проведение современного математического анализа (бинарная логистическая регрессия с ROC-анализом);

- имеется сложность технического исполнения. Также известен способ прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов с инфарктом миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких на основе определения уровня гомоцистеина и фенотипа хронической обструктивной болезни легких (Патент РФ №2740896 С1, 21.01.2021).

Основным недостатком данного аналога является то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вне зависимости от такой сопутствующей патологии как хроническая обструктивная болезнь легких вследствие того, что:

способ предназначен для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ только на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Наиболее близким аналогом - прототипом является способ прогнозирования развития кардиогенного шока у больных ОИМ (Патент РФ №2258226 С2, 10.08.2005). Согласно данному прототипу у пациентов с острым ИМ с целью прогнозирования развития кардиогенного шока проводят электрокардиографическое исследование, определяют ЧСС, величину диуреза, систолическое АД, проводят объективный осмотр пациента и дополнительно определяют эффективную концентрацию альбумина и при значениях 30-35 г/л прогнозируют развитие кардиогенного шока с благоприятным исходом, а при значениях 29 г/л и менее прогнозируют неблагоприятное течение кардиогенного шока.

Недостатками указанного прототипа являются то, что он не может быть использован для прогнозирования риска развития кардиогенного шока или отека легких как жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ вследствие того, что:

- способ не предназначен для прогнозирования развития отека легких;

- отсутствует проведение современного математического анализа (ДОС-анализ);

- имеется неоднозначность полученных результатов изучения уровня альбумина, уровень которого может уменьшаться в связи с наличием сопутствующей патологии (например: онкологические заболевания, тиреотоксикоз и т.д.).

В доступной нам литературе мы не встретили ни одного способа прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ в зависимости от уровня ФКН, АДМА и ТФН в плазме крови.

В основу настоящего изобретения положена задача - обеспечить сочетанное прогнозирование у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда развития таких жизнеугрожающих осложнений, как отек легких и кардиогенный шок, вне зависимости от сопутствующей патологии.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что у пациентов в остром периоде ИМ в плазме крови методом иммуноферментного анализа определяют уровни ФКН, АДМА и ТФН и по формуле рассчитывают вероятность развития кардиогенного шока или отека легких:

где:

р - вероятность наступления исхода развития жизнеугрожающих осложнений: кардиогенного шока или отека легких в остром периоде ИМ,

е - математическая константа Эйлера, равная 2,71828,

z - показатель степени логистической функции, который рассчитывают по формуле,

где:

3,057- константа,

0,006 - коэффициент первой переменной,

ФКН - уровень фракталкина, пг/мл,

-3,207 - коэффициент второй переменной,

АДМА -уровень асимметричного диметиларгинина, мкмоль/л,

-6,465 - коэффициент третьей переменной,

ТФН - уровень трансферрина, г/л;

при р<0,5 прогнозируют низкий риск развития кардиогенного шока или отека легких, а при р≥0,5 прогнозируют высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких.

Важным направлением для улучшения прогноза у пациентов с ИМ, в том числе и в остром периоде ИМ, является изучение биомаркеров с наибольшей прогностической значимостью. В данном аспекте перспективным является изучение биомаркеров воспаления и ЭД.

Доказано, что биомаркеры воспаления, такие как ТФН, отражают степень некроза миокарда и коррелируют с исходами ИМ, в том числе и в остром периоде. Знания о роли ТФН в патогенезе острого ИМ и возможность использования его в прогностических целях к настоящему времени находятся еще на стадии накопления. Также имеются исследования, свидетельствующие о том, что ТФН является косвенным маркером ЭД.

По данным литературы АДМА является эндогенным ингибитором синтазы оксида азота (NO), маркером ЭД. Повышение уровня АДМА связано с риском развития острых коронарных событий, нарушениями перфузии миокарда и неблагоприятным прогнозом у пациентов с острым ИМ.

Еще одним перспективным биомаркером воспаления и ЭД, является цитокин - ФКН. В доступной литературе представлены единичные исследования по изучению его уровня у пациентов с острым ИМ. К настоящему времени уже выявлено наличие корреляционных связей между уровнем ФКН и уровнями NT-proBNP, кардиальных тропонинов, значением фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с острым ИМ. Также установлена роль ФКН в дестабилизации и разрыве атеросклеротической бляшки.

Таким образом, все перечисленное выше обуславливает необходимость и целесообразность включения ФКН, АДМА и ТФН в математическую модель по прогнозированию риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ.

При помощи пошаговой логит-регрессии производился отбор факторов-предикторов для создания прогностической модели с наибольшей точностью предсказания.

В качестве исхода в математической модели рассматривались следующие варианты развития событий (развития жизнеугрожающих осложнений в течение 7 дней): 1 - жизнеугрожающие осложнения развивались, 0 - жизнеугрожающие осложнения не развивались.

Оценка математической модели производилась с использованием Omnibus Test (χ²=38,155, df=1; р<0,001), результаты которого указывают на статистическую значимость модели.

Диагностическая чувствительность разработанной прогностической модели составила 96,2%, специфичность - 80%, диагностическая эффективность модели - 93,7%. Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составила 86,4%) и 80% соответственно.

При расчете прогностической критериальной валидности теста коэффициент валидности составил г=0,76.

Проверка значимости коэффициентов, проводилась при помощи статистики Вальда. Уровень статистической значимости коэффициентов модели меньше 0,05 указывает на статистическую значимость результатов прогнозирования при помощи данной математической модели.

Для оценки качества созданной модели использовали меру определенности Naglekerkes. R квадрат Naglekerkes (псевдокоэффициент детерминации), характеризующий часть дисперсии, объясняемой с помощью построенной модели логистической регрессии, составил 77,9%).

Также оценка качества разработанной математической модели проводилась при помощи ROC - анализа, с расчетом площади под ROC-кривой (AUC).

Для разработанной математической модели площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи прогноза жизнеугрожающих осложнений острого периода ИМ и значения регрессионной функции, составила 0,881±0,077 с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,731-1,032, что указывало на очень хорошее качество разработанной математической модели.

Для определения уровня исследуемых маркеров применялся метод иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем: ФКН «RayBio Human Fractalkine» («RayBiotech, Inc.», США), АДМА «ADMA Xpress ELISA Kit» («Immundiagnostic AG», Германия), ТФН «Human Transferrin AssayMax ELISA Kit («Assay Pro LLC», США).

Кровь для исследования забирали в утренние часы из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл, содержащие комплексон КЗ. Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживались и доставлялись в специальном холодильнике в Институте по изучению лепры (г. Астрахань), где хранились при t=-70°С до проведения анализа.

Для проведения исследований использован вертикальный фотометр -анализатор иммуноферментных реакций «УНИПЛАН АИФР-01» (ЗАО «Пикон», Россия) в комплекте с промывателем планшетов автоматическим «ПРОПЛАН ППА-01» (ЗАО «Пикон», Россия).

Предлагаемый способ был успешно апробирован в кардиологическом отделении №2 Регионального сосудистого центра ГБУЗ Астраханской области АМОКБ в 2016-2018 гг.

В рамках данного исследования было проведено обследование 63 пациентов в остром периоде ИМ (7 суток) и предпринята попытка прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов данной группы.

Медиана возраста обследованных пациентов составила 51,0 год при интерпроцентильных размахах 48,0; 59,0 лет.

Постановка диагноза и лечение ИМ осуществлялось на основе клинических рекомендаций - «4-е Универсальное определение инфаркта миокарда» 2019 г.

У всех пациентов был верифицирован ИМ II типа.

Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию.

Ниже приводятся результаты апробации.

Клинический пример №1

Пациент Б., 63 лет, находился на лечении в кардиологическом отделении №2 Регионального сосудистого центра ГБУЗ АО АМОКБ, с 10.07.2016 по 23.07.2016 гг. с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Q-образующий ИМ передне-боковой стенки ЛЖ от 09.07.2016 г. ОСИ по Killip 1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I, Артериальная гипертензия (АГ) 3 ст. 2 степени, риск 4. Нестенозирующий атеросклероз церебральных артерий.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на выраженную слабость, загрудинные боли раздирающего характера.

При осмотре: состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы умеренно бледной окраски, нормальной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат не изменен, тонус и сила мышц не нарушены. Отеков нет. Перкуторно - легочный звук над всей поверхностью легких. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 96 в мин., артериальное давление (АД) 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный, отеков нет.

Результаты выполненного обследования:

Общий анализ крови: эритроциты 4,53×0¹²/л, гемоглобин 149 г/л, цветовой показатель (ЦП) 0,9, лейкоциты (л) 8,0×10⁹/л, эозинофилы (э) -1, п-0, с-63, лимфоциты (л) - 22, моноциты (м) - 4, тромбоциты -268×10⁹/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 9 мм/час.

Исследование крови: глюкоза 4,8 ммоль/л, холестерин (ХС) 5,60 ммоль/л, ХС липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 3,12 ммоль/л, ХС липопротеины высокой плотности (ЛПВП) 0,97 ммоль/л, триглицериды 1,32 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, острый крупноочаговый ИМ передне-боковой стенки, острая стадия. ЧСС=100 уд. в мин.

Рентгенография органов грудной клетки (в прямой проекции): в легких - без видимых очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок склеротически изменен. Корни структурны, уплотнены. Синусы свободны, диафрагма ровная. Сердце умеренно расширено в поперечнике, за счет ЛЖ, аорта уплотнена.

Для прогнозирования кардиогенного шока или отека легких у пациента в остром периоде инфаркта миокарда определяли уровень фракталкина - 1003 пг/мл (гиперфракталкинемия), асимметричного диметиларгинина - 1,54 -мкмоль/л, и трансферрина - 0,3 г/л и по формуле рассчитывали вероятность развития кардиогенного шока или отека легких, где показатель степени в логистической функции определялся следующим образом:

р=0,9. Спрогнозирован высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких и действительно, на 2 сутки пребывания в стационаре у пациента развился отек легких, который был успешно купирован.

Клинический пример №2

Пациент Ш., 52 лет, находился на лечении в кардиологическом отделении №2 Регионального сосудистого центра ГБУЗ АО АМОКБ, с 12.07.2016 по 25.07.2016 гг. с диагнозом: ИБС: Q-образующий ИМ межжелудочковой перегородки, верхушки, боковой стенки ЛЖ от 11.07.2016 г. ОСИ по Killip 1. XCHI, АГ 2 ст. 2 степени, риск 4.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящие загрудинные боли, не купируемые нитроглицерином.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат не изменен, тонус и сила мышц не нарушены. Отеков нет. Перкуторно - легочный звук над всей поверхностью легких. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 80 в мин, ритм нарушен экстрасистолией, АД 145/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный, отеков нет.

Результаты выполненного обследования:

Общий анализ крови: эритроциты 4,38×10¹²/л, гемоглобин 155 г/л, ЦП 0,8 лейкоциты 7,5 ×10⁹/л, э-1, п-2, с-65, л-26, м-6, тромбоциты - 300×10⁹/л, СОЭ 12 мм/час.

Исследование крови: глюкоза 3,6 ммоль/л, холестерин 6,3 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,1 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л, триглицериды 1,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы, острый крупноочаговый ИМ межжелудочковой перегородки, верхушки, боковой стенки ЛЖ, острая стадия. ЧСС=92 уд. в мин.

Рентгенография органов грудной клетки (в прямой проекции): в легких - без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны, уплотнены. Синусы свободны, диафрагма ровная. Сердце умеренно расширено в поперечнике, за счет ЛЖ, аорта уплотнена.

Для прогнозирования кардиогенного шока или отека легких у пациента в остром периоде инфаркта миокарда определяли уровень фракталкина -397 пг/мл, асимметричного диметиларгинина - 1,1 мкмоль/л и трансферрина - 1,17 г/л и по формуле рассчитывали вероятность развития кардиогенного шока или отека легких, где показатель степени в логистической функции определялся следующим образом:

р=0,003. Спрогнозирован низкий риск развития кардиогенного шока или отека легких и действительно у данного пациента не было выявлено жизнеугрожающих осложнений острого периода.

Клинический пример №3

Пациент П., 58 лет, находился на лечении в кардиологическом отделении №2 Регионального сосудистого центра ГБУЗ АО АМОКБ, с 20.04.2016 по 29.04.2016 гг. диагнозом: ИБС: трансмуральный ИМ нижней стенки миокарда ЛЖ от 20.04.2016 г. ОСИ по Killip 1. ХСН I, АГ 3 ст.1 степени, риск 4. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на сильные интенсивные давящие загрудинные боли, не купируемые нитроглицерином и одышку.

При осмотре: состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат не изменен, тонус и сила мышц не нарушены. Отеков нет. Перкуторно - легочный звук над всей поверхностью легких. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 75 в мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не увеличена.

Мочеиспускание без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный, отеков нет.

Результаты выполненного обследования:

Общий анализ крови: эритроциты 5,0×10¹²/л, гемоглобин 152 г/л, ЦП 0,9 лейкоциты 12,7×10⁹/л, э-1, п-2, с-67, л-18, м-12, тромбоциты - 292×10⁹/л, СОЭ 13 мм/час.

Исследование крови: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,3 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,6 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Острый трансмуральный ИМ нижней стенки миокарда ЛЖ (подъем ST во II, III, aVF до 4,5 мм, реципрокная депрессия ST-T в отведениях от передней стенки). Признаки гипертрофии ЛЖ. ЧСС=75 уд. в мин.

Рентгенография органов грудной клетки (в прямой проекции): легочные поля прозрачные. Легочный рисунок пневмосклеротически деформированный. Корни структурные, уплотнены. Синусы свободные. Признаки гипертрофии ЛЖ, аорта расширена, уплотнена.

Для прогнозирования кардиогенного шока или отека легких у пациента в остром периоде инфаркта миокарда определяли уровень фракталкина - 803 пг/мл, асимметричного диметиларгинина - 1,39 - мкмоль/л и трансферрина - 0,44 г/л и по формуле рассчитывали вероятность развития кардиогенного шока или отека легких, где показатель степени в логистической функции определялся следующим образом:

р=0,639. Спрогнозирован высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких и действительно, на 3 сутки пребывания в стационаре у пациента развился кардиогенный шок, который был успешно купирован.

Предлагаемым способом достигается повышение эффективности прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ. При проведении регрессионного анализа было определено важное значение определения уровней ФКН, АДМА и ТФН для прогнозирования вероятности развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде ИМ.

Информация о предполагаемом высоком риске развития жизнеугрожающих осложнений поможет целенаправленно подобрать объем профилактических и лечебных мероприятий у пациентов в остром периоде ИМ для снижения этого риска.

Способ прогнозирования риска развития жизнеугрожающих осложнений у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда на основе определения в плазме крови лабораторных показателей, отличающийся тем, что для прогнозирования кардиогенного шока или отека легких у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда определяют уровни фракталкина, асимметричного диметиларгинина и трансферрина в плазме крови методом иммуноферментного анализа и по формуле рассчитывают вероятность развития кардиогенного шока или отека легких:

,

где:

р - вероятность наступления исхода развития жизнеугрожающих осложнений: кардиогенного шока или отека легких в остром периоде ИМ,

е - математическая константа Эйлера, равная 2,71828,

z - показатель степени логистической функции, который рассчитывают по формуле,

z = 3,057 + 0,006 x ФКН - 3,207 x АДМА - 6,465 x ТФН,

где:

3,057 - константа,

0,006 - коэффициент первой переменной,

ФКН - уровень фракталкина, пг/мл,

-3,207 - коэффициент второй переменной,

АДМА - уровень асимметричного диметиларгинина, мкмоль/л,

-6,465 - коэффициент третьей переменной,

ТФН - уровень трансферрина, г/л;

и при р<0,5 прогнозируют низкий риск развития кардиогенного шока или отека легких, а при р≥0,5 прогнозируют высокий риск развития кардиогенного шока или отека легких.