Способ наложения двуствольной илеостомы при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии. На первом этапе разгрузочную двуствольную илеостому располагают на передней брюшной стенке в проекции купола слепой кишки с приводящей петлей, расположенной снизу, и отводящей петлей длиной 5-7 см сверху. На втором этапе ушивают стому. Производят мобилизацию правых отделов толстой кишки медиальным доступом, выделяют из передней брюшной стенки и погружают в брюшную полость участок кишки, несущий стому. Производят дальнейшую мобилизацию по правому латеральному каналу, резецируют участок кишки с опухолью и удаляют через имеющуюся в правой подвздошной области илеостомальную рану. Выводят культи подвздошной и поперечной ободочной кишок на переднюю брюшную стенку и накладывают межкишечный анастомоз экстракорпорально. Способ позволяет произвести декомпрессию у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью, подготовить больного к выполнению радикального этапа, упростить выполнение видеолапароскопического доступа, обнажить брыжейку с сосудами в илеоцекальном углу и по ходу правых отделов ободочной кишки, использовать илеостомальную рану для удаления резецированного участка кишки с опухолью и наложения тонко-толстокишечного анастомоза. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, может быть использовано при лечении рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью, путем формирования на первом этапе двуствольной илеостомы с последующим выполнением на втором этапе лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом. Техника лапароскопических резекций ободочной кишки включает стандартные этапы: интракорпоральную мобилизацию и деваскуляризацию с последующей резекцией и формированием анастомоза. При медиа-латеральном доступе перед установкой портов двуствольную илеостому ушивают. Затем устанавливают порты в типичных местах, мобилизуют правые отделы. После чего участок кишки, несущий стому, выделяют из передней брюшной стенки и погружают в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки через все слои накладывают швы для герметизации брюшной полости. Вновь создают пневмоперитонеум и производят дальнейшую мобилизацию. Мобилизованный участок кишки резецируют и удаляют, а культи подвздошной и поперечной ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку и формируют анастомоз экстракорпорально. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Известен способ лечения рака толстой кишки с помощью формирования петлевой илеостомы из терминального отдела подвздошной кишки по Торнболлу (Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_3/777_klinichesk-operativ-voa-1994/004.htm дата обращения 30.10.2020 г.).

Сущность способа заключается в следующем: Формирование илеостомы начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см так, чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное - снизу. Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено сметкой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так что приводящее колено оказывается сверху. К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступают только после ушивания раны передней брюшной стенки. Вместо тесьмы вводят стеклянную палочку, помещенную в резиновой трубке, которую фиксируют за оба конца лавсановой или шелковой лигатурой через петлю кишки. После этого 13-15 кетгутовыми лигатурами на атравматичной игле подшивают кишку по кругу кожи так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 и на проксимальном конце петли - 5-7. Лигатуры не срезают. На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекают на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки. Оба конца кишки дважды обрабатывают 1% раствором йодоната, осушают и подшивают оставленными кетгутовыми лигатурами. Завязывают только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошивают и завязывают только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера. Все лигатуры срезают.

Недостатками данного способа являются: проведение лапаротомии, риск формирования свищей, ретракция стомы при выраженной подкожно-жировой клетчатки (ожирение), некроз стомы (недостаточная мобилизация, странгуляция), развитие спаечного процесса, заворот тонкой кишки вокруг сегмента кишки, несущего стому, пролапс, вентральная грыжа.

Из известных технических решений наиболее близким по назначению и технической сущности к заявляемому изобретению является стандартная техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии (Источник: https://yandex.ru/turbo?text=https%3A%2F%2Fwww.puchkovk.ru%2Fkoloproktologiya%2Frak-tolstoy-obodochnoy-kishki%2Fmetodika-laparoskopicheskoy-pravostoronney-gemikolektomii%2F, дата обращения 30.10.2020 г.), сущность которой заключается в следующем: операция начинается с высокого лигирования магистральных сосудов. Сначала выделяются и клипируются подвздошно-ободочная артерия и вена, затем - правые ободочные сосуды. Затем единым блоком снизу-вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина. Выполняется парааортальная лимфодиссекция с выделением, скелетизацией правого мочеточника, аорты и нижней полой вены. Рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки, полностью удаляя предфасциальную клетчатку. Пересекается печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. Препарат извлекается в специальном пластиковом контейнере. Далее формируется межкишечный анастамоз.

Недостатками прототипа являются: возможное кровотечение при выполнении диссекции тканей, повреждение расположенных рядом органов во время выполнения лимфодиссекции (правый мочеточник, почка и др.), эвагинация кишки в стому, ущемление ее, развитие парастомальных грыж. Невозможность ее выполнения у больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью.

Цель изобретения - разработать новый способ формирования двуствольной декомпрессионной илеостомы на первом этапе лечения рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, который позволит облегчить выполнение последующей лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа наложения двуствольной илеостомы с целью декомпрессии при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью, с последующим выполнением лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом. Заявляемый способ осуществляют следующим образом и поясняется на Фиг. 1.

Под общим наркозом на первом этапе (этапе выполнения декомпрессии) разгрузочную двуствольную илеостому (4) располагают на передней брюшной стенке (5) в проекции купола слепой кишки (1) с приводящей петлей (3), расположенной снизу, и отводящей петлей (2)длиной 5-7 см сверху. Перед основным завершающим этапом стому (4) ушивают.Устанавливают порты в типичных местах, производят мобилизацию правых отделов толстой кишки медиальным доступом с использованием стандартных технических приемов. Затем участок кишки, несущий стому, выделяют из передней брюшной стенки(5) и погружают в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки(5) через все слои накладывают швы для герметизации брюшной полости. Вновь создают пневмоперитонеум и производят дальнейшую мобилизацию по правому латеральному каналу. Участок кишки с опухолью резецируют и удаляют через имеющуюся в правой подвздошной области илеостомальную рану. Культи подвздошной и поперечной ободочной кишок выводят на переднюю брюшную стенку и экстракорпорально накладывают анастомоз.

По сравнению с прототипом у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки:

- стома формируется в проекции купола слепой кишки;

- двумя полулунными разрезами длинной до 3-4 см в продольном направлении иссекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза;

- приводящая петля располагается ниже купола слепой кишки;

- отводящая культя короткая, протяженностью 5-7 см, на уровне илеоцекльного угла;

- брыжейка по ходу a. ileocolika оттягивается кнаружи и кпереди;

- подвздошная кишка фиксируется ниже купола слепой кишки.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью, произвести декомпрессию на первом этапе, подготовить больного к выполнению радикального этапа, упростить выполнение видеолапароскопического доступа, обнажить брыжейку с сосудами в илеоцекальном углу и по ходу правых отделов ободочной кишки для выполнения радикального этапа с использованием видеолапароскопических технологии медиолатеральным доступом, использовать илеостомальную рану для удаления резецированного участка кишки с опухолью и наложения тонко-толстокишечного анастомоза экстракорпорально.

Способ наложения двуствольной илеостомы при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиа-латеральным доступом, включающий на первом этапе формирование двуствольной илеостомы, на втором этапе лапароскопию, резекцию участка кишки, удаление резецированного участка кишки, формирование межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что на первом этапе выполнения декомпрессии, разгрузочную двуствольную илеостому располагают на передней брюшной стенке в проекции купола слепой кишки с приводящей петлей, расположенной снизу, и отводящей петлей длиной 5-7 см сверху, на втором этапе ушивают стому, устанавливают лапароскопические порты, производят мобилизацию правых отделов толстой кишки медиальным доступом, выделяют из передней брюшной стенки и погружают в брюшную полость участок кишки, несущий стому, накладывают швы на рану передней брюшной стенки через все слои, создавая пневмоперитонеум, и производят дальнейшую мобилизацию по правому латеральному каналу, резецируют участок кишки с опухолью и удаляют через имеющуюся в правой подвздошной области илеостомальную рану, выводят культи подвздошной и поперечной ободочной кишок на переднюю брюшную стенку и накладывают межкишечный анастомоз экстракорпорально.