Способ дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и может быть использовано для дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Для этого определяют уровень реактивной тревожности, количество натуральных киллеров, фагоцитарный индекс нейтрофилов. При уровне реактивной тревожности 46 баллов и более, количества натуральных киллеров 12% и менее, фагоцитарного индекса нейтрофилов 57% и более диагностируют паническое расстройство. При значениях реактивной тревожности 45 баллов и менее, количества натуральных киллеров 13% и более, фагоцитарного индекса нейтрофилов 56% и менее диагностируют органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Изобретение обеспечивает эффективное лечение данной категории пациентов за счет правильного и своевременного подбора адекватных психическому состоянию пациента психотерапевтических и фармакологических мероприятий. 4 пр., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к психиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

Согласно эпидемиологическим данным, тревожные расстройства являются самой распространенной группой психических расстройств и характеризуются многообразием клинических проявлений. Своевременная диагностика и раннее начало адекватной терапии расстройств тревожного спектра позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов [2, 5].

В повседневной клинической практике врачи встречаются с психическими нарушениями, сопровождающимися приступами интенсивной и мучительной тревоги. Причиной данных состояний чаще всего являются паническое расстройство или органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, дифференциация которых затруднена ввиду имеющегося сходства клинических проявлений. В обоих случаях приступы внезапной выраженной тревоги, сопровождаются беспокойством, психовегетативной симптоматикой в виде повышения артериального давления, учащения пульса, головными болями, нарушениями сна, и т.д. Для постановки диагноза «паническое расстройство» у пациента не должно быть соматического заболевания, взаимосвязанного с появлением эпизодической пароксизмальной тревожности. Однако на практике, особенно у больных среднего и старшего возрастов часто отмечаются признаки церебрально-органической недостаточности ЦНС, пациенты без органической отягощенности встречаются достаточно редко. С учетом того, что во время приступов тревоги, панических пароксизмов за счет вегетативных нарушений даже при отсутствии такой отягощенности почти всегда выявляются симптомы, традиционно считающиеся «органическими», ее присутствие, подкрепленное данной «органической» симптоматикой, приводит к гиперболизации врачами церебрально-органических причин психических расстройств, сопровождающихся тревогой, и чрезмерной диагностике органических тревожных нарушений.

Преувеличение роли органического фактора приводит к недооценке социально-психологических причин, что способствует негативной динамике и прогрессированию заболевания. И та, и другая крайность приводят к диагностическим ошибкам, которые выявляются в дальнейшем, уже ретроспективно, а потеря времени и некорректно подобранная терапия ухудшают психическое и соматическое состояние больных, сопровождаются повышением рисков для жизни и здоровья пациентов и снижают качество их жизни.

Динамика органического заболевания сосудистого генеза и течение панического расстройства биологически детерминированы, социально-психологические факторы в данном случае чаще выступают в роли либо триггера, либо искажающего воздействия (влияющего на патоморфоз), поэтому поиск биологических критериев и предикторов дифференциальной диагностики данных психических нарушений становится актуальной научной, клинической и медико-социальной задачей.

Современными исследованиями доказано взаимодействие нервной и иммунной систем [12, 14, 17], показана значимая роль их взаимовлияния при тревожных состояниях [1, 19]; исследуется связь панического расстройства с соотношением фенотипов иммунокомпетентных клеток [16, 18].

Имеется заявка на способ оценки степени тяжести тревожных расстройств путем применения данных клинического опроса и психодиагностических шкал тревоги Гамильтона и самооценки тревоги Бека компьютерного психодиагностического комплекса НС-психотест, на основании чего рассчитывают суммарный индекс тревожного расстройства (СИТР). По значениям СИТР определяют легкую (менее 39 баллов), умеренную (от 40 до 59 баллов) и тяжелую (более 60 баллов) степени тяжести тревожных расстройств. Способ предложен для определения степени тяжести в рамках панического расстройства (F41.0) или генерализованного тревожного расстройства (F41.1) [3].

Известен способ диагностики генерализованного тревожного расстройства с использованием клинико-электроэнцефалографического исследования. По результатам когерентного анализа ЭЭГ вычисляют коэффициент межполушарной асимметрии, и при значении этого коэффициента больше 1,03 диагностируют генерализованное тревожное расстройство [6].

Известен способ прогнозирования коморбидного тревожного расстройства у больных рекуррентным депрессивным расстройством, характеризующийся тем, что в крови больных определяют содержание кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), а также фагоцитарную активность лейкоцитов, и при концентрации кортизола выше 850 нмоль/л, значении соотношения ДГЭАС/кортизол ниже 3,5 и значении фагоцитарного индекса ниже 55% прогнозируют коморбидное тревожное расстройство у больных рекуррентным депрессивным расстройством [9].

На основании данных психологического тестирования и иммунобиологического исследования разработаны способ прогнозирования риска формирования панического расстройства на ранней стадии заболевания [8] и способ прогнозирования риска формирования органического тревожного расстройства [10].

Известен способ дифференциальной экспресс-диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств, основанный на нейропсихологическом исследовании памяти, внимания, исполнительских функций с предъявлением зрительных и слуховых стимулов с последующим через 10 минут их воспроизведением: «запоминание 6 трудновербализируемых фигур» и «заучивание 10 слов». Авторы способа предлагают рассчитать показатели нарушения копирования, внимания, рабочей и кратковременной памяти, узнавания в баллах, затем вычислить многофакторный интегральный показатель нарушений когнитивных функций. При величине данного показателя не более 90 баллов диагностируют органическое психическое расстройство, более 90 баллов - тревожно-депрессивное расстройство [7].

Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран нами в качестве прототипа.

Предлагаемый новый способ расширяет арсенал способов диагностики особенностей течения непсихотических психических расстройств с тревожной симптоматикой и предоставляет возможность повысить точность дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, что способствует правильному подбору адекватной терапии и повышению эффективности лечения указанного контингента больных.

Настоящее изобретение направлено на решение проблемы повышения точности дифференциальной диагностики непсихотических психических расстройств – панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

Поставленная задача решается путем оценки у пациентов с тревожными расстройствами (предполагаемыми паническим или органическим тревожным расстройствами) уровня реактивной (ситуационной) тревожности (RT), определения в крови содержания натуральных клеток-киллеров (NK-клеток) и фагоцитарного индекса (ФИ) нейтрофилов.

Новым в предлагаемом способе является повышение точности дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга путем определения дополнительно к клиническим критериям уровня реактивной тревожности, количества натуральных киллеров и показателя фагоцитарной активности нейтрофилов, и при значениях уровня реактивной тревожности 46 баллов и более, количества натуральных киллеров 12 % и менее, фагоцитарного индекса нейтрофилов 57 % и более диагностируют паническое расстройство. При значениях уровня реактивной тревожности 45 баллов и менее, количества NK-клеток 13 % и более, фагоцитарного индекса нейтрофилов 56 % и менее диагностируют органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

Предлагаемые критерии (реактивная тревожность, натуральные киллеры, фагоцитарный индекс нейтрофилов) были получены в результате обследования 46 женщин, поступивших в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ с диагнозами паническое расстройство (F 41.0) и органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F 06.41). Средний возраст пациенток составил 50,0±10,8 лет. Клиническую верификацию проводили согласно критериям МКБ-10. Все обследованные были распределены на две группы: 1 – пациенты с паническим расстройством (24 человека), 2 – пациенты с органическим тревожным расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (22 человека).

Уровень тревожности определяли по шкале реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным. Количество натуральных клеток-киллеров (CD3^–CD16⁺CD56⁺-фенотипа) определяли методом проточной цитометрии. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с использованием тест-системы с меламиноформальдегидным латексом. Контрольную группу составили 37 практически здоровых женщин. Статистический анализ проводили сравнением независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни. Описательная статистика представлена медианой и межквартильным интервалом (Ме [Q₁–Q₃]).

При сравнительной характеристике исследуемых показателей (таблица) выявлены различия между обследуемыми группами. Так, наиболее выраженное повышение уровня реактивной тревожности, фагоцитарного индекса нейтрофилов и снижение содержания натуральных клеток-киллеров установлены у пациентов с паническим расстройством с высокой степенью достоверности по сравнению с показателями у пациентов с органическим тревожным расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

Таблица – Уровень реактивной тревожности и показатели системы иммунитета у обследованных лиц (Ме [Q₁ – Q₃])

Показатели	Обследуемые группы	Р2
Здоровые лица (n=37)	Паническое расстройство (n=24)	Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (n=22)
Реактивная тревожность, баллы	36[33–39]	50 [46–54] р1=0,000001	42 [35–45] р1=0,022534	0,000114
NK-клетки, %	12 [8–16]	10 [7–12] р1=0,018621	16 [13–18] р1=0,005234	0,000007
Фагоцитарный индекс нейтрофилов, %	54 [48–58]	62 [57–67] р1=0,000005	48 [42–56] р1=0,101367	0,000009

Примечание: р₁ - достоверность различий по отношению к здоровым лицам;

р₂ - достоверность различий между группами пациентов.

В нейроанатомическом плане для панического расстройства характерно изменение нейропластичности миндалевидного тела (amygdala), гиппокампа и других отделов мозга [11, 13, 20]. Органические расстройства формируются в результате деструкции или нарушения обмена в мозговых структурах. Экологическое неблагополучие, стрессы, соматические заболевания приводят к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменению ликвородинамики и возникновению патологической импульсации, гормониндуцированной активации микроглии, нарушающей функциональное состояние корковых клеток и неспецифических срединных структур мозга, включающих ретикулярную формацию ствола, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы и лимбическую систему [15, 21]. Лимбико-диэнцефальная система мозга является центральным отделом регуляции функций иммунологической защиты. Все изменения в ее структурах приводят к дезорганизации деятельности регуляторного аппарата, нарушению нейроиммунной регуляции [4].

Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.

Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.

Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для повышения точности диагностики панического и органического тревожного расстройств, что позволит правильно и своевременно подобрать адекватные психическому состоянию пациента психотерапевтические и фармакологические мероприятия и повысить эффективность лечения.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с тревожными расстройствами в рамках предполагаемого панического расстройства или органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга до назначения терапии оценивают уровень реактивной тревожности, в крови определяют количество натуральных киллеров и фагоцитарный индекс нейтрофилов, и по значениям исследуемых параметров диагностируют либо паническое расстройство, либо органическое тревожное расстройство.

Клинический пример № 1. Больная Н., 58 лет, кассир. В первом клиническом психиатрическом отделении НИИ психического здоровья Томского НИМЦ находилась в феврале 2020 г. Диагноз: Паническое расстройство (F 41.0).

На протяжении длительного времени у пациентки периодически наблюдались приступы тревоги с сердцебиением, потливостью, страхом смерти. Первые приступы возникли в 2013 г. после конфликта с женатым любовником (мужчина не уходил из своей семьи, не хотел жениться на пациентке). После 8 лет отношений пациентка забеременела, но через 2 месяца сделала аборт и прекратила встречи. В дальнейшем приступы участились, справлялась с ними, принимая успокаивающие растительные препараты. В то время пациентка проживала с родителями и одна воспитывала дочь 11 лет.

Спустя 2 года пациентка вышла замуж. Отношения в браке складывались хорошо. Приступы тревоги отмечались редко. В 2017 г. испытывала сниженное настроение и тревожность в связи с болезнью отца (отек легких) и матери (инсульт). Ухаживала за родителями, участвовала в их лечении и реабилитации. К этому времени пациентка проживала с мужем (дочь 17 лет – в отдельной квартире), отношения с которым ухудшились, появилось напряжение, конфликты на почве разделения бытовых обязанностей. Для купирования тревожности самостоятельно стала принимать алпразолам, который был ранее назначен ее матери. Отмечает подъемы артериального давления до 160/100 мм рт.ст., купирует их приемом гипотензивных препаратов. Ухудшение состояния отмечает с конца ноября 2019 г., когда стала испытывать сниженное настроение в течение суток, усиление тревожности, приступы тревоги и паники с ощущением учащенного сердцебиения, затруднением дыхания при вдохе, неприятными ощущениями сжимающего характера в эпигастрии, дискомфортными ощущениями в мышцах рук и ног. Появились раздражительность (на мужа и при выполнении повседневных дел), слабость, снизилась работоспособность. Переживала, что стала «зависима» от алпразолама. Обратилась к психиатру в психоневрологический диспансер за помощью, были назначены тералиджен, вальдоксан. Улучшения от приема препаратов не отмечала. В связи с ухудшением состояния приняла решение об обращении в клинику НИИ психического здоровья. Госпитализирована в первое клиническое психиатрическое отделение.

Психический статус. Походка медленная. Держится настороженно, напряженно. Опрятна, волосы аккуратно уложены. Одета в чистый спортивный костюм. Во время беседы сидит на крае стула. Перебирает пальцами рук, мимические реакции соответствуют содержанию беседы. Выражение лица тревожное, усталое. Речь в обычном для пациентки темпе, грамотная. Голос приглушенный, достаточно модулированный. В беседу вступает охотно, дает развернутые ответы. В беседе с врачом старается быть вежливой. Открыто рассказывает о своей жизни. Настроение снижено с оттенком тревожности. Фиксирована на своем состоянии, спрашивает, можно ли «это» вылечить. Во время беседы периодически улыбается, шутит. В пространстве, времени, собственной личности ориентируется верно. При изложении жалоб концентрируется на тревоге за свое здоровье, раздражительности, сниженном настроении в течение суток. Приступы «тревоги и паники» возникают неожиданно (до двух раз в неделю) с ощущением учащенного сердцебиения, затруднением дыхания при вдохе, неприятными ощущениями сжимающего характера в эпигастрии, сопровождаются страхом смерти, слабостью, дискомфортом в мышцах рук и ног. Память на прошлые и настоящие события сохранена. Продуктивных расстройств не выявлено. Суицидальные мысли и попытки отрицает.

Терапевт: Гипертоническая болезнь I стадии, риск 2.

Невролог: Хроническая вертеброгенная цервикалгия, рецидивирующее течение, ремиссия.

РЭГ: Состояние незначительной ангиодистонии в вертебро-базилярном бассейне, незначительной вазодилятации в каротидном бассейне.

ЭЭГ: Преобладание процессов возбуждения в коре головного мозга на фоне общемозговых изменений. Гиперреактивность на внешние сенсорные стимулы. Косвенные признаки вегетативной лабильности.

ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 76 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Переходная зона V₂. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Замедление внутрипредсердной проводимости. Повышена электроактивность миокарда левого желудочка.

Психологическое обследование: В актуальном состоянии выявлена низкая степень адаптивности в когнитивной и поведенческой сферах, обусловленная сосредоточенностью на своем здоровье и конфликтных отношениях в семье. Это приводит к повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительных и гневливых реакциях в фрустрирующих ситуациях, склонности «накапливать» отрицательные переживания, что может усиливать эмоциональную напряженность с трансформацией в болезненные реакции организма с последующей фиксацией на них у акцентуированной эпилептоидной личности. По данным Шкалы Спилбергера-Ханина: Реактивная тревожность составила 52 балла, личностная – 53 балла.

Лабораторное обследование: Лейкоциты – 5,9 Г/л; лимфоциты – 36 %; NK-клетки (CD3^–CD16⁺CD56⁺-фенотипа) – 8 %, фагоцитарный индекс нейтрофилов – 72 %.

Лечение включало психофармакотерапию (антидепрессанты группы СИОЗС, транквилизаторы), индивидуальную и групповую психотерапию.

Психическое состояние при выписке: на фоне лечения нормализовался уровень настроения, редуцировались эпизоды тревоги, которые сопровождались ощущением учащенного сердцебиения, затруднением дыхания, раздражительностью, нормализовался ночной сон, повысилась физическая активность.

Клинический пример № 2. Пациентка С., 51 год, библиотекарь, находилась повторно на стационарном лечении в первом клиническом психиатрическом отделении клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в октябре 2019 года. Диагноз: Паническое расстройство (F41.0).

Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Мать по характеру волевая, вспыльчивая. Отец был добрым, уравновешенным; умер в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда. Пациентка родилась младшим ребенком в семье, развивалась соответственно возрасту. В школе училась хорошо, была прилежной, исполнительной. В классе была лидером, активно отстаивала свои интересы, была инициатором различных мероприятий. В возрасте 10 лет сильно переживала утрату отца. Когда мать повторно вышла замуж, пациентка не приняла отчима, в знак протеста убегала из дома. После 10 класса окончила училище культуры. В настоящее время работает заведующей библиотекой, отношения с коллективом ровные. В 19 лет вышла замуж, от брака имеет дочь. По характеру себя описывает как эмоциональную, впечатлительную, импульсивную, тревожно-мнительную.

Больной себя считает с 2013 года (45 лет), когда впервые развился гипертонический криз вне связи с внешними обстоятельствами: ночью внезапно произошло повышение АД до 220/120 мм рт.ст., сопровождающееся головокружением, ощущением жара в груди, учащенным сердцебиением, тревогой, страхом смерти, частыми позывами на мочеиспускание. Вызвала бригаду СМП. Прошла стационарное лечение в условиях кардиологического отделения с диагнозом Гипертоническая болезнь II стадии. После выписки регулярно принимала гипотензивные препараты с кратковременным положительным эффектом. Постепенно нарушился сон, опасалась повторных приступов, беспокоили эпизоды повышения АД, тревога ожидания, страх смерти, слезливость. Сформировалось ограничительное поведение, стала избегать ситуаций, предполагающих общение с окружающими, смену обстановки. На работе стремилась быстро выполнить свои обязанности и покинуть рабочее место. Свободное время находилась дома в присутствии мужа. Постоянно ощущала внутреннее напряжение, дискомфорт.

В 2014 году по рекомендации сестры обратилась в клинику НИИ психического здоровья. Было диагностировано Паническое расстройство (F 41.0). На фоне лечения выровнялся фон настроения, редуцировалась тревога, значительно уменьшилось напряжение, нормализовался сон. Стала спокойнее, общительнее. Стабилизировалось АД. Была выписана с улучшением.

После выписки жила и работала в привычном ритме («жила хорошо»). Путешествовала вместе с мужем, «выдала замуж» дочь. Принимала гипотензивные препараты ежедневно. «Привычно» тревожилась за близких, но контролировала свои переживания. Ухудшение началось с зимы 2019 года. На фоне незначительного увеличения нагрузки на работе ухудшился сон. Каждой ночи ждала с тревогой, ожидала повышения АД. Вернулись и стали частыми приступы тревоги с ощущением внутренней дрожи, сердцебиением, страхом смерти. Возникшие весной проблемы у дочери переживала, как собственные, плакала, не спала. Стала раздражительной, плаксивой. Вновь обратилась в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (2019 год).

Психическое состояние при поступлении: в беседу вступает с напряжением, настроение неустойчивое, тревожна, фиксирована на соматических жалобах, чувствует себя «беспомощной и обессиленной», выражена тревога за себя, за будущее, с периодическими «приступами страха», беспокойна, суетлива. Психический статус определялся тревожно-фобическим синдромом.

Невролог: психовегетативный синдром.

Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадии. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь.

РЭГ: состояние ангиодистонии при сниженном пульсовом кровенаполнении.

ЭЭГ: диффузная ирритация коры головного мозга, косвенные признаки вегетативной лабильности.

Психологическое обследование: Шкала Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность – 53 балла; личностная тревожность – 61 балл.

Лабораторное обследование: Лейкоциты – 4,2 Г/л; лимфоциты – 36 %; NK-клетки (CD3^–CD16⁺CD56⁺-фенотипа) – 6 %, фагоцитарный индекс нейтрофилов – 68 %.

Лечение включало назначение антидепрессанта, транквилизаторов; общеукрепляющей терапии; рациональная, личностно-ориентированная, когнитивная психотерапия.

Психическое состояние при выписке: редуцировалась тревога, нормализовался сон, приступов тревоги не наблюдается; пациентка стала спокойнее, восстановилась работоспособность.

Клинический пример № 3. Пациентка З., 54 года, пенсионерка, находилась на стационарном лечении в первом клиническом психиатрическом отделении клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в феврале 2019 года. Диагноз: Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F 06.41).

Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Отцу 80 лет, по характеру спокойный, рассудительный. Мать умерла в возрасте 66 лет после пятого инсульта мозга, была эмоциональная, взрывная. Пациентка старшая из двоих дочерей. Родилась в срок, росла и развивалась соответственно возрасту. В школе училась хорошо, легко, активно участвовала в общественной жизни класса и школы, любила бывать в пионерских лагерях. Получила высшее техническое образование. Более 15 лет работала инженером на СХК, заработала льготную пенсию. В браке с 22 лет, двое детей. Около 8 лет страдает Гипертонической болезнью, принимает гипотензивные препараты. Много лет переживала по поводу лишнего веса, периодически фиксировала повышенный сахар крови. В январе 2018 решила худеть, обратилась в центр снижения веса. За два месяца «ушло» 10 кг, «потерялось» удовольствие от еды, стала относиться к пище «как к лекарству». Результат решила закрепить, посетив сеанс холотропного дыхания. Еще во время сеанса почувствовала себя «плохо». После возвращения домой состояние ухудшилось: АД поднялось до 210/140, испытала сильную тревогу со страхом смерти, «сохло во рту». В дальнейшем приступы волнения и тревоги сохранялись, АД оставалось неустойчивым, вновь поднялся сахар крови, появились головные боли, боли в шее, боялась инсульта. Беспокоили «приступы паники» и страх инсульта. Снизилось настроение, стала плаксивой, нарушился сон. Самостоятельно обратилась в клинику НИИ психического здоровья.

Психическое состояние при поступлении: выглядит старше паспортного возраста, после потери веса стали более заметными мимические морщины. Невысокого роста, пикнического телосложения. Декоративной косметикой не пользуется. Волосы чистые, длинные, окрашены в естественный тон, уложены в «шишку». Одежда удобная домашнего стиля. В беседу вступает охотно, внимательно присматривается к собеседнику, фиксирует в записной книжке фразы, собственные вопросы, которые задает позже. Активно, эмоционально сообщает о «пугающем ограничении в жизни» из-за панических тревожных приступов и перепадов АД. Подробно, обстоятельно описывает события и ощущения, случившиеся с ней после опыта холотропного дыхания и гипертонического криза. Манера держаться, жесты несколько театральны. С выражением муки на лице говорит об усталости «от болезни», фиксирована на переживании периодических «мучительных» перепадов АД, сопровождающихся выраженной тревогой, страхом смерти. Имеет четкие жизненные планы, которые вынуждена менять из-за тревоги. С напряжением рассуждает о необходимости обследования, но только так может справляться с тревогой, получая объяснения, делая выводы. Склонна к драматизации, периодически с интересом оглядывается, оценивая окружающую обстановку.

Настроение неустойчивое, снижается кратковременно, только в связи с переживаниями. Выражена «внутренняя» тревога за свое здоровье, за будущее. Тревога сопровождается вегетативными явлениями (дрожь, волны жара), которые называет приступами паники. В анамнезе «приступы паники» связаны с резким подъемом АД. Внимание снижено, истощаема, утомляема. При усталости появляется головокружение. Имеет место метеозависимость. Мышление последовательное, образное, склонна к фантазированию. Память несколько снижена на ближайшие события, пользуется записями.

Психический статус квалифицируется тревожно-фобическим синдромом с психовегетативными пароксизмами.

Невролог: Синдром вегетативной дисфункции.

Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадии. Ожирение. Дислипидемия.

РЭГ: состояние незначительной ангиодистонии.

СМАД: по данным суточного мониторирования АД, на фоне приема гипотензивных средств стабильная артериальная гипертензия не зарегистрирована, целевой уровень АД достигнут.

Психологическое обследование: Шкала Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность – 42 балла; личностная тревожность – 58 баллов.

Лабораторное обследование: Лейкоциты – 4,2 Г/л; лимфоциты – 36 %; NK-клетки (CD3^–CD16⁺CD56⁺-фенотипа) – 20 %, фагоцитарный индекс нейтрофилов – 40 %.

Лечение включало назначение антидепрессанта, транквилизаторов; общеукрепляющей терапии; рациональная, личностно-ориентированная, психотерапия.

Психическое состояние при выписке: редуцировалась тревога, восстановился фон настроения, сон, привычная активность, продуктивность, улучшилось внимание.

Клинический пример № 4. Больная О., 42 года, медсестра. В первом клиническом психиатрическом отделении НИИ психического здоровья Томского НИМЦ находилась в январе 2020 г. Диагноз: Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F 06.41).

Пациентка родилась в Томске. Росла и развивалась соответственно возрасту. Младшая из четырех детей. Посещала ДДУ. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, занималась спортом (баскетбол, волейбол). Окончила медицинское училище, работает медсестрой в отделении анестезиологии и реанимации с ночными дежурствами 4–5 в месяц с продолжением рабочего дня после дежурства в будние дни. Замужем с 23 лет. В браке двое детей. Впервые приступы тревоги появились в 2015 году. На фоне повышения АД до 200/100 мм рт.ст. развился приступ паники, со страхом смерти, ощущением тяжести в голове, «скручиванием» пальцев рук, ног, тошнотой, жаром в теле. С того момента приступы повторялись. Тревога оставалась постоянно, обращалась к терапевту, неврологу. В 2017 году была госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом ишемический инсульт с правосторонним гемипарезом. На фоне лечения состояние быстро восстановилось. Но панические атаки продолжались. Сохранялась межприступная тревога, появился страх повторения приступа в скученных местах, стала избегать поездок в транспорте. Принимала в течение 6 месяцев эсциталопрам 10 мг, признаки тревоги редуцировались, периодические подъемы АД не сопровождались страхом смерти. Через месяц после отмены антидепрессанта вновь появилась тревога, которую связывала с поведением сына (его увлечением девушкой, безответственное отношение к учебе) и уходом за слабеющей после третьего инсульта матерью, которая проживала с пациенткой. Вновь стала принимать антидепрессанты, но прежнего эффекта не наблюдала. Приступы сгладились, со слов пациентки, сложно было определить, где тревога, а где повышение АД. По назначению врача принимала Элицею в течение 8 месяцев. Но оставалась стойкой беспричинная тревога, периодические «волны беспокойства», сниженное настроение. Принимала сосудистую и метаболическую терапию, без эффекта. Самостоятельно обратилась в клинику НИИ психического здоровья, госпитализирована в первое клиническое психиатрическое отделение.

Психический статус. Выглядит старше паспортного возраста. Декоративной косметикой пользуется умеренно. Волосы осветлены, причесаны небрежно. Одежда темная, спортивного стиля. Активно вступает в беседу. Подробно описывает свое состояние, одновременно предлагает собственные версии своего заболевания («сосудистые проблемы»). Много жестикулирует, мимика выразительная, с преувеличением выраженности переживаний. Во время разговора часто отвлекается от описания самочувствия на значимые семейные переживания (поведение сына), чувствует себя уставшей. Фиксирована на «постоянном ожидании приступа», из-за чего постоянно испытывает внутреннее напряжение, сопровождающееся онемением рук и ног по типу «перчаток и носков». При расспросе о тревоге погружается в раздумья, затем резко оживляется, усиливается напряжение и с выраженными вегетативными реакциями (одышка, покраснение кожи груди, сердцебиение, потливость) описывает приступы тревоги, доходящие до паники. Опасается, что возникающие периодически «волны жара с потерей ориентации» приведут к беспомощности, «сосудистой катастрофе». Продолжительность приступов не более 5–7 минут, частота 2–3 раза в неделю. Приступы случаются в присутствии других людей. О себе говорит охотно. Ждет одобрения, похвалы. С этой целью демонстративно преуменьшает значимость достижений. Не получая поощрения долго чувствует обиду. Очень зависима от мнения окружающих, мнительна. Настроение неустойчивое, чаще напряжена, но может проявлять выраженную раздражительность со слезами, криками («истериками»). Мышление последовательное, образное, склонна к фантазированию. Статус квалифицируется тревожно-фобическим синдромом (преобладают вегетативные пароксизмы со страхом смерти) в рамках органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F 06.41).

Терапевт: Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степень АГ, риск 4. Состояние после ОНМК.

Невролог: Психовегетативный синдром.

РЭГ: Состояние вазоспазма при сниженном пульсовом кровенаполнении.

ЭЭГ: Усилено восходящее активирующее влияние ретикулярной формации ствола мозга на кору. Гиперреактивность на внешние сенсорные стимулы. Косвенные признаки вегетативной лабильности.

СМАД: по данным суточного мониторирования АД, на фоне приема гипотензивных средств стабильная артериальная гипертензия не зарегистрирована.

Психологическое обследование: Высокая степень внутреннего напряжения, обусловленная стремлением к повышенному самоконтролю своего поведения и высказываний, а также фиксацией на негативных проблемах и переживаниях, на состоянии своего здоровья, что приводит к усилению чувства тревоги и беспокойства, легкости возникновения опасений и страхов по поводу своего самочувствия. Сохраняющаяся активность на эмоционально-нестабильном фоне, может приводить к непродуктивной деятельности с излишней суетливостью у акцентуированной личности с ведущими застревающими, демонстративными, эмотивными чертами. В когнитивной сфере выявляются незначительное снижение зрительного запоминания, стереотипии и конкретность в мыслительной деятельности. По данным Шкалы Спилбергера-Ханина: Реактивная тревожность составила 40 баллов, личностная – 54 балла.

Лабораторное обследование: Лейкоциты – 6,2 Г/л; лимфоциты – 27 %; NK-клетки (CD3^–CD16⁺CD56⁺-фенотипа) – 17 %, фагоцитарный индекс нейтрофилов – 50 %.

Лечение: психофармакотерапия (антидепрессанты группы СИОЗС, транквилизаторы), сосудистая и общеукрепляющая терапия, индивидуальная психотерапия.

Психическое состояние при выписке: на фоне лечения редуцировалась пароксизмальная тревога, уменьшилось напряжение, восстановился фон настроения, сон, привычная активность, продуктивность, сформированы личные, позитивные планы.

Анализ клинических наблюдений. В анамнезе у всех пациенток выявлены органические нарушения сосудистого генеза – гипертоническая болезнь в клинических примерах №№ 1−3 и гипертоническая болезнь в сочетании с перенесенным инсультом в клиническом примере № 4. При поступлении в стационар предъявлялись однотипные (похожие) жалобы, как при паническом расстройстве, так и при органическом тревожном расстройстве в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, а именно внутреннее беспокойство, беспричинная тревога, приступы паники, страх смерти, сниженное настроение, которые сопровождаются подъемом АД и другими вегетативными проявлениями. В качестве предварительного диагноза при поступлении во всех клинических случаях было «Паническое расстройство». В дальнейшем при дифференциальной диагностике с учетом заявляемых в данном способе уровня реактивной тревожности и иммунологических показателей (количество NK-клеток и фагоцитарный индекс нейтрофилов) паническое расстройство было подтверждено в клинических примерах № 1 и № 2, а в клинических примерах № 3 и № 4 окончательный диагноз был выставлен как органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

Частое сочетание панических атак и повышения артериального давления, особенно на начальных стадиях развития гипертонической болезни, затрудняют диагностику и подбор терапии, поскольку пациентам сложно понять, к кому обращаться. Особенности восприятия приступа артериальной гипертензии (криза) нередко приводят к развитию выраженной тревоги и страха смерти, которые, наряду с остальными вегетативными проявлениями криза, становятся трудно отличимым от проявлений панической атаки как в рамках панического расстройства, так и при органическом тревожном расстройстве в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Предложенный способ дифференциальной диагностики позволяет при обращении пациента к врачу дать определенные ориентиры в отношении оценки текущего психического состояния пациента и выбора терапевтической тактики.

Источники информации:

1. Ветлугина Т.П., Никитина В.Б., Невидимова Т.И. и др. Система иммунитета и уровень тревожности при адаптации человека к новым условиям жизнедеятельности. Фундаментальные исследования. 2012; 9–1: 17–21.

2. Дзяк Л.А., Цуркаленко Е.С. Тревожные расстройства в общеврачебной практике. Семейная медицина. 2018; 4(78): 50–55. doi: 10.30841/2307-5112.4.2018.160701.

3. Заявка 2014144692. Способ оценки степени тяжести тревожных расстройств / Игнатова Ю.А., Новикова И.А., Соловьев А.Г., Опубл. 27.05.2016, Бюл. № 15.

4. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология и патологические интеграции в нервной системе. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2009; 1: 4–9.

5. Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А., Мосолов С.Н. Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации: результаты опроса врачей-психиатров. Современная терапия психических расстройств. 2017; 2: 2–13. doi: 10.21265/PSYPH.2017.41.6437.

6. Пат. 2394479 Российская Федерация, МПК А61В 5/0476. Способ диагностики генерализованного тревожного расстройства / Лапин И.А., Мельникова Т.С., Митрофанов А.А. - № заявки 2009121691/14; заявл. 09.06.2009; опубл. 20.07.2010 Бюл. №20. - 4 с.

7. Пат. 2432116 Российская Федерация, МПК А61В 5/16. Способ дифференциальной экспресс-диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств / Бобров А.Е., Царенко Д.М. - № заявки 2010120740/14; заявл. 24.05.2010; опубл.27.10.2011, Бюл. №30. - 9 с.

8. Пат. 2644309 Российская Федерация, МПК A61B 5/16; G01N 33/53. Способ прогнозирования риска формирования панического расстройства на ранней стадии заболевания / Никитина В.Б., Казенных Т.В., Иванова А.А., Цыбульская Е.В., Лобачева О.А., Ветлугина Т.П., Бохан Н.А. - № заявки 2016148087; заявл. 07.12.2016; опубл. 08.02.2018, Бюл. № 4.

9. Пат. 2644636 Российская Федерация, МПК G01N 33/48. Способ прогнозирования коморбидного тревожного расстройства у больных рекуррентным депрессивным расстройством / Вялова Н.М., Левчук Л.А., Савочкина Д.Н., Менявцева Т.А., Васильева С.Н., Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д., Иванова С.А., Бохан Н.А. - № заявки 2017106683; заявл. 28.02.2017; опубл. 13.02.2018, Бюл. №5. - 11 с.

10. Пат. 2712915 Российская Федерация, МПК G01N 33/48. Способ прогнозирования риска формирования органического тревожного расстройства / Никитина В.Б., Рудницкий В.А., Белокрылова М.Ф., Лобачева О.А., Перчаткина О.Э., Аксенов М.М., Бохан Н.А. – № заявки 2019124193; заявл. 24.07.2019; опубл. 03.02.2020, Бюл. № 4. – 12 с.

11. Cosci F., Mansueto G. Biological and Clinical Markers in Panic Disorder. PsychiatryInvestig. 2019; 16(1): 27-36. doi: 10.30773/pi.2018.07.26.

12. De Luca C., Colangelo A.M., Alberghina L., Papa M. Neuro-Immune Hemostasis: Homeostasis and Diseases in the Central Nervous System. Front Cell Neurosci. 2018; 12: 459. doi: 10.3389/fncel.2018.00459.

13. Goddard A.W. The Neurobiology of Panic: A Chronic Stress Disorder. Chronic Stress (Thousand Oaks). 2017. 1: 2470547017736038. doi: 10.1177/2470547017736038.

14. Kanashiro A., Hiroki C.H., da Fonseca D.M. et. al. The role of neutrophils in neuro-immune modulation. PharmacolRes. 2020; 151: 104580. doi: 10.1016/j.phrs.2019.104580.

15. Kato T.A., Hayakawa K., Monji A. et al. Missing and Possible Link between Neuroendocrine Factors, Neuropsychiatric Disorders, and Microglia. Front Integr Neurosci. 2013; 7: 53. doi: 10.3389/fnint.2013.00053.

16. Park J.E., Kim S.W., Park Q. et al. Lymphocyte subsets and mood states in panic disorder patients. J Korean Med Sci. 2005; 20(2): 215-219. doi: 10.3346/jkms.2005.20.2.215.

17. Pavlov V.A., Chavan S.S., Tracey K.J. Molecular and Functional Neuroscience in Immunity. Annu Rev Immunol. 2018; 36: 783-812. doi: 10.1146/annurev-immunol-042617-053158.

18. Petersen C.L., Chen J.Q., Salas L.A., Christensen B.C. Altered immune phenotype and DNA methylation in panic disorder. Clin Epigenetics. 2020; 12(1): 177. doi: 10.1186/s13148-020-00972-9.

19. Rilett K.C., Luo O.D., McVey-Neufeld K.A. et. al. Loss of T cells influences sex differences in stress-related gene expression. J Neuroimmunol. 2020; 343: 577213. doi: 10.1016/j.jneuroim.2020.577213.

20. Sobanski T., Wagner G. Functional neuroanatomy in panic disorder: Status quo of the research. World J Psychiatry. 2017; 7(1): 12-33. doi: 10.5498/wjp.v7.i1.12.

21. Tagge C.A., Fisher A.M., Minaeva O.V. et al. Concussion, microvascular injury, and early tauopathy in young athletes after impact head injury and an impact concussion mouse model. Brain. 2018; 141(2): 422–458. doi: 10.1093/brain/awx350.

Способ дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, отличающийся тем, что определяют уровень реактивной тревожности, количество натуральных киллеров, фагоцитарный индекс нейтрофилов и при уровне реактивной тревожности 46 баллов и более, количества натуральных киллеров 12% и менее, фагоцитарного индекса нейтрофилов 57% и более диагностируют паническое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, а при значениях реактивной тревожности 45 баллов и менее, количества натуральных киллеров 13% и более, фагоцитарного индекса нейтрофилов 56% и менее диагностируют органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.