Способ дифференциальной диагностики анемического синдрома при сахарном диабете 1 и 2 типа

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической лабораторной диагностике. Для дифференциальной диагностики анемического синдрома при сахарном диабете 1 и 2 типа проводят определение параметров метаболизма железа; в случаях снижения содержания железа в сыворотке менее 12,5 мкмоль/л в сочетании с концентрацией ферритина в крови ≥30 нг/мл у пациентов с сахарным диабетом для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии хронических заболеваний (АХЗ) дополнительно определяют: СОЭ, количество лейкоцитов, уровень микроальбуминурии (МАУ), концентрацию рТФР, рассчитывают индекс рТФР/logФерритин; при повышении СОЭ≥26,5 мм/час, повышении количества лейкоцитов крови ≥7,5×10⁹/л и увеличении МАУ≥29,5 мг/л диагностируют АХЗ; при повышении концентрации рТФР≥1,42 нг/мл и индекса рТФР/logФерритин≥1,48 диагностируют ЖДА; при расхождении результатов дополнительных маркеров и получении данных в пользу как АХЗ, так и ЖДА диагностируют анемию сложного генеза (ЖДА+АХЗ). Способ позволяет эффективно и быстро провести дифференциальную диагностику вида анемического синдрома (ЖДА и АХЗ) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, что обеспечивает правильный выбор терапии. 3 ил., 2 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (АХЗ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа с целью выбора оптимальной тактики лечения анемии.

Анемия является распространенным и не всегда своевременно диагностируемым осложнением сахарного диабета 1 и 2 типа, которое оказывает влияние на развитие и прогрессирование хронической микроангиопатии, а также сердечно-сосудистой патологии. В качестве основного фактора развития анемического синдрома при сахарном диабете традиционного рассматривается диабетическая нефропатия, выраженность которой нарастает по мере прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [1-6]. Механизм развития нефрогенной анемии считается хорошо изученным и обусловленным нарушением продукции эндогенного эритропоэтина (ЭПО). Ингибирующее влияние на синтез ЭПО при сахарном диабете оказывают хроническое воспаление с гиперпродукцией цитокинов и провоспалительной активацией клеток клубочкового и канальцевого аппаратов почек, а также автономная нейропатия за счет нарушения механизма обратной связи между оксигенацией ткани почек и синтезом ЭПО [7]. Другим важным фактором развития анемии при сахарном диабете является нарушение синтеза регулятора обмена железа, гепсидина - аминокислотного пептида, продуцируемого гепатоцитами и в меньшей степени адипоцитами, макрофагами, β-клетками поджелудочной железы и клетками почек. Ввиду сложного механизма регуляции, направленность изменения продукции гепсидина у пациентов с сахарным диабетом остается непредсказуемой и в целом не имеет прямой зависимости ни от длительности заболевания, ни от наличия и степени прогрессирования его осложнений.

В современной клинической практике дифференциальная диагностика различных видов анемического синдрома является актуальным вопросом, поскольку подходы к лечению ЖДА и АХЗ принципиально различаются. На сегодняшний день в России не представлено клинических рекомендаций по диагностике и лечению нарушений обмена железа у пациентов с сахарным диабетом, не существует алгоритма дифференциальной диагностики анемического синдрома для данной когорты больных. При этом сложный механизм взаимного влияния метаболических нарушений, хронического низкоинтенсивного воспаления, специфических осложнений сахарного диабета (диабетическая нефропатия) и феррокинетики значительно затрудняет диагностику анемии и оставляет нерешенным вопрос относительно эффективности использования общепопуляционных пороговых значений диагностических маркеров ЖДА и АХЗ в данной когорте пациентов.

В клинической практике используются разработанные для общей популяции Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии [8], Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии хронических заболеваний [9], а также критерии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [10-12]. Согласно данным документам, диагноз анемия устанавливается в случае снижения уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у небеременных женщин. Критериями ЖДА являются микроцитоз и гипохромия эритроцитов, в биохимическом анализе крови - снижение концентрации сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 69 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 17% и снижение концентрации сывороточного ферритина менее 30 нг/мл (или мкг/л). В последние годы отмечается возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается более 2,9 мкг/мл [9]. В пользу АХЗ в дифференциальной диагностике анемического синдрома, согласно действующим рекомендациям, свидетельствуют нормальный или повышенный уровни сывороточного ферритина ≥ 30 нг/мл, НТЖ ≥ 17%, нормальная или сниженная ОЖСС ≤ 69 мкмоль/л, нормальный уровень рТФР [9].

Применение рТФР в клинической практике ограничивается отсутствием доступных коммерческих тест-систем и стандартизации в педиатрической практике.

Использование гепсидина в качестве диагностического маркера, с одной стороны, представляется весьма перспективным, с учетом его ведущей роли в патогенезе АХЗ, с другой стороны сомнительным, ввиду сложного механизма регуляции, особенно у лиц с патологией углеводного обмена.

Диагностическая ценность ферритина ограничена его ролью в острофазовом ответе. Известно, что сахарный диабет характеризуется провоспалительным иммунным статусом и сопровождается повышением уровня циркулирующих цитокинов: патогенез сахарного диабета 1 типа ассоциирован с органоспецифическим воспалением аутоиммунного характера, которое приводит к повреждению и гибели β-клеток поджелудочной железы [13-15], а наличие хронического субклинического воспаления при сахарном диабете 2 типа, как правило, рассматривается с точки зрения воспалительной активности, индуцируемой жировой тканью [16-19].

Коэффициент НТЖ, предлагаемый авторами действующих клинических рекомендаций для дифференциальной диагностики типа анемии, может быть снижен как при ЖДА, так и при АХЗ, в связи с чем не играет большой роли в дифференциальной диагностике [20-21].

Данные о морфологических характеристиках эритроцитов при АХЗ тоже достаточно неоднозначны. Согласно клиническим рекомендациям, АХЗ является микроцитарной и нормохромной, однако при длительном течении с более выраженным воспалительным компонентом в ее этиологии, становится более гипохромной [9]. В то же время ряд исследователей, данный тип анемии относят к нормоцитарным и нормохромным [20-23].

Особенно проблематичными в отношении диагностики являются случаи сочетания АХЗ и ЖДА, которые довольно часто встречаются у пациентов с сахарным диабетом, с учетом высокой распространенности в этой когорте больных ХБП, а также гипергликемии и хронического низкоинтенсивного воспаления. Следовательно, для пациентов с сахарным диабетом должны быть предложены дополнительные индикаторы состояния запасов железа и прогноза эффективности терапии анемического синдрома.

Известен способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний [24], согласно данному способу, для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний больному дважды определяется уровень сывороточного железа - до и через 3 часа после приема внутрь 20 мг железа с последующим вычислением его прироста относительно исходного уровня. При увеличении уровня сывороточного железа свыше 30% от исходного диагностируют железодефицитную анемию. При увеличении уровня сывороточного железа от 0 до 30% диагностируют анемию хронических заболеваний.

Недостатком способа является длительность выполнения исследования. Кроме того, представляется сомнительным достаточный прирост сывороточного железа в ответ на нагрузку железом в дозе, меньшей средней терапевтической в 5-10 раз (100-200 мг/сутки). Способ имеет ограниченное применение, нет данных относительно информативности применения способа в когорте больных сахарным диабетом.

Известен способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний [25], включающий исследование сыворотки крови с помощью иммуноферментного анализа, отличающийся тем, что определяют уровень гепсидина-25 и при увеличении его значения более 11,8 нг/мл диагностируют анемию хронических заболеваний, а при снижении его значения менее 4,33 нг/мл диагностируют железодефицитную анемию.

Недостатком способа является отсутствие в описании патента методологии определения отрезных значений гепсидина для ЖДА и АХЗ: приводятся полученные средние значения гепсидина у пациентов с ЖДА и АХЗ, не соответствующие заявленным дифференциально-диагностическим уровням, полученным в результате проведенного исследования. Ограничения способа информативность полученных отрезных точек в дифференциальной диагностике видов анемии не исследовалась в когорте пациентов, страдающих сахарным диабетом. Сложный механизм регуляции гепсидина и разнонаправленность нарушений его продукции при сахарном диабете требуют уточнения информативности исследования данного маркера в диагностике АХЗ и ЖДА. Еще одним недостатком способа является тот факт, что определение гепсидина-25 не выполняется в большинстве лабораторий в рамках рутиной клинической практики.

Известен также способ дифференциальной диагностики анемий [26], который осуществляют в виде двухэтапного алгоритма, на основе показателей общего анализа крови: первый скрининг - по уровню среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) или цветного показателя, второй скрининг - по уровню ретикулоцитов. При выявлении уровня МСН или цветного показателя выше нормы диагностируют В12- или фолиеводефицитную анемию, при выявлении уровня МСН или цветного показателя ниже нормы - железодефицитную анемию, талассемию, железонасыщенные или железоперераспределительные анемии. При выявлении уровня ретикулоцитов выше нормы диагностируют кровопотерю, гемолиз, восстановление ранее поврежденного эритропоэза или метастазы опухоли в костный мозг, при выявлении уровня ретикулоцитов ниже нормы - В12- или фолиеводефицитную анемию или апластическую анемию.

Недостатком способа является отсутствие указания на алгоритм дифференциальной диагностики видов анемии в случае выявления нормальных значений МСН. Как уже отмечалось, АХЗ в ряде случаев может иметь нормохромный, нормоцитарный характер. Еще одним недостатком способа является отсутствие четких критериев диагностики ЖДА и АХЗ, способ фактически позволяет выявить только направление диагностического поиска при анемии. Информативность применения способа не оценивалась при сахарном диабете.

Известен способ дифференциальной диагностики анемии у детей [27] который заключается в том, что на гематологическом анализаторе определяют показатели гемограммы и индексы красной крови, такие как: гемоглобин (НВ) и гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He), а в сыворотке крови определяют уровень растворимого рецептора трансферрина (рТФР), эритропоэтина сыворотки (ЭПО), сравнивают полученные показатели с референсными интервалами. При значениях: НВ<120 г/л, рТФР<25 нМЕ/мл, Ret-He>29 пг, ЭПО≤21 мМЕ/мл делают вывод об анемии на фоне воспаления (АВ). При значениях: НВ<120 г/л, рТФР>25 нМЕ/мл, Ret-He<29 пг, ЭПО>50 мМЕ/мл делают вывод о железодефицитной анемии (ЖДА), а при промежуточных значениях, попадающих в интервалы, характеризующие ЖДА или АВ, говорят о сочетанном варианте АВ+ЖДА.

Недостатком способа является ограниченность его применения только в педиатрической практике. Еще одним недостатком способа является использование тест-систем, определяющих уровень рТФР в единицах измерения, отличных от единиц измерения, представленных в клинических рекомендациях [8, 9] и большинстве опубликованных в России работ. Определение эритропоэтина является достаточно дорогостоящим и не используется широко в рутиной клинической практике.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению по технической сущности и достигаемому техническому результату является способ диагностики нарушений обмена железа у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов (железодефицитная анемия, анемия хронических заболеваний, дисметаболическая перегрузка железом). [28]. В общей когорте пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа для диагностики анемии хронических заболеваний предложено определение маркеров: СОЭ - при диагностическом пороге 15,5 мм/ч и СРБ - при диагностическом пороге 5,2 нг/мл. Недостатком способа является высокая диагностическая значимость определения гепсидина для диагностики анемии хронических заболеваний, но только для лиц с сахарным диабетом 2 типа: чувствительность 71%, специфичность 52% при диагностическом пороге 6545,5 пг/мл. Стоит отметить, что использование данного маркера в клинической практике ограничено отсутствием доступных коммерческих тест-систем, использованием различных тест-систем с различными единицами измерения маркера.

Технической задачей изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики видов анемии (железодефицитная анемия и анемия хронических заболеваний) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Поставленная задача решена следующим образом:

Было обследовано 135 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов (возраст 18-70 лет, длительность заболевания 1-30 лет). Из всех включенных в исследование пациентов с диабетом 51 человек (37,8%) страдали сахарным диабетом 1 типа, 84 человека (62,2%) - сахарным диабетом 2 типа.

С целью установления новых дифференциально-диагностических маркеров анемического синдрома, в указанных группах наряду с традиционными параметрами метаболизма железа (гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит, железо сыворотки, ферритин и трансферрин сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом), исследовались уровни рТФР и гепсидина, производился расчет индекса рТФР/logФeppитин. Проводилась оценка содержания маркеров воспаления: количества лейкоцитов, СОЭ, высокочувствительного СРБ и ФНО-α. Исследовались основные параметры компенсации сахарного диабета гликированный гемоглобин, уровень микроальбуминурии (МАУ), рассчитывалась СКФ по формуле CKD-EPI (по уровню креатинина крови).

Исследование креатинина и биохимических показателей обмена железа концентрации сывороточного железа (мкмоль/л), ферритина (нг/мл), трансферрина (мг/дл) - проводилось с использованием анализатора ARCHITECT i2000SR («Abbott», США). Концентрации рТФР (пг/мл) и гепсидина (пг/мл) определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) («Cloud Clone», США). Оценка содержания маркеров воспаления осуществлялась следующими методами: СОЭ (мм/час) - гематологическим анализатором XN1000 («Sysmex», Япония), СРБ (нг/мл) и ФНО-α (пг/мл) - методом ИФА («Вектор Бест», Россия). Исследование гликированного гемоглобина (HbA1c) (%), проводилось с использованием анализатора D10 («BIO-RAD», США). Определение МАУ (мг/л) - с использованием анализатора Architect с4000 («Abbott», США).

Диагноз анемии и ее вид (железодефинитная/анемия хронических заболеваний) устанавливались на основании «классических» диагностических критериев - уровень гемоглобина, содержание железа сыворотки, уровень ферритина крови. После установления вида анемии пациенты были стратифицированы на группы: 1) пациенты с АХЗ 2) пациенты с ЖДА 3) пациенты с латентным дефицитом железа (ЛДЖ) 4) пациенты без нарушения феррокинетики.

В результате сравнительного анализа установлено, что пациенты с сахарным диабетом и АХЗ имеют наибольшую СОЭ в сравнении как с пациентами с ЖДА (р<0,0001) и латентным дефицитом железа (р<0,0001), так и с лицами без анемии (р<0,0001). При этом значимых различий в СОЭ между другими группами выявлено не было. Количество лейкоцитов у пациентов с сахарным диабетом и АХЗ было значимо выше, чем у лиц без анемического синдрома (р=0,002), но сопоставимо с таковым у пациентов с ЖДА (р=0,123) и латентным дефицитом железа (р=0,070). Содержание ферритина у пациентов с сахарным диабетом и ЖДА было ожидаемо ниже, чем у пациентов с АХЗ (р<0,0001), пациентов с латентным дефицитом железа (р<0,0001) и лиц без анемии (р<0,0001). Между остальными группами значимых различий в содержании ферритина не выявлено (таблица 1).

В когорте больных сахарным диабетом (n=135) был также проведен сравнительный анализ между параметрами метаболического контроля в зависимости от наличия и вида нарушения феррокинетики. Установлено, что пациенты с сахарным диабетом и АХЗ имеют значимо более высокую МАУ и более низкую СКФ как в сравнении с лицами без анемии (р=0,008 и р=0,004 соответственно), так и в сравнении с пациентами с латентным дефицитом железа (р=0,002 и р=0,006 соответственно) и пациентами с ЖДА (р=0,011 и р=0,013 соответственно) (таблица 2).

В выборке пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа ROC-анализ показал высокую информативность таких параметров, как СОЭ - чувствительность 92%, специфичность 85% при диагностическом пороге 26,5 мм/час (площадь под кривой 0,943; р<0,0001), количество лейкоцитов - чувствительность 69%, специфичность 64% при диагностическом пороге 7,50×10⁹/л (площадь под кривой 0,727; р=0,007), а также уровень МАУ - чувствительность 71%, специфичность 72% при диагностическом пороге 29,5 мг/л (площадь под кривой 0,744; р=0,003) (фигура 1).

Был также проведен ROC-анализ с целью уточнения информативности таких параметров обмена железа, как рТФР и индекс рТФР/logФeppитин в диагностике ЖДА. Установлено, что оба параметра обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, но при диагностическом пороге, отличном от такового для общей популяции. Чувствительность рТФР составила 71%, специфичность - 71% при диагностическом пороге 1419,55 пг/мл (1,42 нг/мл в сравнении с 2,9 нг/мл для общей популяции) (площадь под кривой 0,765; р=0,024). Чувствительность индекса рТФР/logФерритин составила 100%, специфичность - 97% при диагностическом пороге 1,48 (в сравнении с 2,0 для общей популяции) (площадь под кривой 0,983; р=0,024) (фигура 2).

Таким образом, предложен двухэтапный способ дифференциальной диагностики анемического синдрома при сахарном диабете 1 и 2 типа.

С помощью традиционных маркеров (содержание гемоглобина, количество эритроцитов, уровень гематокрита) и их пороговых значений, принятых для общей популяции, устанавливается диагноз анемии. В случаях снижения содержания железа в сыворотке менее 12,5 мкмоль/л в сочетании с концентрацией ферритина ≥30 нг/мл у пациентов с сахарным диабетом для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ требуется использование дополнительных маркеров. Для этого определяют: СОЭ, количество лейкоцитов, уровень МАУ, концентрацию рТФР, рассчитывают индекс рТФР/logФерритин. В пользу АХЗ у пациентов с сахарным диабетом будут свидетельствовать повышение СОЭ≥26,5 мм/час, повышение количества лейкоцитов крови ≥7,5×10⁹/л, увеличение МАУ≥29,5 мг/л. В пользу ЖДА при сахарном диабете будут свидетельствовать повышение концентрации рТФР>1,42 нг/мл и/или индекса рТФР/logФерритин≥1,48. В случае расхождения результатов дополнительных маркеров и получения данных в пользу как АХЗ, так и ЖДА, целесообразно диагностировать анемию сложного генеза (ЖДА+АХЗ). При этом диагностически значимым является каждый из пяти предложенных дополнительных маркеров. Изобретение позволяет эффективно и быстро провести дифференциальную диагностику вида анемического синдрома (ЖДА или АХЗ) у пациентов с сахарным диабетом, что принципиально важно с позиции выбора терапии (фигура 3).

Клинический пример 1. Пациент Г., 54 лет, находился на лечении в эндокринологической клинике с диагнозом сахарный диабет 1 типа. При обследовании выявлены следующие показатели: уровень гемоглобина 129 г/л, количество эритроцитов (RBC) - 4,75×10¹²/л, гематокрит - 39,7%; железо сыворотки крови 9,0 мкмоль/л, ферритин 274,7 нг/мл. С учетом снижения железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л (характерно для ЖДА) и уровня ферритина более 30 нг/мл (характерно для АХЗ), требуется использования дополнительных диагностических параметров для уточнения вида анемии (ЖДА или АХЗ). При исследовании предлагаемых дополнительных дифференциально-диагностических маркеров установлено повышение МАУ - 57 мг/л (≥29,5 мг/л), количества лейкоцитов крови - 12,5×10⁹/л (≥7,5×10⁹/л), СОЭ - 53 мм/час (≥26,5 мм/час); рТФР - 1,40 нг/мл (<1,42 нг/мл) и индекс рТФР/logФерритин 0,57 (<1,48). С учетом полученных результатов, была диагностирована анемия хронических заболеваний.

Клинический пример 2. Пациентка Т., 67 лет, находилась на лечении в эндокринологической клинике с диагнозом сахарный диабет 2 типа. При обследовании выявлены следующие показатели: уровень гемоглобина 117 г/л, количество эритроцитов (RBC) - 3,88×10¹²/л, гематокрит- 35,1%; железо сыворотки крови 10,0 мкмоль/л, ферритин 39,9 нг/мл. С учетом снижения железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л (характерно для ЖДА) и уровня ферритина более 30 нг/мл (характерно для АХЗ), требуется использования дополнительных диагностических параметров для уточнения вида анемии (ЖДА или АХЗ). При исследовании предлагаемых дополнительных дифференциально-диагностических маркеров: МАУ - 80 мг/л (≥29,5 мг/л), количество лейкоцитов крови - 7,51×10⁹/л (≥7,5×10⁹/л), СОЭ - 38 мм/час (≥26,5 мм/час); рТФР - 1,30 нг/мл (<1,42 нг/мл) и индекс рТФР/logФерритин - 0,81 (<1,48). С учетом полученных результатов, была диагностирована анемия хронических заболеваний.

Клинический пример 3. Пациентка С., 55 лет, находилась на лечении в эндокринологической клинике с диагнозом сахарный диабет 2 типа. При обследовании выявлены следующие показатели: уровень гемоглобина 117 г/л, количество эритроцитов (RBC) - 3,45×10¹²/л, гематокрит - 30,4%; железо сыворотки крови 5,0 мкмоль/л, ферритин 39,9 нг/мл. С учетом снижения железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л (характерно для ЖДА) и уровня ферритина более 30 нг/мл (характерно для АХЗ), требуется использования дополнительных диагностических параметров для уточнения вида анемии (ЖДА или АХЗ). При исследовании предлагаемых дополнительных дифференциально-диагностических маркеров: МАУ - 14 мг/л (<29,5 мг/л), количество лейкоцитов крови - 5,18×10⁹/л (<7,5×10⁹/л), СОЭ - 6 мм/час (<26,5 мм/час); рТФР - 2,12 нг/мл (≥1,42 нг/мл) и индекс рТФР/logФерритин - 1,32. С учетом полученных результатов, была диагностирована железодефицитная анемия.

Клинический пример 4. Пациентка Ч., 18 лет, находилась на лечении в эндокринологической клинике с диагнозом сахарный диабет 1 типа. При обследовании выявлены следующие показатели: уровень гемоглобина 117 г/л, количество эритроцитов (RBC) - 4,1×10¹²/л, гематокрит - 34,4%; железо сыворотки крови 12,0 мкмоль/л, ферритин 38,9 нг/мл. С учетом снижения железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л (характерно для ЖДА) и уровня ферритина более 30 нг/мл (характерно для АХЗ), требуется использования дополнительных диагностических параметров для уточнения вида анемии (ЖДА или АХЗ). При исследовании предлагаемых дополнительных дифференциально-диагностических маркеров: МАУ - 42 мг/л (≥29,5 мг/л), количество лейкоцитов крови - 10,37×10⁹/л (≥7,5×10⁹/л), СОЭ - 18 мм/час (<26,5 мм/час); рТФР - 1,48 нг/мл (≥1,42 нг/мл) и индекс рТФР/logФерритин - 0,93 (<1,48). Таким образом результаты исследования двух из предложенных пяти дополнительных диагностических маркеров (МАУ, количество лейкоцитов) свидетельствуют в пользу наличия у пациентки АХЗ, а один (содержание рТФР) - в пользу ЖДА. С учетом расхождения результатов дополнительных параметров, была диагностирована анемия сложного генеза (ЖДА+АХЗ).

Техническим результатом является новый способ дифференциальной диагностики анемии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, основанный на исследовании дополнительных параметров: СОЭ, количества лейкоцитов, МАУ, содержания рТФР и индекса рТФР/logФерритина.

Пациентам с сахарным диабетом определяют: СОЭ, количество лейкоцитов, уровень МАУ, концентрацию рТФР, рассчитывают индекс рТФР/logФерритин. В пользу АХЗ у пациентов с сахарным диабетом будут свидетельствовать повышение СОЭ≥26,5 мм/час, повышение количества лейкоцитов крови ≥7,5×10⁹/л, увеличение МАУ≥29,5 мг/л. В пользу ЖДА при сахарном диабете будут свидетельствовать повышение концентрации рТФР>1,42 нг/мл и/или индекса рТФР/logФерритин≥1,48. В случае расхождения результатов дополнительных маркеров и получения данных в пользу как АХЗ, так и ЖДА, целесообразно диагностировать анемию сложного генеза (ЖДА+АХЗ).

Изобретение позволяет эффективно и быстро провести дифференциальную диагностику вида анемического синдрома (железодефицитная анемия или анемия хронических заболеваний) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, что принципиально важно с позиции выбора терапии - препараты железа или эритропоэтина.

Источники:

1. Куфелкина, Т.Ю. Анемия у больных сахарным диабетом 1 типа / Т.Ю. Куфелкина, Ф.В. Валеева // Сахарный диабет.- 2010. - N 4. - С.49-53.

2. Куфелкина, Т.Ю. Состояние парциальных функций почек у больных сахарным диабетом l-го типа с различными видами анемии / Т.Ю. Куфелкина, Ф.В. Валеева // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, N 4-2. - С. 61-65.

3. Хантакова, Е.А. Анемический синдром у больных сахарным диабетом 1 типа при диабетической нефропатии / Е.А. Хантакова // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 119, N4. - С. 51-54.

4. Распространенность анемии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с поражением почек / С.А. Мартынов, М.В. Шестакова, Е.М. Шилов [и др.] // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20, N5. - С. 318-328.

5. Оценка распространенности анемии у больных с сахарным диабетом / А.Д. Семакова, Я.И. Брыкова, М.Н. Силина, А.П. Волынкина // Центральный научный вестник. - 2019. - Т. 7, N72. - С. 7-8.

6. The epidemiology of hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes / M.C. Thomas, C. Tsalamandris, R.J. MacIsaac, G. Jerums // Am. J. Kidney Dis. 2006. Vol. 48, N 4. P. 537-545.

7. Erythropoietin response to hypoxia in patients with diabetic autonomic neuropathy and non-diabetic chronic renal failure / D.R. Bosman, C.A. Osborne, J.T. Marsden [et al.] // Diabet. Med. 2002. Vol. 19, N 1. P. 65-69.

8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии / А.Г. Румянцев, А.А. Масчан, В.М. Чернов, И.С. Тарасова; Национальное общество детских гематологов, онкологов. - Москва, 2015. - 44 с.

9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии хронических болезней / В.Г. Демихов, Е.Ф. Морщакова, М.А. Лунякова, Н.В. Инякова; Национальное общество детских гематологов, онкологов России. - Москва, 2014. - 9 с.

10. Assessing the Iron Status of populations: including literature reviews: report of a Joint World Health Organization / World Health Organiz. - 2-е ed. - Geneva, 2007. - URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/75368 (дата обращения: 19.04.2021).

11. Алиментарная анемия: доклад научной группы ВОЗ / под ред. Е.А. Тихомирова; пер. с англ. Е.В. Капытина. Москва: Медицина, 1970. - 43 с.

12. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity / World Health Organization. - Geneva, 2011. - URL: https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/ (дата обращения: 15.04.2021).

13. Rabinovitch, A. Roles of cytokines in the pathogenesis and therapy of type 1 diabetes / A. Rabinovitch, W.L. Suarez-Pinzon // Cell Biochem. Biophys. - 2007. - Vol. 48, N 2-3. - P. 159-163.

14. Compartmentalization of TNF receptor 1 signaling: internalized TNF receptosomes as death signaling vesicles / W. Schneider-Brachert, V. Tchikov, J. Neumeyer [et al.] // Immunity. - 2004. - Vol. 21, N 3. - P. 415-428.

15. Macrophages and dendritic cells infiltrating islets with or without beta cells produce tumour necrosis factor-alpha in patients with recent-onset type 1 diabetes / S. Uno, A. hnagawa, K. Okita [et al.] // Diabetologia. - 2007. - Vol. 50, N 3. - P. 596-601.

16. Клинические и метаболические факторы, ассоциированные с хроническим воспалением низкой интенсивности, у больных сахарным диабетом 2 типа / В.В. Климонтов, Н.В. Тян, О.Н. Фазуллина [и др.] // Сахарный диабет. - 2016. - Т. 19, N 4. - URL: https://doi.org/10.14341/DM7928 (дата обращения: 15.04.2021).

17. Analysis of Inflammatory Mediators in Prediabetes and Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Patients / Z. Wang, X-H. Shen, W-M. Feng [et al.] // J. Diabetes Res. - 2016. - Vol. 2016, N4. - P. 1-10.

18. Yamamoto, Y. RAGE-Mediated Inflammation, Type 2 Diabetes, and Diabetic Vascular Complication / Y. Yamamoto, H. Yamamoto // Front. Endocrinol (Lausanne). - 2013. - Vol. 4, N4. - P. 1-10.

19. Inflammation as a link between obesity, metabolic syndrome and type 2 diabetes / N. Esser, 5. Legrand-Poels, J. Piette [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2014. - Vol. 105, N 2. - P. 141-150.

20. Анемия хронических заболеваний: особенности патогенеза и возможности терапевтической коррекции (обзор литературы и результаты собственных исследований) / В.Т. Сахин, Е.Р. Маджанова, Е.В. Крюков [и др.] // Онкогематология. - 2018. - Т. 13, N 1. - URL: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2018-13-l-45-53 (дата обращения: 15.04.2021).

21. Iron deficient erythropoiesis might play key role in development of anemia in cancer patients / S. Park, C. Jung, K. Kim [et al.] // Oncotarget. - 2015. - Vol. 6, N 40. - URL: https://doi.org/10.18632/oncotarget.5658 (дата обращения: 15.04.2021).

22. Панахова, Д.З. Анемия хронических заболеваний / Д.З. Панахова // Вестник гематологии. - 2017.- Т. 3, N 1. - С. 33-39.

23. Кулеш, П.А. Анемия хронических заболеваний / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийское научное объединение. - 2019. - N 11-3. - С. 183-187.

24. Патент RU2316007 «Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний», Гребенщикова Л.Г., МПК G01N 33/90 БИМП №3, публ. 27.01.2008.

25. Патент RU2566282 «Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний», Клочкова-Абельянц С.А., МПК G01N 33/50 (2006.01), публ. 20.10.2015, Бюл. №29.

26. Патент RU2667471 «Способ дифференциальной диагностики анемий», Шавкута Г.В., МПК G01N 33/90 (2018.05), публ. 19.09.2018, Бюл. №26.

27. Патент RU2538722 «Способ дифференциальной диагностики анемии у детей», Гордеева О.Б., МПК G01N 33/68 (2006.01), публ. 10.01.2015, Бюл. №1.

28. Мусина Н.Н. и др. Поиск дополнительных маркеров нарушения феррокинетики при сахарном диабете, Проблемы эндокринологии. 2020. Т. 66. N 2. С. 61-70.

Таблица 1. Концентрация гепсидина, маркеров воспаления и отдельных параметров обмена железа в крови в зависимости от наличия и вида анемии у пациентов с сахарным диабетом.

Таблица 2. Параметры метаболического контроля в зависимости от наличия и вида дизрегуляции феррокинетики у пациентов с сахарным диабетом.

Фигура 1. Кривая ROC-анализа информативности определения СОЭ, количества лейкоцитов и МАУ сыворотки в диагностике АХЗ при сахарном диабете.

Фигура 2. Кривая ROC-анализа информативности определения рТФР и индекса рТФР/logФерритин в диагностике ЖДА при сахарном диабете.

Фигура 3. Модифицированный алгоритм дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ у пациентов с сахарным диабетом.

Таблица 1

Показатель	АХЗ (n = 14)	ЖДА (n = 15)	Латентный дефицит железа (n = 38)	Нет анемии (n = 64)
ФНО-α, пг/мл	13,99 [9,78-16,57]	13,07 [10,90-15,28]	13,07 [7,69-24,02]	11,40 [7,49-17,26]
СРБ, нг/мл	1,92 [1,22-3,02]	4,64 [3,40-12,06]	8,65 [3,59-16,46]*	4,00 [2,00-10,20]
СОЭ, мм/час	40,00 [34,00-56,50]	18,00 [7,00-26,00]*	15,50 [8,25-26,00]*	10,50 [5,00-20,00]*
Лейкоциты, × 109/л	8,96 [6,58-10,76]	7,58 [5,18-8,58]	7,27 [6,22-8,38]	6,74 [5,45-7,78]*
Ферритин, нг/мл	81,42 [41,93-251,38]	11,75 [6,39-15,39]*	103,20 [23,04-193,00]#	88,22 [39,25-149,70]#
Трансферрин, мг/дл	266,00 [233,00-322,00]	328,50 [313,50-347,00]	306,50 [262,50-337,25]	269,00 [247,75-294,00]*
НТЖ, %	18,44 [17,17-22,47]	16,98 [16,00-20,14]	20,04 [18,13-23,78]	21,79 [18,84-25,02]
Гепсидин, пг/мл	10050,00 [8082,00-10980,00]	12368,50 [5196,25-12889,75]	9278,00 [3199,79-13548,00]	5498,00 [3154,50-9285,50]*
рТФР, пг/мл	1460,03 [1303,20-1663,90]	1489,40 [1314,90-1757,00]	1297,40 [1134,50-1524,30]	1210,10 [1140,30-1402,10]*#
рТФР/logФерритин-индекс	0,81 [0,67-0,93]	2,20 [1,89-2,32]	0,94 [0,78-1,05]	0,60 [0,53-0,87]”
MCV, фл	80,04 [77,18-82,37]	77,62 [73,27-81,43]	88,31 [83,68-92,73]	91,15 [87,64-94,98]* #
Примечание - * - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (АХЗ) (р ˂ 0,013); # - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 2 (ЖДА); “ - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 3 (ЛДЖ).

Таблица 2

Показатель	АХЗ (n = 14)	ЖДА (n = 15)	Латентный дефицит железа (n = 38)	Нет анемии (n = 64)
ИМТ, кг/м кв.	26,90 [24,15-36,02]	30,00 [25,10-35,30]	28,69 [23,13-35,74]	30,30 [25,63-35,95]
HbA1c, %	10,30 [8,00-11,00]	8,99 [8,22-11,55]	8,85 [7,55-10,65]	9,05 [7,95-10,30]
СКФ, мл/мин	61,50 [29,00-89,10]	91,00 [57,00-102,00]*	81,00 [65,75-96,00]*	88,00 [71,00-103,00]*
МАУ, мг/л	68,50 [14,58-500,00]	18,50 [9,88-31,25]*	12,00 [8,40-22,20]*	16,00 [7,75-32,00]*
АСТ, ЕД/л	20,00 [11,75-27,50]	20,50 [12,78-39,00]	19,40 [15,75-28,00]	20,00 [16,00-26,50]
АЛТ, ЕД/л	13,00 [9,75-25,50]	18,00 [13,00-26,50]	16,00 [12,75-25,00]	19,50 [14,00-26,25]
Примечание - * - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (АХЗ) (р ˂ 0,013); # - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 2 (ЖДА); “ - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 3 (ЛДЖ).

Способ дифференциальной диагностики анемического синдрома при сахарном диабете 1 и 2 типа, включающий определение параметров метаболизма железа, отличающийся тем, что в случаях снижения содержания железа в сыворотке менее 12,5 мкмоль/л в сочетании с концентрацией ферритина в крови ≥30 нг/мл у пациентов с сахарным диабетом для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии хронических заболеваний (АХЗ) дополнительно определяют: СОЭ, количество лейкоцитов, уровень микроальбуминурии (МАУ), концентрацию рТФР, рассчитывают индекс рТФР/logФерритин, при этом при повышении СОЭ≥26,5 мм/час, повышении количества лейкоцитов крови ≥7,5×10⁹/л и увеличении МАУ≥29,5 мг/л диагностируют АХЗ; при повышении концентрации рТФР≥1,42 нг/мл и индекса рТФР/logФерритин≥1,48 диагностируют ЖДА; а при расхождении результатов дополнительных маркеров и получении данных в пользу как АХЗ, так и ЖДА диагностируют анемию сложного генеза (ЖДА+АХЗ).