Способ хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии. Пациентам с индексом массы тела (ИМТ), более либо равным 60 кг/м², до операции осуществляют рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью и эндоскопическое ультразвуковое исследование, выявляя признаки пилороспазма и гипертрофии пилорического жома. Выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная на 2 см выше пилорического жома до угла Гиса с мобилизацией левой ножки диафрагмы и левой полуокружности пищевода. Визуализируют зону пилорического жома. Выполняют пилоротомию на протяжении 2 см, рассекают серозные и мышечные волокна пилорического отдела до подслизистого слоя. Ушивают пилоротомическое отверстие непрерывным серо-серозным желудочно-дуоденальным эндошвом и дополнительно укрывают передней стенкой антрального отдела желудка. Затем в желудок и 12-перстную кишку проводят 36 Fr зонд, на котором по большой кривизне желудка осуществляют продольную резекцию линейным сшивающим аппаратом. Способ позволяет добиться стойкого снижения и предотвращения набора массы тела у больных сверхожирением (ИМТ ≥60 кг/м²) в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и в результате этого уменьшить явления рефлюкс–эзофагита, уменьшить травматичность и сократить время операции, снизить риск послеоперационных осложнений в ранние и отдаленные послеоперационные сроки. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности, к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии и может быть применено при хирургическом лечении больных со сверхожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Бариатрическая хирургия стремительно развивается во всем мире и зарекомендовала себя, как наиболее эффективный метод лечения морбидного ожирения. Продольная резекция желудка является наиболее популярной операцией во всем мире, выполняется у 70% бариатрических пациентов. Вместе с тем, известно, что продольная резекция желудка увеличивает количество гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а в 15-16% случаев приводит к ее возникновению впервые.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает ведущее место среди всех кислотозависимых заболеваний. Для ГЭРБ характерен высокий уровень рецидивирования, широкий спектр клинических проявлений, как эзофагеальных, так и экстраэзофагеальных, персистирование на протяжении нескольких лет и десятилетий. Это может приводить не только к диагностическим ошибкам (гипердиагностике некоторых заболеваний), но и к несвоевременному назначению патогенетической терапии и, как следствие, способствовать возникновению довольно грозных осложнений: кровотечений, пептических язв, стриктур, пищевода Барретта (ПБ), аденокарциномы пищевода, что объясняет актуальность данной проблемы (Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и щелочной рефлюкс: механизмы развития и тактика лечения Гастроэнтерология. 2016. №4 (62). С.21-25.).

Золотым стандартом лечения бариатрических пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, является гастрошунтирование по Ру, которое в абсолютном большинстве случаев, избавляет пациентов как от кислотного, так и от билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Однако, у пациентов со сверхожирением (международная классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 год) с индексом массы тела ИМТ≥60 кг/м² данная процедура значительно увеличивает продолжительность операции, количество сердечно-легочных, тромботических и хирургических осложнений, повышает процент реопераций и регоспитализаций. Исследования бариатрического медицинского центра Роттердама (Нидерланды) показали, что при анализе 6015 пациентов, из которых 2505 (41,6%) перенесли продольную резекцию желудка и 3510 (58,4%) гастрошунтирование, частота различных осложнений была более чем в 2 раза выше при гастрошунтировании. Было доказано, что гастрошунтирование у пациентов с ИМТ ≥60 кг/м² сопровождалось более высокой частотой серьезных осложнений, повторных госпитализаций, повторных операций, неотложной помощи (Nasser Н., Ivanics Т., Varban О.А. et al. Comparison of early outcomes between Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy among patients with body mass index ≥ 60 kg/m2. Surg Endosc 35, 3115-3121 (2021)).

Таким образом, очевидно, что у бариатрических пациентов со сверхожирением, наиболее безопасной операцией является лапароскопическая продольная резекция желудка, но остается открытым вопрос о лечении ГЭРБ у этих пациентов.

Среди причин развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после продольной резекции желудка относят ликвидацию основных анатомических структур - заостренный угол Гиса, повреждение циркулярных мышечных волокон желудочно-пищеводного перехода, так же большую роль отводят повышению внутрижелудочного давления, в возникновении которого, наиболее объяснимым является пилороспазм и гастропарез. Доказано, что последние часто встречаются у больных со сверхожирением. Также известно, что у этих больных, вследствие сопутствующего у них нарушения углеводного обмена, возникает: нейропатия двигательных стволов блуждающего нерва, нарушение моторики желудка, изменения (микроангиопатии) в слизистой и подслизистой оболочке желудка, нарушение кислотообразующей и секреторной функции желудка, аутоиммунный гастрит, повышенная инфицированность Helicobacter pylori (Д.В. Кирилюк, А.Н. Шишкин Диабетическая гастропатия - Внутренние болезни 2006, УДК 616.33).

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской литературе, позволили выявить ряд хирургических методов создания антирефлюксной защиты при проведении лапароскопической продольной резекции желудка у больных с морбидным ожирением.

Известен способ лечения и профилактики ГЭРБ у больных с морбидным ожирением, описанный Фишман М. Б., при котором формируют маленький желудочек со стороны малой кривизны желудка, сохраняя при резекции 2-4 см медиальной поверхности дна желудка. Накладывают по меньшей мере один шов, захватывающий сформированное дно желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до формирования антирефлюксного компонента выполняют заднюю крурорафию. В шов дополнительно включают правую ножку диафрагмы (Фишман, М.Б. Профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после бариатрических вмешательств / М.Б. Фишман, С.П. Мужиков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173. - №3. - С.33-37).

Недостатками данного технического решения является оставление большого «ушка» в области угла Гиса, при котором повышается риск ишемии данного участка желудка ввиду недостаточности кровоснабжения, что в свою очередь увеличивает риски развития несостоятельности линии степлерного шва в данной области.

Известен способ хирургического лечения больных с морбидным ожирением путем лапароскопического создания нескольких камер желудка, отличающийся тем, что выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего эндошва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии, и формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл; осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами (Патент РФ №2701222, опубликован 25.09.2019.).

Недостатками данного технического решения являются повышенная сложность калибровки объема создаваемых камер желудка, увеличение в связи с этим времени проведения операции, малодоступность зонда с латексным баллончиком.

Также известен способ лапароскопической рукавной резекции желудка в антирефлюксной модификации по Феденко В.В. Выполняют лапароскопическую продольную резекцию желудка (рукавную гастропластику) с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом. В области желудочно-пищеводного перехода и угла Гиса оставляют желудочную стенку шириной 2-2,5 см. Накладывают непрерывный шов монофиламентной нерассасывающейся нитью, который вворачивает внутрь оставленную желудочную стенку в области угла Гиса, составляя этим антирефлюксный компонент (Метаболическая эффективность антирефлюксной модификации лапароскопической рукавной резекции желудка / В.В. Феденко, В.В. Евдошенко, И.А. Курганов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - Т. 21. - №6. - С.42-52).

Недостатками данного технического решения являются высокая вероятность нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода, вследствие оставленной ввернутой внутрь желудочной стенки.

Известен способ кардиопексии круглой связкой печени в сочетании с гастрошунтированием в лечении гастроэзофагельной рефлюксной болезни у пациентов, перенесших ранее рукавную гастропластику и диафрагмокрурорафию. Выполняют лапароскопию, выделяя при этом культю ранее оперированного желудка. С использованием линейного сшивающего аппарата, выполняют стандартное гастрошунтирование. Выделяют круглую связку печени и обводят ее вокруг пищеводно-желудочного перехода, фиксируют сверху между собой 4-6 отдельными узловыми швами, что позволяет создать дополнительный антирефлюксный компонент (Ramon Vilallonga, Sergi Sanchez-Cordero, PieroAlberti и др. Obes.Surg 2019 11; 29 (11):3765-3768 Endocrine, Metabolic and Bariatric Unit, Center of Excellence for the EAC-BC, Valld'Hebron University Hospital, Universitat Autonoma de Barcelona, Passeig de la Valld'Hebron 119-129, 08035, Barcelona, Spain.).

Недостатками данного технического решения является отсутствие отдаленных результатов его эффективности и данных, о том, что изменение соотношений между пищеводом и желудком имеет антирефлюксный эффект.

Описан способ Nissen-sleeve, согласно которому, выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом, оставляя в области угла Гиса часть желудка для накладывания дополнительной манжеты (клапана Ниссена). Оставленная ткань желудка в области угла Гиса обводится вокруг сформированного рукава в области пищеводно-желудочного перехода и сшивается между собой тремя отдельными узловыми швами, что должно поддерживать его естественное положение и сохранять васкуляризацию (David Nocca, Marius Nedelcu, Marcelo Loureiro, и др., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, Vol 30, No.11, 2 Nov 2020).

Общим недостатком всех вышеописанных способов является, сохраняющиеся у больных пилороспазм и гастростаз, которые встречаются при сверхожирении в большом проценте случаев.

Наиболее близким методом, по своей патофизиологической сущности, является способ хирургического лечения морбидного ожирения, путем лапароскопического создания нескольких камер желудка, отличающийся тем, что выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr, с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего эндошва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии, и формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл; осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами (Патент РФ №2701222, опубликован 25.09.2019).

Однако, описанный метод, не предотвращает повышение внутрижелудочного давления, причиной которого является пилороспазм и гастропарез. Также, повышенная сложность калибровки объема создаваемых камер желудка, малодоступность зонда с латексным баллончиком увеличивает продолжительность операции, повышает риск хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде и увеличивает риск билиарного рефлюкса в желудок.

Данная операция выбрана нами в качестве прототипа настоящего изобретения.

Заявляемый способ хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лишен вышеописанных недостатков.

В изученной патентной и научной литературе способов продольной резекции желудка, сопровождающихся пилоротомией у бариатрических пациентов страдающих ГЭРБ с дооперационно доказанным пилороспазмом и гипертрофией пилорического жома нами не выявлено.

Задачей заявляемого способа хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является снижение числа рецидивов при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Пациентам с индексом массы тела более либо равным 60 кг/м², до операции осуществляют дополнительно рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью и эндоскопическое ультразвуковое исследование, выявляют признаки пилороспазма и гипертрофии пилорического жома, выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная на 2 см выше пилорического жома до угла Гиса с полной мобилизацией левой ножки диафрагмы и левой полуокружности пищевода, после чего граспером за антральный отдел выполняют тракцию желудка в краниальном направлении, визуализируют зону пилорического жома, электрокаутером выполняют пилоротомию на протяжении 2 см, рассекают серозные и мышечные волокна пилорического отдела до подслизистого слоя, после чего ушивают пилоротомическое отверстие непрерывным серо-серозным желудочно-дуоденальным эндошвом и дополнительно укрывают передней стенкой антрального отдела желудка, затем в желудок и 12-перстную кишку проводят 36 Fr зонд, на котором, по большой кривизне желудка осуществляют продольную резекцию линейным сшивающим аппаратом с использованием степлерных кассет длиной 6 см; удаляют резецированный желудок через троакарную рану, с ушиванием кожи в области троакарных ран.

Технический результат при использовании изобретения - снижение риска послеоперационных осложнений хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в ранние и отдаленные послеоперационные сроки, уменьшение травматичности, сокращение времени операции, стойкое снижение и предотвращение набора массы тела у больных со сверхожирением и достижение максимального результата устранения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Данный технический результат достигается за счет снижения внутрижелудочного давления, устранения пилороспазма, гастропареза и повышения надежности несостоятельности, путем фиксации пилоротомического отверстия с передней стенкой желудка непрерывным эндошвом.

Наличие гастростаза и пилороспазма необходимо диагностировать бариатрическим пациентам, планируемым на операцию продольной резекции желудка, путем проведения рентгеноскопии желудка при которой можно выявить признаки пилороспазма, проявляющиеся замедлением эвакуации бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку и замедлению полного опорожнения желудка. Также, патогномоничным признаком пилороспазма может быть гипертрофия пилорического жома по данным эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ). Нами проведено эндоУЗИ пациентам с ИМТ<30 кг/м², с ИМТ от 40 кг/м² до 60 кг/м² и пациентам с ИМТ ≥60 кг/м². В результате проведенного исследования у 20% пациентов с индексом массы тела менее 30 кг/м² толщина мышечного слоя в области пилорического жома по данным эндоскопического УЗИ была в пределах 3,2 мм - 3,6 мм, у 20% пациентов с индексом массы тела в промежутке от 40 кг/м² до 60 кг/м² в пределах 4,0 мм - 5,4 мм, у пациентов с индексом массы тела более либо равным 60 кг/м² страдающих сверхожирением толщина мышечного слоя в области пилорического жома составляла 6,5 мм - 7,8 мм. Диагностика пилороспазма, наличие замедленной эвакуации из желудка и наличие гипертрофии пилорического жома у бариатрических пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, делает патофизиологически обоснованным выполнение пилоротомии при выполнении продольной резекции желудка, так как выполнение стандартных при этом операций - гастрошунтирование по Ру, сопряжено с более высоким риском хирургических, сердечно-легочных, тромботических и других осложнений.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Заявляемый способ осуществляется следующим образом. Пациентам со сверхожирением с ИМТ более либо равным 60 кг/м², до операции осуществляют стандартное клинико-лабораторное обследование, дополненное рентгеноскопией желудка с бариевой взвесью, ФГДС и эндоскопическое ультразвуковое исследование. Проведение рентгеноскопии желудка, при которой можно выявить признаки пилороспазма, проявляющиеся замедлением эвакуации бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку и замедление полного опорожнения желудка, необходимо диагностировать бариатрическим пациентам для выявления гастростаза и пилороспазма. Так же патогномоничным симптомом пилороспазма может быть гипертрофия пилорического жома по данным эндоскопического ультразвукового исследования. Диагностирование пилороспазма, замедления эвакуации из желудка и гипертрофии пилорического жома у бариатрических пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, делает патофизиологически обоснованным выполнение пилоротомии в дополнение к продольной резекции желудка по заявляемому методу.

Пример 1

Больной А-ян, возраст 51 год. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени, Рост 172 см, масса тела при поступлении 178 кг, ИМТ=60 кг/м², сверхожирение. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа (глюкоза крови у пациента в пределах от 8,3 ммоль/л до 10,5 ммоль/л.). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

В плане предоперационного обследования пациенту было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование. Дополнительно осуществили рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью и эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью. Заключение: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не полностью. Газовый пузырь не изменен. Желудок расположен обычно, контуры четкие, стенки эластичные, складки слизистой расширены. Отмечается замедление эвакуации из желудка в 12-перстную кишку, при полипозиционном исследовании определяется затек бариевой взвеси из желудка в пищевод. Через 30 минут после дачи бария отмечается наличие бариевой взвеси в желудке, преимущественно в антральном отделе.

Заключение: недостаточность кардии 2 ст., рефлюкс-эзофагит. Признаки пилороспазма и замедленной эвакуации бария из желудка в 12-перстную кишку. Также гипертрофия пилорического отдела была дооперационно подтверждена данными эндоскопического ультразвукового исследования. Заключение: в проекции пилорического канала по окружности определяются признаки гипертрофии мышечного слоя (толщина 7,1 мм), гиперэхогенность подслизистой мембраны с слабо положительным симптомом «хвоста кометы».

Пациенту было рекомендовано и выполнено хирургическое лечение по заявляемому способу.

Больному под эндотрахеальным наркозом, после стандартной обработки операционного поля в пупочной области производят разрез кожи до 2,5 см, вводят иглу Вереша, инсуффлируют газ, создают давление 16 мм. рт.ст., вводят троакары на 12 см ниже реберной дуги, по левой и правой средне-ключичной линии, срединной линии и левой передне-подмышечной линии.

Выполнена мобилизация желудка по большой кривизне, начиная на 2 см выше пилорического жома до угла Гиса с полной мобилизацией левой ножки диафрагмы и левой полуокружности пищевода, после чего мягким граспером за антральный отдел выполнена тракция желудка в краниальном направлении, визуализирована зона пилорического жома. Электрокаутером выполнена пилоротомия на протяжении 2 см, с рассечением серозной и мышечной оболочки пилорического жома до подслизистого слоя, идентифицируя пилорос по характерному утолщению желудка в области его выходного отдела в проекции вены Мейо. Пилоротомическое отверстие было ушито непрерывным серо-серозным желудочно-дуоденальным эндошвом и дополнительно укрыто передней стенкой антрального отдела желудка. После чего, в желудок и 12-перстную кишку, был проведен назогастральный зонд диаметром 36 Fr, на котором, по большой кривизне желудка выполнена продольная резекция желудка линейным сшивающим аппаратом и степлерными кассетами длиной 6 см. Операцию закончили удалением резецированного желудка через троакарную рану, контролем гемостаза, десуффляции углекислого газа, ушиванием кожи в области троакарных ран. Брюшная полость дренирована силиконовым дренажем, назогастральный зонд удален. Силиконовый дренаж удален на следующий день.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больной был переведен в палату. Питание: специальная диета. На 6-е сутки больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

На контрольном осмотре через 6 месяцев: зафиксировано снижение массы тела на 38 кг. Жалоб не предъявляет. Глюкоза крови снизилась до 6,0 ммоль/л. При контрольном инструментальном обследовании осуществлялась рентгеноскопия ЖКТ с бариевой взвесью: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, недостаточность кардиального отдела не выявлена. При полипозиционном исследовании поступления контрастного вещества в пищевод, признаков гастро-эзофагеального рефлюкса нет.

Желудок удлиненный - в форме «чулка» (https://meduniver.com/Medical/Anatom/149.html), контуры четкие, стенки эластичные, складки слизистой не изменены. Отмечается ускорение эвакуации из желудка в 12-перстную кишку и полное отсутствие контраста в желудке через 10-12 секунд. Заключение: признаков недостаточности кардии, гастроэзофагеального рефлюкса и нарушений эвакуации из желудка не выявлено.

По данным эндоУЗИ: в проекции пилорического отдела по окружности толщина мышечного слоя 4,6 мм.

Пример 2

Больной Ж-ов, 48 лет. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени, Рост 175 см, масса тела при поступлении 221 кг, ИМТ=72 кг/м², сверхожирение. Сопутствующий: сахарный диабет 2 типа. Глюкоза крови у больного в пределах от 9,2 до 12,5 ммоль/л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

В плане предоперационного обследования пациенту было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, дополненное рентгеноскопией желудка с бариевой взвесью. Заключение: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не полностью. При полипозиционном исследовании имеет место затек бариевой взвеси из желудка в пищевод. Газовый пузырь не изменен. Желудок расположен обычно, контуры четкие, стенки эластичные, складки слизистой расширены. Отмечается замедленное поступление бариевой взвеси из желудка в 12-перстную кишку. Через 30 минут после дачи бария отмечается наличие бариевой взвеси в желудке. Заключение: недостаточность кардии 2 ст., рефлюкс-эзофагит. Признаки пилороспазма и замедленной эвакуации бария из желудка в 12-перстную кишку.

Эндоскопическое УЗИ. Заключение: в области пилорического канала по окружности определяются эхо-признаки гипертрофии мышечного слоя (толщина 7,5 мм), гиперэхогенность подслизистой мембраны со слабо положительным симптомом «хвоста кометы», что свидетельствует о гипертрофии мышечного слоя пилорического отдела.

Пациенту было рекомендовано и выполнено хирургическое лечение по заявляемому способу.

Больному под эндотрахеальным наркозом, после стандартной обработки операционного поля в пупочной области производят разрез кожи до 2,5 см, вводят иглу Вереша, инсуффлируют газ, создают давление 16 мм. рт.ст., вводят троакары на 12 см ниже реберной дуги, по левой и правой средне-ключичной линии, срединной линии и левой передне-подмышечной линии.

Выполнена мобилизация желудка по большой кривизне, начиная на 2 см выше пилорического жома до угла Гиса с полной мобилизацией левой ножки диафрагмы и левой полуокружности пищевода, после чего мягким граспером за антральный отдел выполнена тракция желудка в краниальном направлении, визуализирована зона пилорического жома. Электрокаутером выполнена пилоротомия на протяжении 2 см, с рассечением серозной и мышечной оболочки пилорического жома до подслизистого слоя, идентифицируя пилорос по характерному утолщению желудка в области его выходного отдела в проекции вены Мейо. Пилоротомическое отверстие было ушито непрерывным серо-серозным желудочно-дуоденальным эндошвом и дополнительно укрыто передней стенкой антрального отдела желудка. После чего, в желудок и 12-перстную кишку, был проведен назогастральный зонд диаметром 36 Fr, на котором, по большой кривизне желудка выполнена продольная резекция желудка линейным сшивающим аппаратом и степлерными кассетами длиной 6 см. Операцию закончили удалением резецированного желудка через троакарную рану, контролем гемостаза, десуффляции углекислого газа, ушиванием кожи в области троакарных ран. Брюшная полость дренирована силиконовым дренажем, назогастральный зонд удален. Силиконовый дренаж удален на следующий день.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больной был переведен в палату. Питание: специальная диета. На 7-е сутки больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

На контрольном осмотре через 6 месяцев: зафиксировано снижение массы тела на 47 кг. Жалоб не предъявляет. Пациент полностью удовлетворен операцией. Глюкоза крови в пределах от 4,7 ммоль/л до 6,1 ммоль/л. При контрольном инструментальном обследовании по данным рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью зафиксировано: пищевод свободно проходим, акт глотания не нарушен. При полипозиционном исследовании затеков контраста в пищевод из желудка не отмечается, недостаточности кардиального отдела и признаков гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено. Контуры желудка четкие, желудок удлиненный - в форме «чулка» (https://meduniver.com/Medical/Anatorn/149.html). Складки слизистой не изменены. Отмечается ускорение эвакуации из желудка в 12-перстную кишку и полное отсутствие контраста в желудке через 15 секунд. Заключение: признаков недостаточности кардии, гастроэзофагеального рефлюкса и нарушений эвакуации из желудка не выявлено. По данным эндоУЗИ: в области пилорического отдела по всей окружности толщина мышечного слоя уменьшилась до 4,3 мм.

Нами прооперировано 18 больных со сверхожирением (ИМТ более либо равным 60 кг/м²). Все больные до операции страдали ГЭРБ, дистальным рефлюкс-эзофагитом по данным эндоскопического исследования, а также повышенными клиническими показателями оценки ГЭРБ по шкале HERD-HRQL 2,5-3. У всех больных до операции отмечалось наличие пилороспазма и гипертрофии пилорического жома, что было подтверждено проведением рентгеноскопии желудка с барием и эндоультразвукового исследования пилорического отдела. Всем больным была выполнена продольная резекция желудка в сочетании с пилоротомией по заявляемому способу. В послеоперационном периоде от 6 месяцев до 2-х лет (медиана наблюдения 12.6 месяцев), у всех больных по данным опросника HERD-HRQL снизились клинические проявления ГЭРБ, по данным ФГДС у 15 пациентов уменьшились явления рефлюкс-эзофагита, что доказывает эффективность предложенного способа хирургического лечения пациентов со сверхожирением в сочетании с ГЭРБ. Таким образом, применение предлагаемого способа снижает риск послеоперационных осложнений, устраняет ГЭРБ, упрощает технику и сокращает время проведения операции.

Предложенное вмешательство может являться операцией выбора особенно у больных с ИМТ ≥ 60 кг/м², страдающих ГЭРБ.

Преимущества заявляемого способа в том, что он позволяет:

- снизить риск послеоперационных осложнений хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в ранние и отдаленные послеоперационные сроки;

- уменьшить травматичность и сократить время операции;

- добиться стойкого снижения и предотвращения набора массы тела у больных с сверхожирением в сочетании ГЭРБ.

Заявленный способ достаточно прост, эффективен для устранения ГЭРБ и снижения массы тела при сверхожирении, позволяет повысить качество жизни пациентов.

Заявляемый способ хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни апробирован на обширном клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в бариатрической хирургии.

Способ хирургического лечения сверхожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни путем лапароскопической рукавной гастропластики с отсечением большой кривизны желудка на зонде 36 Fr, отличающийся тем, что пациентам с индексом массы тела более либо равным 60 кг/м², до операции осуществляют дополнительно рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью и эндоскопическое ультразвуковое исследование, выявляют признаки пилороспазма и гипертрофии пилорического жома, выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная на 2 см выше пилорического жома до угла Гиса с мобилизацией левой ножки диафрагмы и левой полуокружности пищевода, после чего граспером за антральный отдел выполняют тракцию желудка в краниальном направлении, визуализируют зону пилорического жома, электрокаутером выполняют пилоротомию на протяжении 2 см, рассекают серозные и мышечные волокна пилорического отдела до подслизистого слоя, после чего ушивают пилоротомическое отверстие непрерывным серо-серозным желудочно-дуоденальным эндошвом и дополнительно укрывают передней стенкой антрального отдела желудка, затем в желудок и 12-перстную кишку проводят 36 Fr зонд, на котором по большой кривизне желудка осуществляют продольную резекцию линейным сшивающим аппаратом с использованием степлерных кассет длиной 6 см; удаляют резецированный желудок через троакарную рану, с ушиванием кожи в области троакарных ран.