Способ прогнозирования нутриционной недостаточности у больных злокачественными новообразованиями

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования нутриционной недостаточности у больных раком желудка или лимфомой Ходжкина. Для этого оценивают следующие показатели: проведение химиотерапии, лучевой терапии, большой объем хирургического лечения <3 месяцев назад - 2 балла; трансплантация костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток - 3 балла; пациент, находящийся в отделении реанимации и интенсивной терапии с оценкой по шкале АРАСНЕ-II>10, - 3 балла; непреднамеренная потеря веса >5% за 3 месяца - 1 балл, непреднамеренная потеря веса >5% за 2 месяца - 2 балла, непреднамеренная потеря веса >5% за 1 месяц - 3 балла; суточное потребление пищи на 50-75% от потребностей в питании за прошедшую неделю - 1 балл, суточное потребление пищи на 25-49% от потребностей в питании за прошедшую неделю - 2 балла, суточное потребление пищи 0-24% от потребности к питанию - 3 балла; общий белок <60 г/л - 2 балла; альбумин <30 г/л - 2 балла; СРБ >5 г/л - 1 балл; абсолютное число лимфоцитов <1,5×10*9/л - 1 балл; наличие саркопении по КТ для мужчин <52,4 см²/м², для женщин <38,5 см²/м² - 3 балла; ограниченная подвижность, постельный режим из-за ограничений, имеющихся у больного, или по предписанию врача - 1 балл; возраст пациента ≥70 лет - 1 балл. При сумме баллов 3 и более прогнозируют нутриционную недостаточность и необходимость проведения нутритивной поддержки. Способ позволяет с помощью разработанной шкалы оценить нутритивный статус и прогнозировать нутритивную недостаточность у больных раком желудка или лимфомой Ходжкина, что в свою очередь, позволяет своевременно принять объективное решение о назначении нутритивно-метаболической терапии, а следовательно, повысить эффективность лечения и выживаемость таких пациентов. 1 ил., 6 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования нутриционной недостаточности у больных раком желудка или лимфомой Ходжкина.

Недостаточность питания наиболее часто развивается у больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта, опухолями головы и шеи, раком легких и гемобластозами. Результаты большого количества исследований подтвердили то, что наличие признаков нутритивной недостаточности коррелирует с медианой выживаемости онкологических пациентов [1-5].

Доказано, что коррекция нутритивных нарушений на фоне противоопухолевой терапии благоприятно отражается на эффективности лечения злокачественных новообразований.

В настоящее время разработано достаточно большое количество специализированных опросников для оценки нутритивного статуса [6, 7]. При этом существующие опросники не адаптированы специально для пациентов, которые страдают от онкологических заболеваний [8-18]. Были получены результаты, в которых сообщается предпочтительная область применение той или иной шкалы нутриционного риска [8-18].

Большая часть опросников имеют сложную архитектуру и требуют большого количества времени для заполнения, что делает их недостаточно удобными для использования в рутинной практике.

Известен опросник MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) [12. Rabito E.I., Marcadenti A, Jaqueline da Silva Fink et al. Nutritional Risk Screening 2002, Short Nutritional Assessment Questionnaire, Malnutrition Screening Tool, and Malnutrition Universal Screening Tool Are Good Predictors of Nutrition Risk in an Emergency Service. Nutr Clin Pract. 2017 Aug; 32(4):526-532. doi: 10.1177/0884533617692527], имеющий преимущества при оценке риска развития нарушений питания у пациентов, получающих системное противоопухолевое лечение.

Однако этот опросник является наиболее подходящим для скрининга статуса питания в общей популяции и не адаптирован для онкологических больных.

Техническим результатом изобретения является прогнозирование нутриционной недостаточности у больных солидными и лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями с помощью адаптированной шкалы для оценки нутритивного статуса для дальнейшего принятия решения о назначении нутритивно-метаболической терапии; повышение эффективности лечения.

Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования нутриционной недостаточности у больных раком желудка или лимфомой Ходжкина с использованием балльной шкалы нутритивного статуса больного, отличающийся тем, что используют шкалу, включающую следующие показатели: проведение химиотерапии, лучевой терапии, большой объем хирургического лечения <3 месяцев назад - 2 балла, трансплантация костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток - 3 балла, пациент, находящийся в отделении реанимации и интенсивной терапии с оценкой по шкале АРАСНЕ-II>10 - 3 балла, непреднамеренная потеря веса >5% за 3 месяца - 1. балл, непреднамеренная потеря веса >5% за 2 месяца - 2 балла, непреднамеренная потеря веса >5% за 1 месяц - 3 балла, суточное потребление пищи на 50-75% от потребностей в питании за прошедшую неделю - 1 балл, суточное потребление пищи на 25-49% от потребностей в питании за прошедшую неделю - 2 балла, суточное потребления пищи 0-24% от потребности к питанию 3 балла, общий белок <60 г/л - 2 балла, альбумин <30 г/л - 2 балла, СРБ > 5 г/л - 1 балл, абсолютное число лимфоцитов <1,5×10*9/л - 1 балл, наличие саркопении по КТ для мужчин <52,4 см²/м², для женщин <38,5 см²/м² - 3 балла, ограниченная подвижность, постельный режим из-за ограничений, имеющихся у больного или по предписанию врача, - 1 балл, возраст пациента ≥70 лет - 1 балл, при сумме баллов 3 и более прогнозируют нутриционную недостаточность и необходимость проведения нутритивной поддержки.

Способ основан на исследовании, в которое были включены данные о 200 пациентах, получавших лечение с 2013 по 2020 гг. по поводу верифицированного рака желудка.

Были сформированы две группы пациентов: в группу наблюдения (НАХТ+НП) были включены данные о пациентах, которым проводилась комплексная оценка трофологического статуса с последующим назначением индивидуальной программы нутритивной поддержки, которая реализовывалась с этапа неоадъювантной химиотерапии (НАХТ). В группу контроля были включены больные, которым проводилась только неоадъювантная химиотерапия.

Пациенты были стратифицированы по полу, возрасту, локализации и стадии процесса, нутритивному статусу. В группе НАХТ+НП средний возраст составил 57,3±11,2 лет, в группе НАХТ - 56,9±11 лет. До начала лечения признаки нутритивной недостаточности (≥3 баллов по шкале оценки нутриционного риска) в группе НАХТ+НП наблюдались в 54% (n=54) случаев, в группе НАХТ - 47% (n=47). Группы были сопоставимыми по основным характеристикам.

В комплексную оценку питательного статуса в группе наблюдения входили: сбор анамнеза заболевания и жизни, антропометрия (рост, масса тела, ИМТ, площадь поверхности тела), кистевая динамометрия, анализ параметров клинического анализа крови (гемоглобин, лейкоциты, АЧН и АЧЛ) и биохимического анализа крови (общий белок, альбумин и СРБ), биоимпедансметрия, компьютерная томография с дополнительным программным обеспечением SynapsePACSFuji с целью визуализации мышечной и жировой тканей. Результаты диагностики использовались для индивидуального заполнения шкалы оценки нутриционного риска. Согласно балльной оценке, результат ≥3 баллов расценивался как нутритивная недостаточность.

Оценка наиболее значимых показателей для адаптированной шкалы оценки нутритивного статуса:

Пациенты в группе «НАХТ+НП», в которой проводилась активная диагностика нутритивной недостаточности с последующим проведением нутритивно-метаболической терапии на фоне НАХТ, были разделены в зависимости от наличия признаков нутритивной недостаточности. Согласно литературным данным и показателям различных шкал нутриционного риска был выделен ряд показателей для оценки нутритивного статуса с последующей оценкой значимости того или иного параметра (табл. 1).

При анализе показателей статуса питания после окончания НАХТ в группах были получены следующие результаты: в группе наблюдения показатель нутритивной недостаточности снизился до 1% (n=1), в группе контроля наоборот достиг 62% (n=62).

В группе наблюдения у пациентов, у которых признаки нутритивной недостаточности (≥3 баллов по шкале оценки нутриционного риска) имелись до начала лечения (n=54), частичный регресс (ЧР) зарегистрирован в 51,9% случаев (n=28), а у пациентов в группе контроля - в 27,6% (n=13) (р<0,05). Прогрессирование заболевания у пациентов в группе контроля преобладало: 6,4% (n=3) и 1,9% (n=1) соответственно (р<0,05).

Статистически значимых различий в частоте патоморфологического ответа на лечение обнаружено не было.

Анализ частоты развития нежелательных явлений на фоне НАХТ дал следующие результаты: частота развития осложнений в группе наблюдения была ниже, чем в группе контроля (табл. 2, фиг.).

Сравнительная оценка показателей бессобытийной выживаемости (БСВ) в группах пациентов с местнораспространенным раком желудка представлена в табл. 3.

Способ иллюстрируется чертежом, где отражено сравнение показателей БСВ у пациентов с местнораспространенным раком желудка.

Полученные результаты свидетельствуют, что нутритивная недостаточность ≥3 баллов по шкале оценки нутриционного риска является важным предиктивным и прогностическим фактором эффективности НАХТ у больных с местнораспространенным раком желудка. Нутритивный статус онкологических пациентов является модифицируемым фактором, коррекция которого отражается в повышении эффективности противоопухолевого лечения в виде улучшения объективного ответа опухоли на лечение с достижением удовлетворительного токсического профиля НАХТ и повышением показателей бессобытийной выживаемости пациентов.

По сравнению с известным опросником MUST заявленный способ имеет следующие отличия и преимущества.

1. В шкале MUST оценивается показатель индекс массы тела (ИМТ). По результатам анализа литературных данных и в ходе клинической работы были получены сведения о том, что показатель ИМТ не обладает высокой достоверностью в оценке риска развития недостаточности питания в связи возможными конституциональными особенностями пациента. В алгоритм комплексной диагностики нутритивного статуса следует включать оценку состояния мышечной массы тела, при этом показатель ИМТ не отражает соотношение мышечной и жировой тканей организма, что не позволяет диагностировать такое состояние как саркопеническое ожирение, характеризующееся сочетанием саркопении с избыточной жировой массой и/или наличием отеков и серозитов. Таким образом, можно сделать вывод, что показатель ИМТ не обладает достаточной информативностью в оценке риска развития нутритивной недостаточности и может приводить к искажению результатов диагностики.

2. Согласно шкале MUST, такой фактор риска развития нутритивной недостаточности как потеря массы тела оценивается по % потери массы тела от исходной за период 3-6 месяцев до момента диагностики статуса питания.

В шкале, предложенной нами, указан обязательный факт непреднамеренной потери массы тела. Также, в отличие от шкалы MUST, предлагается использовать более строгие рамки оценки периода, за который произошло снижение массы тела, с оценкой определенного % потери, а именно 5%. Данный показатель 5% потери массы тела был статистически значим в качестве прогностического фактора нутритивной недостаточности в ряде исследований.

3. В шкале MUST не учитывается уменьшение количества потребляемой пищи в отношении индивидуальной суточной потребности (%), что может приводить к риску гиподиагностики нутритивной недостаточности в данной группе пациентов, так как для пациентов со злокачественными новообразованиями характерны физиологические нарушения, способствующие сокращению суточного рациона (метаболические перестройки с преобладанием катаболитических процессов, болевой синдром, органическое поражение органов пищеварения, нарушения глотания, психологический стресс и др.). В шкале, предложенной нами, отражена необходимость оценки степени ограничения количества потребляемой пищи.

4. В шкале MUST оценивается влияние наличия острого заболевания, исключающего питание более 5 дней, на риск развития нутритивной недостаточности. Для онкологических заболеваний характерно постепенное нарастание явлений нарушения приема пищи и/или пищеварения, а потребность в питательных веществах и энергии у онкологических пациентов выше в 2-2,5 раза по сравнению с общей популяцией независимо от возможности/невозможности приема пищи. Следовательно, данный фактор шкалы MUST недостаточно отражает потребности пациентов с онкологическими заболеваниями, что может приводить к риску гиподиагностики нутритивной недостаточности в данной группе пациентов.

5. Шкала MUST универсальна для оценки риска нутритивной недостаточности в общей популяции, в связи с этим данная шкала не учитывает те факторы риска развития питательной недостаточности, которые характерны только для пациентов со злокачественными новообразованиями. В шкале, предложенной нами к использованию, учитывается факт проведения противоопухолевого лечения, так как во многих крупных исследованиях различные его методы (лекарственное лечение, лучевая терапия, большой объема хирургические вмешательства) были достоверно значимыми прогностическими факторами развития нутритивной недостаточности.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток является наиболее агрессивным методом противоопухолевого лечения лимфопролиферативных заболеваний, сопряженным с выраженными токсическими реакциями, специфическими реакциями трансплантат-хозяин. В данной когорте пациентов в связи с характером проводимого лечения и его осложнениями энергетические и субстратные потребности возрастают в несколько раз по сравнению с больными солидными ЗНО, что диктует обязательное включение факта проведения высокодозной химиотерапии (ВДХТ) + трансплантация стволовых кроветворных клеток (ТСКК) в алгоритм диагностики как облигатного предиктора развития нутритивной недостаточности.

6. Онкологические пациенты, состояние которых требует пребывания в отделении реанимации и/или проведения интенсивной терапии (в особенности без возможности осуществления перорального питания), для восполнения энергетических и субстратных затрат необходимо проведение нутритивной поддержки. Данный фактор также необходимо учитывать в диагностике статуса питания пациентов со злокачественными новообразованиями и при планировании нутритивной терапии.

7. В существующих на настоящий момент шкалах и опросниках по нутритивному статусу не проводится оценка лабораторных показателей, однако было показано, что данные факторы являются важным аспектом для оценки нутритивного статуса у онкологических пациентов. По результатам многих исследований было показано, что основными лабораторными признаками наличия нутритивной недостаточности являются сдвиги показателей белкового обмена и абсолютное число лимфоцитов в крови.

С целью упрощения использования шкалы, предлагаемой нами к использованию, без потери информативности и достоверности для оценки лабораторных показателей были выбраны наиболее доступные в клинической практике параметры, которые показали статистическую значимость в проведенных научно-квалификационных работах (абсолютное количество лимфоцитов, уровень общего белка, альбумина и С-реактивного белка).

8. Наличие саркопении по данным количественной оценки мышечной массы тела используется в качестве фенотипического фактора нутриционного риска в шкале GLIM (2017), при этом учитывается только факт снижения мышечной массы тела, подтвержденный любым из инструментальных методов.

По результатам анализа литературных данных и в ходе научно-квалификационного исследования было показано, что наиболее достоверным методом количественной оценки мышечной массы тела и диагностики саркопении является КТ-исследование с дополнительным программным обеспечением SynapsePACSFuji.

В разработанной шкале предлагается использовать данные КТ с расчетом скелетно-мышечного индекса (СМИ) и последующей диагностикой саркопении согласно референсным значениям.

9. Ограниченная подвижность (например, соблюдение постельного режима) из-за ограничений, имеющихся у больного или по предписанию врача, является фактором, способствующим деорганизации скелетной мускулатуры, что ведет к развитию саркопении. Низкую мобильность необходимо учитывать в диагностике нутритивного статуса пациента с учетом характера течения и методов лечения злокачественных новообразований как предиктивный фактор развития саркопении.

10. Пожилой возраст (≥70 лет) учитывается как фактор риска развития нутритивной недостаточности в шкале NRS-2002. Согласно многим исследованиям, лица пожилого возраста (≥70 лет) в общей популяции более подвержены развитию нутритивной недостаточности и саркопении в связи с возрастными перестройками метаболических процессов. Среди онкологических пациентов значимую долю представляют лица пожилого и старческого возраста, поэтому необходимо учитывать возраст как предиктивный фактор развития питательных нарушений и саркопении.

Методы статистической обработки:

Статистическая обработка производилась в программе IBM SPSS 20.0. Описательная статистика для качественных данных приводилась в виде количества пациентов, обладающих исследуемым признаком, и доли размера этой подгруппы пациентов в общей группе, выраженной в процентах n (n%) или n% (n). Оценка различий между подгруппами по количественным признакам производился с использованием критерия Стьюдента или Манна-Уитни. Параметрическая статистика применялась в случаях нормально распределенных выборок. Нормальность распределения оценивалась по критерию Колмогорова-Смирнова. Анализ различий по качественным параметрам выполнялся по критерию χ2. Критический уровень значимости принимали равным 0,05 при проверке гипотезы.

Обоснование присвоения баллов:

Присвоение баллов тому или иному критерию, который был включен в шкалу оценки нутриционного риска у больных злокачественными новообразованиями, производилось на основании литературных данных, ранее введенных в эксплуатацию шкал, а также согласно уровню значимости при статистической обработке.

Оценка диагностической значимости шкалы:

Чувствительность

где:

Se - чувствительность диагностического теста

ИП - истинно положительный результат

ЛО - ложноотрицательный результат

Специфичность

где:

Sp - специфичность диагностического теста

ИО - истинно отрицательный результат

ЛП - ложноположительный результат Диагностическая эффективность

где:

ДЭ - диагностическая эффективность

Прогностическая ценность положительного результата: 100%

Способ подтверждается клиническими примерами.

Пример 1. Пациент, нуждающийся в проведении нутритивной поддержки.

Пациент В., 63 года. Обратился в онкологический центр с целью полноценной диагностики, верификации опухолевого процесса и уточнения плана дальнейшей тактики лечения.

В результате обследования, объем которого полностью соответствовал действующим рекомендациям Министерства Здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению рака желудка, пациенту был поставлен диагноз: рак тела желудка cT3N1M0.

Злокачественное новообразование было верифицировано как аденокарцинома high grade желудка.

На этапе диагностики пациенту была проведена комплексная оценка нутритивного статуса (Табл. 4).

При сборе анамнеза было отмечено, что пациент отмечает наличие затруднений при проглатывании твердой и сухой пищи, а также наличие непреднамеренной потери массы тела на 10-11 кг за последние 4 месяца, присутствует периодическая тошнота, умеренные натощаковые боли.

Оценка нутриционного риска: нутритивная недостаточность, саркопения, нуждается в проведении нутритивно-метаболической терапии (7 баллов по шкале оценки нутриционного риска)

Антропометрические данные: рост - 175 см, вес - 87 кг, ИМТ - 28,41 кг/м² (избыточная масса тела), BSA - 2,07 м².

По данным лабораторных исследований перед началом лечения: гемоглобин - 109 г/л; лейкоциты - 6,1×10*9/л, АЧН - 3,5×10*9/л, АЧЛ - 1,03×10*9/л; общий белок - 59 г/л; альбумин - 30,7 г/л; СРБ - 4 г/л.

Данные инструментальных методов исследования: динамометрия - 62.

Биоимпедансметрия: снижение показателей тощей массы тела.

По данным КТ-визуализации поясничных мышц на уровне LIII позвонка был рассчитан СМИ - 35,7 см²/м².

С учетом наличия избыточной массы тела состояние расценивалось как саркопеническое ожирение.

Клинический случай был обсужден на мультидисциплинарной комиссии. Было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии со смывами из брюшной полости и полости малого таза. При отсутствии опухолевых клеток в материале по данным срочного цитологического исследования, следующим этапом было рекомендовано проведение периоперационной химиотерапии в комбинации с хирургическим лечением. Также были даны рекомендации по диетотерапии и дополнительному энтеральному сипинговому питанию.

По результатам диагностической лапароскопии данных за диссеминацию процесса получено не было.

Пациенту в рамках периоперационной химиотерапии было рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии по схеме FLOT.

Далее было проведено 4 цикла НАПХТ по схеме FLOT на фоне активной нутритивно-метаболической терапии. В качестве нежелательного явления отмечались тошнота 2 ст., лейкопения 1 ст., нейтропения 1-2 ст. Все циклы были проведены в срок, необходимости в увеличении интервалов или редукции доз препаратов не было, терапия пациентом переносилась удовлетворительно.

При контрольном обследовании был зафиксирован частичный регресс первичной опухоли, а также разрешение признаков саркопении.

Комплексная оценка нутритивного статуса проводилась при каждой госпитализации пациента в стационар. Питательный статус пациента на фоне нутритивной поддержки восстановился согласно результатам оценки по шкале нутриционного риска.

Возросла сила кисти - 70.

По данным биоимпедансметрии произошли положительные изменения на фоне нутритивной поддержки и диетотерапии с увеличением показателя общей массы тела.

Оперативное вмешательство в объеме дистальной субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 было выполнено в 01.2020.

По данным гистологического исследования материала: Резидуальная опухоль желудка была представлена аденокарциномой high grade с признаками лечебного патоморфоза, G2 (JCCA). Послеоперационный период протекал без особенностей, осложнений не отмечено.

В рамках периоперационной химиотерапии проведено 4 цикла НАПХТ по схеме FLOT (профиль токсичности сохранялся на прежнем уровне, не требующем увеличения интервалов между циклами химиотерапии и редукции доз препаратов).

На настоящий момент (02.2021) по данным контрольного обследования: ремиссия заболевания.

Пример 2. Пациент, не нуждающийся в проведении нутритивной поддержки.

Пациент Л., 37 лет. Обратился в онкологический центр с целью полноценной диагностики, верификации опухолевого процесса и уточнения плана дальнейшей тактики лечения.

В результате обследования, объем которого полностью соответствовал действующим рекомендациям Министерства Здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению рака желудка, пациенту был поставлен диагноз: кардиоэзофагеальный рак cT2N1M0. Злокачественное новообразование было верифицировано как аденокарцинома желудка с примесью перстневидных клеток.

На этапе диагностики пациенту была проведена комплексная оценка нутритивного статуса (табл. 5).

При сборе анамнеза было отмечено, что пациент отмечает поперхивание при проглатывании сухой пищи, а также наличие непреднамеренной потери массы тела на 2 кг за последний месяц.

Оценка нутриционного риска: не нуждается в проведении активной нутритивной поддержки (<3 баллов по шкале оценки нутриционного риска).

Антропометрические данные: рост - 179 см, вес - 76 кг, ИМТ - 23,72 кг/м² (норма), BSA - 1,95 м².

По данным лабораторных исследований перед началом лечения: гемоглобин - 119 г/л; лейкоциты - 7,08×10*9/л, АЧН - 3,32×10*9/л, АЧЛ - 2,15×10*9/л; общий белок - 71 г/л; альбумин - 36 г/л; СРБ - 0 г/л.

Данные инструментальных методов исследования: динамометрия - 60.

Биоимпедансметрия: без значимых отклонений.

По данным КТ-визуализации поясничных мышц на уровне LIII позвонка был рассчитан СМИ -73 см²/м².

Было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии со смывами из брюшной полости и полости малого таза. При отсутствии опухолевых клеток в материале по данным срочного цитологического исследования, следующим этапом было рекомендовано проведение периоперационной химиотерапии в комбинации с хирургическим лечением. Также были даны рекомендации по диетотерапии.

По результатам диагностической лапароскопии данных за диссеминацию процесса получено не было.

Пациенту в рамках периоперационной химиотерапии было рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии по схеме FLOT.

С учетом начала химиотерапевтического лечения (+2 балла по шкале) было принято решение о назначении нутритивной терапии (5 баллов по шкале оценки нутриционного риска).

Далее было проведено 4 цикла НАПХТ по схеме FLOT. В качестве нежелательного явления отмечалась лейкопения 1 ст. Все циклы были проведены в срок, необходимости в увеличении интервалов или редукции доз препаратов не было, терапия пациентом переносилась удовлетворительно.

При контрольном обследовании был зафиксирован частичный регресс первичной опухоли.

Комплексная оценка нутритивного статуса проводилась при каждой госпитализации пациента в стационар.

Возросла сила кисти - 65.

По данным биоимпедансметрии признаков саркопении не обнаружено.

Оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 было выполнено в 09.2018.

По данным гистологического исследования материала: Резидуальная опухоль желудка была представлена аденокарциномой high grade с признаками лечебного патоморфоза, G3 (JCCA). Послеоперационный период протекал без особенностей, осложнений не отмечено.

В рамках периоперационной химиотерапии проведено 4 цикла НАПХТ по схеме FLOT (профиль токсичности сохранялся на прежнем уровне, не требующем увеличения интервалов между циклами химиотерапии и редукции доз препаратов).

Пример 3. Пациент, нуждающийся в проведении нутритивной поддержки (без проведения нутритивной поддержки)

Пациентка Л., 51 год. Обратилась в онкологический центр впервые в 09.2019 с целью полноценной диагностики, верификации опухолевого процесса и уточнения плана дальнейшей тактики лечения.

В результате обследования, объем которого полностью соответствовал действующим рекомендациям Министерства Здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению рака желудка, пациентке был поставлен диагноз: кардиоэзофагеальный рак cT3N1M0.

Злокачественное новообразование было верифицировано как перстневидноклеточный рак желудка.

На этапе диагностики пациентке была проведена комплексная оценка нутритивного статуса (табл. 6).

При сборе анамнеза было отмечено, что пациентка отмечает затруднение при проглатывании твердой пищи, снижение аппетита и количества потребляемой пищи, а также наличие потери массы тела на 20 кг за последние 6-7 месяцев (при этом пациентка сообщила, что в начале снижения веса придерживалась умеренной ограничительной диеты, которая, однако, не могла стать причиной настолько выраженной потери массы тела).

Оценка нутриционного риска: нутритивная недостаточность, саркопения, нуждается в проведении нутритивно-метаболической терапии (12 баллов по шкале оценки нутриционного риска).

Антропометрические данные: рост - 162 см, вес - 45 кг, ИМТ - 17,15 кг/м² (недостаток), BSA - 1,43 м².

По данным лабораторных исследований перед началом лечения: гемоглобин - 113 г/л; лейкоциты - 5,12×10*9/л, АЧН - 2,5×10*9/л, АЧЛ - 1×10*9/л; общий белок - 57 г/л; альбумин - 30 г/л; СРБ - 7 г/л.

Данные инструментальных методов исследования: динамометрия - 20.

Биоимпедансметрия: снижение показателей внеклеточной и внутриклеточной жидкости, тощей массы тела.

По данным КТ-визуализации поясничных мышц на уровне LIII позвонка был рассчитан СМИ - 34,1 см²/м².

Было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии со смывами из брюшной полости и полости малого таза. При отсутствии опухолевых клеток в материале по данным срочного цитологического исследования, следующим этапом было рекомендовано проведение периоперационной химиотерапии в комбинации с хирургическим лечением. Также были даны рекомендации по диетотерапии и нутритивно-метаболической терапии с применением сипинговых смесей с учетом расчета энергетических потребностей.

По результатам диагностической лапароскопии данных за диссеминацию процесса получено не было.

Пациенту в рамках периоперационной химиотерапии было рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX-6.

Пациентка по личным соображениям воздержалась от соблюдений рекомендаций по назначенной нутритивной терапии.

Далее было проведено 3 цикла НАПХТ по схеме FOLFOX-6. В качестве нежелательного явления отмечалась лейкопения 1-2 ст., нейтропения 2-3 ст., анемия 1-2 ст., тошноты, астенического синдрома, что требовало увеличения интервалов между циклами НАПХТ.

При контрольном обследовании был зафиксирована стабилизация первичной опухоли.

Комплексная оценка нутритивного статуса проводилась при каждой госпитализации пациента в стационар.

Несколько снизилась сила кисти - 18.

По данным биоимпедансметрии: без изменений, снижение показателей внеклеточной и внутриклеточной жидкости, тощей массы тела.

Оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 было выполнено в 12.2019.

По данным гистологического исследования материала: Резидуальная опухоль желудка была представлена аденокарциномой high grade с признаками лечебного патоморфоза, G1 (JCCA).

В послеоперационном периоде наблюдались септические осложнения в виде нагноения п/о швов, назначалась антибактериальная терапия, что увеличило длительность пребывания пациентки в стационаре.

В рамках периоперационной химиотерапии проведено 3 цикла НАПХТ по схеме FOLFOX-6, профиль токсичности был прежним с некоторым усугублением проявлений астенического синдрома.

При контрольном обследовании от 08.2020 было выявлено прогрессирование заболевания.

В настоящее время на базе онкологического центра продолжается научно-квалификационное исследование, целью которого является исследование нутритивного статуса по заявляемому способу у пациентов с лимфомой Ходжкина во время высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных кроветворных клеток. Получены промежуточные результаты исследования, которые показывают, что назначение нутритивной поддержки независимо от исходного нутритивного статуса (≥3 баллов по шкале оценки нутриционного риска за счет факта проведения ТСКК) статистически значимо повышает показатели и сокращает сроки восстановления пациентов после проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных клеток: частоту трансфузий гемокомпонентов (тромбоконцентрат, эритроцитарная масса, плазма крови), длительность периода фебрильной нейтропении на фоне панцитопении, интенсивности снижения веса, выраженной в процентном снижении ИМТ. Полученные предварительные результаты исследования дают основание для включения трансплантации костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток в специализированную шкалу нутриционного риска у больных злокачественными новообразованиями как фактора, который является облигатным предиктором развития нутритивной недостаточности с необходимостью проведения обязательной нутритивно-метаболической терапии до проведения агрессивного лечения.

Исходя из полученных результатов можно сделать вывод что, с целью повышения эффективности лечения больных солидными и лимфопролиферативными ЗНО в клинической практике врачей-онкологов целесообразно проводить комплексную оценку нутритивного статуса пациентов, альтернативой которого в рутинной клинической практике может служить адаптированная шкала оценки нутритивного статуса больных злокачественными новообразованиями.

Способ позволяет с помощью созданной шкалы оценить нутритивный статус и прогнозировать нутритивную недостаточность у больных солидными и лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями, принять объективное решение о назначении нутритивно-метаболической терапии, повысить эффективность лечения.

Источники информации

1. Wie G.A., Cho Y.A., Kim S.Y., et al. Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition. 2010; 26(3):263-68. DOI: 10.1016/j.nut. 2009.04.013.

2. Hebuterne X., Lemarie E., Michallet M., et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(2): 196-204. DOI: 10.1177/0148607113502674.

3. Tan B.H., Brammer K., Randhawa N., et al. Sarcopenia is associated with toxicity in patients undergoing neo-adjuvant chemotherapy for oesophago-gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2015; 41:333-38. DOI: 10.1016/j.ejso. 2014.11.040.

4. Cox S., Powell C, Carter B. et al. Role of nutritional status and intervention in oesophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy: outcomes from SCOPE 1. Br. J. Cancer. 2016; 115:172-77. DOI: 10.1038/bjc. 2016.129.

5. Chen F.F., Zhang F.Y., Zhou X.Y., et al. Role of frailty and nutritional status in predicting complications following total gastrectomy with D2 lymphadenectomy in patients with gastric cancer: a prospective study. Langenbecks Arch Surg. 2016; 401:813-22. DOI: 10.1007/s00423-016-1490-4.

6. Руководство по клиническому питанию. Под ред. проф. Луфта В.М. СПб, «Арт-Экспресс». 2016;484 с.

7. Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (с изменениями и дополнениями).

8. Leandro-Merhi V.A., Braga de Aquino J.L., Reis L.O. Predictors of Nutritional Risk According to NRS-2002 and Calf Circumference in Hospitalized Older Adults with Neoplasms. Nutr Cancer. 2017; 69(8):1219-1226. DOI: 10.1080/01635581.2017.1367942.

9. Castillo-Martinez L, Castro-Eguiluz D., Copca-Mendoza E.T. Nutritional Assessment Tools for the Identification of Malnutrition and Nutritional Risk Associated with Cancer Treatment. Rev Invest Clin. 2018; 70(3):121-125. DOI: 10.24875/RIC. 18002524.

10. Rosania R., Chiapponi C, Malfertheiner P., Venerito M. Nutrition in Patients with Gastric Cancer: An Update. Gastrointest Tumors. 2016 May; 2(4): 178-87. DOI: 10.1159/000445188.

11. Cederholm Т., Barazzoni R., Austin P. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition 2017; 36(1): 49-64, DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004.

12. Rabito E.I., Marcadenti A, Jaqueline da Silva Fink et al. Nutritional Risk Screening 2002, Short Nutritional Assessment Questionnaire, Malnutrition Screening Tool, and Malnutrition Universal Screening Tool Are Good Predictors of Nutrition Risk in an Emergency Service. Nutr Clin Pract. 2017 Aug; 32(4): 526-532. DOI: 10.1177/0884533617692527 (ближайший аналог).

13. Neelemaat F., Kruizenga H.M., de Vet H.C., Seidell J.C., Butterman M., van Bokhorst-de van der Schueren M.A. Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also beapplied to this population? Clin. Nutr. 2008; 27 (3): 439-446. DOI: 10.1016/ j.clnu.2008.02.002.

14. Sremanakova J., Burden S., Kama Y. An Observational Cohort Study Investigating Risk of Malnutrition Using the Malnutrition Universal Screening Tool in Patients with Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019; 28(12):104405. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis. 2019. 104405.

15. Vellas В., Guigoz Y., Garry P. J., Nourhashemi F., Bennahum D., Lauque S., Albarede J. L. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition. 1999; 15 (2): 116-122. DOI: 10.1016 / S0899-9007 (98) 00171-3.

16. Cereda E. Mini nutritional assessment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Jan; 15(1):29-41. DOI: 10.1097/MCO.0b013e32834d7647.

17. Abbott J., Teleni L., McKavanagh D. et al. Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF) is a valid screening tool in chemotherapy outpatients. Support Care Cancer. 2016; 24(9):3 883-7. DOI: 10.1007/s00520-016-3196-0.

18. Contreras-BoHvar V., Sanchez-Torralvo F.J., Ruiz-Vico M. et al. GLIM Criteria Using Hand Grip Strength Adequately Predict Six-Month Mortality in Cancer Inpatients. Nutrients. 2019; 11(9):2043. DOI: 10.3390/nul 1092043.

19. Jensen G.L., Cederholm Т., Correia I.T.D. et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Jan; 43(1): 32-40. DOI: 10.1002/jpen.l440.

Способ прогнозирования нутриционной недостаточности у больных раком желудка или лимфомой Ходжкина с использованием бальной шкалы нутритивного статуса больного, отличающийся тем, что для оценки нутритивного статуса больного оценивают следующие показатели:

- проведение химиотерапии, лучевой терапии, большой объем хирургического лечения <3 месяцев назад - 2 балла;

- трансплантация костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток - 3 балла;

- пациент, находящийся в отделении реанимации и интенсивной терапии с оценкой по шкале АРАСНЕ-II>10, - 3 балла;

- непреднамеренная потеря веса >5% за 3 месяца - 1 балл, непреднамеренная потеря веса >5% за 2 месяца - 2 балла, непреднамеренная потеря веса >5% за 1 месяц - 3 балла;

- суточное потребление пищи на 50-75% от потребностей в питании за прошедшую неделю - 1 балл, суточное потребление пищи на 25-49% от потребностей в питании за прошедшую неделю - 2 балла, суточное потребления пищи 0-24% от потребности к питанию - 3 балла;

- общий белок <60 г/л - 2 балла; альбумин <30 г/л - 2 балла; СРБ >5 г/л - 1 балл; абсолютное число лимфоцитов <1,5×10*9/л - 1 балл;

- наличие саркопении по КТ для мужчин <52,4 см²/м², для женщин <38,5 см²/м² - 3 балла;

- ограниченная подвижность, постельный режим из-за ограничений, имеющихся у больного, или по предписанию врача - 1 балл; возраст пациента ≥70 лет - 1 балл;

при сумме баллов 3 и более прогнозируют нутриционную недостаточность и необходимость проведения нутритивной поддержки.