Способ ранней диагностики нагноения гематом
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для ранней диагностики нагноения гематом. Способ включает следующие стадии: на 2-е сутки послеоперационного периода с соблюдением мер асептики проводят забор раневого отделяемого просвета дренажа в количестве 1 мл. Затем смешивают раневой экссудат с равным количеством физиологического раствора интенсивно встряхивая пробирку не менее пяти раз. Затем материал передают в лабораторию, где полученную смесь центрифугируют в течение двух минут при 1500 оборотах в минуту до получения осадка. Затем надосадочную жидкость отделяют с помощью пипетки. Из осадка делают мазки, которые окрашивают в растворе красителя Романовского-Гимзы. Затем подсчитывают клетки в мазках под микроскопом и оценивают число микроорганизмов в мазках по следующей шкале: малое количество, 1-я степень контаминации - от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения; среднее количество, 2-я степень контаминации - от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения; большое количество бактерий, 3-я степень контаминации - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения; массивное количество бактерий, 4-я степень контаминации - от 1000 и более микробных клеток в поле зрения. При 4-й степени контаминации диагностируют развитие нагноения в области гематомы. Способ обеспечивает возможность упрощения ранней диагностики нагноения гематомы, не требующей сложного и дорогого оборудования и специалистов редкой квалификации, за счет микробиологического исследования содержимого гематомы методом микроскопии. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, конкретно к способу раннего выявления нагноения гематом, на основании исследования содержимого гематомы.
Технический результат, достигаемый изобретением, состоит в упрощении способа ранней диагностики нагноения гематомы, не требующего сложного и дорогого оборудования и специалистов редкой квалификации.
Технический результат достигается благодаря тому, что способ ранней диагностики нагноения гематомы включает следующие стадии: начиная со 2-х суток с момента образования гематомы, под контролем УЗИ локации, с соблюдением мер асептики, при необходимости – под анастезией, проводят пункцию и забор жидкой части гематомы с помощью шприца, затем содержимое гематомы в количестве 1 мл смешивают с равным количеством физиологического раствора интенсивно встряхивая пробирку не менее пяти раз, затем материал передают в лабораторию, где полученную смесь центрифугируют в течении двух минут при 1500 оборотах в минуту до получения осадка, затем надосадочную жидкость отделяют с помощью пипетки, из осадка делают мазки, которые окрашивают в растворе красителя Романовского-Гимзы, затем подсчитывают клетки в мазках под микроскопом и оценивают число микроорганизмов в мазках по следующей шкале:
- 1 степень контаминации - от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения;
- 2 степень контаминации - среднее количество - от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения;
- 3 степень контаминации - большое количество бактерий - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения;
- 4 степень контаминации - массивное количество бактерий - микробные клетки сплошь в поле зрения.
4 степень контаминации свидетельствует о развитии нагноения. Гематома в этом случае требует хирургической операции: проведения местной анастезии, выполнения разреза, опорожнения гематомы, обработки полости антисептиками, выполнения дренирования, проведения дополнительных микробиологических исследований для выбора антибактериальных препаратов (определение минимальной подавляющей дозы антибиотиков в посевах), других мер в отношении гнойной раны.
При большом количестве бактерий (3-я степень контаминации) - риск нагноения имеется, однако его можно избежать. Должен быть продолжен весь спектр профилактических мероприятий, включая скорректированную по результатам микроскопии антибиотикотерапию, возможно использование малоинвазивных методов санации гематомы. Операция или повторная пункция показана при прогрессировании воспаления или отсутствии эффекта от лечения от 3-х и более дней.
При среднем количестве бактерий (2-я степень контаминации) - риск нагноения низок. Достаточно продолжить ежедневное клиническое наблюдение и повторное проведение лабораторных тестов. Берется посев раневого отделяемого. Продолжение дренирования не показано. Повторная пункция показана при появлении других признаков воспаления или отсутствии эффекта от лечения от 3-х и более дней.
При малом количестве бактерий (1-я степень контаминации) – прогнозируется неосложненное течение. Показаний к дренированию нет. Показания к антибиотикотерапии относительные.
Способ ранней диагностики нагноения гематомы содержит следующие стадии: начиная со 2-х суток после возникновения гематомы, под контролем УЗИ, с соблюдением мер асептики проводят забор содержимого гематомы, из забранного объема отбирают пробу в количестве 1 мл, затем смешивают содержимое с равным количеством физиологического раствора интенсивно встряхивая пробирку не менее пяти раз, затем материал передают в лабораторию, где полученную смесь центрифугируют в течении двух минут при 1500 оборотах в минут до получения осадка, затем надосадочную жидкость отделяют с помощью пипетки, из осадка делают мазки, которые окрашивают в растворе красителя Романовского-Гимзы, затем подсчитывают клетки в мазках под микроскопом и оценивают число микроорганизмов в мазках по следующей шкале: малое количество, 1-я степень контаминации- от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения; среднее количество, 2-я степень контаминации - от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения; большое количество бактерий, 3-я степень контаминации - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения; массивное количество бактерий, 4-я степень контаминации - микробные клетки сплошь в поле зрения.
Из уровня техники известен клинико-лабораторный подход, основанный на клинико-лабораторном мониторинге, который включает ежедневную оценку общего состояния пациента и термометрию, исследования общеклинического анализа крови и осмотре области возникновения гематомы [Гостищев В.К. Общая хирургия/учебник - 4-е изд., перераб. и дополненное - 2010. - 848 с]. При появлении клинических признаков воспаления в крови отмечается как изменения общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, так и изменения их качественного состава. В настоящее время известно, что патогенез развития раневого процесса сопровождается комплексом типовых реакций, среди которых с первых по третьи сутки после операции, даже при неосложненном течении послеоперационного периода, могут иметь место изменения общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а всасывание продуктов тканевого распада сопровождаться субфебрильной температурой. Таким образом: используя только стандартные методы диагностики, выявить нагноение гематомы до 6-х суток от момента возникновения гематомы не представляется возможным.
Известен способ прогнозирования нагноения послеоперационных ран, заключающийся в том, что пациенту в день операции и затем через каждые 5 дней проводят импедансометрию в области раны и из вены берут кровь для определения сывороточного белка IgG с одновременным общеклиническим обследованием (термометрия, оценка общего состояния и осмотр раны) [Калашников А.Ф., Кульберг А.Я., Бартова Л.М., Бялик И.О. Прогнозирование гнойных осложнений послеоперационных ран. Советская медицина, 1983. №2, С. 22-25.]. В методе используют реакцию пассивной гемагглютинации по WallerBlaylock в модификации Кульберга А.Я., при которой применяют резус-положительные эритроциты, сенсибилизированные F(ab)2-фрагментами антирезусных антител. При снижении показателей импеданса и снижении или отсутствии содержания агглютинатора в сыворотке крови прогнозировали развитие гнойных осложнений в ране.
Недостатком этого способа является техническая сложность и трудоемкость проводимого метода исследования, а также необходимость продолжительных серийных исследований, что ограничивает его использование. Уровень иммуноглобулина может снижаться при иммунодефиците или после приема препаратов с иммуноориентированным действием, что исключает проведение методики у этой группы больных. При этом, импедансометрия может быть не информативна при водно-электролитных нарушениях, шоке, а также данные могут быть изменены в связи с нарушениями методики проведения импедансометрии (правильность наложения электродов, изменения электропроводности после нанесения лечебных мазей). Кроме того, отсутствует возможность прогнозирования нагноения ранее 5-х суток от момента травмы или операции.
Известен способ прогнозирования нагноения основанный на определении уровня малонового альдегида и активности супероксиддисмутазы до операции и на 4-5 сутки после операции совместно с общеклиническим обследованием (общеклинический осмотр больного, осмотр раны, термометрия). При увеличении малонового альдегида и снижении активности супероксиддисмутазы прогнозируется нагноение раны. [Способ прогнозирования послеоперационного нагноения раны патент 2310850 Российской Федерация: МПК7 G01N 33/52 (2006.01) / Кузьмин В.В., Андреева О.Л.; заявитель и патентообладатель ГОУ высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО УГМА Росздрава). - №2006115211/15; заявл. 02.05.2006; опубл. 20.11.07.]. Недостатком применения этого показателя является значительная трудоемкость, необходимость использования специального, сложного оборудования, реактивов и подготовленного персонала. Кроме того, клинические проявления нагноения на 6-7 сутки послеоперационного периода очевидны и без использования сложных лабораторных тестов, что делает клиническую ценность данного исследования низкой.
Известен способ прогнозирования нагноения, основанный на определении коэффициента расходования миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах крови [Способ прогнозирования развития гнойных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, пат.2237251 Российская Федерация: МПК7 G01N 33/68 / Нестерова И.В., Фомичева Е.В.; заявитель и патентообладатель Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. - №2002130556/15; заявл. 14.11.20024; опубл. 27.09.04]. При условии значения коэффициента расходования 0,32-0,38 прогнозируют низкую степень риска развития осложнения, а при отклонениях от указанных значений риск оценивают высоко. Недостатком этого метода служит сложность определения и неоднозначность интерпретации результата, поскольку коэффициент будет повышаться или понижаться при любом гнойно-септическом осложнении, а не только нагноении в области хирургического вмешательства. Способ основан на определении побочного феномена.
Наиболее близок к предлагаемому изобретению метод, заключающийся в использовании микроскопии осадка раневого раневого отделяемого культи при удалении дренажа по Редону. [Кулезнев Роман Александрович. Рекомбинантный интерлейкин-2 в профилактике послеоперационной хирургической инфекции у больных сахарным диабетом при ампутации нижних конечностей на уровне бедра: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.17 / Кулезнев Роман Александрович; [Место защиты: Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ]. - г. Москва, 2010. - 118 с: ил.]. Существенным недостатком данного метода является низкая достоверность результатов, поскольку методика предполагает очень грубую оценку вероятности возникновения нагноения раны и предложена только для использования при одном виде операции -ампутация бедра у пациентов с сахарным диабетом. Автором не даны рекомендации по изменению протокола лечения в зависимости от результата, что делает данные рекомендации оторванными от клинической практики. В методике не предусмотрено разведение материала физиологическим раствором и гомогенизация путем встряхивания, из-за чего в пробах могут присутствовать крупные сгустки. В сгустках число бактерий может отличаться от свободно плавающих в пробе, из-за чего число бактерий может быть разным в разных отделах предметного стекла. Данное обстоятельство снижает точность измерения.
Для иллюстрации представляем следующие примеры:
Пример №1: Пациенту 76 лет выполнена операция - металлоостеосинтез перелома бедра накостной пластиной. Операция закончена наложением швов и дренированием раны перфорированным ПХВ дренажом. Дренаж удален на 2 сутки. Клиническая картина не позволяла исключить формирование нагноения раны (имелась субфебрильная лихорадка, небольшой отек краев раны, в анализе крови - лейкоцитоз 10,3×109/л). После удаления дренажа (проводилось по регламенту в условиях перевязочного кабинета с соблюдением всех методов асептики) - из его просвета было получено 3 мл жидкого, мутноватого экссудата. Отобран 1 мл в соответствии с методикой. При микроскопии - в осадке было 6-8 микробных тел (кокки) в поле зрения. Взят посев. Пациент получил профилактику цефазолином (в соответствии с рекомендациями по профилактике хирургической инфекции -«Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. 2-ое переработанное и дополненное издание. Москва, 2015). С учетом небольшого количества микробных тел в раневом отделяемом от назначения дополнительных методов профилактики нагноения, снятия швов и ревизии раны было решено воздержаться. На 7 сутки температура тела была в норме, клинических признаков нагноения не было, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9 сутки, пациент был выписан. В посеве раневого отделяемого (получен на 7-е сутки послеоперационного периода) - выявлен рост эпидермального стафилококка. Результаты посева в лечении значения не имели. При дальнейшем наблюдении в течении года признаков нагноения не отмечено.
Пример №2: Пациент 55 лет оперирован по поводу перелома бедра -выполнен накостный остеосинтез пластиной. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечалась подъемы температуры тела до 37,5°С, небольшая отечность в области оперативного вмешательства.
Получено 1,5 мл методом аспирации из просвета дренажа - в раневом отделяемом при микроскопии осадка обнаружено около 120 микробных тел в поле зрения, представленная кокковой флорой. В этой связи сделан вывод о необходимости расширения мероприятий по профилактике нагноения операционной раны. Взят посев. Кроме цефазолина добавлены антибиотики более активно действующие на кокковые флору - Л инезолид. Посев был готов на 7-е сутки послеоперационного периода - выявлен рост золотистого стафилококка. Результаты посева в лечении пациента значения не имели. На 12 сутки сняты швы - явления воспаления стихли полностью. При осмотре через год - явления нагноения в области оперативного вмешательства не было отмечено.
Пример №3: Больной 49 лет после травматического отрыва правой стопы выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. На 2-е сутки температура тела 37,6°С, имеется отек и небольшая гиперемия кожи в области краев раны. Методом аспирации из просвета дренажа получено 2 мл мутного раневого отделяемого. При микроскопии осадка выявлено более 2000 микробных тел в поле зрения, преимущественно кокковая флора (с примесью небольшого количества палочек). В этой связи сделан вывод о развитии инфекции области хирургического вмешательства. В условиях операционной, под общим обезболиванием, с кожной раны сняты швы, после чего установлены более явные признаки начинающегося нагноения, в том числе некрозы подкожной клетчатки, обильное мутное отделяемое из всех слоев раны. Выполнена хирургическая обработка раны, взяты посевы для микробиологического исследования. Рана оставлена открытой и в течении 3-х дней ежедневно промывалась антисептиками. Далее на 3 дня в рану была установлена система постоянного удаления раневого отделяемого (VAC-система или ваккумная терапия). После окончательного регресса признаков воспаления - рана закрыта вторичными швами на 8-е сутки послеоперационного периода. Посев был готов на 7-е сутки послеоперационного периода (перед закрытием раны) - выявлен золотистый стафилококк. По результатам антибиотикочувствительности было произведена смена антибиотиков. Дальнейшее течение послеоперационного периода было без особенностей. В течении 10 месяцев наблюдения -признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства выявлено не было.
Таким образом, предлагаемый способ прост, не требует сложного оборудования и доступен к исполнению в любой лаборатории. Способ позволяет определить формирование патологического микробиологического сообщества в просвете раны, как наиболее раннего предвестника нагноения, уже на 2-е сутки послеоперационного периода, до появления клинических признаков инфекции.
Способ ранней диагностики нагноения гематом, включающий следующие стадии: на 2-е сутки послеоперационного периода с соблюдением мер асептики проводят забор раневого отделяемого просвета дренажа в количестве 1 мл, затем смешивают раневой экссудат с равным количеством физиологического раствора интенсивно встряхивая пробирку не менее пяти раз, затем материал передают в лабораторию, где полученную смесь центрифугируют в течение двух минут при 1500 оборотах в минуту до получения осадка, затем надосадочную жидкость отделяют с помощью пипетки, из осадка делают мазки, которые окрашивают в растворе красителя Романовского-Гимзы, затем подсчитывают клетки в мазках под микроскопом и оценивают число микроорганизмов в мазках по следующей шкале: малое количество, 1-я степень контаминации - от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения; среднее количество, 2-я степень контаминации - от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения; большое количество бактерий, 3-я степень контаминации - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения; массивное количество бактерий, 4-я степень контаминации - от 1000 и более микробных клеток в поле зрения, и где при 4-й степени контаминации диагностируют развитие нагноения в области гематомы.
