Способ лечения уретроректального свища

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии. Под эндоскопическим контролем вводят зонд с отверстиями по периметру, на котором зафиксирован слой пористого материала, таким образом, чтобы разместить последний в полости дефекта при обеспечении их плотного контакта. После чего зонд подключают к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении с регулярной заменой зонда с пористым материалом при поэтапном уменьшении размеров последнего. При этом на этапе подготовки пациенту с ранее диагностированным уретроректальным свищом устанавливают уретральный катетер. Проводят эпицистостомию и наложение двуствольной сигмостомы. После чего осуществляют ректороманоскопию с оценкой локализации, диаметра и протяженности уретроректального свища. В полость дефекта заводят зонд из поливинилхлорида с внутренним диаметром 3,3 мм, конец которого центрально погружен в пористый материал, в качестве которого используют полиуретановую пену для наполнения ран. Фиксируют зонд нитью к коже перианальной области, подключают его к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении 20-40 мм рт. ст. при замене зонда с полиуретановой пеной для наполнения ран через каждые 5 суток. Способ позволяет во время лечения отводить биологические жидкости пациента для исключения их взаимодействия с краями свищевого хода, ускорить заживление дефекта, оценить параметры дефекта и осуществить эндоскопический контроль, предотвратить дислокацию зонда, выполнять синхронно с лечением оценку его эффективности в динамике и поэтапно уменьшать размеры пористого материала. 8 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения уретроректального свища.

Известен способ лечения уретроректальных свищей, включающий промежностный и интраректальный доступы, рассечение уретроректального соустья, иссечение свищей уретры и прямой кишки, восстановление целостности уретры, отличающийся тем, что выкраивают из середины нижней части мошонки кожный лоскут на ножке из перегородки мошонки, проводят его в просвет прямой кишки через подкожный туннель, операционную рану на промежности и рану прямой кишки подшивают интраректально к краям раны слизистой прямой кишки и накладывают швы на ножку лоскута и стенку прямой кишки со стороны промежностной раны (см. патент РФ № 2003289, МПК A61B 17/00, дата публикации 30.11.1993).

Поскольку известное решение подразумевает хирургическое вмешательство, существенными недостатками такого лечения являются его высокая инвазивность, необходимость использования глубокого наркоза, наличие хирургической травмы и как следствие болевого синдрома.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения дефектов желудочно-кишечного тракта, включающий подготовку пациента, после которой под эндоскопическим контролем вводят зонд с отверстиями по периметру, на котором зафиксирован слой пористого материала, таким образом, чтобы разместить последний в полости дефекта при обеспечении их плотного контакта, после чего зонд подключают к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении с регулярной заменой зонда с пористым материалом при поэтапном уменьшении размеров последнего (см. https://cyberleninka.ru/article/n/blizhayshie-rezultaty-lecheniya-bolnyh-s-pronikayuschimi-defektami-stenki-pischevoda-metodom-endoskopicheskogo-vakuumnogo/viewer).

Однако ближайший аналог предназначен только для лечения больных с проникающими дефектами стенки пищевода.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного и малоинвазивного способа лечения уретроректального свища.

Технический результат, проявляющийся при решении поставленной задачи, выражается в возможности лечения уретроректального свища при обеспечении высокой эффективности.

Поставленная задача решается тем, что способ лечения уретроректального свища, включающий подготовку пациента, после которой под эндоскопическим контролем вводят зонд с отверстиями по периметру, на котором зафиксирован слой пористого материала, таким образом, чтобы разместить последний в полости дефекта при обеспечении их плотного контакта, после чего зонд подключают к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении с регулярной заменой зонда с пористым материалом при поэтапном уменьшении размеров последнего отличается тем, что на этапе подготовки пациенту с ранее диагностированным уретроректальным свищом устанавливают уретральный катетер, проводят эпицистостомию и наложение двуствольной сигмостомы, после чего осуществляют ректороманоскопию с оценкой локализации, диаметра и протяженности уретроректального свища, в полость дефекта заводят зонд из поливинилхлорида с внутренним диаметром 3,3 мм, конец которого центрально погружен в пористый материал, в качестве которого используют полиуретановую пену для наполнения ран, фиксируют зонд нитью к коже перианальной области, подключают его к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении 20-40 мм рт. ст. при замене зонда с полиуретановой пеной для наполнения ран через каждые 5 суток.

Сопоставительный анализ признаков заявляемого решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявляемого решения критерию «новизна».

При этом отличительные признаки формулы обеспечивают решение следующих функциональных задач.

Признаки «на этапе подготовки пациенту с ранее диагностированным уретроректальным свищом устанавливают уретральный катетер, проводят эпицистостомию и наложение двуствольной сигмостомы» позволяют отводить биологические жидкости пациента для исключения их взаимодействия с краями свищевого хода.

Признаки «осуществляют ректороманоскопию с оценкой локализации, диаметра и протяженности уретроректального свища» позволяют оценить параметры дефекта и осуществить эндоскопический контроль.

Признаки «в полость дефекта заводят зонд из поливинилхлорида с внутренним диаметром 3,3 мм, конец которого центрально погружен в пористый материал, в качестве которого используют полиуретановую пену для наполнения ран» описывают характеристики зонда и пористого материала.

Признаки «фиксируют зонд нитью к коже перианальной области» предотвращают дислокацию зонда.

Признаки «подключают [зонд] к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении 20-40 мм рт. ст.» позволяют ускорить заживление дефекта за счет предотвращения контакта биологических жидкостей со стенками свищевого хода.

Признаки «при замене зонда с полиуретановой пеной для наполнения ран через каждые 5 суток» позволяют синхронно с лечением проводить оценку его эффективности в динамике и поэтапно уменьшать размеры пористого материала.

На фиг.1-6 показана полость уретроректального свища без зонда с пористым материалом из клинического примера в процессе лечения:

фиг.1 – фото от 15.06.2020;

фиг.2 – фото от 23.06.2020;

фиг.3 – фото от 26.06.2020;

фиг.4 – фото от 30.06.2020;

фиг.5 – фото от 21.07.2020.

фиг.6 – фото от 18.05.2021.

На фиг.7 показан этап фиксации пористого материала на зонде.

На фиг.8 показан зонд с зафиксированным на нем пористым материалом.

На чертежах показаны зонд 1 и полиуретановая пена 2 для наполнения ран.

Заявляемый способ осуществляют на стандартном оборудовании.

Пациенту с ранее диагностированным уретроректальным свищом устанавливают уретральный катетер, проводят эпицистостомию и наложение двуствольной сигмостомы по стандартной методике.

Определяют размеры (длину и ширину) пористого материала, в качестве которого используют полиуретановую пену 2 для наполнения ран (например Suprasorb CNP) в зависимости от диаметра уретроректального свища и с учетом обеспечения их плотного контакта, вырезают по ним фрагмент.

Конец стерильного зонда 1 из поливинилхлорида с внутренним диаметром 3,3 мм, например 14 Ch, центрально погружают во фрагмент полиуретановой пены 2 для наполнения ран примерно на половину длины последнего, прошивают их и обвязывают полиуретановую пену 2 вокруг зонда 1 стерильным шовным материалом, например нерассасывающейся нитью 3/0 (см. фиг.8).

Под внутривенной седацией на спонтанном дыхании в положении пациента лежа на левом боку с согнутыми на 45° коленями проводят ректороманоскопию с помощью видеоколоноскопа, в процессе которой визуализируется свищевой ход, оценивается локализация, диаметр и протяженность уретроректального свища.

Под эндоскопическим контролем проксимальный конец зонда 1 с закрепленной на нем полиуретановой пеной 2 для наполнения ран заводят в полость уретроректального свища.

Фиксируют зонд 1 нитью к узловому шву на коже перианальной области, подключают зонд 1 к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении 20-40 мм рт. ст. при замене зонда с полиуретановой пеной для наполнения ран через каждые 5 суток до полного закрытия уретроректального свища.

Клинический пример

Мужчина, 66 лет, находился на стационарном лечении в Центре Хирургии МЦ ДВФУ с 04.06.2020 по 24.07.2020 с диагнозом ЗНО предстательной железы T2сNoMo II ст.

Предоперационные показатели: общий ПСА крови 14,8 нг/мл, МРТ ОМТ с контрастным усилением – объем железы 72,2 см3, структурная неоднородность периферической зоны предстательной железы (по Pirads2v не классифицировано), трансректальная пункционная биопсия простаты – в 6 образцах участки ацинарной аденокарциномы, Глисон 6 баллов, с низкой пролиферативной активностью (ИГХ подтверждено).

От момента морфологической верификации до оперативного вмешательства 2 месяца. Сопутствующей соматической патологии не выявлено. В анамнезе у пациента резекция желудка по поводу язвенной болезни в 1998 г.

05.06.2020 проведено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической ретроперитонеоскопической радикальной простатэктомии, дренирования брюшной полости. Интраоперационно диагностировано повреждение стенки прямой кишки до 0,5 см, произведено лапароскопическое ушивание узловым швами нитью Vicril 3/0. Послеоперационный период протекал гладко, дренажи из брюшной полости удалены 09.06.2020 и 10.06.2020 ввиду отсутствия отделяемого.

11.06.2020 появилось кишечное отделяемое по уретральному катетеру. Объективно: мочеиспускание по уретральному катетеру, моча светло-желтая с умеренным количеством коричневой взвеси, в мочеприемнике газ, диурез 1300 мл за прошедшие сутки. Газы отходят. Стул накануне неоформленный, однократно. Повязки сухие, в местах удаления дренажей умеренно промокли серозным отделяемым. Мошонка и промежность умеренно отечны, уплотнены. Промыт уретральный катетер р-р NaCl 0,9%, отмечается подтекание промывной жидкости из прямой кишки. Учитывая клиническую картину уретроректального свища, было проведено экстренное оперативное вмешательство в объеме надлобковой цистостомии, дренирования забрюшинного пространства справа, сигмостомии внебрюшинным доступом. Интраоперационно выполнена ректороманоскопия: по передней стенке прямой кишки на 5 см дефект до 2 см в диаметре, через который определяется дефект в задней стенке уретры таких же размеров, визуализируется уретральный катетер, к образовавшемуся дефекту подведен аспирационный зонд из поливинилхлорида с полиуретановой пеной для наполнения ран, налажена система постоянной активной аспирации. Послеоперационный период протекал гладко. Замена зонда с полиуретановой пеной для наполнения ран проводилась 1 раз в 3-7 дней.

Динамика эндоскопической картины (временной отсчет с момента установки дренажной системы):

15.06.2020 (см. фиг.1): визуализирована полость до 20 мм, покрытая грануляционной тканью и фибрином, которая сообщается с полостью мочевого пузыря и мезоректальной клетчаткой, в просвете последней установлен зонд с полиуретановой пеной для наполнения ран. Зонд с полиуретановой пеной для наполнения ран удален.

23.06.2020 (см. фиг.2): визуализирована полость до 20 мм, выполненная контактно-ранимой грануляционной тканью, полость очистилась, отмечается закрытие сообщения с мезоректальным пространством, сохраняется сообщение с полостью мочевого пузыря.

26.06.2020 (см. фиг.3): визуализирована полость до 10 мм, выполненная контактно-ранимой грануляционной тканью, полость очистилась, сообщение с полостью мочевого пузыря сохраняется.

30.06.2020 (см. фиг.4): определяется свищевое отверстие, выполненное контактно-ранимой грануляционной тканью, размерами до 10 х 7 мм, далее полость диаметром до 15 мм на границе со стенкой мочевого пузыря. В просвет уретроректального свища установлена полиуретановая пена для наполнения ран, смонтированная до 8 мм диаметра, длиной до 15 мм.

03.07.2020: определяется свищевое отверстие, выполненное контактно-ранимой грануляционной тканью, размерами до 7 мм, далее полость размером до 10 мм на границе со стенкой мочевого пузыря, где определяется уретральный катетер. В просвет свищевого отверстия установлена полиуретановая пена для наполнения ран, смонтированная до 8 мм диаметра, длиной до 10 мм.

07.07.2020: отмечается положительная динамика в виде сокращения размеров свищевой полости до 7 мм. Под контролем колоноскопии произведена смена уретрального катетера.

14.07.2020: отмечается положительная динамика в виде сокращения размеров свищевой полости до 2 мм, дефект четко не визуализируется, выполнен контактно-кровоточащей грануляционной тканью.

21.07.2020 (см. фиг.5): в просвете нижнего ампулярного отдела прямой кишки установлен зонд, пористый материал которого выполнен грануляциями, зонд с пористым материалом извлечены. На месте ранее существовавшего дефекта определяется гранулирующая раневая поверхность с признаками эпителизации, дефектов не определяется. Динамика положительная в виде разобщения свищевой полости.

21.07.2020: под в\в седацией выполнена диагностическая цистоскопия – на 6 часах условного циферблата на расстоянии 0,3 см от шейки углубление до 1,5 см в диаметре, выполненное слизистой насыщенно-розового цвета (уретроректальный свищ в стадии эпителизации). Дополнительных образований, полостей, дефектов стенки не выявлено.

22.07.2020 уретральный катетер удален. При перекрытии цистостомического дренажа отмечается восстановление самостоятельного адекватного мочеиспускания. Рекомендовано перекрывать дренаж самостоятельно ежедневно на 3 часа с утра.

24.07.2020 пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Данные гистологического исследования от 15.06.2020 – ацинарная аденокарцинома, Глисон 6 б, G1, хирургический край негативный. После выписки амбулаторно наблюдался у хирурга, уролога. Через 3 недели после выписки цистостомический дренаж удален.

Через 2 месяца от завершения лечения выполнена контрольная колоноскопия: рубец анального канала (уретропрямокишечный свищ в анамнезе). Эндоскопическая картина отключенной кишки.

Пациент явился на исследование через 6 месяцев. Заключение – в прямой кишке на 2 см от ануса белый рубец. Через 10 дней от контрольной колоноскопии было проведено оперативное вмешательство: верхнесрединная лапаротомия, реконструктивно восстановительная операция по закрытию колостомы, дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал гладко, выписан в удовлетворительном состоянии. В настоящий момент у пациента самостоятельные мочеиспускание и стул. Со стороны основного заболевания наблюдается клиническая и биохимическая ремиссия (общий ПСА крови <0,008 нг/мл).

Способ лечения уретроректального свища, включающий подготовку пациента, после которой под эндоскопическим контролем вводят зонд с отверстиями по периметру, на котором зафиксирован слой пористого материала, таким образом, чтобы разместить последний в полости дефекта при обеспечении их плотного контакта, после чего зонд подключают к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении с регулярной заменой зонда с пористым материалом при поэтапном уменьшении размеров последнего, отличающийся тем, что на этапе подготовки пациенту с ранее диагностированным уретроректальным свищом устанавливают уретральный катетер, проводят эпицистостомию и наложение двуствольной сигмостомы, после чего осуществляют ректороманоскопию с оценкой локализации, диаметра и протяженности уретроректального свища, в полость дефекта заводят зонд из поливинилхлорида с внутренним диаметром 3,3 мм, конец которого центрально погружен в пористый материал, в качестве которого используют полиуретановую пену для наполнения ран, фиксируют зонд нитью к коже перианальной области, подключают его к аспирационной установке и осуществляют непрерывное вакуумное дренирование при отрицательном давлении 20-40 мм рт. ст. при замене зонда с полиуретановой пеной для наполнения ран через каждые 5 суток.