Способ экспресс-диагностики степени тяжести пневмонии при covid-19

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, терапии и пульмонологии, и может быть использовано для экспресс-диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19. При поступлении в стационар у пациентов с пневмонией при COVID-19 определяют концентрации ферритина, прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови. Дополнительно оценивают значения переменных, уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина выше 1001 нг/мл - 4 балла; уровень С-реактивного белка до 18000 нг/мл - 1 балл, уровень С-реактивного белка от 18001 до 35000 нг/мл - 2 балла, уровень С-реактивного белка от 35001 до 44000 нг/мл - 3 балла, уровень С-реактивного белка выше 44001 нг/мл - 4 балла; уровень прокальцитонина до 1,0 нг/мл - 1 балл, уровень прокальцитонина от 1,1 до 1,5 нг/мл - 2 балла, уровень прокальцитонина от 1,6 до 3,0 нг/мл - 3 балла, уровень прокальцитонина выше 3,1 нг/мл - 4 балла. При получении суммы до 4 баллов, диагностируют пневмонию легкой степени тяжести, от 5 до 8 диагностируют пневмонию средней степени тяжести, от 9 и более баллов диагностируют тяжелую степень пневмонии. Способ обеспечивает возможность повышения точности экспресс-диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19 доступным для использования в условиях практического здравоохранения методом за счет определения концентрации ферритина, прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с пневмонией при COVID-19 с осуществлением балльной оценки. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, терапии и пульмонологии, и может быть использовано для экспресс-диагностики степени тяжести пневмонии у пациентов при COVID-19.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 года объявила пандемию по заболеванию COVID-19, вызываемому вирусом SARS-CoV-2, уже вошло в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением новой инфекции является пневмония, а также у значительной части пациентов - острый респираторный дистресс-синдром. Однако высокая летальность у пациентов от пневмонии, варианты тяжелого течения пневмонии, поиск путей рационального лечения волнует клиницистов уже давно, и в пандемию по заболеванию COVID-19 остается очень актуальной.

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность от нее составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста достигает 30% (Дворецкий Л.И. Ключевые вопросы диагностики внебольничной пневмонии. Взгляд терапевта // Russianelectronicjournalofradiology. 2013. 3 (3). 14-18). По статистическим данным, около 26% больных пневмонией, госпитализированных в отделение реанимации, умирают от осложнений в виде септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома (Ноников В.Е. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / В.Е. Ноников // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. №21. С. 1226-1232.). В России ежегодно заболевают 1,5 миллиона человек, причем показатель заболеваемости составляет 348,1 на 100000 жителей, т.е. в абсолютных числах чуть более 500000 жителей. Правильный диагноз ставится только трети больным, примерно у 1 миллиона человек заболевание не распознается и адекватное лечение не проводится (Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов // ConsiliumMedicum. 2002. №12. С. 425-452.). Основными причинами осложненного течения, по мнению ряда авторов, являются поздняя госпитализация больных, недооценка степени тяжести и риска развития осложнений у конкретного пациента, что влечет за собой несвоевременное начало проведения и неадекватность интенсивной терапии, вентиляционной поддержки - все это способствует не только более длительному пребыванию больных в стационаре, но и значительно увеличивает стоимость лечения больных (Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии / А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Вовк, Л.А. Алексанян и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 5. №4. С. 380-388).

В настоящее время клиницистами допускаются существенные и многочисленные ошибки при оценке степени тяжести пневмонии на основании выраженности клинических проявлений, которая позволяет выделить больных, нуждающихся в интенсивной терапии, наметить наиболее оптимальную интенсивную терапию (вид и объем антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии) и оценить прогноз исхода пневмонии (Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. // А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести»», 2006. - 76 с.).

Тяжесть состояния больных пневмонией определяется выраженностью интоксикации и нарушений метаболизма, степенью дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, наличием осложнений (Wolff D, Nee S, Hickey NS, Marschollek M. Risk factors for Covid-19 severity and fatality: a structured literature review. Infection. 2020. https://doi.org/10.1007/s15010-020-01509-1; Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. / А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. // Прил. к 329-му т. Воен.-мед. журн. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2008. - 272 с.).

В условиях пандемии COVID-19 компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) занимает ведущее место в диагностике пневмоний. По результатам КТ ОГК выявляется решение о госпитализации больного в стационар и необходимости лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В то же время массовое применение КТ ОГК для оценки изменений паренхимы легких при COVID-19 имеет ряд ограничений и недостатков: риск создания искусственных эпидемических очагов, высокие экономические затраты, проблемы радиационной безопасности пациентов и медицинского персонала - требуют поиска новых подходов для определения тяжести течения пневмонии при COVID-19 и прогнозирования неблагоприятного исхода (Henry ВМ, De Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chem Lab Med (CCLM) 2020; 58(7): 1021⋅1028. doi: 10.1515/cclm-2020-0369).

Наибольшей чувствительностью в выявлении изменений в легких, характерных для пневмоний при COVID-19 обладает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки. МСКТ особенно незаменима для первичной оценки ранних интерстициальных изменений легких, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений с другими заболеваниями легких. Главными ограничениями МСКТ являются слабая доступность данной технологии в многих стационарах, необходимость транспортировки пациентов в кабинет МСКТ, что бывает невозможно для тяжелых нестабильных пациентов, и требует более сложных и длительных противоэпидемических мероприятий; вредное воздействие рентгеновского излучения; высокая потребность в МСКТ-исследованиях для диагностики других заболеваний (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 (28.04.2020). Режим доступа: // https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf; Peng Q.Y., Wang X.T., Zhang L.N., Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. IntensiveCareMed. 2020 May; 46(5): 849-850. doi: 10.1007/s00134-020-05996-6).

Также сохраняет свою значимость в стационарах рентгенография (РГ) органов грудной клетки, которая позволяет выявлять тяжелые формы пневмоний, которые требуют госпитализации для интенсивной терапии в реанимационные отделения. РГ с использованием передвижных (палатных) аппаратов обладает важными преимуществами в сравнении с МСКТ: большая доступность, отсутствие необходимости транспортировки пациента, большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий. Однако РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений и не может применяться для ранней диагностики, не выявляет минимальные динамические изменения в ходе лечения и не может быть использован для своевременной оценки эффективности проводимой интенсивной терапии, диагностики степени тяжести пневмонии (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 6 (28.04.2020) https://static1.rosminzdrav.ru/systern/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf; Yoon S.H., Lee K.H., Kim J.Y., Lee Y.K., Ko H., Kim K.H., Park С.М., Kim Y.H. ChestRadiographicand CT Findingsofthe 2019 NovelCoronavirusDisease (COVID-19): AnalysisofNinePatientsTreatedinKorea. Korean J Radiol. 2020 Apr; 21(4): 494-500. doi: 10.3348/kjr.2020.0132).

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания, б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), г) лейкоцитоз более 10×10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%) (Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010. 106 с.).

Однако перечисленные выше методы не позволяют диагностировать степень тяжести пневмонии, так как не учитывает общую клиническую картину и часто требует применения других вариантов диагностической визуализации. Стертость клинической и лабораторной картины пневмонии в связи с низкой реактивностью организма вынуждает нас искать более адекватные маркеры оценки степени тяжести пневмонии, своевременной диагностики осложнений заболевания. В течение последних лет в медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки степени тяжести пневмонии. Многими авторами признается, что своевременная, быстрая и объективная оценка степени тяжести пневмонии - необходимый инструмент для принятия решения о начале рациональной тактики интенсивной терапии. У пациентов с пневмонией при COVID-19 крайне важно оценить степень тяжести пневмонии на ранних сроках госпитализации с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии в условиях реанимационных отделений.

Таким образом, пневмония в пандемию COVID-19 остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний, при этом повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений, что делает актуальным совершенствование своевременной диагностики степени тяжести пневмонии.

Однако известные методы не обеспечивает необходимую точность диагностики степени тяжести пневмонии у пациентов с COVID-19, так как не учитывает общую клиническую картину и часто требует применения других вариантов диагностической и лабораторной визуализации.

Решаемой технической проблемой являлась разработка экспресс-диагностики изменений легочной ткани при COVID-19, не требующей использования лучевых методов диагностики рутинно, но обеспечивающих высокую точность тяжести течения пневмонии.

Поэтому представляется весьма актуальной и своевременной разработка метода диагностики степени тяжести пневмонии, что позволило бы оптимизировать рациональную интенсивную терапию и улучшить результаты при данной патологии.

Одновременно можно отметить, что имеющиеся на сегодняшний день данные о предложенной интенсивной терапии не позволяют сделать однозначный вывод о ее эффективности, в случае если потенциальная польза для больного превысит риск их использования. Улучшение состояния больного по данным КТ фиксируется через 14 дней после проведенного лечения.

В настоящее время рекомендовано для постановки диагноза руководствоваться клиническими критериями с обязательным проведением диагностического комплекса, включающего: рентгенографию органов грудной клетки и лабораторные исследования. Лабораторное обследование включает клинический минимум и микробиологическое исследование мокроты. Однако данный диагностический комплекс имеет ряд недостатков: во-первых, только через 24-48 часов имеется предварительный результат идентификации возбудителя, во-вторых, при рентгенологическом обследовании не всегда имеются четкие инфильтративные изменения, может отмечаться только усиление легочного рисунка, что связано со стадией морфологического изменения в легких или особенностями этологического фактора, например, атипичные возбудители пневмонии (хламидии, микоплазма и др.). Эти причины затрудняют диагностику заболевания и тем более степени тяжести пневмонии. Лабораторно-инструментальные исследования, включающие клинический минимум, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной полости, занимают длительное время обследования, полученные результаты зависят от сопутствующих заболеваний у обследуемого и грамотности медперсонала. Время обследования занимает в среднем не менее 3 дней и отодвигает своевременное назначение необходимого адекватного медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести пневмонии.

Известен способ прогноза развития осложнений пневмонии, включающий оценку пяти параметров анамнеза (время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью; стаж курения; частота госпитализаций и острых респираторных вирусных инфекций; наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей, ротовой полости, герпетическая инфекция; наличие сопутствующих заболеваний) по пятибалльной шкале с последующим расчетом прогностической вероятности развития осложнений пневмонии по математическому уравнению (Патент РФ №2290075. Способ прогноза развития осложнений пневмонии / Калинина Е.П., Романченко Е.А., Журавская Н.С., Кузьмин А.П. // Опубл. 27.12.2008.). Недостатком известного способа является отсутствие учета активности воспалительной реакции и реактивности иммунной системы у больных пневмонией.

Аналоги данного способа по определению степени тяжести и риска развития осложнений при внебольничной пневмонии (ВП) основываются на использовании разнообразных критериев и шкал, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (PneumoniaOutcomesResearchTeam), а также шкалы CURB-65, APACHE. Так к примеру, PSI / шкала PORT содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяют путем стратификации больного в группе тяжести. Для этого используют сложную 2-ступенчатую систему подсчета баллов, основанную на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Однако имеются ограничения шкалы, а именно: 1) трудоемкость (требуется использование ряда биохимических параметров, которые рутинно определяют не во всех лечебно-профилактических учреждениях), 2) отсутствие учета социальных факторов и ряда значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие сочетанной патологии и иммунных нарушений.

За ближайший аналог принят способ (Procalcitonin, C-reactiveproteinand APACHE II scoreforriskevaluationinpatientswithseverepneumonia / R. Brunkhorst [etal.] // ClinicalMicrobiologyandInfection. - 2002. - Vol. 8 (2). - P. 93-100.) который предполагает использовать шкалу APACHE II, включающую: оценку физиологических показателей (температура тела, артериальное давление, частота дыхательных движений, количество лейкоцитов в общем анализе крови, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, уровень креатинина в биохимическом анализе крови, рН артериальной крови, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови и т.д.), а также оценку возраста и наличие хронических заболеваний у пациента. Шкалу составляют к концу первых суток госпитализации, во внимание принимают худшие во время наблюдения показатели физиологических параметров.

Недостатками шкалы APACHE II являются значительная затрата времени (до 24 часов и более), что недопустимо в отношении пациентов с пневмонией. Кроме того, все шкалы предусматривают многостадийность и связанный с этим "каскад" ошибок, нарастающий по мере увеличения числа исследуемых показателей, потребность в сравнительно дорогостоящем оборудовании, значительные затраты времени, а, как следствие - задержку начала терапии при подсчете лейкоцитарной формулы из расчета 400 клеток на один мазок периферической крови, неоднозначность получаемых результатов.

В качестве прототипа нами взят способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии - патент №2302637 RU G01N 33/68. Сущность изобретения заключается в определении показателей реактивной способности иммунокомпетентных клеток с определением системного уровня цитокинов (IL-2, IL-8, TNF-α). Тяжелая пневмония диагностируется при уровне - IL-2 от 15,78 до 17,98 пг/мл, IL-8 от 146,4 до 170,2 пг/мл, TNF от 11,73 до 12,73 пг/мл. Однако несмотря на практическую актуальность, данный способ в диагностике степени тяжести пневмонии остается субъективным, т.к. не учитывает всех механизмов развития вирусной пневмонии. Кроме того, определение уровня цитокинов является длительным и трудоемким процессом, а также экономически затратным.

Задача изобретения - разработка достоверного метода экспресс-диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19.

В настоящее время при диагностике многих воспалительных и деструктивных состояний, хорошо зарекомендовал себя ферритин(Ф), который, по мнению многих исследователей считается показателем тяжести течения пневмонии при COVID-19 (Kappert K, Jahić A, Tauber R. Assessment of serum ferritin as a biomarker in COVID-19: bystander or participant? Insights by comparison with other infectious and non-infectious diseases. Biomarkers. 2020; 25(8): 616-625. doi: 10.1080/1354750X.2020.1797880; Goldhaber G, Segal G, Dagan A. Hyperferritinemia in the elderly can differentiate the bad from the worst: A retrospective cohort analysis. Medicine. 2020; 99(31): e21419. doi: 10.1097/MD.0000000000021419; Gómez-Pastora J, Weigand M, Kim J, Wu X, Strayer J, Palmer AF, Zborowski M, Yazer M, Chalmers JJ. Hyperferritinemia in critically ill COVID-19 patients - is ferritin the product of inflammation or a pathogenic mediator? Clin Chim Acta. 2020; 509: 249-251. doi: 10.1016/j.cca.2020.06.033). Так, Ф внедрен в диагностику деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А. Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей // Патент РФ №2086985 от 05.1994), в диагностику черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.К., и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба // Патент РФ №2075085 от 26.05.93).

Для контроля септических осложнений, деструктивных процессов и полиорганной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, определения характера тяжести течения пневмонии при COVID-19, среди которых немаловажную роль играет прокальцитонин (ПКТ), ассоциированный с воспалением (Liu F, Li L, Xu M, Wu J, Luo D, Zhu Y, Li B, Song X, Zhou X. Prognostic value of interleukin-6, C-reactive protein, and procalcitonin in patients with COVID-19. J Clin Virol. 2020; 127: 104370. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104370; Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker Ann. Clin. Biochem. 2001; 38: 483-493; Meisner, Michael. PCT, Procalcitonin - a new, innovative infection parameter / Berlin: Brahms Diagnostica, 1996: 3-41). Увеличение уровня прокальцитонина в крови происходит при невирусных инфекциях. Значительное повышение прокальцитонина обнаруживают у пациентов с бактериальным сепсисом, особенно при тяжелом сепсисе и/или септическом шоке. Синтез ПКТ стимулируют бактериальные экзо- и эндотоксины. (Bohuon С.A Brief history of procalcitonin. Intensive Care Medicine (2000) 26: S146-S147). Чувствительность метода определения ПКТ при бактериальных инфекциях у больных, находящихся в палате интенсивной терапии, сходна с СРБ или несколько выше, но, при этом, определение ПКТ - более специфично (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. Учебно-практическое издание. ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 800 с. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов /пер. с англ. под ред. проф. Эмануэля В.Л., 5-е изд., М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011, Камышников B.C. Карманный справочник врача по лабораторной диагностике, М.: МЕДпресс-информ, 2008).

А также, при диагностике многих воспалительных и деструктивных состояний, хорошо зарекомендовал себя С-реактивный белок, который, по мнению многих исследователей считается показателем воспаления и деструкции тканей, а также характеризует тяжесть течения пневмонии при COVID-19 (Wang L. C-reactive protein levels in the early stage of COVID-19. Med Mal Infect. 2020; 50(4): 332-334. doi: 10.1016/j.medmal.2020.03.007; Tan C, Huang Y, Shi F, Tan K, Ma Q, Chen Y, Jiang X, Li X. C-reactive protein correlates with computed tomographic findings and predicts severe COVID-19 early. J Med Virol. 2020; 92(7): 856-862. doi: 10.1002/jmv.25871; Способ оценки воспалительного процесса, основанный на количественном определении С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого повышается в ответ на развитие инфекционного процесса (Минаев С.В., Исаева А.В., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Бочнюк Е.А., Чинтаева Л.А., Гудиев Ч.Г. С-реактивный белок - главный маркер динамики течения острых воспалительных процессов в клинических условиях. Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №2. - С. 95-99).

Таким образом, представленные маркеры в совокупности является высокочувствительным индикатором, отражающим состояние прогрессирования воспаления и деструкции, а их комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов прогнозирования степени тяжести пневмонии, и соответственно рациональной тактики интенсивной терапии (Henry ВМ, De Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a metaanalysis. Clin Chem Lab Med (CCLM) 2020; 58(7): 1021⋅1028. doi: 10.1515/cclm-2020-0369; Ponti G, Maccaferri M, Ruini C, Tomasi A, Ozben T. Biomarkers associated with COVID-19 disease progression. Crit Rev Clin Lab Sci. 2020; 57(6): 389-399. doi: 10.1080/10408363.2020.1770685; Kermali M, Khalsa RK, Pillai K, Ismail Z, Harky A. The role of biomarkers in diagnosis of COVID-19 - a systematic review. Life Sci. 2020; 254: 117788. doi: 10.1016/j.lfs.2020.117788).

Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у врачей анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и пульмонологов, при диагностике степени тяжести пневмонии при COVID-19.

Изобретение направлено на повышение точности экспресс диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19, доступным для использования в условиях практического здравоохранения.

Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар у пациентов с пневмонией при COVID-19 определяют концентрации ферритина, прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови, дополнительно оценивают значения переменных, уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина выше 1001 нг/мл - 4 балла; уровень С-реактивного белка до 18000 нг/мл - 1 балл, уровень С-реактивного белка от 18001 до 35000 нг/мл - 2 балла, уровень С-реактивного белка от 35001 до 44000 нг/мл - 3 балла, уровень С-реактивного белка выше 44001 нг/мл - 4 балла; уровень прокальцитонина до 1,0 нг/мл - 1 балл, уровень прокальцитонина от 1,1 до 1,5 нг/мл - 2 балла, уровень прокальцитонина от 1,6 до 3,0 нг/мл - 3 балла, уровень прокальцитонина выше 3,1 нг/мл - 4 балла, и при получении суммы до 4 баллов, диагностируют пневмонию легкой степени тяжести, от 5 до 8 диагностируют средней степени тяжести, от 9 и более баллов диагностируют тяжелую степень пневмонию.

Проведено исследование концентрации ферритина, прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови больных с подозрением на пневмонию при COVID-19 в стационаре (25 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации ферритинина, прокальцитонина и С-реактивного белка от степени тяжести пневмонии. Получены высокие цифры концентрации ферритина, прокальцитонина и С-реактивного белка у больных в зависимости от выраженности степени тяжести пневмонии при COVID-19. При определении их в сыворотке крови пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.

С помощью иммунохемилюминесцентного метода на анализаторе CobasE 411 (Roshe, Швейцария) определяли уровень ферритина (нг/мл) и прокальцитонина (ПКТ в нг/мл) в сыворотке крови, а концентрацию С-реактивного белка (нг/мл) определяли на автоматическом биохимическом модуле Cobas 6000.

Проведена статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью лицензионных программ анализа Statistica версии 6.1 (StatSoft. Inc.) и Excel-2003 (MicrosoftExcel 2003). Так как были выявлены распределения, отличные от нормального, для статистической обработки данных использовали непараметрические критерии. Полученные значения представлены в виде медианы (Me), 25 и 75 интерквантильных размахов. Для проведения межгрупповых сравнений применялся непараметрический U-критерий Вилкоксона - Манна - Уитни. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05.

Установлено, что концентрация сывороточного ферритина была наиболее высокой у больных с тяжелой пневмонией при COVID-19 (Ме 1328 при интерквартальных размахах 1127; 1992 нг/мл, р<0,05), а также при средней степени тяжести (Me 702 при интеркваритильных размахах 615; 880 нг/мл, р<0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степенью тяжести (Me 185 при интеркваритильных размахах 116; 3 нг/мл). Концентрация С-реактивного белка была более высокой у больных с тяжелой пневмонией при COVID-19 (Me 53100 при интерквартильных размахах 44000; 66400 нг/мл, р<0,05), а также при средней степени тяжести (Me 39800 при интерквартильных размахах 35000; 43800 нг/мл, р<0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степенью тяжести (Me 24300 при интерквартильных размахах 18500; 34800 нг/мл). Концентрация прокальцитонина была более высокой у больных с тяжелой пневмонией при COVID-19 (Me 3,6 нг/мл при интерквартильных размахах 3,1; 3,9нг/мл, р<0,05), а также при средней степени тяжести (Me 2,2 нг/мл при интерквартильных размахах 1,6; 2,7нг/мл, р<0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степенью тяжести (Me 0,7 нг/мл при интерквартильных размахах 0,2; 1,3 нг/мл).

Диагностика пневмонии при COVID-19 и выявление степени тяжести течения пневмонии с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 3-5 часов. Это в 12 раз ускорило диагностику и определение тяжести течения заболевания, что способствовало быстрому и своевременному началу интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Данный способ является актуальным, достоверным, информативным и ускоренным диагностическим методом. Помогает диагностировать степень тяжести пневмонии при COVID-19 для более рационального, своевременного и качественного лечения.

Предложенный нами способ внедрен в работу в Многофункциональном медицинском центре (ММЦ) г. Нариманов для оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID -19 в стационарных условиях и использован при обследовании 25 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации:

Пример 1. Больной В, 61 лет бригадой скорой медицинской помощью госпитализирован в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия, стадия 2, риск 3.

Предъявляет жалобы на выраженную слабость, непродуктивный кашель, одышку, головную боль.

Из анамнеза выяснено, что пациент заболел остро за 2 дня до поступления в стационар. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в день госпитализации, повышение температуры тела до 39,1 С°, одышка в покое, озноб, слабость, недомогание.

Объективно: температура тела 38,6°С, кожные покровы и слизистые бледные, сухие. Перкуторный звук легочный. Аускультативно в легких дыхание жесткое, по всем легочным полям единичные рассеянные сухие хрипы, в нижне-боковых отделах с обеих сторон ослабленное дыхание, ЧД 22 в 1 минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 133/80 мм рт ст.

Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 4,2⋅10¹²/л, гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 8,3⋅10⁹/л, тромбоциты 192⋅10⁹/л, СОЭ 14 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 70%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 3. Получены лабораторные данные больного: Ф=1302 нг/мл - 4 балла, СРБ=52600 нг/мл - 4 балла, ПКТ=2,5 нг/мл - 3 балла. Сумма баллов равнялась 11, что свидетельствует о тяжелой степени тяжести пневмонии при COVID-19, пациент госпитализирован в реанимационное отделение для проведения полного комплекса интенсивной терапии. В течении 9 дней на фоне проводимой интенсивной терапии состояние улучшилось, больной переведен в инфекционное отделение стационара для дальнейшей терапии. Выписан на 15 сутки из стационара на реабилитационное лечение.

Пример 2. Больной Г, 57 лет скорой медицинской помощью госпитализирован в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующая патология: Ожирение 2-3 ст.

Жалобами на слабость, тошноту, субфебрильную температуру тела, непродуктивный кашель, одышку в покое.

Из анамнеза выяснено, что пациент заболел остро за 3 дня до поступления в стационар. Настоящее ухудшение самочувствия больной отмечает сутки назад, когда отмечает повышение температуры тела до 38,9 С°, одышка, озноб, слабость.

Объективно: температура тела 37,8 С, кожные покровы и слизистые бледные, сухие. Перкуторный звук легочный. Аускультативно в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижне-боковых отделах с обеих сторон. ЧД 20-22 в 1 минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 124/71 мм рт ст.

Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 4,2⋅10¹²/л, гемоглобин 144 г/л, лейкоциты 7,1⋅10⁹/л, тромбоциты 188⋅10⁹/л, СОЭ 13 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 70%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 3. Получены лабораторные данные больного: Ф=655 нг/мл - 3 балла, СРБ=36700 нг/мл - 3 балла, ПКТ=0,9 нг/мл - 1 балл. Сумма баллов равнялась 7, что свидетельствует о средней степени тяжести пневмонии при COVID-19, пациент госпитализирован в инфекционное отделение стационара для проведения терапии. В течении 10 дней на фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния, положительная динамика клинико-лабораторных данных. Выписан на 11 сутки из стационара на реабилитационное лечение.

Пример 3. Пациентка Э., 55 лет, доставлена из дома бригадой СМП в инфекционный госпиталь ММЦ г. Нариманов с предварительным диагнозом: Коронавирусная инфекция COVID-19, двухсторонняя полисегментарная пневмония, вирус идентифицирован. Сопутствующей патологии нет.

Считает себя больной около 5 дней, почувствовала нарастающую слабость, утомляемость, сильные головные боли, появился кашель со скудной мокротой, озноб, повысилась температура до 38,9°С. Жалобы при поступлении на повышение температуры до 38,0°С, одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, головную боль. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела -37,4°С, частота дыхания - 20 в минуту, артериальное давление - 129/75 мм рт.ст., пульс - 84 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание с обеих сторон, ослабленное в срединых отдела с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Проведено обследование пациента: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 3,8⋅10¹²/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 8,8⋅10⁹/л, тромбоциты 182⋅10⁹/л, СОЭ 11 мм/час. По КТ легких в базальном и периферическом отделах с обеих сторон участки «матового стекла». Вовлечение паренхимы легких до 35%. Заключение: КТ - признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность ассоциации с COVID-19). Степень изменений КТ - 2. Получены лабораторные данные больного: Ф=122 нг/мл, СРБ=18200 нг/мл. Получены лабораторные данные больного: Ф=122 нг/мл - 1 балл, СРБ=16200нг/мл - 1 балл, ПКТ=0,6 нг/мл - 1 балл. Сумма баллов равнялась 3, что свидетельствует о легкой степени тяжести пневмонии при COVID-19, пациентка госпитализирована в инфекционное отделение для проведения полного комплекса терапии. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Пациентка с выздоровлением выписана на 10 сутки.

При использовании предложенного нами способа удается достичь:

• определения степени тяжести пневмонии у пациентов при COVID-19 даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;

• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;

• способ позволяет рационально маршрутизировать больного по степени тяжести в реанимационные отделения для начала интенсивной терапии;

• уменьшения экономических затрат, исключая дорогостоящее компьютерное обследование в динамике, способствует своевременному корректировке лечебно-диагностические мероприятий;

Способ экспресс-диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19 достигается тем, что при поступлении в стационар у пациентов с пневмонией при COVID-19 определяют концентрации ферритина, прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке крови, дополнительно оценивают значения переменных, уровень ферритина до 200 нг/мл - 1 балл, уровень ферритина от 201 до 500 нг/мл - 2 балла, уровень ферритина от 501 до 1000 нг/мл - 3 балла, уровень ферритина выше 1001 нг/мл - 4 балла; уровень С-реактивного белка до 18000 нг/мл - 1 балл, уровень С-реактивного белка от 18001 до 35000 нг/мл - 2 балла, уровень С-реактивного белка от 35001 до 44000 нг/мл - 3 балла, уровень С-реактивного белка выше 44001 нг/мл - 4 балла; уровень прокальцитонина до 1,0 нг/мл - 1 балл, уровень прокальцитонина от 1,1 до 1,5 нг/мл - 2 балла, уровень прокальцитонина от 1,6 до 3,0 нг/мл - 3 балла, уровень прокальцитонина выше 3,1 нг/мл - 4 балла, и при получении суммы до 4 баллов, диагностируют пневмонию легкой степени тяжести, от 5 до 8 диагностируют пневмонию средней степени тяжести, от 9 и более баллов диагностируют тяжелую степень пневмонии.