Способ удлинения расширенной короткой кишки (варианты)

Группа изобретений относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выкраивают из расширенной части кишки сегмент на собственных брыжеечных сосудах, рассекают его и реконфигурируют сегмент кишки путем сшивания его в трубку, либо продольно, либо по диагонали для восстановления непрерывности кишечной трубки путем поворота удлиненного сегмента на брыжейке и анастомоза его с концами кишечной трубки. При осуществлении второго варианта накладывают косые анастомозы. При этом концы удлиненного сегмента соответствуют просветам приводящего и отводящего концов кишечной трубки. Способ позволяет удлинить кишечный сегмент с устранением натяжения брыжейки, упростить технику операции, предотвратить образование стриктур в области анастомозов. 2 н.п. ф-лы, 7 ил, 2 пр.

 

Группа изобретений относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использована для восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки.

Синдром короткой кишки (СКК) - патологический синдром, обусловленный уменьшением всасывательной поверхности тонкой кишки, как правило, за счет сокращения ее протяженности в результате обширных резекций, проявляющийся мальабсорбцией, мальдигестией и мальнутрицией, расстройствами гомеостаза из-за врожденных или приобретенных факторов. Удлиняющая реконструкция кишечника требуется, когда оставшаяся часть тонкой кишки расширяется в процессе адаптации до 4-7 см в диаметре, что в 2-3 раза превышает естественный диаметр заполненной содержимым тонкой кишки у детей. Целью хирургического вмешательства является уменьшение калибра расширенного сегмента и увеличение длины кишечника при максимальном сохранении площади поверхности слизистой оболочки для абсорбции. Все известные методы реконструкции не позволяют удлинить участок кишки более чем на 50%-70%.

Известен способ удлинения кишки, согласно которому один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента фиксируют к стенке брюшной полости с подшиванием перфорированного диска или кусочка пористой ткани, а на другом конце кишечного сегмента подшивают перфорированный диск с укрепленной на нем нитью, за которую после сращения стенки кишки с перфорированными дисками дозированным тяговым усилием по заданной программе производят вытяжение кишки (Патент РФ №2125406).

Известен способ восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки, включающий формирование магнитного анастомоза между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки с использованием магнитных плашек, последующую ликвидацию стомы, зашивание трубки конец в конец и погружение ее в брюшную полость. Способ позволяет повысить эффективность восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки за счет ускорения и улучшения репарации в зоне анастомоза, восстановления секреторной функции и функции всасывания в отводящих отделах кишечника, рефлекторного усиления перестальтики (Патент РФ №2525530).

Известен способ удлинения кишки - серийная поперечная энтеропластика (Serial-transverse enteroplasty (STEP), который был впервые описан в 2003 году Kimetal. [Kim НВ, Fauza D, Garza J, Oh JT, Nurko S, Jaksic T. Serial trans-verse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure. JPediatrSurg. 2003; 38:425-9]. Степлер GIA накладывается последовательно из чередующихся противоположных направлений в поперечном направлении к расширенной части кишки, частично перекрывающемся режиме. В Результате частичного пересечения кишечной петли в противоположных направлениях происходит образование зигзагообразного канала диаметром примерно 2-2,5 см.

Известен способ спирального удлинения кишки (SILT), согласно которому делают спиральный разрез под углом 45-60° к продольной оси расширенного сегмента и накладывают швы в том месте, где линии спирального разреза пересекаются на антимезентериальной и брыжеечной границах. Затем кишечник растягивается в продольном направлении, что требует меньших манипуляций с брыжейкой, чем процедура LILT (Csernietal. [Cserni Т, Biszku В, Guthy I, Dicso F, Szaloki L, Folaranmi S, et al. The first clinical application of the spiral intestinal lengthen- ing and tailoring (silt) in extreme short bowel syndrome. J Gas-trointestSurg. 2014; 18:1852-7), Недостатками способа являются техническая сложность и невозможность использования ее при значительном расширении кишки - в 2-3 раза.

Наиболее близким к заявляемому является способ - продольного удлинения и анастомоза кишечника (LILT - Longitudinal intestinal lengthening technique), предложенный в 1980 году Bianchi, выполняемый путем, продольного рассечения сегмента кишки и сшивания с образованием двух кишечных сегментов, которые затем сшиваются концами. Способ выполняет следующим образом. Расширенная петля кишки делится продольно по средней линии по противобрыжеечному краю и по брыжеечному краю, с расслоением брыжейки кишки продольно на глубину примерно 3 см с образованием двух прямугольных кишечных лоскутов располагающихся на 2-х коротких брыжейках, каждый из которых сшивается продольно, а образующиеся две более узкие петли изоперистальтически сшивают друг с другом.

Недостатком способа LILT является короткие брыжейки кишечных сегментов (около 3 см) получающиеся при продольном расслоении общей брыжейки. Это определяет пространственную взаимозависимость образующихся кишечных сегментов. В результате - при сшивании сегментов изоперистальтически их брыжейки натягиваются, сворачивая кишечные сегменты в форме спирали и сжимая продольно в виде «гармошки», в результате чего возможны ишемические расстройства в кишечных сегментах, а удлинение кишки происходит лишь на 50%.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, заключается в разработке способа удлинения расширенной короткой кишки и восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки.

Задача решается двумя вариантами осуществления способа удлинения расширенной короткой кишки. Оба варианта относятся к объектам одного вида и одного назначения. Различаются только признаками, которые выражены в виде альтернативы.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является удлинение кишечного сегмента с устранением натяжения брыжейки и предотвращением образования стриктур в области анастомозов.

Сущность способа удлинения расширенной короткой кишки заключается в выкраивании из расширенной части кишки сегмента на собственных брыжеечных сосудах, рассечении его и реконфигурации сегмента кишки путем сшивания его в трубку, либо продольно, либо диагонально и восстановлении непрерывности кишечной трубки путем поворота удлиненного сегмента на брыжейке и анастомоза его с концами кишечной трубки.

Способ осуществляют следующим образом:

Вариант 1. Из расширенной части кишки выкраивают сегмент на собственных брыжеечных сосудах, имеющий длину, равную длине окружности нормальной для данного возраста кишки, рассекают сегмент по противобрыжеечному краю, с образованием прямоугольного лоскута (Фиг. 1). Стрелками показан поворот прямоугольного лоскута на 90 градусов для продольного сшивания и формирования прямых анастомозов с кишечной трубкой. Кишечный лоскут сшивают продольно в трубку, с образованием удлиненного кишечного сегмента, имеющего длину в 2 раза больше исходного (Фиг. 2). Затем поворачивают удлиненный сегмент на 90 градусов, формируя прямые анастомозы удлиненного сегмента с концами кишечной трубки, для чего удлиненный сегмент сшивают с концами кишечной трубки (Фиг. 3).

Вариант 2. С целью дополнительного удлинения кишечного сегмента, достижения соответствия просветов удлиненного сегмента и кишечной трубки, из расширенной части кишки выкраивают кишечный сегмент на собственных брыжеечных сосудах, имеющий длину, равную длине окружности нормальной для данного возраста кишки, рассекают сегмент по противобрыжеечному краю с образованием прямоугольного лоскута. Стрелками показано перемещение краев кишечного лоскута для сшивания его в удлиненный сегмент по диагонали. Проводят реконфигурацию лоскута, для чего кишечный лоскут сшивают на интубаторе в трубку по диагонали, с образованием удлиненного сегмента кишки, при этом концы удлиненного сегмента образуются косыми, удлиненный кишечный сегмент поворачивают на брыжейках на 60 градусов, и анастомозируют между собой, а также с приводящим и отводящим концами кишечной трубки (Фиг. 4, 5, 6, 7).

Фиг. 4 - Расширенный участок кишки пересечен в двух местах с образованием изолированного кишечного сегмента на собственной брыжейке.

Фиг. 5 - Кишечный сегмент рассечен по противобрыжеечному краю с образованием прямоугольного лоскута. Стрелками показано перемещение краев лоскута для сшивания его в удлиненный сегмент по диагонали.

Фиг. 6 - Лоскут сшит в трубку по диагонали, стрелками показано вращение удлиненного сегмента на брыжейке на 60 градусов для сшивания его с концами кишечной трубки. Видно, что концы удлиненного сегмента при таком сшивании образуются косыми, что позволяет сформировать широкие анастомозы с концами кишечной трубки.

Фиг. 7 - Наложение косых анастомозов между концами неосегмента и концами кишечной трубки. Непрерывность кишки восстановлена.

Таким образом, при осуществлении варианта 2 накладывают косые анастомозы, препятствующие стенозированию. При этом концы удлиненного сегмента соответствуют просветам приводящего и отводящего концов кишечной трубки.

Для большего удлинения расширенной короткой кишки способ допускает формирование нескольких удлиненных лоскутов.

Клинические примеры осуществления способа.

Пример 1 (Вариант 1). Мальчик К., 7 лет, наблюдается с ультракоротким вариантом синдрома короткой кишки: 13 см от связки Трейтца при наличии левой половины толстой кишки. В возрасте 3 лет, оперирован по поводу внепеченочной портальной гипертензией. Операция осложнилась ранением верхней брыжеечной артерии, мезентериальным тромбозом и протяженным некрозом тонкой и толстой кишки. Выполнена субтотальная резекция тонкой кишки и правой половины толстой кишки. В последующем, сохранялась тотальная зависимость от инфузионной терапии и парентерального питания, в течение последнего полугодия присоединились приступы D-лактат ацидозов. Нутритивную поддержку до операции проводили перорально в рамках индивидуально разработанной диеты, ночная энтеральная поддержка через гастростому смесью-гидролизатом; парентерально - до 90% суточной потребности макронутриентов, воды и электролитов. Кратность и количество стула - до 8 раз в сутки, с выраженным водным компонентом. Проведена операция: релапаротомия, тотальный висцеролиз, комбинированная аутологичная реконструкция тонкой кишки. 9:55-16:50. Срединная релапаротомия. В брюшной полости тотальный спаечный процесс. С техническими сложностями, выполнено разделение спаек. При ревизии отмечается расширение 12-перстной кишки и начальных отделов тощей. Общая длина тонкой кишки от луковицы 12-перстной кишки до тонко-толстокишечного анастомоза 27 см, ширина 5-6 см, перед тонко-толстокишечным анастомозом до 7 см.

Толстая кишка умеренно расширена, представлена нисходящей, сигмовидной и прямой кишкой. С учетом ультракороткого варианта СКК принято решение о проведение комбинированной реконструкции по методике STEP и предлагаемому способу. Через ранее сформированную гастростому через тонкую в толстую кишку проведена силиконовая трубка. Начиная от луковицы 12-перстной кишки, выполнена аутологичная реконструкция тонкой кишки по методике STEP (SerialTransverseEnteroplasty) до дистальной части.

В дистальной части дилятированной тонкой кишки проводят удлинение расширенной короткой кишки по предлагаемому способу: тонкую кишку диаметром около 4 см пересекают поперечно в двух местах, на расстоянии 6 см друг от друга с образованием кишечного сегмента на собственной брыжейке. Сегмент рассекают по противобрыжеечному краю продольно, с образованием лоскута 12x6 см, который продольно сшивают в трубку с получением удлиненного кишечного сегментадлиной 12 см, диаметром 2 см, после чего удлиненный сегмент поворачивают на брыжейке на 90 градусов и анастомозируют с приводящим и отводящим концами кишечной трубки. В результате этот участок кишки удлинился в 2 раза с 6 до 12 см. Общая длина тонкой кишки увеличилась с 27 до 45 см. Брюшная полость санирована. В полость малого таза подводят силиконовый дренаж, выведенный через отдельный разрез на передней брюшной стенки. Брюшную полость послойно ушивают. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений. Через 6 месяце после операции: посещает школу, раз в неделю занимается теннисом. 6-8 часовые паузы в инфузонной терапии и парентеральном питании переносит хорошо. Масса тела увеличилась на 2 кг. Вздутия живота нет. Рецидивирующий D-лактат ацидоз - после операции не наблюдается. Кратность и количество стула сократилось с 8 до 4 раз в сутки.

Пример 2 (Вариант 2). Мальчик Е., 9 лет наблюдается с синдромом короткой кишки: в возрасте 2 суток жизни, оперирован по поводу атрезии тонкой кишки. В последующем, перенес операцию с резекцией тонкой кишки по поводу кишечной непроходимости. В возрасте 9 месяцев ребенку была выполнена аутологичная реконструкция кишечника: удлиняющая энтеропластика по методике STEP (Serial Transverse Enteroplasty), вставка толстокишечного трансплантата в середину ультракороткой тонкой кишки, гастростомия. В результате операции длина кишки достигла 60 см. В течении последующих лет получал поддерживающее парентеральное питание в системе стационара на дому. На момент повторной энтеропластики - 3 года без парентерального питания, но с развитием многочисленных осложнений хронической кишечной недостаточности: нарастание нутритивной недостаточности, метаболические заболевания костной ткани, задержка роста, хронический артрит, эрозивный колит, заболевание печени, ассоциированное с поражением кишечника. Оценка нутритивного статуса до операции: вес 18,5 кг, рост 113 см. Нутритивная поддержка до операции: перорально в рамках индивидуально разработанной диеты, энтерально - специализированные смеси. Кратность и количество стула - 2 раза в сутки, кашицеобразный. 12:25-17:30. Проведена операция: Релапаротомия, реконструкция гастростомы, комбинированная аутологичная реконструкция тонкой кишки с интубацией реконструируемой кишки. Биопсия печени. Превентивная аппендэктомия. Срединная релапаротомия. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс. Желудок умеренно дилятирован, 12-перстная кишка расширена до 6-7 см. Длина тонкой кишки от луковицы 12-пертсной кишки до ранее созданной вставки из сегмента толстой кишки 32 см, дистальный отдел тощей кишки до трансплантата расширен до 6,5-7 см. Подвздошная кишка после трансплантата длиной до 15 см, шириной до 3,5 см. Принято решение о проведение аутологичной реконструкции по предлагаемому способу. Выполнена гастростомия по Штамм-Кадеру с проведением через нее кишечного интубатора.

В центре дилятированной тонкой кишки проводят удлинение расширенной короткой кишки по предлагаемому способу: выкраивают участок кишки длиной 6 см, продольно рассекают его по противобрыжеечному краю, затем сшивают на интубаторе по диагонали с получением удлиненного сегмента кишки длиной 14 см и диаметром 1,8 см. Удлиненный кишечный сегмент поворачивают на брыжейке на 60 градусов, и анастомозируют с приводящим и отводящим концами кишечной трубки. На соседнем участке кишки проводят аналогичную манипуляцию. В результате операции длина реконструированного сегмента тонкой кишки увеличивается в 2,3 раза (удлинение с 6+6 см=12 см до 28 см). Брюшную полость санируют раствором антисептика, осушают и послойно ушивают. Через 6 месяцев после операциисостояние ребенка, стабильное. Посещает школу, театральную студию. Парентеральное питание 14 часов в сутки. Гастростомическое отверстие самостоятельно закрылось после удаления гастростомической трубки. Вздутия живота нет. Оценка нутритивного статуса после операции: масса тала увеличилась на 4 кг - вес 22 кг 600 г, рост +3 см - 116 см. Кратность и количество стула - до 2 раз в сутки, оформленный. Осложнения: прогрессии осложнений после операции нет.

Использование предлагаемого способа позволяет удлинить кишечный сегмент с устранением натяжения брыжейки. Способ позволяет упростить технику операции.

Для большего удлинения расширенной короткой кишки способ допускает формирование нескольких удлиненных лоскутов.

1. Способ удлинения расширенной короткой кишки, включающий продольное рассечение сегмента кишки с образованием кишечных лоскутов на брыжейках, формирование из них трубок и их сшивание, отличающийся тем, что из расширенной части кишки выкраивают сегмент на собственных брыжеечных сосудах, для чего рассекают сегмент по противобрыжеечному краю, с образованием прямоугольного лоскута, затем проводят реконфигурацию лоскута, для чего лоскут сшивают в трубку продольно, с образованием удлиненного кишечного сегмента, восстанавливают непрерывность кишечной трубки, поворачивая удлиненный сегмент на брыжейке на 90 градусов, формируя прямые анастомозы удлиненного сегмента с концами кишечной трубки.

2. Способ удлинения расширенной короткой кишки, включающий продольное рассечение сегмента кишки с образованием кишечных лоскутов на брыжейках, формирование из них трубок и их сшивание, отличающийся тем, что из расширенной части кишки выкраивают сегмент на собственных брыжеечных сосудах, рассекают кишечный сегмент по противобрыжеечному краю, с образованием прямоугольного лоскута, затем кишечный лоскут сшивают на интубаторе в трубку по диагонали, с образованием удлиненного сегмента кишки, при этом концы удлиненного сегмента образуются косыми, затем удлиненный кишечный сегмент поворачивают на брыжейке на 60 градусов и анастомозируют с приводящим и отводящим концами кишечной трубки.