Способ наложения бронхиального анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, именно к экспериментальной и клинической хирургии. Формируют бронхиальный анастомоз с использованием микрохирургической техники без захвата слизистой оболочки с проведением нити через подслизистую основу. В случае циркулярной резекции на мембранозную часть накладывают непрерывные швы, на хрящевую - узловые швы. При клиновидной резекции анастомоз формируют непрерывным швом. Способ позволяет обеспечить заживление бронхиального анастомоза в более ранние сроки. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, онкологии, и может быть использовано при лечении заболеваний и травматических повреждений бронхов, трансплантации легких.

Одним из наиболее важных направлений современного этапа хирургии бронхов является интенсивная разработка оперативных вмешательств на трахее и бронхах (Б.В.Петровский и соавт., 1978).

Реконструктивные операции на бронхиальном дереве создают возможность выполнения резекций бронхов с последующим восстановлением воздушного пути посредством межбронхиального анастомоза. У ряда больных становится возможным вместо пневмонэктомии производить частичную резекцию легкого с максимальным сохранением функционирующей легочной паренхимы (Б.В.Петровский и соавт., 1978).

В настоящее время широко внедряются органосохраняющие операции при лечении онкобольных. В большинстве специализированных лечебных учреждений бронхопластические операции при раке составляют 5 - 10%, доброкачественных опухолях 70% радикальных резекций легкого (Б.В.Петровский и соавт., 1978, А.Х. Трахтенберг, 1987, В.П.Харченко, 1994).

Реконструктивная хирургия бронхиального дерева - молодой и наиболее перспективный раздел легочной хирургии. Уязвимым местом этих операций являются бронхиальные анастомозы. В настоящее время большинство хирургов формируют бронхиальные соустья узловыми швами, проходящими через все слои стенки бронха (М.И.Перельман, 1983, В П.Харченко, 1986, Ungar 1., et al. 1981). Осложнения в виде несостоятельности швов, разрастания грануляционной ткани и развития рубцовых стенозов анастомоза бронхов встречаются у 5-10% больных (Б. В. Петровский, 1987). Они возникают, как правило, при заживлении анастомоза вторичным натяжением, которое развивается в результате травматизации тканей, плохого кровоснабжения и неадекватного сопоставления сшиваемых отрезков.

В литературе встречен единственный способ формирования бронхиального анастомоза с помощью микрохирургической техники в эксперименте на собаках. И. А. Жаворонков в 1989 г. предложил способ формирования бронхиального анастомоза с применением микрохирургической техники, который заключается в следующем: бронхиальный анастомоз накладывали после верхней билобэктомии слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Пересекали бронхи строго по межхрящевым промежуткам бритвенным лезвием. С целью создания избытка слизистой оболочки под операционным микроскопом ОМ - 2 при шестикратном увеличении отсепаровывали слизистую от крайнего хрящевого полукольца по окружности. Аналогичную манипуляцию проводили на нижнедолевом бронхе. Затем без операционного микроскопа на заднюю полуокружность анастомоза накладывали 3 наружных шва лавсановой нитью 3/0: 2 из них - на границе хрящевой и мембранозной частей и 1 П-образный шов - на мембранозную часть бронха. Нити проводили между слизистой оболочкой и хрящом или мышечным слоем мембранозной части. Швы затягивали только до соприкосновения культей бронхов, узлы завязывали снаружи. Затем с использованием операционного микроскопа при шестикратном увеличении приступали к наложению на слизистую оболочку непрерывного шва с захлестом (Ревердена - Мультановского) нитью 7/0. Шов начинали с задней полуокружности с ближайшей к оператору стороны. После наложения шва на заднюю полуокружность анастомоза переходили на переднюю и заканчивали непрерывный шов у места его начала. Затем на переднюю полуокружность накладывали наружные укрепляющие швы на расстоянии 5-6 мм друг от друга.

Недостатками способа являются: а) повышенная травматизация сшиваемых отрезков бронхов, которая приводит к ишемии и некрозу зоны анастомоза вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации: б) использование непрерывного шва на слизистую оболочку при формировании бронхиального анастомоза приводит к сращению вторичным натяжением с образованием рубцовой ткани, что способствует рубцеванию анастомоза, деформации и сужению его просвета, в) негативную роль играет включение в шов слизистой оболочки, что нарушает анатомическую целостность реснитчатого слоя, оказывая тормозящее влияние на передвижение секрета бронхиальных желез в краниальном направлении; г) техническая трудоемкость формирования бронхиального анастомоза, что пролонгирует время операции; Предлагаемый авторами способ обеспечивает заживление бронхиального анастомоза первичным натяжением в более ранние сроки, что достигается минимальной травматичностью, выражающейся в исключении из шва слизистой оболочки, уменьшении количества швов и узлов в зоне анастомоза, полной анатомической адаптации слоев стенки бронха. Это позволяет сохранить форму и размеры просвета бронхов, упрощает технику наложения шва и сокращает продолжительность операции.

Новизна и существенные отличия способа заключаются в том, что формируется бронхиальный анастомоз без сшивания слизистой оболочки с проведением нити через подслизистую основу, применяя микрохирургическую технику.

В основу разработанного авторами способа положена методика циркулярного бронхиального анастомоза "конец в конец" и полуциркулярного анастомоза после клиновидной резекции с использованием микрохирургической оперативной техники.

Формирование бронхиального анастомоза осуществляется при различных видах резекций (циркулярной и клиновидной) путем наложения шва без захвата слизистой оболочки, сшивая подслизистую основу- Необходимо отметить, что при циркулярной резекции непрерывные швы накладывают на мембранозную часть (фиг.2), а узловые швы - на хрящевую часть бронха (фиг.1). При клиновидной резекции формируют анастомоз непрерывным швом.

Швы накладывают с применением микрохирургического инструментария и оптического увеличения операционного микроскопа 6х или бинокулярной лупы. В качестве шовного материала применялись синтетические нити 6/0 на атравматических иглах фирмы "Ethicon". Данный способ формирования бронхиального соустья может быть применен при проведении реконструктивных операций на бронхах у больных со злокачественными и доброкачественными опухолями, посттуберкулезными и посттравматическими стриктурами, а также при трансплантации легких.

Пример конкретного исполнения Выполнено 62 эксперимента с использованием беспородных собак и секционного материала трупов людей. Способ осуществлен в эксперименте у 16 беспородных собак весом от 8 до 18 кг. Под внутримышечным калипсоловым наркозом с применением ИВЛ производилась торакотомия слева в 4 межреберье. По отдельности перевязывали и пересекали сосуды к верхней и сердечной долям. Выделяли главный и нижнедолевой бронхи, брали на держалки, пересекали легочную связку. Интубировали правый главный бронх, животное переводили на однолегочную вентиляцию. Выполняли верхнюю билобэктомию с циркулярной или клиновидной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Накладывали анастомоз по предложенным способам. Проводилась проверка анастомоза под водой при давлении 30 - 40 мм вод. ст. на наличие несостоятельности. Зону анастомоза укрепляли медиастинальной плеврой. Послойное ушивание раны до дренажа. Аспирировали газ, в плевральную полость вводились антибиотики, дренаж удалялся. В послеоперационном периоде животное вело себя активно. Антибиотики назначили в первые 3 суток. Осложнений, связанных с наложением анастомоза, не наблюдалось. Сроки наблюдения от 3-4 до 30 суток. Эвтаназия осуществлялась токсическими дозами тиопентала натрия. Результаты оценивались клинически, рентгенологически и путем изготовления гистологических препаратов. Макроскопически не отмечалось деформаций в зоне анастомоза, главный бронх без резкой границы переходит в нижнедолевой. На бронхограммах анастомоз проходим, без деформаций. При гистологическом исследовании к концу 34-х суток отмечалось полное сопоставление сшиваемых слоев, четко определялся просвет без сужений, незначительная клеточная инфильтрация в зоне прохождения нити, тонкая оболочка из элементов рыхлой неоформленной ткани, воспалительные явления практически не отмечены, признаки несостоятельности анастомоза не заметны. На 30-е сутки линия анастомоза практически отсутствует, эпителиальный пласт представлен многорядным реснитчатым эпителием, четко определяется просвет без деформаций.

Практическое исполнение.

Протокол операции 3. Беспородная собака весом 10 кг. Под внутримышечным наркозом с применением ИВЛ произведена боковая торакотомия слева в 4 межреберье. Диаметр главного бронха 8 мм, нижнедолевого 7 мм. Лигированы и пересечены сосуда к верхней и сердечной долям. Мобилизован главный и нижнедолевой бронхи, пересечена легочная связка. Интубационная трубка переведена в правый главный бронх. Удалены верхняя и сердечная доли с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. С использованием оптического увеличения бинокулярной лупы 6х, микрохирургического инструментария и шовного материала 6/0 сформирован бронхиальный анастомоз по типу "конец в конец". Наложены непрерывные швы на мембранозную часть и узловые швы на хрящевую часть бронхов без захвата слизистой оболочки с проведением нити через подслизистую основу. При проверке под водой анастомоз состоятелен при давлении 30 - 40 мм вод ст. Укрепление зоны соустья медиастинальной плеврой. Ушивание раны до дренажа. Аспирация газа, введение антибиотика, удаление дренажа. В послеоперационном периоде животное клинически здорово. В первые трое суток вводились антибиотики внутримышечно. Собака достаточно активна Через 30 дней собака выведена из опыта. Макроскопически деформаций в зоне анастомоза не отмечается. Бронхографически подтверждается проходимость для контраста. Гистологически определяется зона регенерации тканей, незначительная инфильтрация тканей в зоне анастомоза, полная адаптация слоев, четко определяемый просвет, заживление слизистой оболочки первичным натяжением.

Протокол операции 10. Собака массой 12 кг. Под внутримышечным наркозом с применением ИВЛ боковая торакотомия справа в 4 межреберье. Лигированы, пересечены сосуды верхней и сердечной долей. Мобилизованы главный и нижнедолевой бронхи, рассечена легочная связка. Интубирован левый главный бронх. Доли удалены с клиновидной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Сформирован полуциркулярный бронхиальный анастомоз с применением микрохирургической техники непрерывным швом без захвата слизистой оболочки, с сшиванием подслизистой основы. При проверке под водой анастомоз состоятелен при давлении 30-40 мм вод. ст. Укрепление анастомоза медиастинальной плеврой. Послойное ушивание раны до дренажа. Аспирирован газ, введены антибиотики, удален дренаж. В течение 3-х суток вводились антибиотики внутримышечно. Клинически животное здорово. Через 4 дня собака выводилась из опыта. При бронхографии анастомоз проходим для контраста, просвет его не сужен, без деформаций. Гистологически - полная адаптация слизистой оболочки, четко определяемый просвет без деформаций, незначительная клеточная инфильтрация в зоне прохождения нити, признаки несостоятельности отсутствуют, заживление слизистой первичным натяжением.

На анатомических препаратах трахеи и бронхов первого и третьего порядков трупов людей выполнено наложение микрохирургических швов по предложенным способам. При пневмокомпрессии зоны анастомоза под водой пузырьки воздуха появлялись при давлении в среднем 100-120 мм рт. ст. На нефиксированных препаратах трахеи и бронхов иссекали циркулярно левый главный и нижнедолевой бронхи, а также клиновидно иссекали правый главный и нижнедолевой бронхи. Для реконструкции накладывали бронхиальный анастомоз "конец в конец" и полуциркулярный анастомоз после клиновидной резекции.

Протокол 7. Анатомический препарат: трахея и бронхи 1-3 порядка. Слева производилась циркулярная резекция главного и нижнедолевого бронхов, формировался анастомоз по типу "конец в конец" с использованием микрохирургического инструментария, шовного материала 6/0 и оптического увеличения 6х. Накладывали непрерывный шов на мембранозную и узловые швы - на хрящевую части бронхов без захвата слизистой оболочки с проведением нити через подслизистую основу. Справа клиновидно резецировали главный и промежуточный бронхи, формировали полуциркулярный анастомоз непрерывным швом без захвата слизистой оболочки с применением микрохирургической техники.

Исследования показали, что предлагаемые способы бронхиального анастомоза позволяют полностью анатомически сопоставить поверхности, не затрагивать слизистую оболочку, избежать использования временных эндопротекторов, фиксирующих материалов, они достаточно прочны. Использование шва без захвата слизистой оболочки с сшиванием подслизистой основы делает возможным упростить технику, сократить время операции, уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, а следовательно, уменьшить воспалительную реакцию.

Сравнение заявленного способа с прототипом позволило установить соответствие его критерию "новизна" за счет применения шва бронха без захвата слизистой оболочки с проведением нити через подслизистую основу и критерию "техническое решение задачи" за счет универсальности шва.

Положительный эффект заявляемого предложения подтвержден сериями экспериментальных исследований, в которых предлагаемый способ был применен для анастомоза бронхов животных и бронхов человека.

Швы отличаются простотой использования, что позволяет сократить время оперативного вмешательства, улучшить результаты реконструктивных операции на бронхах.

Источники информации 1. Бирюков Ю. В., Жаворонков Н.А., Черняев А.Л. Микрохирургический шов трахеи и бронхов//Грудная хирургия. -1989. - 2 - С. 55-59.

2. Петровский Б. В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео-бронхиальная хирургия. - М., 1987.

3. Перельман М. Н. Методика и техника циркулярной резекции бронхов//Хирургия. - 1966. - 1. - С.52-55.

4. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - М., 1987.

5. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. - М., 1994 6. Ungar l., Gyeney l., Sherer E. et al. //Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 29.-P.41-48.

Формула изобретения

Способ формирования бронхиального анастомоза, включающий наложение анастомоза с использованием микрохирургической техники, отличающийся тем, что формируют бронхиальный анастомоз без захвата слизистой оболочки с проведением нити через подслизистую основу, причем в случае циркулярной резекции на мембранозную часть накладывают непрерывные швы, на хрящевую - узловые швы, а при клиновидной резекции анастомоз формируют непрерывным швом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2