Способ формирования бесканюльной трахеостомы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии. Иссекают пре- и паратрахеальную клетчатку. Формируют ложе для трахеи. Укладывают трахею в это ложе. Производят разрез между полукольцами трахеи в передней ее части с формированием языкообразного лоскута из мембранозной части. Далее трахею, не прокалывая насквозь ее стенку, фиксируют на уровне 4-5 полуколец к четвертой фасции, передним мышцам шеи и тканям, покрывающим рукоятку грудины. После этого свободный край трахеи с обеих сторон рассекают на глубину двух полуколец и вшивают треугольные кожные лоскуты в эти разрезы. Способ позволяет сохранить каркасность трахеи.

Данное изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии. В настоящее время у 70-80% больных рак гортани диагностируют на III-IV стадии. Радикальное лечение в этой ситуации требует тотального удаления гортани (ларингэктомии). Во время этой операции гортань отсекают от трахеи, а культю трахеи по периметру обшивают кожей и формируют трахеостому (1). Для того чтобы избежать ее сужения, в трахеостому вводят трахеостомическую трубку (металлическую или пластмассовую). Этот традиционный способ использования трахеотрубки вызывает ряд серьезных осложнений: а) вследствие травматизации концом трахеостомической трубки слизистой оболочки трахеи, в этом месте развиваются грануляции, которые, разрастаясь, суживают просвет трахеи, вызывают ее стеноз и затруднение дыхания; б) вследствие неполного соответствия кривизны изгиба трахеостомической трубки и трахеи происходит постоянное давление трубки на определенный участок стенки трахеи. В этой зоне образуются пролежни, а в дальнейшем трахеомаляция. В результате этого трахея теряет каркасность. Дыхание существенно затрудняется; в) в тех случаях, когда трубка имеет раздувную манжетку, длительное ее использование также приводит к образованию пролежней; г) наличие в трахеостоме нестерильного инородного тела нередко вызывает воспалительные изменения в окружающих тканях, а также явления катарального или фиброзного трахеита; д) использование трахеостомической трубки требует постоянного ухода и периодической замены, что существенно ухудшает моральное состояние больного и затрудняет его общение с окружающими.

В настоящее время в литературе описан ряд способов, позволяющих сформировать бесканюльную трахеостому. Однако они имеют ряд серьезных недостатков. Предложено свертывать в кольцо тонкую перфорированную силиконовую трубку (3). Эту трубку автор рекомендует подшивать к краю трахеостомы отдельными швами. Следует отметить, что у подавляющего большинства больных, подвергающихся ларингэктомии, имеется обструктивный трахеобронхит. Пришитая трубка, расположенная у входа в трахею, препятствует эвакуации мокроты и постоянно ею инфицируется. Это приводит к ослаблению швов и необходимости удаления кольцевидной пришитой трубки через 7-10 дней (на что и указывает автор). Этот срок совершенно не достаточный для формирования рубцового каркаса, препятствующего сужению трахеостомы. Поэтому данный способ малоэффективен.

Предложено формировать бесканюльную трахеостому путем рассечения трахеи на 2 равные части и сместить переднюю ее половину книзу, рассчитывая, что она будет распоркой, препятствующей сужению трахеи. Операция заканчивается подшиванием краев трахеи к коже (4). Этот метод также имеет ряд недостатков. Для того чтобы переднюю стенку трахеи развернуть на 120-150 ^o книзу, требуется мобилизация этой стенки, что существенно нарушает каркасность трахеи. По существу нижнюю часть трахеостомы при этой методике представляет вывернутая кнаружи слизистая оболочка трахеи, постоянно продуцирующая слизь. Если трахея имеет небольшой диаметр, эта методика не позволяет увеличить размеры трахеостомы, что препятствует в последующем использование голосовых протезов и других манипуляций. Известно, что при использовании голосовых протезов, диаметр трахеостомы должен быть не менее 2-3 см.

Ряд авторов предлагают увеличить просвет трахеостомы за счет косого разреза при отсекании гортани от трахеи. Разрез проводится в направлении сверху и сзади кпереди и книзу (2). С помощью этого разреза просвет трахеостомы действительно увеличивается, однако существенно ослабляется каркасность трахеи. Это связано с тем, что хрящевые полукольца трахеи располагаются в передних 2/3 ее, а задняя часть трахеи мембранозная; при этом способе иссекается та часть трахеи (в области хрящевых полуколец), которая придает ей каркасность и поддерживает ее просвет. Поэтому в послеоперационном периоде просвет трахеостомы неизбежно суживается.

Наиболее близким техническим решением, выбранным нами в качестве прототипа, является способ формирования бесканюльной трахеостомы, описанный американскими учеными Е. Brom и М. Singer (5).

После выделения гортани они предложили отсекать трахею от гортани в горизонтальной плоскости, параллельно второму полукольцу, сохраняя целостность этого полукольца, обеспечивающего каркасность трахеи. Для увеличения диаметра трахеостомы они рассекали боковые стенки трахеи (соответственно "3" и "9" часам) двумя разрезами, на глубину двух колец. Особенностью этой методики является фигурный кожный разрез с формированием двух треугольных лоскутов, которые вшивали в боковые разрезы трахеи. Тем самым, существенно не нарушается каркасность хрящей трахеи и увеличивается диаметр трахеостомы за счет вшивания кожных лоскутов в стенку трахеи. Хотя с помощью этого способа достигается увеличение просвета трахеи, однако, у ряда больных с короткой или толстой шеей под влиянием силы тяжести оставшейся части трахеи, бронхов и легких, в послеоперационном периоде происходит постепенное опускание трахеи книзу. При этом трахеостома как бы увлекает за собой окружающую кожу и мягкие ткани и приобретает форму воронки с узким просветом вследствие нависания кожи.

При этом вход в трахеостому вследствие нависания окружающих тканей существенно суживается и требует введения трахеотрубки.

Задачей заявленного изобретения является предотвращение погружения трахеи за грудину и формирование воронки.

Эта задача решается таким образом, что в способе, включающем формирование бесканюльной трахеостомы путем сшивания краев культи трахеи с кожей, иссекают пре- и паратрахеальную клетчатку, формируют ложе для трахеи; далее трахею укладывают в ложе, фиксируют на уровне 4-5 полуколец к 4 фасции, передним мышцам шеи и тканям, покрывающим рукоятку грудины без сквозного прокалывания стенки трахеи, а затем край ее подшивают к коже на 5-7 мм ниже верхнего края грудины.

Этот способ осуществляется следующим образом: проводят не горизонтальный, а фигурный разрез трахеи. В передней части трахею отсекают горизонтально, параллельно полукольцу трахеи. В задней части (там, где заканчивалось полукольцо трахеи) разрез круто косо поднимают вверх, что сохраняет значительно мембранозную часть. При этом мы учитывали известную закономерность, что опухоли гортани никогда не распространяются на мембранозную часть трахеи; далее рассекают боковые поверхности трахеи на глубину двух полуколец, разрезы сдвигают кзади (соответственно на "11" и "2" часа), максимально сохраняя хрящевые полукольца трахеи, обеспечивающие ее каркасность; заканчивая операцию, вшивают кожные треугольные лоскуты в произведенные ранее разрезы трахеи, и формируют трахеостому, сшивая край трахеи с кожей.

Таким образом, этот метод сохраняет каркасность трахеи, позволяет увеличить диаметр трахеостомы (как за счет рассечения боковых стенок трахеи, так и за счет сохранения ее мембранозной части), а прочно фиксирует трахею к краю рукоятки грудины, не давая ей опускаться и образовывать воронку.

Пример из клинической практики Больной П. (и. б. АК-712) поступил в Московский НИИ онкологии им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена) 12 ноября 2000 г. с диагнозом рак гортани III стадии (Т₃N₀М₀). Считает себя больным 6 месяцев, когда появилась охриплость. Обратился к врачу поликлиники, длительное время лечился от хронического ларингита. В октябре 2000 г. была заподозрена злокачественная опухоль гортани, и больной направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена. При поступлении в институт предъявлял жалобы на охриплость, боли при глотании. При фиброларингоскопии, рентгеновском исследовании гортани выявлена раковая опухоль, занимающая фиксированный отдел надгортанника, распространяющаяся на правую половину гортани, изъязвляющаяся, вызывающая неподвижность этой половины, поражающая правый черпаловидный хрящ и переходящая на передние отделы левой половины гортани. Решено на I этапе выполнить хирургическое вмешательство, а в послеоперационном периоде провести лучевую терапию.

22 ноября 2000 г. больному выполнено удаление гортани с формированием бесканюльной трахеостомы. Операцию производили под наркозом. Вначале мобилизовали гортань путем пересечения передних мышц шеи, пересечения перешейка щитовидной железы и отсепаровки обеих ее долей в стороны, рассечения нижнего сжимателя глотки, перевязки верхнего гортанного сосудисто-нервного пучка с обеих сторон; после этого пересечены мышцы дна полости рта, выделены и отсечены рожки подъязычной кости, пересечены большие рожки щитовидного хряща. Отсечены передние мышцы шеи от грудины, удалена жировая клетчатка, окружающая трахею, до уровня 1-1,5 см ниже верхнего края грудины: удалены медиальные отделы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сформировано ложе для трахеи. Разрезом между 3 и 4 полукольцами трахеи с выкраиванием языкообразного лоскута с основанием книзу из мембранозной части трахеи, гортань отсечена от этого органа. На гортаноглотку наложен сшивающий аппарат УКЛ-60, после ее прошивания гортань отсечена от гортаноглотки и полностью удалена. Край трахеи с правой и левой стороны прошит лигатурами, и трахея за эти лигатуры вытянута вверх из-за грудины и уложена в ранее сформированное ложе. Ее передний край на уровне 5-6 полукольца пришит к верхнему краю рукоятки грудины без сквозных проколов, а боковые поверхности трахеи на этом уровне пришиты к остаткам передних мышц шеи. После этого свободный край трахеи с обеих сторон рассекли на глубину двух полуколец (соответственно "2" и "10" часам) и в образовавшийся дефект трахеи вшили два треугольных кожных лоскута, которые существенно расширяли трахею по периметру. Оставшуюся часть трахеи на 4 полукольцом сшили с кожей, закончив формирование широкой плоской трахеостомы, не требующей трахеотомической трубки ("бесканюльной"). Рана зажила первичным натяжением как в области гортаноглотки, так и трахеи. Больной выписан на 18 день.

ЛИТЕРАТУРА к заявке на изобретение "Способ формирования бесканюльной трахеостомы" 1. Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М., Медицина, 1979, с. 118-119.

2. Пачес А.И. Опухоли гортани. В книге "Опухоли головы и шеи". М., Медицина, 1997, 369 с.

3. Чиж Г.И. Бесканюльная трахеостома. Вестник отоларингологии. 2000, 2, с. 50-51.

4. Feigin G.A., Dzhunushakiev K.K. and Baikova Т.К. Organ preserving surgery of epiglotis cancer involving base of the tongue and the laryngopharynx. Follia Otorhinolaryngologiae. 1999, V.5, 1-2. P. 37-41.

5. Blom E. , Singer M. "Tracheoesophageal voice restoration folloving total laryngectomy". San Diego, 1998. P. 41-73.

Формула изобретения

Способ формирования бесканюльной трахеостомы, включающий выкраивание треугольных кожных лоскутов, вшивание их в дефект трахеи и сшивание края трахеи с кожей, отличающийся тем, что иссекают пре- и паратрахеальную клетчатку, формируют ложе для трахеи, укладывают трахею в это ложе, производят разрез между полукольцами трахеи в передней ее части с формированием языкообразного лоскута из мембранозной части, далее трахею, не прокалывая насквозь ее стенку, фиксируют на уровне 4-5 полуколец к четвертой фасции, передним мышцам шеи и тканям, покрывающим рукоятку грудины, после этого свободный край трахеи с обеих сторон рассекают на глубину двух полуколец и вшивают треугольные кожные лоскуты в эти разрезы.