Способ протезирования после ларингэктомии

 

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии. В образовавшийся после удаления гортани дефект глотки и далее в просвет пищевода до уровня трахеостомы проводят силиконовую интубационную трубку с жестким проводником, изогнутым под углом 120^o. Проводник выдвигают из трубки, выпячивая кпереди переднюю стенку пищевода и заднюю стенку трахеи. После этого с помощью скальпеля на проводнике рассекают заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода на протяжении 5 мм. В образовавшееся отверстие выводят дистальный конец проводника. Затем к нему привязывают лавсановую нить и вытягивают ее в дефект глотки. К нити фиксируют голосовой протез. Потягивая нить в обратном направлении, устанавливают его в трахеоэзофагальной фистуле. Ушивают дефект глотки. Способ позволяет упростить методику и сократить время операции. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ЛОР-онкологии. В нашей стране ежегодно нуждаются в операции ларингэктомии 4500 человек. Эта операция является наиболее радикальным методом лечения больных при запущенных формах рака гортани, однако, лишает больного голосовой функции. В этой ситуации нередко больные предпочитают летальный исход, чем невозможность общаться с семьей и обществом. Для данной локализации злокачественной опухоли реабилитация голосовой функции приобретает не только функциональное значение, но и косвенно через согласие больного на ларингэктомию может улучшить и результаты онкологического лечения. В настоящее время голосовая функция восстанавливается логопедическим методом только у 40-45% больных (даже при занятиях у логопеда). Это связано с трудностями обучения этому методу, небольшим количеством воздуха, которое может заглотить пациент. Эти факторы обусловливают тихую и скандированную речь. Существующий метод "электрической гортани" основан на улавливании механических колебаний мышц дна полости рта (при прислонении прибора к подбородку) и преобразовании их в электрические. Однако у ряда больных эта методика неэффективна. В тех случаях, когда удается воспроизвести голос, речь напоминает металлический голос робота и не удовлетворяет больных.

Известен способ трахеоэзофагального шунтирования для восстановления голосовой функции после ларингэктомии. Методика заключается в следующем: после удаления гортани и ушивания глотки, отсепаровывают заднюю стенку трахеи от пищевода на протяжении 2,5-3,0 см. На этом участке продольно рассекают мышечный слой пищевода и выделяют его слизистую оболочку на участке 2•3 см, из слизистой оболочки пищевода выкраивают языкообразный лоскут размером 1,0-1,5 см основанием кверху. Боковые края лоскута сшивают между собой отдельными швами, образуя защитный клапан, препятствующий попаданию пищи и жидкости в дыхательные пути. Частично ушивают дефект пищевода в нижних отделах для предупреждения пролабирования защитного клапана. Отступив от верхнего края трахеи на 0,5-1,0 см, продольно рассекают ее заднюю стенку, слизистую оболочку пищевода в окружности защитного клапана сшивают со слизистой оболочкой трахеи по краю образовавшегося отверстия, формируя тем самым просвет шунта (1).

Недостатками этого метода является сморщивание защитного клапана вследствие рубцового процесса и потеря им защитной функции. В результате этого пища и жидкость начинают попадать в дыхательные пути, что может привести к аспирационной пневмонии. Как показывает оценка отдаленных результатов, рубцовый процесс в области фистулы приводит к сужению ее просвета. В результате этого затрудняется проникновение воздуха через нее в пищевод и страдает голосообразование. Нередко отмечается и полное заращение фистулы. В связи с указанными недостатками этот способ редко применяется в практике.

Известен также способ протезирования по методике Singer-Blom. Авторы протезирование производят под наркозом. На первом этапе в просвет пищевода вводят металлический эзофагоскоп, клюв его устанавливается на уровне трехеостомы. Открытая часть клюва обращена кпереди, защищая заднюю стенку пищевода от возможной травмы. С помощью перфоратора формируют фистулу между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. На 2 недели в просвет фистулы вводят катетер для окончательного формирования ее просвета. После извлечения катетера с помощью специального проводника со стороны трахеостомы в фистулу вводят протез. Недостатком данного метода является многоэтапность операции: необходимость использования жесткого эзофагоскопа, что, как правило, требует выполнения манипуляции под наркозом. Длительное стояние катетера в области трахеостомы затрудняет использование трахеотрубки. Несоответствие катетера диаметру фистулы может привести к попаданию пищи в дыхательные пути. И только на заключительном этапе, через 2 недели после пункции, в просвет фистулы вводят протез (2).

Предложен способ протезирования путем формирования трахеопищеводного шунта и введения в него протеза. Недостатком этого метода является несовпадение диаметра шунта и голосового протеза, вследствие чего происходит протекание жидкости через шунт, частые некрозы тканей шунта и образование обширных дефектов (3).

Наиболее близким техническим решением является способ протезирования, который позволяет миновать этап введения катетера и сразу установить протез в фистуле.

Способ состоит в следующем: после удаления гортани и формирования трахеостомы в образовавшийся дефект глотки вводят металлический эзофагоскоп, выполняющий роль протектора задней стенки пищевода. Его клюв устанавливается на уровне трахеостомы. С помощью троакара производят пункцию и создают фистулу между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Через фистулу вводят проводник, который проводят в дефект глотки. На конце его закрепляют голосовой протез и, вытягивая проводник в обратном направлении, проводят протез сначала в просвет пищевода, а затем устанавливают его в фистуле (4).

Недостатками метода являются: необходимость использования жесткого эзофагоскопа, что может привести к травме, необходимость применения специального проводника и специального перфоратора.

Целью изобретения является упрощение методики и сокращение времени операции. Эта цель достигается тем, что в способе, включающем протезирование после ларингэктомии путем введения в образовавшийся после удаления гортани дефект глотки интубацитонной трубки с проводником, изогнутым на 120^o кпереди, трубку вводят в просвет пищевода до уровня трахеостомы, из нее выдвигают изогнутый проводник, который выпячивает кпереди натянутую на нем слизистую оболочку передней стенки пищевода и задней стенки трахеи, далее на конце проводника рассекают слизистую оболочку этих органов на протяжении 5 мм и выдвигают проводник в образовавшееся отверстие; затем к проводнику привязывают лавсановую нить и вытягивают ее в дефект глотки, к нити фиксируют голосовой протез, и, потягивая ее в обратном направлении, увлекают протез в просвет пищевода, устанавливают его в трахеоэзофагальной фистуле.

Этот способ осуществляют следующим образом: вместо жесткого эзофагоскопа используют стандартную интубационную трубку 8, которую обычно применяют для эндотрахеального наркоза; конец трубки срезают под углом 45^o. В просвет этой трубки проводят металлический проводник диаметром 2 мм с булавовидным утолщением на конце, изогнутый под углом 120^o, чтобы избежать травматизма слизистой оболочки пищевода. Проводник располагают в просвете трубки таким образом, что он не выходит за ее дистальный конец. Для определения этого уровня на проводнике имеется отметка. На проксимальном конце проводника имеется ручка, которая позволяет удерживать его в положении, когда дистальный конец направлен кпереди. Интубационную силиконовую трубку с проводником вводят в просвет пищевода и с помощью пальпации определяют ее дистальный конец на уровне трахеостомы. После этого выдвигают конец проводника за пределы трубки, в результате чего передняя стенка пищевода и задняя стенка трахеи натягиваются на его конце и выпячиваются кпереди (в сторону трахеостомы). После этого с помощью скальпеля на проводнике рассекают заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода на протяжении 5 мм. В образовавшееся отверстие выводят дистальный конец проводника, затем лавсановую нитку 5 привязывают к проводнику и вытягивают в просвет глотки. Второй конец этой нитки остается в области трахеостомы. На вытянутом конце нитки закрепляют край протеза и при обратном ее втяжении протягивают протез в пищевод, а затем устанавливают его в трахеоэзофагальной фистуле, нитку обрезают, дефект глотки и рану послойно ушивают.

Технический результат: упрощение методики операции, снижение ее травматичности, отсутствие необходимости пользоваться специальными протекторами задней стенки, перфоратором, проводником, уменьшение частоты послеоперационных осложнений.

Список литературы 1. Способ хирургической реабилитации голоса после ларингэктомии. Авторское свидетельство 1582382 от 1 апреля 1990 г. Автор Л.Г. Кошанов.

2. Blom E., Singer M. "Tracheoesophageal voice restoration folloving total laryngectomy". San Diego, 1998, P.41-73.

3. Способ восстановления голосовой функции. Кожанов Л. Г. Патент 2038061. Зарегистрирован 27 июня 1995 г.

4. Hilgers F.I.M., Baim A.I.M. "Long-term of vocal reabilitation after total laryngectomy with the low-resistance, indwelling Provox® voice prosthesis system". Clin. Otolaryng. 1993. 18, P.517-523.

Формула изобретения

Способ протезирования после ларингэктомии, включающий установку голосового протеза и ушивание дефекта глотки, отличающийся тем, что в образовавшийся после удаления гортани дефект глотки и далее в просвет пищевода до уровня трахеостомы проводят силиконовую интубационную трубку с жестким проводником, изогнутым под углом 120^o, проводник выдвигают из трубки, выпячивая кпереди переднюю стенку пищевода и заднюю стенку трахеи, после этого с помощью скальпеля на проводнике рассекают заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода на протяжении 5 мм, в образовавшееся отверстие выводят дистальный конец проводника, затем к нему привязывают лавсановую нить и вытягивают ее в дефект глотки, к нити фиксируют голосовой протез и, потягивая ее в обратном направлении, устанавливают его в трахеоэзофагальной фистуле.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4