Способ формирования угла нижней челюсти

 

Изобретение относится к медицине, а именно стоматологии. Способ заключается в том, что в качестве лоскута используют мышечно-костный трансплантат, взятый из ребра и фрагмента передней зубчатой мышцы, ребро остеотомируют на две части с сохранением наружной надкостницы, которые подвергают декортикации соответственно с наружной и внутренней сторон, фрагменты фиксируют. Способ улучшает функциональные и эстетические результаты. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано у больных с дефектами боковых отделов нижней челюсти после онкологических операций, травм и огнестрельных ранений.

Опухоли и травмы челюстно-лицевой области, приводящие к дефектам костных структур, являются актуальной проблемой современной реконструктивно-пластической хирургии и смежных специальностей. Дефекты нижней челюсти, возникающие после проведения онкологических операций и травм, вызывают тяжелые страдания больных и сопровождаются нарушением жизненно важных функций организма.

Дефекты боковых сегментов нижней челюсти приводят к нарушению жевания, зубной окклюзии и резкому изменению эстетических пропорций лица. Отмечается асимметрия вследствие западения мягких тканей в области угла нижней челюсти при отсутствии последнего.

Известен способ реконструкции угла нижней челюсти путем восстановления нижнечелюстного угла из свободного васкуляризированного аутотрансплантата малой берцовой кости (МБК), что достигается проведением остеотомии МБК под углом 60^o и выпиливанием клиновидного дефекта в районе первого приближения сосудистой ножки кости, тем самым достигается максимальная длина последней. После проведенной остеотомии фрагменты сближают между собой и фиксируют минипластинами (Вербо Е. В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскуляризированными аутотрансплантатами: Дис.... кан. мед. наук. - Москва, 1999. - 219 с.).

Однако аутотрансплантат малой берцовой кости не полностью соответствует сложной анатомической конфигурации нижней челюсти.

Целью данного изобретения является улучшение функционального и эстетического результатов лечения.

Поставленная цель достигается тем, что в способе формирования угла нижней челюсти путем трансплантации остеотомированного до надкостницы реваскуляризированного костного лоскута отличительной особенностью является то, что в качестве лоскута используют мышечно-костный трансплантат, взятый из ребра и фрагмента передней зубчатой мышцы, ребро остеотомируют на две части с сохранением наружной надкостницы, которые подвергают декортикации соответственно с наружной и внутренней сторон, полученные фрагменты фиксируют наложенными под заданным углом декортизированными сторонами между собой.

При моделировании реберной кости по форме бокового отдела нижней челюсти очень важно учитывать основной угол, создающий контур в боковых отделах нижней зоны лица. Это нижнечелюстной угол, правильное формирование которого гарантирует эстетический и функциональный результат операции.

Моделирование костной части аутотрансплантата выполняют после отсечения питающей ножки.

В предоперационном периоде производят боковую R-графию черепа. На снимке измеряют нижнечелюстной угол, в среднем он составляет 110-120^o. По этому снимку изготовляют восковой шаблон.

Моделирование угла выполняют следующим способом. После рассечения надкостницы скальпелем перпендикулярно на внутренней поверхности ребра по намеченной линии (Фиг.1), распатором отслаивают надкостницу вокруг кости (Фиг. 2). Далее алмазным диском пересекают кость во всю толщу до наружной надкостницы (Фиг.3). После мобилизации надкостницы с наружной поверхности дистального фрагмента ребра (неотело) на расстояние 1,5 см проводят декортикацию с наружной стороны на расстояние 1 см, а на проксимальном фрагменте (неоветвь) надкостницу мобилизовывают на такое же расстояние с внутренней стороны и выполняют внутреннюю декортикацию (Фиг.4). Затем проксимальный фрагмент прикладывают внутренней поверхностью к наружной поверхности дистального фрагмента под необходимым углом (Фиг.5), ориентируясь по восковому шаблону, и жестко фиксируют двумя минивинтами, проведенными с внутренней поверхности дистального фрагмента (Фиг.6).

Во время этой манипуляции целостность межреберных сосудов и надкостницы с наружной поверхности реберной кости не нарушается, что гарантирует полноценное питание обеих фрагментов. При данной методике длина трансплантата уменьшается на высоту реберной кости (около 1 см), поэтому необходимо учитывать этот факт во время моделировки и подъема лоскута.

Пример 1. Пациентка Д., 30 лет, поступила в клинику с диагнозом: дефект нижней челюсти от верхней трети ветви справа до 6-го слева. После резекции нижней челюсти по поводу фибромы с 1980 г. произведены 8 реконструктивно-восстановительных операций с использованием аллотрансплантата, свободных костных аутотрансплантатов (ребро, гребень подвздошной кости), искусственных материалов (биополимер, титановые конструкции), кроме того, произведены 2 микрохирургические операции (подвздошная и малоберцовая кости). Традиционные методики осложнились нагноением, резорбцией, прорезыванием трансплантатов. Некрозы микрохирургических лоскутов произошли в результате тромбоза вследствие сдавливания сосудистой ножки гематомой.

При внешнем осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет западения в височных и околоушно-жевательных областях, девиация подбородка в сторону дефекта, нарушение прикуса. Произведено замещение дефекта угла нижней челюсти мышечно-костным лоскутом передней зубчатой мышцы и фрагмента ребра. Длина костного трансплантата составила 17 см, произведена моделировка подбородочного отдела, а также угла нижней челюсти: на внутренней поверхности ребра по намеченной линии надкостница перпендикулярно рассечена скальпелем, затем периост распатором отслоен вокруг кости. Далее, кость во всю толщу пересечена алмазным диском до наружной надкостницы. После мобилизации надкостницы с наружной поверхности дистального фрагмента ребра на расстояние 1,5 см произведена декортикация с наружной стороны на расстояние 1 см, а на проксимальном фрагменте надкостница мобилизована на такое же расстояние с внутренней стороны и выполнена внутренняя декортикация. Затем проксимальный фрагмент прижат внутренней поверхностью к наружной поверхности дистального фрагмента под необходимым углом, ориентируясь по восковому шаблону, и жестко фиксирован двумя минивинтами, проведенными с внутренней поверхности дистального фрагмента.

Анастомозы наложены с наружной сонной артерией и ветвью внутренней яремной вены. Течение послеоперационного периода гладкое. Жизнеспособность кости подтверждена сцинтиграфией.

Пример 2. Пациент И., 22 лет, поступил в клинику с диагнозом: дефект и деформация средней и нижней зон лица, дефект нижней челюсти от ветви справа до 5 слева. В 1996 получил огнестрельное ранение. В 1997 г. замещение дефекта нижней челюсти произведено реваскуляризированным лоскутом малоберцовой кости. В послеоперационным периоде произошел некроз трансплантата, после удаления которого развилась рубцовая деформация слизистой щеки и нижнего преддверия полости рта слева. В 1998 г. деформация устранена свободным лоскутом широчайшей мышцы спины, фрагменты нижней челюсти фиксированы силовой титановой конструкцией. С целью замещения костного дефекта произведена операция - пересадка реваскуляризированного лоскута передней зубчатой мышцы с фрагментом ребра, длина кости 14 см, сосудистая ножка 8 см. Анастомозы наложены между торакодорзальными и язычными сосудами слева. Смоделированы подбородочный отдел и угол нижней челюсти путем остеотомии трансплантата с сохранением надкостницы наружной кортикальной кости, декортикации остеотомированных сегментов с соответствующих сторон и формирования необходимого угла с фиксацией сегментов между собой двумя минивинтами. Приживление лоскута полное.

Данный способ дает возможность устранять дефекты боковых отделов нижней челюсти с моделированием нижнечелюстного угла, сохраняя при этом полноценное питание пересаживаемой кости.

Реберная кость подходит для костных реконструкций всех отделов нижней челюсти: подбородочного отдела, тела, ветви и мыщелка. При обширных комбинированных дефектах, включающих кожу и слизистую полости рта, возможна комбинация данного лоскута с другими лоскутами из системы подлопаточного ангиосома (торакодорзальным и лопаточным) с широкими возможностями пространственной ориентации относительно кости.

Послеоперационный донорский рубец не заметен и легко маскируется верхней конечностью.

Формула изобретения

Способ формирования угла нижней челюсти путем трансплантации остеотомированного до надкостницы реваскуляризированного костного лоскута, отличающийся тем, что в качестве лоскута используют мышечно-костный трансплантат, взятый из ребра и фрагмента передней зубчатой мышцы, ребро остеотомируют на две части с сохранением наружной надкостницы, которые подвергают декортикации соответственно с наружной и внутренней сторон, полученные фрагменты фиксируют наложенными под заданным углом декотизированными сторонами между собой.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6