Способ формирования подбородочного отдела нижней челюсти

 

Изобретение относится к медицине, а именно стоматологии. Способ заключается в том, что реберный трансплантат берут с фрагментом зубчатой мышцы и его дополнительно фиксируют минипластиной по верхнему краю ребра, при этом угол клина при остеотомии 45-100^o, а количество остеотомий, проведенных через каждые 1-1,5 см, равно 5-6. Способ повышает функциональный и эстетический эффект. 2 з.п.ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с протяженными дефектами нижней челюсти после онкологических операций, травм и огнестрельных ранений.

Опухоли и травмы челюстно-лицевой области, приводящие к дефектам костных структур, являются актуальной проблемой современной реконструктивно-пластической хирургии и смежных специальностей. Подобные дефекты нижней челюсти вызывают тяжелые страдания больных и сопровождаются нарушением жизненно важных функций организма.

Дефект подбородочного отдела нижней челюсти сопровождается потерей фиксации языка спереди с западением корня языка, что приводит к затруднению дыхания, глотания, жевания, артикуляции, нарушению конфигурации нижней зоны лица.

Известен способ формирования подбородочного отдела нижней челюсти путем пересадки костного васкуляризированного трансплантата ребра с вертикальными насечками, выполненными с плевральной поверхности ребра до наружной кортикальной пластинки. Кровоснабжение при этом осуществляется за счет периостальных ветвей неповрежденной надкостницы. Остеотомированный трансплантат фиксируют к фрагментам нижней челюсти в области дефекта [Plast. Reconstr. Surg. - 1980, Vol. 66, 5, Р. 718-727].

Однако данный способ не учитывает сохранение дуги при помощи жесткой фиксации, в результате возможно смещение фрагментов нижней челюсти и девиация подбородка в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, существенным недостатком является затруднение изгиба трансплантата по форме подбородка.

Наиболее близким к предложенному является способ формирования подбородочного отдела нижней челюсти путем клиновидных остеотомий реваскуляризированного реберного трансплантата и пересадки его в область дефекта. За счет образующихся в кости клиновидных дефектов изгиб значительно облегчается [Plast. Reconstr. Surg. - 1988. Vol. 82, 2, Р. 291-298].

Однако известный способ основан на использовании для моделировки подбородочного изгиба реберного аутотрансплантата на межреберных сосудах, диаметр которых значительно меньше, чем диаметр реципиентных сосудов, что затрудняет наложение микрохирургических швов и увеличивает риск некроза лоскута вследствие тромбоза анастомоза.

Кроме того, в данном способе не указываются расстояния между остеотомиями, их количество и угол клина, а также отсутствует жесткая фиксация смоделированного трансплантата, что может привести к нарушению контуров нижней челюсти.

Целью данного изобретения является повышение эстетического и функционального эффекта.

Поставленная цель достигается тем, что в способе формирования подбородочного отдела нижней челюсти путем клиновидных остеотомии до наружной надкостницы реваскуляризированного реберного аутотрансплантата и пересадки его в область дефекта отличительной особенностью является то, что реберный трансплантат берут с фрагментом зубчатой мышцы и его дополнительно фиксируют минипластиной по верхнему краю ребра.

Желательно, чтобы угол клина при остеотомии составлял 45-100^o. Также желательно, чтобы количество остеотомий, проводимых через каждые 1-1,5 см, было равно 5-6.

Моделирование костного лоскута выполняют по заранее изготовленному восковому шаблону. Для создания воскового шаблона изготавливают гипсовые диагностические модели челюстей. По гипсовым слепкам измеряют дефект центрального (подбородочного) отдела нижней челюсти, симметричность нижнечелюстной дуги соотносят с верхнечелюстной дугой. Используя полученные значения, формируют подбородочный изгиб нижней челюсти на восковом шаблоне.

Для достижения формы подбородочного изгиба на реберной кости необходимо иссечение 5-6 клиньев. Для этого в намеченных местах следует рассечь надкостницу на внутренней поверхности ребра через каждые 1-1,5 см перпендикулярно кости (Фиг.1). Далее распатором отслаивают надкостницу в обе стороны от разреза на 0,4 мм (Фиг.2). Алмазным диском или трехгранным бором выпиливают пять или шесть клиньев на внутренней кортикальной пластинке под углом от 45 до 100^o (Фиг. 3). Количество и угол клиньев рассчитывают интраоперационно согласно предполагаемому изгибу, при этом удерживают распатором межреберные сосуды, оберегая их от повреждения диском. Затем ребро загибают по желаемой форме, ориентируясь по восковому шаблону (Фиг.4). В этом положении на верхний край ребра (по нижнему краю ребра проходят межреберные сосуды) поднадкостнично накладывают две изогнутые небольшие минипластины либо одну длинную, которые фиксируют 4-6 минивинтами по краю реберной кости, чем достигают сохранения заданной формы (Фиг.5). Мышечный компонент, сосудистая ножка, мышечно-периостальные анастомозы с надкостницей наружной кортикальной пластинки реберной кости и межреберные сосуды при этом остаются неповрежденными.

Пример 1.

Пациентка И. , 16 лет, Диагноз: дефект нижней челюсти справа от угла до 4-го слева. За год до поступления в клинику, пациентка перенесла резекцию нижней челюсти по поводу амелобластомы. Осмотр показал изменение контуров нижней зоны лица со смещением оставшегося фрагмента челюсти в сторону дефекта и с нарушением окклюзии оставшихся зубов. В октябре 2000 г. дефект нижней челюсти устранили лоскутом передней зубчатой мышцы с включением ребра (VII). Длина трансплантата составила 13 см. Длина сосудистой ножки 7 см. Костный аутотрансплантат был смоделирован в переднем отделе для придания соответствующей формы подбородку. Для этого вертикально рассекли надкостницу с внутренней поверхности ребра через каждые 10 мм в 5 местах. Затем отслоили надкостницу в обе стороны от разреза на 0,4 см и при помощи дисковой пилы выпилили 5 клиньев под углом 80^o каждый. Соответственно восковому шаблону изогнули костный трансплантат и жестко зафиксировали одной титановой минипластиной по верхнему краю ребра. Анастомозы наложены с язычными сосудами. Послеоперационный период без осложнений. Жизнеспособность костного фрагмента подтверждена радиоизотопным исследованием.

Пример 2.

Пациент И. , 22 лет, Диагноз: дефект и деформация средней и нижней зон лица, дефект нижней челюсти от ветви справа до 5 слева. В мае 1996 г. получил огнестрельное ранение. В 1997 г. замещение дефекта нижней челюсти произведено реваскуляризированным лоскутом малоберцовой кости. В послеоперационным периоде произошел некроз трансплантата, после удаления которого развилась рубцовая деформация слизистой щеки и нижнего преддверия полости рта слева. В 1998 г. деформация устранена свободным лоскутом широчайшей мышцы спины, фрагменты нижней челюсти фиксированы силовой титановой конструкцией. С целью замещения костного дефекта в ноябре 2000 г. произведена операция - пересадка реваскуляризированного мышечно-костного лоскута с включением зубчатой мышцы и ребра (VII) справа, длина кости 14 см, сосудистая ножка 8 см. Подбородочный отдел смоделирован по описанной методике с сохранением периостального питания. Вертикальные насечки надкостницы с плевральной поверхности ребра проведены через каждые 12 мм. Произведено 6 остеотомий с углом клиньев 60^o каждый. Трансплантат изогнут по восковому шаблону и жестко фиксирован двумя минипластинами по верхнему краю ребра. Анастомозы наложены между торакодорзальными и язычными сосудами слева. Приживление лоскута полное.

Всего по данной методике прооперированно 4 пациента с положительным функциональным и эстетическим результатом.

Преимущества данного способа заключаются в сохранении оптимально смоделированной геометрической формы подбородочного изгиба нижней челюсти с применением жесткой фиксации титановой минипластиной без нарушения периостального кровообращения, что препятствует изменению нижнечелюстного контура в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Формула изобретения

1. Способ формирования подбородочного отдела нижней челюсти путем клиновидных остеотомий до наружной надкостницы реваскуляризированного реберного аутотрансплантата и пересадки его в область дефекта, отличающийся тем, что реберный трансплантат берут с фрагментом зубчатой мышцы и его дополнительно фиксируют минипластиной по верхнему краю ребра.

2. Способ формирования подбородочного отдела нижней челюсти по п. 1, отличающийся тем, что угол клина при остеотомии составляет 45-100^o.

3. Способ формирования подбородочного отдела нижней челюсти по п. 1, отличающийся тем, что количество остеотомий, проведенных через каждые 1-1,5 см, равно 5-6.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5