Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, при лечении травм и заболеваний позвоночника. Сущность: выполняют остеосинтез позвоночника путем введения в корни дуг смежных с патологическим позвонком попарно транспедикулярных винтов, соединяя их затем штангами по боковым сторонам позвоночника, а при ляминэктомии дополнительно с двух сторон резецируют корни дуг, поперечные отростки и задние отделы поврежденных тел позвонков и смежных дисков, что позволяет одновременно выполнить стабилизацию поврежденного отдела позвоночника и полную декомпрессию дурального мешка и его содержимого, что приводит к значительному регрессу неврологической симптоматики, ранней реабилитации, улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении травм и заболеваний позвоночника.

При травматическом, опухолевом и других поражениях позвоночника нередко возникает сдавление дурального мешка отломками позвонка, опухолевой массой и фрагментами межпозвонковых дисков. Сдавление содержимого позвоночного канала всегда сопровождается нарушением гемо- и ликвородинамики спинного мозга с развитием неврологических осложнений различной степени тяжести в зависимости от уровня и формы компрессии. Помимо этого в результате нарушения опорной функции пораженного сегмента позвоночника развивается его нестабильность, которая приводит к увеличению степени стеноза позвоночного канала и прогрессированию неврологических осложнений. Для лечения больных с данной патологией предложено большое количество способов.

Цель хирургического лечения данной патологии - полная декомпрессия дурального мешка и стабилизация пораженного отдела позвоночника. Основными декомпрессирующими операциями являются различные виды ляминэктомии, когда от сдавления освобождаются задние отделы дурального мешка. Наибольшее распространение получил способ ляминэктомии, предложенный Павлом Эгинским (VII век н.э.) и примененный в 1886 г. W. McEwen при переломе позвоночника и V. Horsley в 1887 г. при опухоли спинного мозга (Лившиц А.В./Хирургия спинного мозга//Москва, Медицина, 1990, 350 стр). Данный способ заключается в удалении дуги пораженного позвонка в пределах суставных отростков, тем самым достигается декомпрессия заднего отдела дурального мешка. В последующем возникло большое количество модификаций данной операции, широко используемых в настоящее время. Основным недостатком данной операции является то, что она не позволяет выполнить циркулярную декомпрессию дурального мешка с одновременным освобождением от сдавления его задних и, что наиболее важно, - передних отделов. Поэтому остается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения таким способом.

Улучшить результаты лечения больных со стенозом позвоночного канала позволили операции на вентральных отделах позвоночника, когда путем резекции тел позвонков и межпозвонковых дисков достигается освобождение от сдавления передних отделов дурального мешка. Впервые выполненная в 1931 г. В.Д. Чаклиным операция по резекции межпозвонкового диска из переднего доступа (Чаклин В.Д. Новый метод операции на позвоночнике.//Труды Свердловского НИИ травматологии и ортопедии. - Свердловск. - 1933. Сб.1. - С.113) в дальнейшем получила бурное развитие. Данная методика позволяла не только выполнить декомпрессию, но и путем внедрения трансплантата или имплантата на место резецированного позвонка или диска добиться надежной стабилизации позвоночника. Недостатком данного вида вмешательств так же, как и в случае ляминэктомии, является отсутствие циркулярной декомпрессии дурального мешка, особенно при наличии его заднего сдавления поврежденной дужкой позвонка.

Поэтому на современном этапе оказания помощи пациентам со стенозом позвоночного канала наибольшее предпочтение отдается комбинации этих операций, позволяющих осуществить полную декомпрессию дурального мешка и его содержимого. Однако их недостатком является необходимость выполнения по существу двух самостоятельных, достаточно объемных оперативных вмешательств, что само по себе является серьезным испытанием для пациента, нередко приводящим к серьезным осложнениям. Такие операции значительно увеличивают сроки нахождения больного в стационаре и требуют длительного послеоперационного реабилитационного периода.

В связи с вышеизложенным хирурги разрабатывают новые способы оперативного лечения, позволяющие выполнить циркулярную декомпрессию дурального мешка и его карманов за одно оперативное вмешательство, снизив тем самым операционную травму для пациента.

Наиболее близким к заявляемому является способ декомпрессии дурального мешка и его содержимого по методике К.И. Пенькового (1971) (Пеньковой К.И. Опыт применения бокового метода вскрытия позвоночного канала в позднем периоде травмы позвоночника и спинного мозга // Съезд невропатологов и психиатров Укр. ССР, 5-й: Материалы. - М., 1973, с.282-284), взятый в качестве прототипа. Согласно этому способу осуществляется односторонний заднебоковой доступ к телам позвонков, позволяющий осуществить декомпрессию заднего, бокового с одной стороны и частично переднего отдела дурального мешка, также с одной стороны путем иссечения половины дуг позвонков, с суставными отростками и медиальными частями поперечных отростков на стороне доступа. При этом полудуги и часть тел резецируемых позвонков на противоположной стороне сохраняют. Недостатком способа является то, что он предложен только для грудного отдела позвоночника, и отсутствие стабильности сегмента во время операции увеличивает риск вторичных неврологических осложнений в результате его смещений во время операции. Кроме того, он не позволяет провести боковую декомпрессию дурального мешка на противоположной от доступа стороне и большей части спереди.

Технический результат настоящего изобретения состоит в достижении циркулярной декомпрессии дурального мешка и его содержимого с одновременной стабилизацией поврежденного отдела позвоночника, возможностью применения данного способа как на грудном, так и на поясничном отделах позвоночника, что приводит к значительному регрессу неврологической симптоматики, ранней реабилитации, улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных.

Этот результат достигается тем, что в известном способе путем заднебоковой ляминэктомии согласно изобретению предварительно в корни дуг, смежных с патологическим позвонком, попарно вводят транспедикулярно винты, соединяя их затем штангами по боковым сторонам позвоночника с последующей фиксацией винтов, а при ляминэктомии дополнительно с двух сторон резецируют корни дуг, поперечные отростки и задние отделы поврежденных тел позвонков и смежные диски. Предварительное введение транспедикулярно винтов и соединение их штангами позволяет осуществить надежную стабилизацию позвоночника и обеспечивает выполнение циркулярной декомпрессии дурального мешка без риска вторичного смещения тел позвонков и возникновения неврологических осложнений за одно хирургическое вмешательство. Использование введенных транспедикулярно винтов для надежной окончательной стабилизации позвоночника на завершающем этапе оперативного лечения известно давно. Однако их применение на этапе операции, предшествующей декомпрессии, позволяет получить стабильность оперируемого отдела позвоночника в условии нормальных анатомических соотношений и предотвратить смещение костных фрагментов позвонков во время выполнения декомпрессии, которые могут привести к возникновению неврологических осложнений. Дополнительная резекция корней дуг, поперечных отростков и задних отделов позвонков с двух сторон обеспечивает полное освобождение дурального мешка от сдавления и резерв свободного пространства для профилактики вторичного сдавления дурального мешка вследствие отека спинного мозга.

Сущность метода поясняется примерами.

Пример 1. И/Б 6058. Больная Шишкова В.М., 20 лет.

Диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма. Компрессионно-оскольчатый перелом тела LI, ушиб конуса и корешков спинного мозга. Посттравматическая кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника. Нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу. Состояние после декомпрессивной ляминэктомии. Синдром ляминэктомированного позвоночника.

Травма получена в результате ДТП 09.07.99. В одном из городских стационаров, куда больная была доставлена скорой помощью, произведена декомпрессивная ляминоктомия ThXI-LI без фиксации позвоночника. После операции из-за отсутствия регресса неврологической симптоматики были приглашены специалисты из РНИИТО. При осмотре отмечались выраженный болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, гиперпатия по LIII,LIV,LV слева, анальгезия по S1-S3 с обеих сторон. Снижение мышечной силы в ногах до 2-3 б. с почти полным отсутствием активных движений в левой ноге. Рентгенологически определялись посттравматическая вентральная деформация тела LI, со смещением кзади, деформация смежных дисков. Кифоз сегмента ThXIl-LI - 36^o.

Больная была переведена в отделение патологии позвоночника и спинного мозга для оперативного лечения в связи с нестабильным характером перелома, нарастающей кифотической деформацией поясничного отдела позвоночника и сохраняющейся компрессией спинного мозга на уровне повреждения. При дообследовании больной выявлено: на миелографии - определяются деформация и сужение позвоночного канала на уровне тел ThXII-LI за счет рубцово-спаечных изменений и выступающего кзади костного фрагмента тела LI, частичный ликворный блок; на ЯМР-томографии - определяются кифотическая деформация за счет оскольчатого перелома LI со смещением на 7 мм в сторону позвоночного канала, с грубой компрессией дурального мешка, состояние после ляминэктомии ThXI-ThXII-LI, арахноидольная киста на уровне ThXI-LI, грубый спаечный процесс в дуральном мешке на уровне LI-LII.

12.10.99 произведена операция - из заднего доступа выполнены: в корни дуг ThXI-LIII позвонков транспедикулярно ввели винты, соединили их штангами по боковым сторонам позвоночника с последующей их фиксацией, после чего при ляминэктомии дополнительно с двух сторон резецировали корни дуг, поперечные отростки и задние отделы поврежденных тел позвонков и смежные диски.

Продолжительность операции - 5 часов, кровопотеря - 2,2 л. Послеоперационный период без осложнений. Проведен курс консервативного восстановительного лечения. Достигнут значительный регресс неврологической симптоматики: практически полное восстановление функции тазовых органов, увеличение мышечной силы в нижних конечностях, появление активных движений в левой ноге. Больная ходит с опорой. Рентгенконтроль: положение конструкции правильное, кифоз сегмента ThXII-LI - 15^o, протяженность спереди - 9,4 см, сзади - 9,2 см. На миелографии: сохраняются блок ликворных путей за счет рубцово-спаечного процесса, компрессия и деформация дурального мешка костными структурами устранена.

Пример 2. И/Б 1374. Больная Горюшкова З.Н., 60 лет.

Диагноз: Патологический перелом тела LI, компрессионный синдром, нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов на фоне MTS рака правой молочной железы (T3M0N0) в тела ThXII, LI.

В 1994 г. больная проходила курс комплексной лекарственной и лучевой терапии по поводу рака правой молочной железы T3M0N0. В мае 1999 г. появились боли в спине. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где, несмотря на наличие косвенных рентгенологических признаков опухолевого поражения позвоночника (дефект правой дужки LI), диагностировали остеохондроз. Проведенный курс комплексного консервативного лечения не имел эффекта. В декабре 1999 г. на фоне нарастания болей в спине, развития нижнего парапареза и нарушения функции тазовых органов выполнена повторная рентгенограмма, зафиксировавшая патологический перелом LI. Консультирована онкологом, по направлению которого поступила на отделение патологии позвоночника РНИИТО им. Р.Р. Вредена.

На рентгенограмме - отмечался патологический перелом LI со смещением заднего отдела тела позвонка в сторону позвоночного канала с патологической кифотической деформацией сегмента ThXII-LI - 9^o. На МРТ - определялся патологический гиперинтенсивный сигнал от ThXII-LI позвонков, характерный для литических MTS. Оскольчатый перелом LI со смещением заднего фрагмента тела LI на 9 мм в сторону позвоночного канала, с грубой компрессией дурального мешка. 21.02.00 - выполнено оперативное лечение: в корни дуг ThX-ThXI-LII-LIII позвонков попарно ввели винты транспедикулярно, соединили их штангами, при ляминэктомии на уровне ThXII-LI резецировали суставные отростки и задний край тела LI позвонка. Продолжительность операции - 4 часа 30 минут, кровопотеря - 2,0 л. Послеоперационный период без осложнений. Проведен курс консервативного восстановительного лечения. Достигнут полный регресс неврологической симптоматики. После операции больная получила курс лекарственной и лучевой терапии метастроном. При осмотре через год - больная ходит с опорой на трость. На контрольных рентгенограммах через год после операции - определяется правильное положение конструкции, признаки склероза остатков тела (вентральных отделов) LI. По заключению онкологов - стабилизация процесса.

К настоящему времени данным способом прооперированно 47 человек с травматическим и опухолевым поражением позвоночника с положительным результатом. За 4 года клинической апробации данного способа не было отмечено ни одного неудовлетворительного результата.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет следующие преимущества: - Способ позволяет за одно оперативное вмешательство выполнить стабильный остеосинтез пораженного сегмента позвоночника и циркулярную декомпрессию содержимого позвоночного канала.

- Наличие предварительной фиксации сегмента транспедикулярно введенными винтами и зафиксированными штангами позволяет исключить возможные вторичные смещения костных фрагментов и позвонков на операционном столе, тем самым предупреждая развитие возможных сосудистых и других осложнений со стороны спинного мозга и его образований.

- Предложенный способ облегчает выполнение и снижает травматичность операции при удалении костно-связочных элементов позвоночника.

- Способ обеспечивает возможность использования его как на грудном, так и на поясничном отделах позвоночника, в то время как прототип применяется только на грудном.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала путем заднебоковой ляминэктомии, отличающийся тем, что предварительно в корни дуг смежных с патологическим позвонком попарно транспедикулярно вводят винты, соединяют их штангами по боковым сторонам позвоночника с последующей их фиксацией, а при ляминэктомии дополнительно с двух сторон резецируют корни дуг, поперечные отростки и задние отделы поврежденных тел позвонков и смежные диски.